Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Gebelikte Fetal Anomali Taraması Dr. Atıl Yüksel İstanbul Tıp Fakültesi KHD AD, Perinatoloji BD, Ücretsiz İzinli Türkiye Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Gebelikte Fetal Anomali Taraması Dr. Atıl Yüksel İstanbul Tıp Fakültesi KHD AD, Perinatoloji BD, Ücretsiz İzinli Türkiye Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji."— Sunum transkripti:

1 Gebelikte Fetal Anomali Taraması Dr. Atıl Yüksel İstanbul Tıp Fakültesi KHD AD, Perinatoloji BD, Ücretsiz İzinli Türkiye Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği Dr. Atıl Yüksel İstanbul Tıp Fakültesi KHD AD, Perinatoloji BD, Ücretsiz İzinli Türkiye Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği

2 AIUM PRACTICE GUIDELINES—ACOG Obstetric Ultrasound, 2007 Birinci Üçay Ultrasonografisi Gebelik kesesi CRL (BPM) Fetal kardiyak aktivite Fetus sayısı (Koriyonisite, amniyonisite) Birinci Üçay Ultrasonografisi Gebelik kesesi CRL (BPM) Fetal kardiyak aktivite Fetus sayısı (Koriyonisite, amniyonisite) Standart (Temel) İkinci-Üçüncü Üçay Ultrasonografisi Fetal kardiyak aktivite Plasenta Amniyos sıvısı Biyometrik Ölçümler Fetal anatomi Standart (Temel) İkinci-Üçüncü Üçay Ultrasonografisi Fetal kardiyak aktivite Plasenta Amniyos sıvısı Biyometrik Ölçümler Fetal anatomi “Specialized” Fetal Ultrasonografi Detaylı (II-III. Düzey, Perinatal, Ayrıntılı) USG; tanı sonrası prognoz ve gereğinde tedaviyi kapsar. Fetal ekokardiyografi Doppler “Specialized” Fetal Ultrasonografi Detaylı (II-III. Düzey, Perinatal, Ayrıntılı) USG; tanı sonrası prognoz ve gereğinde tedaviyi kapsar. Fetal ekokardiyografi Doppler Sınırlı Ultrasonografi Acil ya da doğumhane şartlarında; Fetal kardiyak aktivite Plasentanın incelenmesi Prezentasyon Sınırlı Ultrasonografi Acil ya da doğumhane şartlarında; Fetal kardiyak aktivite Plasentanın incelenmesi Prezentasyon

3 Obstetrik Ultrasonografik İnceleme Erken11-14 hafta Rutin (II-III üçay) Endikasyonlu Detaylı Obstetrik Ultrasonografi Diğer Endikasyonlar TEMEL OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ 15 hafta ve üzerinde “Sınırlı ve Detaylı Obstetrik Ultrasonografiler” dışında kalan tüm obstetrik ultrasonografik incelemelerdir. TEMEL OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ 15 hafta ve üzerinde “Sınırlı ve Detaylı Obstetrik Ultrasonografiler” dışında kalan tüm obstetrik ultrasonografik incelemelerdir.

4 Obstetrik Ultrasonografide Düzeyler DüzeyNerede Kimler tarafından ? Temel Tüm hastaneler, ofisler, poliklinikler Obstetrisyen, radyoloji uzmanı Detaylı Prenatal tanı merkezleri, ofisler Perinatoloji uzmanı, sınırlı sayıda radyoloji uzmanı

5 Kimlere Detaylı Ultrasonografi Yapılmalı? TOU de anomali tanısı- şüphesi TOU de anomali tanısı- şüphesi MSAFP yüksekliği MSAFP yüksekliği Konjenital anomalili fetus öyküsü Konjenital anomalili fetus öyküsü Parental konjenital anomali öyküsü Parental konjenital anomali öyküsü Amniyos sıvısı miktar değişiklikleri Amniyos sıvısı miktar değişiklikleri IUGG IUGG Diyabet ve gebelik Diyabet ve gebelik Termde makat-transvers duruş Termde makat-transvers duruş Teratojen riskler Teratojen riskler Perinatal enfeksiyonlar Perinatal enfeksiyonlar Monozigotik ikiz Monozigotik ikiz Akraba evliliği Akraba evliliği Kromozom anomalisi riskinin değerlendirilmesi Kromozom anomalisi riskinin değerlendirilmesi ART gebelikleri ART gebelikleri Anksiyete, talep Anksiyete, talep

6 Rutin Temel Obstetrik Ultrasonografi II. üçay USG: NE ZAMAN ? haftalarda yapılabilir haftalarda yapılabilir haftalarda TV ultrasonografi haftalarda TV ultrasonografi OPTİMUM: 20. haftada OPTİMUM: 20. haftada III. üçay USG: NE ZAMAN ? haftalarda yapılabilir haftalarda yapılabilir hafta ultrasonografisi ve tarama testi

7 Rutin Temel Obstetrik Ultrasonografiyi Kimler Yapmalı? Eğitim almış olmalı, Eğitim almış olmalı, Sürekli medikal eğitim aktivitelerine katılıyor olmalı, Sürekli medikal eğitim aktivitelerine katılıyor olmalı, Fetal ultrasonografiyi düzenli olarak yapmalı, Fetal ultrasonografiyi düzenli olarak yapmalı, Şüpheli ve anormal bulguları tanımlayıp refere etme beceri ve davranışını edinmiş olmalı, Şüpheli ve anormal bulguları tanımlayıp refere etme beceri ve davranışını edinmiş olmalı, Önemli olan incelemeyi yapan kişinin uzmanlık alanı değil, yaptığı işin kalitesidir (Kadın-doğum uzmanı, radyoloji uzmanı). Önemli olan incelemeyi yapan kişinin uzmanlık alanı değil, yaptığı işin kalitesidir (Kadın-doğum uzmanı, radyoloji uzmanı).

8

9 Rutin Hafta İncelemesinde Hangi Ultrasonografi Cihazı Kullanılmalıdır? (ISUOG, 2011) Real-time, gri skala USG Real-time, gri skala USG 3-5 MHz transabdominal konveks transduser, 3-5 MHz transabdominal konveks transduser, Ayarlanabilir akustik güç çıkış kontrolları olmalıdır, Ayarlanabilir akustik güç çıkış kontrolları olmalıdır, Dondurup, geri inceleme imkanı olmalıdır, Dondurup, geri inceleme imkanı olmalıdır, Elektronik kaliperlerle ölçüm yapılabilmelidir, Elektronik kaliperlerle ölçüm yapılabilmelidir, Görüntüleri print etme ve depolama kapasitesi olmalıdır, Görüntüleri print etme ve depolama kapasitesi olmalıdır, Cihazın optimum kullanımına yönelik olarak, düzenli bakım ve servis yapılmalıdır. Cihazın optimum kullanımına yönelik olarak, düzenli bakım ve servis yapılmalıdır.

10 ISUOG (International Society of Ultrasound in Ostetrics and Gynecology) İkinci Üçay Fetal Ultrasonografi Rapor Formu (Ultrasound Obstet Gynecol, 37:1, , 2011) ISUOG (International Society of Ultrasound in Ostetrics and Gynecology) İkinci Üçay Fetal Ultrasonografi Rapor Formu (Ultrasound Obstet Gynecol, 37:1, , 2011) RAPOR VERİLMELİDİR. STANDART KESİTLERİN ÇIKTILARI YA DA DİJİTAL KAYITLARI SAKLANMALIDIR. RAPOR VERİLMELİDİR. STANDART KESİTLERİN ÇIKTILARI YA DA DİJİTAL KAYITLARI SAKLANMALIDIR.

11 Rutin Obstetrik Ultrasonografi (Dünyada Durum) Ülke Rutin USG ABD- BK18-22 İsviçre Erken ve Litvanya Erken ve Avusturya ve geç Ukrayna İtalya Erken, geç, Ülke Rutin USG Almanya Erken, geç, İspanya Erken, geç, Hırvatistan Fransa Erken, geç, Danimarka- Hollanda- Türkiye Düzelen kaos

12 Metaanaliz (1993) Dört RCT ın (Helsinki, Trondheim, Stockholm, Missouri) metaanalizi Dört RCT ın (Helsinki, Trondheim, Stockholm, Missouri) metaanalizi Toplam gebede Toplam gebede 7992 rutin USG 7992 rutin USG 7943 endikasyonlu USG 7943 endikasyonlu USG Sonuçlar: Sonuçlar: Rutin ultrason grubunda anlamlı fark saptananlar Daha fazla SGA yenidoğan tanısı Daha fazla çoğul gebelik tanısı Daha fazla konjenital malformasyon tanısı Daha düşük perinatal mortalite

13 RADIUS Çalışması (1994) gebede RCT (2 rutin USG / endikasyon varsa USG) gebede RCT (2 rutin USG / endikasyon varsa USG) 28 USG merkezi 28 USG merkezi USG lerin %37 si tersiyer merkezlerde, %63 ü non- tersiyer merkezlerde (“community hospitals and office-based”) yapıldı. USG lerin %37 si tersiyer merkezlerde, %63 ü non- tersiyer merkezlerde (“community hospitals and office-based”) yapıldı. Üst düzey cihazlar kullanıldı. Üst düzey cihazlar kullanıldı. Standart protokol uygulandı. Standart protokol uygulandı. USG ler 60 teknisyen tarafından yapılıp, 94 hekim (2 araştırmacı, 13 perinatolog, 75 radyolog) tarafından kontrol edildi. USG ler 60 teknisyen tarafından yapılıp, 94 hekim (2 araştırmacı, 13 perinatolog, 75 radyolog) tarafından kontrol edildi. Sonuçlar: Sonuçlar: İki grup arasında olumsuz perinatal akıbet arasında anlamlı fark yok. Rutin USG grubunda daha fazla anomali yakalandı. Rutin USG grubunda daha fazla ikiz tanısı koyuldu, ancak bu durum perinatal akıbetleri değiştirmedi. SGA tanısında fark saptanmadı. Olumsuz maternal akıbet arasında anlamlı fark yok. Rutin ultrason grubunda tokoliz ve postterm gebelik sıklığında azalma var.

14 RADIUS Çalışması (1994) Rutin USGKontrol <24 hf%16.6%4.9 Tüm haftalar%34.8%11 RADIUS çalışmasındaki düşük sensitivite, muayenelerin %63 ünün yapıldığı tersiyer olmayan merkezlerdeki başarısızlığa bağlandı. RADIUS çalışmasındaki düşük sensitivite, muayenelerin %63 ünün yapıldığı tersiyer olmayan merkezlerdeki başarısızlığa bağlandı. Tersiyerlerde: %35 Non-tersiyerlerde: %13 Gebelik hf.Sensitivite Saari-Kem %40 Levi12-20%20.8 Rosendahl<24%39.8 Shirley19%60.7 Chitty<24%74.4 Luck19%84.3 Tümü<24%50.9 RADIUS ÇALIŞMASI AVRUPA ÇALIŞMALARI

15 EUROFETUS (Grandjean H, Am J Obstet Gynecol, 1999) Ondört Avrupa ülkesindeki 61 merkez Ondört Avrupa ülkesindeki 61 merkez Tercihen gebeliğin haftasında olmak üzere en az bir adet rutin ultrasonografi Tercihen gebeliğin haftasında olmak üzere en az bir adet rutin ultrasonografi Deneyimli operatörlerce (hemşire, ebe, teknisyen, hekim), yüksek kaliteli aletlerle, “non-selected” gebelere, II. düzey inceleme yapıldı. Tüm merkezlerde fetal ultrason deneyimi ortadan yükseğe değişen en az bir kişi vardı. Deneyimli operatörlerce (hemşire, ebe, teknisyen, hekim), yüksek kaliteli aletlerle, “non-selected” gebelere, II. düzey inceleme yapıldı. Tüm merkezlerde fetal ultrason deneyimi ortadan yükseğe değişen en az bir kişi vardı. Çalışma dönemi: Çalışma dönemi: Çalışma tipi: Prospektif Çalışma tipi: Prospektif BULGULAR BULGULAR 3686 fetusta 4615 malformasyon saptandı fetusta 4615 malformasyon saptandı. Malformasyonu olan 3686 fetustan %61.4 üne USG ile PT koyuldu. Malformasyonu olan 3686 fetustan %61.4 üne USG ile PT koyuldu malformasyondan 2593 (%56.2) üne USG ile PT koyuldu malformasyondan 2593 (%56.2) üne USG ile PT koyuldu.

16 EUROFETUS (Grandjean H, Am J Obstet Gynecol, 1999) Ondört Avrupa ülkesindeki 61 merkez Ondört Avrupa ülkesindeki 61 merkez Tercihen gebeliğin haftasında olmak üzere en az bir adet rutin ultrasonografi Tercihen gebeliğin haftasında olmak üzere en az bir adet rutin ultrasonografi Deneyimli operatörlerce (hemşire, ebe, teknisyen, hekim), yüksek kaliteli aletlerle, “non-selected” gebelere, II. düzey inceleme yapıldı. Tüm merkezlerde fetal ultrason deneyimi ortadan yükseğe değişen en az bir kişi vardı. Deneyimli operatörlerce (hemşire, ebe, teknisyen, hekim), yüksek kaliteli aletlerle, “non-selected” gebelere, II. düzey inceleme yapıldı. Tüm merkezlerde fetal ultrason deneyimi ortadan yükseğe değişen en az bir kişi vardı. Çalışma dönemi: Çalışma dönemi: Çalışma tipi: Prospektif Çalışma tipi: Prospektif BULGULAR BULGULAR 3686 fetusta 4615 malformasyon saptandı fetusta 4615 malformasyon saptandı. Malformasyonu olan 3686 fetustan %61.4 üne USG ile PT koyuldu. Malformasyonu olan 3686 fetustan %61.4 üne USG ile PT koyuldu malformasyondan 2593 (%56.2) üne USG ile PT koyuldu malformasyondan 2593 (%56.2) üne USG ile PT koyuldu. Majör anomaliler için bu oran %73.7 olarak bulundu Majör anomaliler için bu oran %73.7 olarak bulundu Farklı sistemlerde sensitivite oranları Farklı sistemlerde sensitivite oranları Üriner sistem: %88.5 Üriner sistem: %88.5 Merkezi sinir sistemi: %88.3 Merkezi sinir sistemi: %88.3 Majör kardiyak anomaliler: %38.8 Majör kardiyak anomaliler: %38.8 Yarık dudak-damak: %18 Yarık dudak-damak: %18 Mikrognati: %7.1 Mikrognati: %7.1 Anoftalmi-mikroftalmi: %16.6 Anoftalmi-mikroftalmi: %16.6

17 EUROSCAN Çalışması 12 Avrupa ülkesindeki 20 bölge 12 Avrupa ülkesindeki 20 bölge 18 i populasyon tabanlı 18 i populasyon tabanlı İkisi hastane tabanlı İkisi hastane tabanlı Rutin Ultrasonografi Rutin Ultrasonografi Onyedisinde yapılmakta Onyedisinde yapılmakta Üçünde yapılmamakta Üçünde yapılmamakta 1-3 ultrasonografi 1-3 ultrasonografi Deneyimli operatörlerce Deneyimli operatörlerce Çalışma dönemi: Çalışma dönemi: doğumda 8126 malforme bebek doğumda 8126 malforme bebek

18 Konjenital Anomalilerin Prenatal Yakalanma Oranları ve Terminasyonlar

19

20 İzole ve Ek Anomalili Vakalarda Prenatal Yakalama ve Terminasyon Oranları

21 Farklı Stratejilerde ve Bölgelerde Prenatal Yakalama ve Terminasyon Oranları Netherlands, Denmark: Rutin ultrason yok Litvanya, Ukrayna, İsviçre, Avusturya : İki ultrason İtalya, Croatia, İspanya, Almanya, Fransa: Üç ultrason Birleşik Krallık: Bir ultrason

22 EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies) Çalışması 17 Avrupa bölgesinde (“registry”) 17 Avrupa bölgesinde (“registry”) Populasyon tabanlı araştırma, Populasyon tabanlı araştırma, doğumları doğumları 11 anomalinin seçim kriterleri 11 anomalinin seçim kriterleri ICD-10 ile kodlanabilirlik ICD-10 ile kodlanabilirlik Prenatal tanı koyulabilirlik Prenatal tanı koyulabilirlik Terminasyon alternatifinin sunulabilirliği Terminasyon alternatifinin sunulabilirliği Onbir anomali Onbir anomali Anensefali Anensefali Ensefalosel Ensefalosel Spina bifida Spina bifida Hidrosefali Hidrosefali Büyük arter transpozisyonu Büyük arter transpozisyonu Hipoplastik sol kalp Hipoplastik sol kalp Ekstremite redüksiyon anomalisi Ekstremite redüksiyon anomalisi Bilateral renal agenezi Bilateral renal agenezi Diyafragma hernisi Diyafragma hernisi Omfalosel Omfalosel Gastroschisis Gastroschisis

23 17 Avrupa Bölgesinde 11 Ağır Anomalinin Prenatal Tanı ve Terminasyon Oranları

24 Bir İsviçre Kantonunda (Vaud) Rutin Ultrasongrafinin Bazı Majör Anomalileri Yakalamadaki Sensitiviteleri (Vial, 2001) Ocak 1994 – Aralık 1998 aralığında, Ocak 1994 – Aralık 1998 aralığında, doğumda doğumda Üç rutin ultrason politikasıyla Üç rutin ultrason politikasıyla hafta hafta hafta hafta hafta hafta MSS anomalilerindeki çeşitlilik: Hidrosefali, Anensefali, Spina bifida, Ensefalosel Bu kantondaki tek tersiyer referans merkezinde ulaşılan sensitivite: Merkezin kendi polikiniğinde: %75 Refere edilen gebelerde: %83 Tersiyer merkezin dışında kalan ünitelerde sensitivite: %47

25 24 Hafta Öncesi Rutin USG Taramasının Etkinliği AraştırmaDönemAno. Sık.SensitiviteSpesifisitePPVNPV Saari-Kem.86-87%0.99%40%99.8%64.3%99 Levi84-89%1.61%20.8%100 %98.7 Rosendahl80-88%1.03% Chitty88-89%1.36%74.4%99.9%97.9%99.6 Carrera70-91%3.03%78.3%99-- Shirley89-91%1.36%60.7%99.9%98.1%99.5 Luck88-91%1.48%84.3%99.9%98.6%99.7 RADIUS87-91%2.4%16.6%99.9%83.8%97.9 Eurenius90-92%1.74%22.1%99.8%61.5%98 Smith89-94%1.13%92 Skupski90-94&0.5%75%100 %99.9 VanDorsten93-96%3%75%99.9%95.7%99.2 Magriples%3.1%71.4%99.4%80%99.1

26 Fetal USG nin Sensitivitesindeki Değişkenliğin Nedenleri Kullanılan aletin kalitesi Kullanılan aletin kalitesi İnceleme için ayrılan zaman İnceleme için ayrılan zaman Uygulayıcının bilgi, deneyim ve becerisi Uygulayıcının bilgi, deneyim ve becerisi İncelemenin kalitesi İncelemenin kalitesi İncelemelerin sayısı İncelemelerin sayısı Nerede yapıldığı Nerede yapıldığı Hangi yıl yapıldığı Hangi yıl yapıldığı Fetal pozisyon, obesite... Fetal pozisyon, obesite... Gebelik haftası, amniyos sıvısı Gebelik haftası, amniyos sıvısı Yüksek riskli gebelikler (“selection bias”) Yüksek riskli gebelikler (“selection bias”) Anomalilerin prevalansı Anomalilerin prevalansı Anomalinin tipi Anomalinin tipi Suboptimal neonatal değerlendirme Suboptimal neonatal değerlendirme Neonatal dönemde ortaya çıkmayan anomaliler Neonatal dönemde ortaya çıkmayan anomaliler Majör-minör anomali karmaşası Majör-minör anomali karmaşası Fetus sayısı / anomali sayısı karmaşası Fetus sayısı / anomali sayısı karmaşası Otopsi ile ilgili sorunlar Otopsi ile ilgili sorunlar

27 II. ve III. üçaydaki Temel obstetrik ultrasonografi incelemesinde (rutin ya da endikasyonlu) yönerge - ISUOG Fetus sayısı, Fetus sayısı, Fetal kardiyak aktivite, Fetal kardiyak aktivite, Fetal hareketler, Fetal hareketler, Prezentasyon, Prezentasyon, Plasenta, Plasenta, Amniyos sıvısı miktarı, Amniyos sıvısı miktarı, Serviks, Serviks, Maternal anatomi Maternal anatomi Temel biyometrik ölçümler Temel biyometrik ölçümler Fetal anatomi Fetal anatomi Fetusun sağı-solu Kraniyum, intrakraniyal anatomi Yüz Toraks, akciğerler Kalp taraması Böbrekler, mesane Midenin varlığı, büyüklüğü, situs Omurga Ekstremiteler Kordon insersiyon yeri, batın duvarı Cinsiyet

28 Son Sözler Anomali arama amaçlı olmayan incelemelerde fetal anomalileri yakalama duyarlılığı sınırlı ve değişkendir. Anomali arama amaçlı olmayan incelemelerde fetal anomalileri yakalama duyarlılığı sınırlı ve değişkendir. Ülkemizde temel obstetrik ultrasonografi uygulamalarının yaygınlığı, sensitivitesi ile ilgili çalışmalar yapılmamıştır. Ülkemizde temel obstetrik ultrasonografi uygulamalarının yaygınlığı, sensitivitesi ile ilgili çalışmalar yapılmamıştır. Temel obstetrik ultrasonografi yaparken fetal anatominin minimumları çalışılmalıdır. Temel obstetrik ultrasonografi yaparken fetal anatominin minimumları çalışılmalıdır. Pek çok anomalinin yakalanamaması hatalı tıp uygulaması değildir. Pek çok anomalinin yakalanamaması hatalı tıp uygulaması değildir. Bu bilgiyi uygulamayı yapanlar, uygulamanın yapıldığı gebeler ve bilirkişiler bilmelidir. Bu bilgiyi uygulamayı yapanlar, uygulamanın yapıldığı gebeler ve bilirkişiler bilmelidir.

29 Son Sözler Ülkemiz için 2 (20 hafta ve hafta) rutin temel obstetrik ultrasonografi modeli mantıklı gözükmektedir. Ülkemiz için 2 (20 hafta ve hafta) rutin temel obstetrik ultrasonografi modeli mantıklı gözükmektedir. Anomali arama amaçlı olmayan incelemelerde fetal anomalileri yakalama duyarlılığı sınırlı ve değişkendir. Pek çok anomalinin yakalanamaması hatalı tıp uygulaması değildir. Anomali arama amaçlı olmayan incelemelerde fetal anomalileri yakalama duyarlılığı sınırlı ve değişkendir. Pek çok anomalinin yakalanamaması hatalı tıp uygulaması değildir. Temel obstetrik ultrasonografi yaparken fetal anatominin minimumları çalışılmalı, rapor verilmeli, dökümantasyon yapılmalıdır. Temel obstetrik ultrasonografi yaparken fetal anatominin minimumları çalışılmalı, rapor verilmeli, dökümantasyon yapılmalıdır.

30 En Son Sözler Hekimin değersizleştirimesine ve emeğinin ucuzlatılmasına, Hekimin değersizleştirimesine ve emeğinin ucuzlatılmasına, Sağlık çalışanlarına karşı şiddete ve bunun teşvik edilmesine, Sağlık çalışanlarına karşı şiddete ve bunun teşvik edilmesine, Hekimin serbest çalışma hakkının kısıtlanmasına, Hekimin serbest çalışma hakkının kısıtlanmasına, Hekimin aylık net maaşı ve emeklilik maaşını gözardı eden performans sistemine, Hekimin aylık net maaşı ve emeklilik maaşını gözardı eden performans sistemine, Hekimin ve tüm sağlık çalışanlarının sözleşmeli statüye geçmesine, Hekimin ve tüm sağlık çalışanlarının sözleşmeli statüye geçmesine, Üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığına bağlanmasına Üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığına bağlanmasına


"Gebelikte Fetal Anomali Taraması Dr. Atıl Yüksel İstanbul Tıp Fakültesi KHD AD, Perinatoloji BD, Ücretsiz İzinli Türkiye Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları