Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım."— Sunum transkripti:

1 Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım

2 İstanbul, Kasım 2011 Akış: Bilinç: mekanizmalar Tanımlar Bilinç değişiklikleri: Koma Akut konfüzyonel durum Nöbet: Primer / epilepsi? Sekonder: altta yatan nedir? SE?

3 İstanbul, Kasım 2011 Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en sık nöroloji konsültasyonu nedenidir. % 85 metabolik ve sistemik neden % 15 SSS ait neden

4 Bilinç Mekanizmaları ve Tanımlar

5 İstanbul, Kasım 2011 Bilinç Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) Sentral tegmental fasikül Direkt afferent sistemler (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)

6 İstanbul, Kasım 2011 Uyanıklık ve Uyarılabilirlik Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır.

7 İstanbul, Kasım 2011 Bilinç Bozuklukları: Tanımlar Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum Bitkisel yaşam Akinetik mutizm Hiperkinetik mutizm Beyin ölümü Demans

8 İstanbul, Kasım 2011 Bilinç Bozuklukları: Tanımlar Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum Bitkisel yaşam Akinetik mutizm Hiperkinetik mutizm Beyin ölümü Demans

9 İstanbul, Kasım 2011 Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil

10 İstanbul, Kasım 2011 Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı Koma sanılan durumlar: “locked-in”, vejetatif durum ve afazi “Locked-in”: BA trombozu ve yaygın pons infarktı sonrası gelişir, günlerce koma olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli

11 İstanbul, Kasım 2011 Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku – uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli Afazi: motor tip daha çok karıştırılabilir, ancak hasta ile iletişim varlığı ayırt edicidir Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı

12 Etyolojide neler düşünmeliyiz?

13 İstanbul, Kasım 2011 İlk Aşamada: Primer Amaç: Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global metabolik problemlerden ayrımını yapmak Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı O2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon

14 İstanbul, Kasım 2011 İlk Aşamada: Hızlı nörolojik değerlendirme Fokal nöroloji defisit önemli Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir acildir) Opioid overdozu ?

15 İstanbul, Kasım 2011 Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi Hipoksi Hiperkapni Hipoglisemi Hiperglisemi Elektrolit anormallikleri Hiponatremi Wernicke ensefalopatisi Üremik ensefalopati Sepsis Hepatik ensefalopati Hipertansif ensefalopati

16 İstanbul, Kasım 2011 Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi  Endokrin hipo/ hiperfonksiyonu  Düşük kardiyak debi,  Yaygın hipoperfüzyon  Hipovolemi,  Anemi,  Toksik madde maruziyeti  İlaç veya alkol geri çekilmesi  İlaç etkileşimi  Serotonin sendromu  Nöroleptik malign sendromu

17 İstanbul, Kasım 2011 Etiyoloji: SSS Ait Nedenler SSS travması İntrakranial kanama - SAK İskemik inme Yer-kaplayan oluşum SSS enfeksiyonu Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod) Demans

18 Muayene

19 İstanbul, Kasım 2011 Fizik Muayene Vital bulgular: Solunum: hiper- veya hipoventilasyon KB: hiper- veya hipotansiton Kan gazı: hipoksi veya hiperkarbi Ateş – sistemik enfeksiyon Hipotermi?

20 İstanbul, Kasım 2011 Fizik Muayene Hastanın bilinç düzeyi ? Pupilleri ? Uyaranlara cevabı ? Travma belirtileri var mı? Koma skalasının belirlenmesi (AVPU, glaskow koma skalası v.b.)

21 İstanbul, Kasım Koma – Fizik Muayene Anahtar Noktalar Konf ü ze hastada postiktal durumdan ş ü pheleniliyorsa: Dilde ısırık ? N Ö BET !!! Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! Sıklıkla k üçü k-gizli travmalar atlanır (posttravma!) Koma nedeni alkol ? (altta başka etyoloji varmı ?) SAK – SUBDURAL ?

22 İstanbul, Kasım 2011 Koma skorları  Glasgow koma skoru  Dörtlü test  Hepatik koma skalası

23 İstanbul, Kasım 2011 Lokalizan değeri olan klinik bulgular  İskelet kası motor yanıtları  Pupillerin çapı ve reaktivitesi  Göz hareketleri ve okülovestibüler yanıtlar  Solunum şekli

24 İstanbul, Kasım 2011 Koma skorları  Glasgow koma skoru  Dörtlü test  Hepatik koma skalası

25 İstanbul, Kasım 2011 GLASGOW KOMA SKALASI E ye 4

26 İstanbul, Kasım 2011 GLASGOW KOMA SKALASI E ye 4 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor

27 İstanbul, Kasım 2011 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor

28 İstanbul, Kasım 2011 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok

29 İstanbul, Kasım 2011 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok

30 İstanbul, Kasım 2011 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok

31 İstanbul, Kasım 2011 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok

32 İstanbul, Kasım 2011 Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu Hemisferik Lezyon Üst Mezensefalon Hasarı Üst Pontin Hasar

33 İstanbul, Kasım 2011 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement V erbal Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebre 1-Yanıt yok

34 İstanbul, Kasım 2011 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement V erbal Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 5-Oriente 4-Dezoriente 3-Uygunsuz cevap 2-Homurtu 1-Yanıt yok

35 İstanbul, Kasım 2011 Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri

36 İstanbul, Kasım 2011 Pupiller metabolik ansefalopati: küçük, reaktif diensefalik: küçük, reaktif pretektal: büyük, fikse,hippus III KS(unkal): dilate, fikse, mezansefalik: orta büyüklük, fikse pons: pinpoint

37 İstanbul, Kasım 2011 Pupiller  Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat Hipoksi Hipotermi  İleri miyotik pupil Opiate intoksikasyonu

38 İstanbul, Kasım 2011 Göz hareketleri Hemisferik; Horizontal konjuge bakış bozuklukları Gezici göz hareketleri – “rowing”

39 İstanbul, Kasım 2011 Göz hareketleri Üst beyin sapı; Vertikal konjüge bakış parezileri Konverjans retraksiyon nistagmus 3.KS nükleer, fasiküler tutuluşu İNO, disosiye vertikal nistagmus Superior oblique myokimi

40 İstanbul, Kasım 2011 Göz hareketleri Pons; Horizontal konjüge bakış bozuklukları İNO, BİNO Oküler bobbing Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok) 6.KS tutuluşu

41 İstanbul, Kasım 2011 Göz hareketleri Meduller; Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat nistagmus Torsiyonel/seesaw nistagmus Sakkadik dismetri Okuler lateropulsiyon

42 İstanbul, Kasım 2011 Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam

43 İstanbul, Kasım 2011 Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI

44 İstanbul, Kasım 2011 Kalorik testler

45 İstanbul, Kasım 2011 Vestibülo-oküler refleksler Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam Soğuk Su

46 İstanbul, Kasım 2011 Vestibülo-oküler refleksler Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI Soğuk Su

47 İstanbul, Kasım 2011 Komada solunum

48 İstanbul, Kasım 2011 Beyin Sapı Bulgularının Özeti

49 İstanbul, Kasım 2011 Koma Kardiyak Arrest Sonrası Komada Prognoz Beyin sapı refleksleri yok 1. gün: status myoklonikus 1-3. gün: SEP elde edilemiyor 1-3.gün: Serum NSE>33µg/l 3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok Beyin ölümü testleri Kötü prognoz Wijdicks EFM, Neurology 2006;67:

50 İstanbul, Kasım Koma – Psödokoma Ayrımı Pupiller cevap, ekstraokuler hareketler, kas tonusu ve refleksler Stick Kan şekeri bakılırken ekstremitelerde sıçrama? Manuel göz açma: gerçek komada direnç yok! Direk bakışta pupillerin tam görülememesi,

51 İstanbul, Kasım Koma – Psödokoma Ayrımı Gözlerin yukarı deviye olması ve sadece skleraların görülmesi Gerçek koma: Göz kapakları açıldığında, kendiliğinden yavaşça kapanır ve tam kapanmaz Sol eli yüze düşürme testi ? Psödokomada: Soğuk kalorik vestibuler testte karşı tarafa nistagmus

52 İstanbul, Kasım Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Kan Şekeri (Hipoglisemiyi atlama) Özellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji hipoglisemi Elektrolitler (en sık Na) Hiponatremi sık neden, tümör olanlarda kalsiyum metabolizma bozukluğu sık

53 İstanbul, Kasım Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Arteryal Kan Gazı (asidoz önemli) pH: (salisilat zehirlenmesi, methanol) COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi) Tam Kan Sayımı (uzamış kanama zamanı önemli) Trombositopeni; Kanama, sepsis Kanama profili

54 Algoritma

55 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

56 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

57 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır

58 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rijidite

59 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

60 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet

61 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

62 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları?

63 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır

64 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?

65 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler

66 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

67 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

68 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler

69 İstanbul, Kasım 2011 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama

70 Akut Konfüzyonel Durum

71 İstanbul, Kasım 2011 Akut Konfüzyonel Durum Hastanın uyanıklık durumundaki, zihinsel içeriğindeki veya dikkatindeki herhangi bir akut veya kronik değişiklik

72 İstanbul, Kasım Akut Konfüzyonel Durum YBU’nde en nöroloji konsültasyon istem nedeni bilinç durum değişikliği veya konfüzyon / ajitasyon

73 İstanbul, Kasım 2011 Konfüzyon mu, Demans mı? Akut konfüzyonel durum: Bilinç ve dikkatin genel bozukluğu ile karakterli, akut, geçici, dalgalanan, geri dönme potansiyeline sahip organik beyin bozukluğudur. Uyku-uyanıklık döngüsü bozulmuştur.

74 İstanbul, Kasım 2011 Konfüzyon mu, Demans mı? Demans Bilinç ve dikkatin sağlam kaldığı, hafıza ve kortikal fonksiyonlarda bozukluğa neden olan ilerleyici organik beyin bozukluğudur.

75 İstanbul, Kasım 2011 Akut Konfüzyonal Durum Psikiyatrik olmayan etiyoloji ile akut genel düşünce ve algılama bozukluğu Fiziksel (organik) beyin sendromu (OBS)  sekonder gelişim Bilinç düzeyinin bozulması ve dikkatsizlik Hızlı dalgalanan seyir Hiperaktif (ajite), hipoaktif ve karma formlarda bulunur

76 İstanbul, Kasım 2011 Hazırlayıcı Faktörler İleri yaş Altta yatan erken evre deamnsdemans Duyusal bozukluk (görme azlığı, işitme azlığı) Hastanede bulunma nedeni medikal durum Yüksek kan üre nitrojeni/ kreatinin oranı (dehidratasyon) Uykusuzluk Çevresel faktörler (YBÜ – akut hastalık) Geçirilmiş cerrahi….

77 İstanbul, Kasım 2011 Deliryum ile İlişkili İlaçlar Sedatifler- hipnotikler ; Benzodiazepinler – toksiste /geri çekilme Narkotikler - özellikle Demerol Antikolinerjikler Antihistaminikler Trisiklik antidepresanlar Antiparkinson ajanlar Kardiyak ilaçlar örneğin Digital Diğerleri  H 2 blokerler– Lityum  Steroidler– Antikonvülzanlar  Metoklopramid

78 İstanbul, Kasım 2011 Tedavi Hızla geri dönen problemlerin tanınması ve tedavisi (hipoksi, hipoglisemi, narkotik doz aşımı ) Oksijen tedavisi (hipoksi/CO zehirlenmesi), İlaçlar Ajitasyonda Geriyatrik hastalarda daha düşük dozlar kullanın Haloperidol: (1-5 mg PO); mg IV infüzyon Atipik antipsikotikler: ketiapin po Uzun etkili benzodiazepinden kaçının

79 YBÜ’nde Nöbet

80 İstanbul, Kasım 2011 Sorular Tek nöbet? Tekrarlayıcı nöbet? SE? Altta yatan nörolojik sorun var mı? Sistemik nedenler nedir? Enfeksiyon / sepsis Antibiyotikler – karbapenemler ve kinolonlar… Arrest / CPR Metabolik imbalanslar (hiponatremi, üremi, hepatik ytm…)

81 İstanbul, Kasım 2011 Sorular: Ne yapılmalı – yapılmamalı? Tek nöbet sonlanmış ise diazepam VERME En önemli nöbet tetikleyicisi: metabolik sorunlar / sepsis Kullanılan ilaçları gözden geçir (antibiyotik)

82 İstanbul, Kasım 2011 Sorular Arrest / CPR sonrasında en sık myoklonik nöbetler – oldukça dirençli Fokal nöbet: altta yatan ve yeni gelişen nörolojik sorun? Nöbet sonrasında bilinç etkilenimi var veya artmış ise: dikkat SE!!

83 Status Epileptikus

84 İstanbul, Kasım 2011 Status Epileptikus “ 20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”

85 İstanbul, Kasım 2011 Status Epileptikus “ 20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua

86 İstanbul, Kasım 2011 Status Epileptikus “ 20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua Nonkonvulsif status epileptikus Jeneralize (absans) Kompleks parsiyel

87 İstanbul, Kasım 2011 NKSE SE yalnızca bilinen epileptik hastada OLMAZ – şüphe gerekir… Hafif bilinç etkilenimi SE tek belirtisi olabilir YBÜ / acilde mutlaka EEG! Neurology 2000; 54: ; Pandian et al., 2004; Clin EEG Neurosci 2004; 35: ; Crit Care Med 2007; 35: ; AAN 2010,

88 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor Pandian et al., 2004 Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor Towne et al., 2000 NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok

89 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004 Jeneralize konvülzif nöbet %14-20 oranında NKSE ile devam ediyor

90 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil

91 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartışmalı Tanı koymak zor Sürekli EEG izlemi gerekir Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor

92 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Klinik Bulgular” Ajitasyon/agresyon Anoreksi Afazi/mutizm Otomatizmalar Göz kırpma Katatoni Koma Koma Konfüzyon Konfüzyon Delirium Delirium Bulantı-kusma Bulantı-kusma Ağlama Ağlama Nistagmus Nistagmus

93 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Klinik Bulgular” Perseverasyon Delüzyon Ekolali Kişilik değişikliği Şarkı söyleme Psikoz Göz deviasyonu Yüz atmalar Bakakalma Gülme Genel titremeler Letarji

94 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” Belirtiler: EEG: Benzodiazepinlere yanıt:

95 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” Belirtiler: Konvülzif hareketler EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme

96 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” ? Belirtiler: Koma EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme 

97 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” ? Belirtiler: Koma ? EEG: PLED, PED Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme 

98 İstanbul, Kasım 2011 SE Tedavisi Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak

99 İstanbul, Kasım 2011 SE Tedavisi Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak!!! Valproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz Levetirasetam IV / po: 2000mg/gün Fenobarbital 20 mg/kg IV mg/dak

100 İstanbul, Kasım 2011 SE Tedavisi Midazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg) mg/kg/saat cIV Propofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg) – 1-15 mg/kg/saat

101 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Komplikasyon” Hastane komplikasyonları %39 enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik Akut medikal hastalıkta %55 Epilepsili hastada %22

102 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Mortalite” Mortalite %18 Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 Kriptojenik NKSE: %17 Epileptik hastada NKSE: %6

103 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Mortalite” Varolan sistemik hastalık önemli Hastanede akut komplikasyonlar önemli Mental durum değişikliğinin derecesi önemli EEG bulguları ile bir ilişki yok

104 İstanbul, Kasım 2011 Nonkonvulsif Status Epileptikus “Epilepsi sekeli” Epilepsi sekeli %43 Tekrarlayan NKSE %29 EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık

105 İstanbul, Kasım 2011 Status Epileptikus “Kötü prognoz”  İleri yaş  Hipoksi, akut semptomatik  SE süresi  EEG’de burst supresyonların olması  EEG’de periyodik lateralize edici deşarjların olması (PLED)

106 İstanbul, Kasım 2011 Sonuç: Bilinç bozukluğunda ayırıcı tanısı önemli Hızlı ve ekip yaklaşımı önemli Etiyolojiye yönelik tetkik ve erken tedavi prognozu iyi yönde etkiler

107 İstanbul, Kasım 2011 Teşekkürler...


"Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları