Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

FEN’de Antimikrobiyaller 2 : Antifungaller Antifungal Tedavi Süresi ? Antifungal tedaviyi ne zaman keselim ? Dr.Halit Özsüt İstanbul Üniversitesi İstanbul.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "FEN’de Antimikrobiyaller 2 : Antifungaller Antifungal Tedavi Süresi ? Antifungal tedaviyi ne zaman keselim ? Dr.Halit Özsüt İstanbul Üniversitesi İstanbul."— Sunum transkripti:

1 FEN’de Antimikrobiyaller 2 : Antifungaller Antifungal Tedavi Süresi ? Antifungal tedaviyi ne zaman keselim ? Dr.Halit Özsüt İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İstanbul

2 Fungal İnfeksiyonların Tedavisinde Hangi Süre Yeterlidir ? A)2-4 hafta B)6 hafta C)12 hafta D)İnfeksiyon belirti ve bulguları ortadan kalkana kadar E)İmmünosüpresyon ortadan kalkana kadar F)Altta yatan hastalık kontrole girene kadar G)Hiçbiri H)D + E + F Soru 1

3 Hangi dozda ? Hangi ilaç ? Kombine tedavi ? Fungal İnfeksiyonların Tedavisi Ne süreyle ? Ampirik Rasyonel Pre-emptif Profilaktik

4 Fungal İnfeksiyonların Tedavi Süresini Belirlemedeki En Önemli Güçlük Hangisidir ? A)Sıklıkla kültür ve duyarlık test sonuçlarının elde olmaması B)Erken radyolojik tetkik yapılamaması C)Radyolojik gidişatın çok kestirilememsi D)İnfeksiyon belirti ve bulguları ortadan kalkmaması E)İmmünosüpresyonun devam etmesi F)Altta yatan hastalık kontrole girmemesi G)Hepsi Soru 2

5 “İdeal sonuç %100-%0” İn-vitro duyarlı suşlar ile ortaya çıkan infeksiyonlarda klinik yanıt %90 İn-vitro dirençli izolatlarda ise klinik yanıt %60 Rex JH, Pfaller MA. Clin Infect Dis 2002;35:982-9 Antifungal Duyarlık Testleri İn-vitro duyarlılık test sonuçları ile klinik yanıtın uyumunu gösterebilecek çalışma sayısı çok az

6 Antifungal Tedavi Sürerken İzolatın İn vitro Dirençli Olduğu Belirlendiğinde En İyi Yaklaşım Nedir ? Karar aşamasında İnfeksiyonun ciddiliği Hastanın bağışıklık durumu Antifungal ajanın hedefe ulaşabilirliği İnfeksiyon bölgesi İnfeksiyonun tekrarlamasının sonuçları Direncin düzeyi İlaç dozunun arttırılabilirliği vb. önemli Rex JH, Pfaller MA. Clin Infect Dis 2002;35:982-9

7 % 53 % 31 P < Tam veya kısmi yanıt alınan hasta (%) Vorikonazol Amfoterisin B Desoksikolat İnvazif Aspergilloz Çalışması 12.Hafta Sonunda Başarı Değerlendirilmesi Herbrecht R, et al. N Engl J Med 2002; 347:408-15

8 BT Yardımcı olabilir mi ?

9 Nötropeni PNL >0. 5x10 9 /L Çok değerli Specifik değil Gecikmiş İnvazif Pulmoner Aspergillozda BT Bulguları Halo belirtisi 0-5 gün Hava bronkogramlı konsolidasyon 5-10 gün Hava-Hilal belirtisi gün

10 infarktüs nodül kavite

11 0.gün 4.gün20.gün İnvazif Pulmoner Aspergillozda BT Bulguları Halo belirtisi Hava bronkogramlı konsolidasyon Hava-Hilal belirtisi

12 BT (n) Tipik halo Non-spesifik Tipik “hava-hilal” PNL/mm 3 (median) 0.Gün 24 % Gün 13 %68 %31 %8 0 7.Gün 18 %22 %50 % Gün 16 %19 %18 %63 2,900 Caillot D, et al. J Clin Oncol 2001;19:253-9 İnvazif Aspergilloz BT Bulgularının Seyri

13 gün Semptom (+) hasta % Candida Özofajiti Tedavi Altında Semptomların Sürmesi Flukonazol Kaspofungin Villanueva A, et al. Am J Med 2002;113:294-9 Çift kör,Randomize >% 50

14 İnvazif Aspergilloz : Amfoterisin B Tedavisine Yanıt – Özel Konak Patterson TF, et al. Medicine (Baltimore) 2000;79: KİT/ Allo KİT/ Oto Löse/ Lenfoma SOTAIDSDiğer

15 İnvazif Aspergillozda Mortalite Lin SJ, et al. Clin Infect Dis 2001;32: Çalışma Hasta %58 (1118/1941) %86.7 (247/285) %49.3 (142/288) %60.2 (97/161) %88.1 (74/84) Eşlik eden durum İnfeksiyon Bölgesi Vaka Fetalite Oranı (%) ToplamKİTLösemi/ Lenfoma Pulmoner/ Difüz MSS veya Disemine

16 Yaşam Süresi Klinik Yanıttan Daha Fazla Herbrecht R, et al. NEJM 2002;347:408-15

17 FEN Hastalarda Fungal İnfeksiyonlarda Tedavi Süresi Nedir ?

18 Randomize kontrollü çalışma yok Randomize olmayan çalışma yok Nötropeniden çıkana dek Antifungal Tedavi Süresi Ne Olmalı ?

19 Kısa Uzun İnvazif Fungal İnfeksiyonlarda Tedavi Süreleri

20 Antifungal Tedavinin Başarı Ölçütü 48 saat içinde ateş yanıtı Tedavi kesildikten 7 gün içinde sağkalım Başlangıç fungal infeksiyonun tedavi başarısı Tedavi kesildikten 7 gün içinde breaktrough infeksiyonun önlenmesi Başarısızlık ya da toksisite nedeniyle tedavinin kesilmemesi

21 Organ Hasarının Gerilemesi Konak Bağışıklık Sisteminin Toparlanması Fungal Üremenin süpresyonu Antifungal Tedavinin Amaçları

22 47 yaşında Erkek AML tanısıyla tedavi görüyor 1 kez febril nötropenik atak Seftazidim + Amikasin protokolü başlandı. Yeni bir febril nötropenik atak İmipenem + Amikasin Ateş yanıtı yok, 7.gün Amfoterisin B desoksikolat eklendi, 3.gün allerjik reaksiyon nedeniyle Ambisome’a değiştirildi. Ateşi düşen hastanın 9.günde amikasin kesildi. 31.Günde İmipenem kesildi, 08/01/2007 Toraks BT Bilateral akciğer parankiminde periferik yerleşimli, milimetrik boyutta multipl nodüller Sol akciğer alt lob bazal segmentte buzlu cam alanı ve hava bronkogramları içeren yoğun konsolide alan izlendi.

23 Göz çevresinde kızarıklık olan hastanın tedavisine periorbital selülit açısından nedeniyle teikoplanin eklendi, 21 gün devam edildikten sonra kesildi. Hasta tarihinde nötropeniden çıktı. Remisyon sağlanan hastada nakil planlandı. 06/02/2007 Toraks BT Sol akciğer alt lob posterobazal segmentte buzlu cam görünümü ve birkaç adet milimetrik boyutlu, düşük dansiteli nodül izlendi. 8 ocak 2007 tarihli BT tetkikinde izlenen konsolidasyon alanı izlenmemekte olup belirgin regresyon göstermiştir. 8 Ocak 2007 tarihli BT tetkikinde akciğer parankiminde izlenen nodüllerin sayısında ve boyutunda belirgin regresyon dikkati 21/02/2007 Toraks HRCT interstisyel patern lehine bulgu saptanmadı. Akciğer parankiminde patolojik dansite değişikliği izlenmedi İntraparankimal peribronkovasküler özellik saptanmadı..

24 Antifungal Tedaviyi Ne Yapalım ? a)Tedaviyi keserim b)Tedaviyi kesmeden nakil yapılmasını öneririm Soru 3

25 Antifungal Tedaviyi Ne Zaman Keselim ?

26 Sistemik fungal infeksiyon saptanan hastalarda etkene, saptanan infeksiyona ve klinik duruma göre belirlenir Sistemik fungal infeksiyonu olmayan hastalarda ampirik antifungal tedavi süresi konusunda görüş birliği yok Türk FEN Kılavuzu 2004 Antifungal Tedavi Süresi

27 Hasta nötropeniden çıkmış, klinik olarak stabil ve BT normal ise antifungal tedavi kesilebilir Nötropeniden çıkmayan hastada 2 hafta sonunda klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemlerinde fungal infeksiyon lehine bulgu yoksa antifungal tedavi sonlandırılabilir. Nötropeniden çıkmayan ancak indüksiyon tedavisi alan akut lösemili hastalarda, ampirik antifungal tedavi altında klinik durumu düzelmeyen hastalarda, allojeneik kemik iliği nakli alıcılarında ve nötropeninin ≥ 4 hafta sürmesi beklenen durumlarda tedaviye hasta nötropeniden çıkana kadar devam edilmesi önerilir. Türk FEN Kılavuzu 2004 Antifungal Tedavi Süresi

28 Fungal infeksiyon (+) Nötropenide düzelme Nötropeni devam Etkene ve hastalığın yaygınlığına göre süre belirlenir Hastanın kliniği iyi, batın ve toraks BT normalse tedavi kesilebilir Klinik tablo iyi, 2 hafta tedavi almış, toraks + karın CT (-) tedavi kesilebilir IDSA FEN Kılavuzu, 2002 Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002;34: Fungal infeksiyon (-)

29 NÖTROPENİK ERİŞKİN Son (+) kan kültüründen ve semptomların düzelmesinden sonra 14 gün IDSA Candida Kılavuzu NÖTROPENİK OLMAYAN ERİŞKİN Son (+) kan kültüründen ve semptomların düzelmesinden sonra 14 gün Mümkünse tüm iv kateterleri çıkarın Nötropenik hastada iv kateterin çıkarılması tartışmalı Pappas PG, et al. Clin Infect Dis 2004;38:161-89

30 <1 gün Kandidemi > 1 gün Kandidemi Nötropenik olmayan hasta 5-7 gün gün Kandidemide Tedavi Süresi Fichtenbaum CJ, et al. Clin Infect Dis 1999;29: %93%83 iyileşme Tedavi süresi hakkında tedavinin 4-7 günleri arası karar verilmeli

31 Kandidemi Tedavi Prensipleri Kan kültüründe her üreyen Candida anlamlı kabul edilmeli Mutlaka sistemik tedavi gerekir Varsa ve mümkünse kateterler çıkartılmalı Nötropenik hastalarda asıl kaynak gastrointestinal sistem Antifungal tedavi süresi son pozitif kültürden ve semptomların düzelmesinden sonra 14 gün daha Nijmegen Uzlaşı Toplantısı, Mayıs 2006

32 Spanakis EK, et al. Clin Infect Dis 2006;43:1060 İnvaziv Kandidiyaz Klinik Çalışmalar

33 Gün Yanıt Oranı (%) Kaspofungin (n = 92) Amfoterisin B (n = 94) Kaspofungin Amfoterisin B 4.Gün 19.6% 19.1% 7.Gün 12.0% 9.0% 9.Gün 6.5% 6.4% Mora-Duarte J, et al. N Engl J Med 2002;347: İlk Negatif Kültür Zamanı

34 ÇOCUK Son (+) kan kültüründen ve semptomların düzelmesinden sonra gün Pappas PG, et al. Clin Infect Dis 2004;38: YENİDOĞAN IDSA Candida Kılavuzu

35 OROFARİNGEAL KANDİDİYAZ Klinik düzelmeden sonra 7-14 gün IDSA Candida Kılavuzu Pappas PG, et al. Clin Infect Dis 2004;38: ÖZOFAGEAL KANDİDİYAZ Klinik düzelmeden sonra gün

36 Kronik Disemine Kandidiyaz (Hepatosplenik Kandidiyaz) Tedaviye bütün lezyonlar kaybolana veya kalsifiye olana dek devam etmelidir. KT sonuna kadar IDSA Candida Kılavuzu Pappas PG, et al. Clin Infect Dis 2004;38:161-89

37 Klinik önemine karar vermeli Semptomatik hasta Nötropenik hasta Renal transplant alıcısı Ürolojik girişim öncesi 7-14 gün Kandidüri IDSA Candida Kılavuzu Pappas PG, et al. Clin Infect Dis 2004;38:161-89

38 Aspergilloz yaygınlığı Tedaviye yanıt Altta yatan hastalık (immun durumu) IDSA Aspergilloz Tedavi Kılavuzu Optimal tedavi süresi? Stevens DA, et al. Clin Infect Dis 2000;30:

39 Klinik ve radyolojik bulgular düzeldikten, kültürler negatifleştikten ve predispozan nedenler ortadan kaldırıldıktan sonra mikroodakların tedavisi gerekir. Tedavi süresini keyfi bir toplam doz değil, klinik yanıt belirlemeli Kemoterapinin reindüksiyonu sırasında AF tedaviye devam edilmeli IDSA Aspergilloz Tedavi Kılavuzu Stevens DA, et al. Clin Infect Dis 2000;30: Optimal tedavi süresi ? Aspergillozun yaygınlığı Tedaviye yanıt Altta yatan hastalığın durumu

40 Antifungal Tedaviye Yanıtta En Belirleyici Etken Hangisidir ? A)Uygun antifungal ajan seçimi B)İmmünosüpresyon ortadan kalkması C)Altta yatan hastalığın kontrolü D)Tedavi süresinin uzatılması E)Önce A), sonra B) ve daha sonra C) F)Önce B), sonra A) ve C) G)Hiçbiri Soru 4

41 Sistemik fungal infeksiyon saptanan hastalarınızda antifungal tedavi süresi belirlemede en çok hangisine önem veriyorsanız ? a) Etkene b) Saptanan infeksiyona c) Hastanın klinik durumuna d) Kullandığım antifungal ajana e) Radyolojik bulgulara f) Nötropeni süre ve şiddetine Soru 5

42 Antifungal ajan Konak Hastalık Antifungal Tedavi Başarı veya Başarısızlık John R. Wingard, 2004 Başarı Oranı (%)

43 Yanlış tanı Bakteri Fungus Mikobakteri Parazit Virus Antibiyotikler Seçim Doz Doku penetrasyonu İlaç etkileşimi Konak faktörleri Eşlik eden hastalıklar Tümör / ilaç İnfarktüs/inflamasyon Lokal sorunlar Akciğer, kemik, eklem Karaciğer, dalak Yabancı cisim Endokardit “Super bugs” Febril Nötropenik Hastalarda Uzamış Ateş

44

45 Antifungal Tedavi Geleceği


"FEN’de Antimikrobiyaller 2 : Antifungaller Antifungal Tedavi Süresi ? Antifungal tedaviyi ne zaman keselim ? Dr.Halit Özsüt İstanbul Üniversitesi İstanbul." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları