Metabolik Hastalıklarla İlişkili Nefrolitiasis

... konulu sunumlar: "Metabolik Hastalıklarla İlişkili Nefrolitiasis"— Sunum transkripti:

1 Metabolik Hastalıklarla İlişkili Nefrolitiasis
Dr. Hülya Maraş

2 Metabolik Hastalıklarla İlişkili Nefrolitiasis
Ortak özellikler Semptomların erken başlaması Aile öyküsü Tubuler bozukluklar Bilateral, multiple, tekrarlayan taşlar Nefrokalsinozis

3 Metabolik Hastalıklarla İlişkili Nefrolitiasis
Extrarenal tutulum nedeniyle yüksek morbidite ve mortalite Primer hiperoksalüri tip 1: Karaciğer-böbrek nakli gerektirir. Lesch-Nyhan sendromu: Self mutilasyon Fosforibozil Pirofosfat Sentaz Süperaktivitesi: Mental retardasyon Sadece tekrarlayan taş ile prezente olanlar Sistinüri Ksantin eksikliği Adenozin fosforibozil transferaz eksikliği

4 Diğer metabolik hastalıklara sekonder nefrolitiasis olabilir
GSD tip 1 Fankoni sendromuna yol açan metabolik hastalıklar: Nefropatik sistinozis, tirozinemi tip 1, fruktoz intoleransı, Wilson hastalığı, Solunum zinciri bozuklukları

5 Metabolik Hastalıklarla İlişkili Nefrolitiasis
Teşhis Kristal incelemesi Biyokimyasal analiz DNA çalışmaları Tedavi Hidrasyon Spesifik tedaviler

6 Giriş Prezentasyon ve patolojiye göre doğumsal metabolik hastalıklarla ilişkili nefrolitiazis Metabolik hasarın kendisine bağlı nefrolitiazis Sekonder metabolik hasara bağlı nefrolitiazis Nefrolitiazis genelde ilk/erken semptomdur Hastalığın seyrinde nefrolitiazis gelişir Primer hiperokzalüri tip 1 ve 2 GSD tip 1 Sistinüri Sekonder Fankoni sendromu tedavisinde Pürin, pirimidin metabolizma bozuklukları

7 Primer Hiperoksalüri (PH)
Basit bir taş düşmesinden yaygın sistematik okzalozise kadar geniş bir yelpazede kendini gösterebilir. PH1 ve PH 2 ile ilgili iki enzim tanımlanmıştır; alanin glyoxylate aminotransferaz (AGT) ve glyoxylate reduktaz/hidroksipiruvat reduktaz (GR/HPR). PH1 ve PH2 dışında hastalar da tanımlanmıştır. Bununla beraber PH1 en sık ve zor formudur.

8 PH 1 epidemiyolojisi PH1 otozomal resesif bir hastalıktır (Avrupa’da sıklığı 1: canlı doğum/yıl) Hepatik peroksizmal, piridoksal fosfat bağımlı enzim olan AGT eksikliği nedeniyle gelişir. Okzalat aşırı üretimine yol açar. AGT aktivitesi ya yoktur ya da mitokondriye yanlış yönlendirilmiştir. Okzalatın suda çözünürlüğü az olduğu için üriner sistem ilişkili semptomlarla kendini gösterir.

9 İdrar okzalatı 0,4 mmol/l’yi geçtiğinde ve özellikle idrar kalsiyum düzeyi de yüksekse (4 mmol/l) monohidrat kalsiyum okzalat kristalinin oluşumna yol açar. Semptomların ortaya çıktığı ortanca yaş 5-6. yaşlardır. Son dönem böbrek yetersizliği (ESRD)hastaların yarısında yaş arasında gerçekleşir. Avrupa’da PH1 ESRD’li çocukların < %0,5’ini oluştururken, akraba evliliğinin yüksek olduğu toplumlarda bu oran %10-13’tür

10 GFR hızı azaldıkça (<30-50 ml/dk/1,73 m2), karaciğerden devam eden okzalat yapımına rağmen böbreklerden atılımı azaldığı için sistemik tutuluma yol açar (okzalozis). Bu durumda kemikler az çözünen okzalat havuzu için asıl kompartmanı oluşturur.

11 PH Tip 1’in teşhisi Ph1 beş farklı şekilde prezente olabilir.
Erken nefrokalsinoz ve böbrek yetersizliği ile seyreden infantil form. Tekrarlayan ürolitiazis ve ilerleyici böbrek yetersizliği ile çocukluk ve ergenlikte prezente olan form. Ergenlikte ara sıra olan taş pasajları ile seyreden geç başlangıçlı form. Post-transplantasyon sonrası tekrarlamayla ortaya çıkan form. Aile hikayesi olan pre-semptomatik form.

12 PH1- Teşhis Kristallerin infrared spekstroskopi ile belirlenmesi ve kuantifikasyonu yapılmaktadır. Fransa’da monohidrat kalsiyum okzalat taşları (whewellite) tüm taşların %4-5’ini oluşturur ve çoğu PH1’e bağlıdır.

13 PH1- Teşhis Normal GFR varken hiperokzalüri (idrar okzalat 0,5 mmol/1,73 m2/24 saat) ve hiperglikolüri (idrar glikolat > 0,5 nmol/1,73 m2/24 saat) PH 1 için anlamlıdır. Spot oxalat/kreatinin değeri (mmol/mmol) doğumda 0,2; 5 yaşında 0,14; 10 yaşında 0,085 ve 16 yaşında 0,06’dır.

14 PH1- Teşhis Fenotipi iyi tanımlanmış hastalarda etnik gruba yönelik en sık rastlanan mutasyonlar taranabilir. Mutasyon analizi teşhisteki yerinden bağımsız olarak piridoksin cevabı, kompleks enzim fenotipi ve bazen klinik seyir hakkında bilgi verir. Atipik bir prezentasyonda kesin teşhis için karaciğer dokusunda AGT aktivitesi ölçümü gerekebilir.

15 PH 1 Tedavisi Teşhis konduğunda veya şüphelenildiğinde konzervatif yöntemler hemen başlatılmalıdır. Amaç kalsiyum okzalatın idrarda çözünürlüğünü arttırmak ve okzalat üretimini azaltmaktır. Bol sıvı alımı (2-3 L/m2) Kalsiyum okzalat kristalizasyonu engelleyen inhibitörler, sitrat (potasyum sodyum sitrat; mg/kg/gün) veya fosfat (ortofosfat mg/kg/gün) tedavide kalsiyum absorbsiyonunu ve hiperkalsiüriyi engellemek için şarttır.

16 PH 1 Tedavisi Diüretik tedavisi dikkatli verilmelidir.
Furosemid idrar çıkışını arttırırken kalsiüriyi de arttırır. Bununla beraber tiazid diüretiklerin diüretik etkisi azken, kalsiüriyi daha belirgin azaltırlar. Diyetteki okzalatın azaltılmasının hastalık üzerinde belirgin bir etkisi yoktur.

17 PH 1 tedavisi Piridoksin sensitivitesi (üriner okzalat atılımının >%30 azaltılması) PH 1 hastalarının %10-30’unda bulunulur. Bu nedenle idrar okzalatına göre 5-10 mg/kg gün dozla test edilmesi gerekir. Piridoksin tedavisine cevap ESRD gelişimini engelleyebilir veya erteleyebilir. Gly 170 Arg veya Phe 152 Ile mutasyonu homozigot pozitif olan hastalar piridoksine genelde iyi cevap verir.

18 PH 1 tedavisi Taş tedavisinde açık ya da perkütan cerrahiden kaçınılmalıdır, çünkü renal lezyonlar GFR’yi değiştirecektir. Üretereskopi kullanımı ve üreteral J stent kullanımı çok yardımcıdır. Seçilmiş hastalarda ESWL faydalıdır. Ancak nefrokalsinozis vakalarında parenkimal kristal depozitlerinin oynatılması parenkimal yaralanmaya neden olabilir.

19 PH 1 tedavisi ESRD’ye ulaşan hastalarda konvansiyonel hemodiyaliz uygun değildir; devamli okzalat üretiminin üstesinden gelinemediğinde sınırlı endikasyonları vardır PH 1 tanısı kesinleşmediyse İnfantil okzalozisi olup organ naklini bekleyen küçük çocuklarda Karaciğer nakli öncesi ya da sonrasında; vücuttaki okzalatı azaltmak için böbrek nakli hazırlığında İzole böbrek veya böbrek-karaciğer naklinde yüksek okzalat yükü varsa ve optimal renal fonkisyonlar henüz sağlanmadıysa Çok yaşlı hastalarda tek alternatif diyalizse Gelişmekte olan ülkelerde organ naklinin olmadığı durumlarda

20 PH 1 tedavisi Karaciğer nakli hem gen tedavisi hem hem enzim replasman tedavisidir. Gerekli enzimi uygun organda (karaciğer), hücrede (hepatosit) ve intraselüler kompartmanda (peroksizom) eksik olan enzimi sağlar. Organ replasmanının amacı endojen okzalat sentezini azaltarak ve asıl ya da transplante böbrek ile okzalat klirensini azaltarak pozitif tüm vücut yükünden negatife geçmektir.

21 PH 1 tedavisi En iyi tecrübe kombine böbrek-karaciğer nakli ile sağlanmıştır. Karaciğer naklini takiben böbrek nakli de yerel tecrübelere göre akılda tutulmalıdır (prospektif bekleme süresi hastanın hayat kalitesini ve sağ kalımını etkilediği durumlarda). Organ naklinin ömür boyu riskleri olmadan, kusurlu enzim aktivitesini sağlamak için kimyasal şaperon veya hepatosit transplantasyonu veya rekombinant gen terapisiyle ilgili çalışmalar gelecek için ümit vermektedir.

22 PH tip 2 PH2 50 den daha az hastada dokümente edilmiştir ve lenfosit ve karaciğerde GR/HPR aktivitesinin eksikliği ile karakterizedir. Otozomal resesif kalıtıldığıyla ilgili kanıt vardır, kromozom 9cen üzerinde lokalizedir. Başlangıç medyan yaşı 1-2. yaşlardır ve prezentasyon hematüri ve obstrüksiyonla seyreden ürolitiais (whewellite) olmaktadır. Ancak taş oluşturma aktivitesi PH1’e göre daha düşüktür. Çocukluk zamanında GFR genelde korunur, sistemik tutulum nadirdir.

23 PH 2 Hiperglikolüri olmadan hiperokzalüri durumunda, özellikle AGT aktivitesi normalse PH2’den şüphelenilmelidir. Biyokimyasal olarak l-glycerate atılımı ile karakterize olmasına rağmen kesin tanı DNA analizi ve en sık mutasyonun taranmasını (c.103delG) gerektirir. ESRD yaş arasında %12 oranında görülür. Tedavide sıvı desteği, kristalizasyon inhibitörleri ve komplikasyon önlenmesi gibi destek tedavisinden oluşur. Bazı hastalarda böbrek nakli yapılmıştır ancak hiperokzalüri ve l-glycerat atılımı sıklıkla tekrarlamıştır.

24 Amino asid metabolizma bozuklukları
Aminoasidlerin tubuler reabsorbsiyonu yaklaşık %99’dur. Yani global klirensi 0,5-2,5 ml/dk’dır. Aktif Na transportuyla ilşkili olarak aktif trans tubular transportu kullanır. Tubular transport tek bir aminoaside (glisin, histidin) veya bir grup aminoaside (ör: sistin, lizin, ornitin, arjinin) spesifik olabilir.

25 Aminoasit reabsorbsiyonuyla ilgli fizyolojik varyasyonlar olabilir ;
Fizyolojik immaturite (ilk altı ayda iminoglisinüri, sistinüri-lizinüri) Sirkadyen ritm (gün içinde veya her öğün sonrası artmış üriner eliminasyon

26 Fankoni Sendromu Proksimal tubuler disfonksiyonunda hiperaminoasidüri (başlıca histidin, glisin, serin, alanin, glutamin) ile beraber glukoz, fosfat, bikarbonat, potasyum, kalsiyum, ürik asit, karnitin vb.. atılımı artmıştır. Nefrolitiasis veya nefrokalsinozis hiperkalsiüriye veya iyatrojenik hiperkalsiüriye neden olan konzervatif tedavilere (fosfat, Vit D) bağlı olabilir.

27 Fankoni sendromu primer veya metabolik hastalıklara sekonder olabilir:
Sistinozis (sistinozin) Tirozinemi tip 1 (fumarilasetoasetat hidrolaz) Fruktoz intoleransı (fruktoz 1,6 bifosfat hidrolaz) Wilson hastalığı (copper transporting P type ATPase, ATP7B geni) GSD Tip 1 (glukoz 6 fosfataz) Solunum zinciri bozuklukları Fankoni Bickel sendromu(GLUT 2) LPİ (SLC 7A7 geninde kodlanan y?LAT 1proteini)

28 Sistinüri Sistinüri rekürran nefrolitiazise yol açan otozomal resesif kalıtımlı bir hastalıktır. Prevelansı 1/2500-1/ arasındadır. Fransa’da çocuklardaki böbrek taşlarının %4-8’inden sorumludur. Proksimal tübül ve ince barsakta dibazik aminoasitlerin epitelyal transportu bozulmuştur (sistin, ornitin, arginin, lizin).

29 Sistinüri Düşük çözünürlülüğünden dolayı normal veya düşük pH’da üriner çökeltiye ve taş oluşumuna neden olan sadece sistindir (1 mmol:250 mg). Örneğin pH 7 iken sistin çözünürlüğü 1 mmol/l, 7,5 iken 2mmol/l’dir.

30 Sistinüri Tip A hastalığı (%45) heterozigotların etkilenmediği ailelerde görülür ve kromozom 2p21’deki SLC3A1 mutasyonuyla oluşur. Tip B (%53) kromozom 19q12-13’teki SLC7A9 mutasyonuyla oluşur ve heterozigotlarda dibazik aminoasidüri görülür. Tip AB (%2) her gende bir mutasyon vardır.

31 Sistinüri Bazı hastalarda erken yaşta geyik boynuzu (staghorn) taşlar oluşabilirken bazı hastalarda hayatlarının ikinci, üçüncü dekadlarında ilk taşları oluşabilir. Ancak taş oluşumu idrar aminoasit atılımıyla orantılı değildir. Bazı bebeklerde geçici renal bozuklukla seyreden sistinürinin şiddetli bir formu gözükse de 2-4. yıllarda kısmi düzelme görülebilir. Bu durum postnatal böbrekte SLC3A1 mRNA’nin fetal böbreğe göre artmış ekspresyonundan kaynaklanabilir.

32 Sistinüri Hayatın ilerleyen dönemlerinde fenotip erkek hastalarda daha ağırdır. Uzun dönemde tedaviye uyumsuz bazı hastalarda renal fonksiyonlar bozulabilir; ancak bu durum nefrokalsinozdan dolayı değil, tekrarlayan obstruksiyon ve enfeksiyon ataklarından kaynaklanmaktadır.

33 Sistinüri Sistinüri hexogonal kristallerin veya taşın bulunmasıyla ve artmış idrar sistin seviyeleriyle tanı konulabilir. İdrar aminoasitlerinin kantitatif değerlendirilmesi ile artmış sistin seviyeleri (>100 mmol/cr (N:<30)) ile beraber diğer dibazik aminoasitlerin atılımı görülür

34 Sistinüri Gebelikte 3. trimestırda kolon duvarında yüksek oranda sistin bulunmasından dolayı hiperekoik kolonun görülmesi sistinüri için anlamlıdır. Sistin taşları ESWL’ye dirençlidir ve taş çıkartılması için perkütan ya da açık cerrahi tercih edilir. Seçilmiş hastalarda perkütan nefrostomi ile beraber in situ bikarbonat ve n-asetil sistien infüzyonu taşı çözebilir.

35 Sistinüri Medikal koruyucu tedaviler gece ve gündüze iyi yayılmış yüksek sıvı alımı (1,5-2 lt/m2) Sodyum kısıtlaması (Na ile aminoasit değişimi) Oral potasyum sitrat veya sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu Metionin kısıtlaması için düşük proteinli diyet (yumurta, balık, et, peynir)

36 Sistinüri Bu önlemler yetersizse, rekürran taş oluşumunu engellemek veya oluşmuş taşları çözmek için alfa-merkapto-propionil glisin (tiopronin 20 mg/kg/g) veya penisilamin (20 mg/kg/g) kullanılabilir (özellikle sistin atılımı 3mmol/günü geçince sistin grupları ile yüksek çözünürlüklü disülfid oluşumunu sağlar. Bu bileşikler sistinden 50 kat daha çözünürdür).

37 Sistinüri Bu hastaların takibinde idrar hacmi (hedef dansite:<1010), idrar pH (hedef pH:7,5-8), idrar serbest sistin konsantrasyonu (<1mmol/l veya <100 µmol/mol kreatinin), renal USG, idrar sodyumu (sodyum alımını tahmin etmek için) ve kristal hacmi kullanılır (hedef <3000 µm3/mm3). Tedavi bireyseldir ve vücut alanına göre ayarlanır.

38 Pürin ve pirimidin metabolizması bozuklukları
Pürin ve pirimidin metabolizma bozuklukları değişik kompozisyonlarda ve patofizyolojide nefrolitiazis yapabilir.

39 Pürin ve pirimidin metabolizması bozuklukları
Fransada taşların %1-3’ünden sorumludur. Tüm taşlar radyolusansdır, ancak ultrason ile görüntülenebilirler. Pürin ve pirimidin metabolizma bozuklukları hiperürikozüri ile karakterize olsa da kalsiyum taşları da oluşabilir. Ürik asit atılımı yaşla beraber değişir. (normalde 100 µmol/kg/gün; normal ürat/kr oranı (mmol/mmol)bebeklerde 1,6 iken adolasanlarda 0,4’tür.

40 Pürin ve pirimidin metabolizması bozuklukları
Hiperürikozüri kalsiyum okzalatın çözünürlüğünü azaltarak çökelmesini hızlandırır. Ürat kristalleri ayrıca kalsiyum okzalatta heterojen nükleasyonu indükler ve kalsiyum kristalizasyon inhibitörlerini yüzeye çeker. İzole hiperürikozürisi olan bir çocukta taş olmadan hematüri görülebilir, ancak pürin ve pirimidin metabolizma bozuklularında extrarenal tutulumlar görülür.

41

42 Pürin ve pirimidin metabolizması bozuklukları
Ürik asit çözünürlüğü idrar pH’sında bağlıdır (hedef 6-7) alkalinizasyon taş oluşumunu engellediği gibi var olan taşın da çözülmesini sağlayabilir. Hidrasyon da idrar ürik asit değeri 2,5 mmol/l altında olacak şekilde sağlanmalıdır. Ayrıca düşük pürin/nükleoprotein diyet önerilmektedir.

43

44 Fosforibozil pirofosfat sentetaz süperaktivitesi
Fosforibozil pirofosfat (PRPP) sentetaz süperaktivitesi X2’e bağımlı kalıtılır. Sensorinöral işitme kaybı olan aile ağaçlarında gut ve işitme kaybı olan heterozigot kadınlar bulunmuştur. Bu hastalık gut artriti ve ESRD ile sonlanan nefrolitiazisi olan genç erkeklerde kendini gösterir.

45 Fosforibozil pirofosfat sentetaz süperaktivitesi
Plazma ürik asit seviyesi µmol/l (normal değerler: )’e ulaşabilmektedir. İdrar ürik asit seviyesi artar, öyle ki idrar ürik asit/kreatinin oranı 2,5 mmol/mmol (normal:0,2-0,3)’e kadar yükselebilir. Bu kadar yüksek ürik asit yapımı bebeklikte nörolojik anormalliklerle beraber görülebilir (sensörinöral sağırlık, hipotonisite, motor gerilik, ataksi, otistik özellikler).

46 Fosforibozil pirofosfat sentetaz süperaktivitesi
Teşhis sınırlı laboratuarlarda eritrosit ve fibroblastlarda enzim kinetiği çalışarak konulabilir. Hastalık benzer bulgular veren parsiyel HGPRT eksikliğinde ayrılmalıdır. Tedavi ürik asit yapımını azaltan ve suda çözünebilen ksantin ve hipoksantine çeviren allopurinol ile yapılır. Başlangıç dozu çocuklarda mg/kg/g, yetişkinlerde 2-10 mg/kg/g. Böbrek fonksiyonlarına göre dozunun azaltılması gerekebilir. Kan ürik asit seviyesine göre ilacın dozu minimumda tutulmalıdır.

47 Fosforibozil pirofosfat sentetaz süperaktivitesi
De novo sentezi çok artmış olan bazı hastalarda allopurinol tedavisi sırasında ksantin taşları oluşabilir. Kristalizasyonu engellemek için başka önlemler de alınır. Pürinden kısıtlı diyet Yüksek sıvı alımı İdrar pH’sını 6-7 arasında tutmak üzere alkalinizasyon (sodyum bikarbonati potasyum sitrat veya diğer sitrat karışımları) Gut ve böbrek hasarından kaçınmak için hedef plazma ürik asit seviyesi <400 µmol/l olmalıdır. Ancak buna rağmen nörolojik bulgular üzerinde etkisi yoktur.

48 Hipoksantin-Guanin fosforibozil transferaz eksikliği (Lesch Nyhan sendromu)
HGPRT aktivitesi eksikliği pürin metabolizma bozukluğudur. Enzim aktivitesinin derecelerine göre değişik nörolojik tutulumlarla giden aşırı ürik asit üretimiyle karakterize bir hastalıktır. Kanada ‘da 1/ , İspanya’da 1/ canlı doğumda bir görülür. Nörolojik bulguları şiddetli distoni, koreatetoz, ballismus, dikkat eksikliği, self mutilasyon (dudak ve parmakları yeme) ile karakterizedir.

49

50 Hipoksantin-Guanin fosforibozil transferaz eksikliği (Lesch Nyhan sendromu)
En şiddetli prezentasyonu Lesch Nyhan sendromudur. Hastalar doğduğunda sağlıklıdır, tanı genellikle PSMG belirginleştiğinde konulur. Birçok hastanın IQ’su 50 civarıdır, bazılarının zekası normaldir. Hastaların yarısında nöbetler vardır. Parsiyel HGPRT eksikliğinde bu bulgular daha hafiftir. Bazı hastalar asemptomatiktir ya da sadece gut’la sınırlı olabilir.

51 Hipoksantin-Guanin fosforibozil transferaz eksikliği (Lesch Nyhan sendromu)
HGPRT eksikliği olan tüm hastalarda ürik asit aşırı üretimi mevcuttur ve nefrokalsinozis ve gutla ilişkilidir. Hayatın ilk günlerinde turuncu kristaller görülebilir ve bazı hastalarda kristal nefropatiye bağlı olarak neonatal dönemde akut böbrek yetersizliği görülebilir. Spesifik tedavi eksikliğinde hastalarda tekrarlayan ürik asit nefrolitiazisi, obstrüksiyon riski ve kronik böbrek yetersizliği gelişebilir.

52 Hipoksantin-Guanin fosforibozil transferaz eksikliği (Lesch Nyhan sendromu)
X’e bağımlı resesif kalıtıldığı için erkekler etkilenir, kızlar asemptomatiktir. Teşhis hiperürisemi (1000 µmol/l ‘ye çıkabilir), hiperürikozüri ( µmol/kg/gün) ile beraber psikomotor retardasyon ve enzimatik (eritrosit ve fibroblastlarda HGPRT aktivitesi) ve moleküler testlerle konur. Moleküler teşhis ile daha güvenilir ve daha hızlı tanı konulur (antenatal teşhis ve taşıyıcılığı belirlemede yardımcıdır).

53 Tedavide allopurinol 4-10 mg/kg/g (oxypurinol kristalizasyon riski nedeniyle 300 mg/günü geçmemek üzere) kullanılır. Hedef ürik asit < 400 µmol/l . Allopurinol dozu iyi ayarlanmalıdır, yoksa yüksek idrar ksantini, iyatrojenik ksantin kristallerine yol açabilir. Nörolojik tutulumun patofizyolojisinin bilinmemesi tedavide kısıtlılıklar getirmektedir. Nörolojik bulgulara yönelik semptomatik tedaviler yapılmaktadır. KİT eritrosit HGPRT aktivitesini sağlayabiliyor ancak nörolojik bulguları düzeltmiyor.

54 Adenozin fosforibozil transferaz eksikliği
Eksiklik adenin baskılanmasına yol açarak adeninin ksantin oksidaz ile 2,8 dihidroksiadenine dönüşmesine sağlar ki bu bileşiğin suda çözünürlülüğü azdır. Eksiklik parsiyel ya da tam olabilir. Otozomal resesif bir hastalıktır (16 q 24). Tüm Japonlar aynı mutasyonu taşırken beyaz ırkta 30 mutasyon tanımlanmıştır.

55 Adenozin fosforibozil transferaz eksikliği
2,8 dihidroksiadeninin saptanması infrared spektrometre, mass spektrometre, X-ray kromotografi ile yapılabilir. APRT eksikliğinin eritrositlerde gösterilmesi ile tanı doğrulanır. Tedavide allopurinol verilebilir. Pürin kısıtlaması, hidrasyon önerilir. İdrar alkalinizasyonu önerilmez çünkü 2,8 dihidroksiadeninin çözünürlülüğü pH 9’a kadar değişmez.

56

57 Ksantin oksidaz eksikliği
1-İzole herediter ksantinüri (tip 1- nefrolitiasis ile beraber) 2- Kombine ksantin oksidaz ve sülfit oksidaz eksikliği (tip 2 , nörolojik tutulumla beraber) Tip 1 asemptomatik olabilir, ancak hastaların 1/3’ünde böbrek taşı vardır ve radyoopak değildir. Bazı hastalarda kristal ksantin depozitlerine bağlı olarak myopati görülebilir.

58 Ksantin oksidaz eksikliği
Metabolik eksikliğe bağlı olarak ürik asit yerine ksantin ve hipoksantin oluşur. Plazma ürik asit seviyesi düşüktür. (<60 mmol/l), pürinden kısıtlı diyet alınıyorsa ürik asit saptanmayabilir. Enzimatik değerlendirme için karaciğer ve barsak mukozası gereklidir. İzole ksantin oksidaz eksikliği benign bir durumdur. Ancak tekrarlayan taşlar hidrasyon ve kısıtlı purinden oluşan diyetle engellenebilir.

59 GSD Tip 1 Glukoz 6 fosfataz (GSD 1 a-Von Gierke - %80) ve bazen glukoz 6 fosfat translokaz (GSD tip 1 b-%20) eksikliğine bağlı gelişir. Her iki tipte de karaciğer ve böbrek etkilenir. Hepatomegali, boy kısalığı, hipoglisemi, laktik asidemi, hiperlipidemi görülür. Nötropeni, enfeksiyonlar tip 1B’de görülür. Otozomal resesif bir hastalıktır.

60 GSD Tip 1 GSD1’de nefrokalsinozis ve nefrolitiasis görülebilir. Hiperkalsiüri, hipositratüri, hiperürisemi olabilir. Glukoz 6 fosfat fazlasının bir kısmı pentoz fosfat yoluna girer ve hiperürisemiye yol açar. Metabolik kontrolü iyi sağlanmış hastalarda da renal tubuler disfonksiyon görülebilir. Düşük sitratla beraber hiperkalsiüri görülebilir. Normalde yaşla beraber idrar sitrat atılımı artar, ancak GSD Tip 1’de kalsiyum ve sitrat atılımı yaşla ters orantılıdır.

61 GSD Tip 1 Sitrat atılımının azlığı kronik laktik asidoza bağlı glukoz üretiminin azlığından kaynaklanabilir. Kronik metabolik asidoz ve hiperkalsiürinin uzun dönem sonucu GSD tip 1a’da görülen osteoporozu açıklar. Oral sitrat desteği nefrokalsinozisi düzeltebilir ve nefrolitiasis oluşumunu engelleyebilir. Sodyum tuzlarından kaçınılmalıdır Ürik asit seviyesini azaltmak için allopurinol, hiperkalsiüriyi kontrol edip osteporozun ağırlaşmasını engellemek için tiazid verilebilir.

62 Nefrolitiasisle ilişkili diğer nadir görülen metabolik hastalıklar
5-oxoprolinaz eksikliği Glutatyon metabolizma bozukluğu OR Böbrek taşı, enterokolit, hipoglisemi ve hafif mental retardasyon görülebilir. İdrarda 5 oxoprolin atılımı çok artmıştır.

63 Glukoz-galaktoz malabsorbsiyonu
Hiperkalsemi ile beraber belirgin nefrokalsinoz görülebilir 3 metil glutatonik asidüria İdrarda 3 metilglutaconyl- CoA ve 3 metilglutarik asit atılımı artmıştır. İdrarda organik asit değerlendirmesinde tespit edilir. Genelde mitokondrial hastalığın bir bulgusudur. Bazı hastalarda nefrokalsinoz bazen de medüller kistler rapor edilmiştir.

64 Mavi Diaper Sendromu Hiperkalsemi, nefrokalsinoz ve indikanüri ile karakterizedir. İntestinal tirptofan emilimi bozuktur. İdrar hava ile temas edince mavi rengi oluşur. OR, X’e bağımlıdır.

65 TEŞEKKÜRLER