Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kasık Fıtığında Kronik Ağrı Dr. N. Nuri GÖNÜLLÜ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kasık Fıtığında Kronik Ağrı Dr. N. Nuri GÖNÜLLÜ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D."— Sunum transkripti:

1 Kasık Fıtığında Kronik Ağrı Dr. N. Nuri GÖNÜLLÜ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.

2 Kasık fıtığı onarımının başarı ölçütleri Yineleme Yineleme Yaşam kalitesi Yaşam kalitesi Maliyet Maliyet

3 Yineleme hala sorun mu? Bendavid R 2002

4 Yaşam kalitesi En önemli faktör ağrı En önemli faktör ağrı Kronik ağrı fıtık onarımının en ciddi komplikasyonlarından Uzun yıllar devam edebilir İlaç tedavisi gerektirebilir Yeni bir cerrahi girişim gerektirebilir Etyolojide birden çok faktör olabilir

5 İnguinal nöroanatomi İliohipogastrik İliohipogastrik İlioinguinal İlioinguinal Genitofemoral Genitofemoral –Femoral dal –Genital dal Lateral femoral kutaneal sinir Femoral sinir

6 İnguinal nöroanatomi İliohipogastrik İliohipogastrik (T 12. ve L1) İ lioinguinal sinirler İ lioinguinal sinirler (T 12. ve L1) Genitofemoral sinir Genitofemoral sinir (L1 ve L2) Lateral femoral kutaneal sinir (L2 ve L3) Lateral femoral kutaneal sinir (L2 ve L3)

7 İnguinal nöroanatomi

8

9

10 İnnervasyon  İliohipogastrik  İlioinguinal sinir  Genitofemoral sinir Genital dalı Genital dalı Femoral dalı Femoral dalı  Lateral femoral sinir

11 Kronik kasık ağrısı insidansı Fıtık Merkezleri Fıtık Merkezleri –Ciddi bir sorun değil Diğer çalışmalar Diğer çalışmalar –Değişken İnsidansı%0-53 İnsidansı%0-53 Aktiviteyi etkileyen ağrı % 3-6 Aktiviteyi etkileyen ağrı % 3-6

12 Kronik ağrı için risk faktörleri Hastayla ilgili faktörler Hastayla ilgili faktörler Teknik faktörler Teknik faktörler

13 Hastaya ait faktörler Yaş Yaş Obezite Obezite Ameliyat öncesi ağrı varlığı Ameliyat öncesi ağrı varlığı Kronik ağrı sendromu öyküsü Kronik ağrı sendromu öyküsü Sosyal faktörler Sosyal faktörler

14 Teknik faktörler Yama kullanımı Yama kullanımı Açık ya da laparoskopik onarım Açık ya da laparoskopik onarım Sinir hasarları Sinir hasarları Sinir eksizyonu Sinir eksizyonu Ameliyat sonrası infeksiyon - hematom Ameliyat sonrası infeksiyon - hematom Fıtık yinelemesi Fıtık yinelemesi

15 Fıtık onarımında ağrı Erken ağrı Erken ağrı Kronik ağrı Kronik ağrı –IASP Tanımı – 3 ay sonra devam eden ağrı Kronik kasık ağrısı ( inguinodynia ) Kronik kasık ağrısı ( inguinodynia ) –Nonnöropatik ağrı Fıtık yinelemesi Fıtık yinelemesi Aşırı skar Aşırı skar Yamanın baskısı-meshoma Yamanın baskısı-meshoma –Nöropatik ağrı Yama tarafından sinir yakalanması Yama tarafından sinir yakalanması Sütür ya da tacker tarafından sinir yakalanması Sütür ya da tacker tarafından sinir yakalanması Tam ya da kısmi sinir hasarına bağlı nöroma Tam ya da kısmi sinir hasarına bağlı nöroma

16 Fıtık onarımından sonra kronik ağrı I - Nöropatik nedenler 72 (46.5) II- Nonnöropatik nedenler 40 (25.8) Periostitis (pubik tüberkül) Yinelemiş kasık fıtığı Femoral herni Iliopektineal bursit Adduktor tendinit Osteoartrit Yansıyan lumbosakral ağrı Urolojik problemler III-Spermatik kord problemleri 43 (27.7) Loos MJA. World J Surg 2007;31:1760– hastada 155 kasık ağrısı nedeni

17 Fıtık onarımı sonrası ağrı önlenebilir mi? Erken ağrı Erken ağrı –Pre-emptif analjezik tedavi –Preinsizyonel tedavi –Lokal anestezi –Periferik sinir bloku –Paravertebral sinir bloku –Laparoskopik onarım Kronik ağrı ??? Kronik ağrı ???

18 Yama kullanımı Yama kullanılan olgularda klasik onarımlara göre kronik ağrı daha az Miedema BW Hernia Feb;8(1): The EU Hernia Trialists Collaboration. Ann Surg 2002; 235:322–332 Scott NW Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD

19 Yama sorun mu? Yama periferik sinirlerde ultrastrüktürel değişiklikler yaparak ya da skara neden olarak kronik kasık ağrısı yapabilir Demirel S. J surg Res (2006) 131, 175–181

20 Yamanın tipi Düşük ağırlıklı yamalarda ağrı ve yabancı cisim hissi daha az Düşük ağırlıklı yamalarda ağrı ve yabancı cisim hissi daha az Kullanılan yamadaki PP miktarı azaldığında yaşam kalitesi daha iyi Kullanılan yamadaki PP miktarı azaldığında yaşam kalitesi daha iyi Horstmann R World J Surg (2006) 30: 1742–1749 Post S. Br J Surg Jan;91(1):44-8

21 Açık - Laparoskopik Laparoskopik fıtık onarımının hem erken ve geç dönem de açık ameliyatlardan daha az ağrıya neden olur EU Hernia Trialists Collaboration Br. J. Surg 2000;87:860–867 Neumayer L, N-Engl J. Med 2004;350:1819–1827 Hindmarsh AC Br J Surg Sep;90: Bozuk M Am Surg ;69: McCormack K Cochrane Database Syst Rev Kumar S Br J Surg Nov;89(11):

22 Laparoskopik onarımda ağrı En sık neden kullanılan tacker ile sinir hasarı En sık neden kullanılan tacker ile sinir hasarı Önlem Önlem –Tespitsiz onarım Büyük yama gereği Büyük yama gereği Yama göçü Yama göçü –Fibrin yapıştırıcılar Wong J. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2001;11: Taylor C: Surg Endosc 2008; 22:757–762 Lau F; Ann Surg. 2005; 242: 670–675. Schwab R; Hernia Jun;10:272-7.

23 Fibrin yapıştırıcılar Laparoskopik ameliyatlarda tespit materyali yerine fibrin yapıştırıcı kullanıldığında sinir hasarı ve buna bağlı komplikasyonlar azalmakta Lovisetto F Ann Surg : Olmi S. Surgery ;142:40-6

24 Açık onarımlar Cerrahi hasar ya da kesilme Cerrahi hasar ya da kesilme Yama tespiti ile sinir hasarı Yama tespiti ile sinir hasarı

25 Cerrahi hasarın önlenmesi Subkutan dokuya nazik davranılmalı Subkutan dokuya nazik davranılmalı Kremasterik kas lifleri kesilmemeli- çıkarılmamalı Kremasterik kas lifleri kesilmemeli- çıkarılmamalı İlioinguinal sinir diseksiyonundan kaçınılmalı İlioinguinal sinir diseksiyonundan kaçınılmalı Tüm nöral yapılar idantifiye edilip korunmalı Tüm nöral yapılar idantifiye edilip korunmalı İnguinal ring çok sıkı olmamalı İnguinal ring çok sıkı olmamalı İnternal oblik kasın alt kenarına sütür koymaktan kaçınılmalı İnternal oblik kasın alt kenarına sütür koymaktan kaçınılmalı Amid PK. Hernia 2004;8:343–349.

26 Tespit materyalleri Gevşek ve seyrek tespit Gevşek ve seyrek tespit Emilebilir sütürlerle tespit Emilebilir sütürlerle tespit Fibrin yapıştırıcılar Fibrin yapıştırıcılar

27 Fibrin Yapıştırıcı Bilateral fıtıklı 55 hastada Lichtenstein ameliyatı Bilateral fıtıklı 55 hastada Lichtenstein ameliyatı –Sağ polipropilen sütür –Sol fibrin yapıştırıcı (Tissucol) Fibrin yapıştırıcı kullanılan tarafta ağrı ve inflamatuvar reaksiyon daha az Fibrin yapıştırıcı kullanılan tarafta ağrı ve inflamatuvar reaksiyon daha az Hidalgo M. Hernia. 2005;9(3):242-4

28 TIMELI Çalışması Şubat 2006 Nisan 2007 Şubat 2006 Nisan 2007 Avrupada 7 merkezde PR çalıma Avrupada 7 merkezde PR çalıma 325 hasta sütür ve fibrin yapıştırıcı 325 hasta sütür ve fibrin yapıştırıcı –Primer: Ağrı-uyşukluk –Sekonder: Yineleme, iyileşme, komplikasyon erken ağrı vs Sonuç??? Sonuç??? Campanelli G. Hernia (2008) 12:159–165

29 Nörektomi İliohipogastrik ve ilioinguinal sinir rezeksiyonu İliohipogastrik ve ilioinguinal sinir rezeksiyonu –Uyuşukluk%6.28 –His kaybı%1.04 –Kronik ağrıyok ilioinguinal sinir rezeksiyonu ilioinguinal sinir rezeksiyonu –Ağrı açısından fark yok –Dokunma duyusu kaybı Picchio M,. Arch-Surg. 2004;139:755–758 Tsakayannis DE. Hernia Feb;8(1):67-9.

30 Fıtık onarımı sonrası kasık ağrısı olan hastanın değerlendirilmesi Kasıkta ağrı yapacak diğer nedenler gözden geçirilmeli Kasıkta ağrı yapacak diğer nedenler gözden geçirilmeli Görüntüleme; fıtık yinelemesi (BT,US,MR) Görüntüleme; fıtık yinelemesi (BT,US,MR) Selektif sinir bloku Selektif sinir bloku Tedaviye karşın 6-12 ay süren ağrılarda cerrahi tartışılmalı Tedaviye karşın 6-12 ay süren ağrılarda cerrahi tartışılmalı

31 Kronik ağrı tedavisi için yol haritası Öykü ve fizik muayene Tanısal görüntüleme Ağrı uzmanı değerlendirmesi Psikolojik değerlendirme Cerrahi girişim Ferezli GS J Am Coll Surg.2007;

32 Öykü ve fizik muayene Öykü ve fizik muayene Ameliyat detayları Ameliyat detayları Fıtık yinelemesi Fıtık yinelemesi Tanısal sinir bloğu Tanısal sinir bloğu

33 Tanısal görüntüleme Tanısal görüntüleme MR/BT/USG MR/BT/USG –Klinik belirgin olmayan fıtık yinelemesi –Yamanın konumu –Sinir yakalanması –Fıtık dışı ağrıların dışlanması

34 Ağrı uzmanı Akapunktur Akapunktur Ekzersiz Ekzersiz Kronik ağrı için ilaç tedavisi Kronik ağrı için ilaç tedavisi

35 Cerrahi girişim Yineleme ya da teknik sorun varsa erken cerrahi girişim Yineleme ya da teknik sorun varsa erken cerrahi girişim Non-operatif tedavilere karşın 1 yıldan uzun süre devam eden ağrı cerrahi endikasyon nedeni Non-operatif tedavilere karşın 1 yıldan uzun süre devam eden ağrı cerrahi endikasyon nedeni

36 Tedavi Laparoskopik onarım ve tackerle tespit yapılmışsa tacker’in laparoskopik çıkarılması Laparoskopik onarım ve tackerle tespit yapılmışsa tacker’in laparoskopik çıkarılması Başarı oranı ?? Başarı oranı ??

37 Cerrahi Tedavi En makul tedavi seçeneği kasık eksplorasyonu nörektomi ve gerektiğinde yamanın çıkarılması En makul tedavi seçeneği kasık eksplorasyonu nörektomi ve gerektiğinde yamanın çıkarılması

38 Tedavi YazarİşlemBaşarı Heise CP 1998 Yama çıkarılması + ilioinguinal ve iliohipogastrik nörektomi % 60 Lee CH 2000 Triple nörektomi % 68 Madura JA 2005 Triple nörektomi % 75 Amid P 2004 Triple nörektomi % 80

39 Sonuç Elektif kasık fıtığı onarımı sonrası kronik ağrı ciddi bir problem Elektif kasık fıtığı onarımı sonrası kronik ağrı ciddi bir problem Etyolojisi multifaktöriyel Etyolojisi multifaktöriyel Bazı önlemlerle insidansı azaltılabilir Bazı önlemlerle insidansı azaltılabilir –Yamalı onarım Düşük ağırlıklı yama kullanılması Düşük ağırlıklı yama kullanılması –Açık onarımlarda Dikkatli diseksiyon Dikkatli diseksiyon Emilebilir sütürle seyrek ve gevşek tespit Emilebilir sütürle seyrek ve gevşek tespit Fibrin yapıştırıcı ile tespit Fibrin yapıştırıcı ile tespit –Laparoskopik onarımlar Tespitsiz onarım Tespitsiz onarım Fibrin yapıştırıcılar Fibrin yapıştırıcılar

40 Teşekkürler

41 Ülkemizde fıtık cerrahisinin güncel olan ve çözülmesi gereken en önemli problemi hangisidir ? 1. Ameliyat sonrası izlem 2. Yineleme 3. Kronik ağrı 4. Maliyet

42 Açık yamalı fıtık onarımı uygulanmış bir hastada 6 ay sonra uyluk üst iç kısımda uyuşukluk mevcut. Aşağıdaki sinirlerden hangisi hasar görmüş olabilir ? 1. ilioinguinal 2. İliohipohastrik 3. Genitofemoral sinirin genital dalı 4. İlioinguinal +İliohipohastrik

43 Kasık fıtığında kronik ağrı tedavisinde ilk uygulama hangisi olmalıdır ? 1. Ağrı kesici ilaç 2. Selektif sinir bloku 3. Cerrahi eksplorasyon 4. Ağrı kliniğine sevk


"Kasık Fıtığında Kronik Ağrı Dr. N. Nuri GÖNÜLLÜ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları