Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Lokal anestezik toksisitesi Nörotoksisite ve Kardiyak arresti önleme Ercan KURT GATA Askeri Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Lokal anestezik toksisitesi Nörotoksisite ve Kardiyak arresti önleme Ercan KURT GATA Askeri Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 Lokal anestezik toksisitesi Nörotoksisite ve Kardiyak arresti önleme Ercan KURT GATA Askeri Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

2 TARİHÇE  yılları arasında 200 sistemik toksisite vakası ve 13 ölümün bu ilaçlarla ilişkilendirilmesi kokainin LA olarak başlangıçtaki yaygın kullanımını azalttı  1979 dan 1982 ye kadar olan periyot boyunca 5 hastanın ölümü  Acil servisde minör hastalıkları için tedavi edilen sağlıklı hastalardı  Bupivakain Hastaların ikisi 11 yaşında erkekti Önerilen ilaç dozuna bağlı kalınmasına Kafın erken indirilmemesine rağmen ölümler gerçekleşti I.V.R.A. için bupivakain kullanımı o zamandan beri terk edildi

3 American Society of Regional Anaesthesia Bu komplikasyonların nadir görülmesi Kritik hastalıklarda medikal girişimler için bilgilendirilmiş hasta onamı alınmasının güç Gelecekte de RKÇ’ların yapılması zor bir olasılık gibi görünmektedir Retrospektif çalışmalar – epidemiyolojik Hayvan çalışması Olgu sunuları Retrospektif çalışmalar – epidemiyolojik Hayvan çalışması Olgu sunuları İnsanlarda görülen ciddi LAST olaylarının değerlendirildiği hiç bir RKÇ bulunmamaktadır İnsanlarda görülen ciddi LAST olaylarının değerlendirildiği hiç bir RKÇ bulunmamaktadır

4 Lokal anestezikler Aminoester Kokain Klorprokain Prokain Tetrakain Benzokain Aminoamid Lidokain Mepivakain Prilokain Bupivakain Etidokain Ropivakain

5 ESTERAMİD METABOLİZMA Plasma kolinesterazı tarafından hızlı Kc de yavaş SİSTEMİK TOKSİK ETKİ Daha azdırDaha fazladır ALLERJİK REAKSİYON Daha fazladırNadirdir STABİLİTE Non-stabil, Işık ve ısıdan etkilenir Çok stabil ajanlardır ETKİ BAŞLANGICI YavaştırOrta-çok hızlıdır Lokal anestetikler

6 FarmakolojikTicari Konsantrasyon Volüm(mL) ArtikainUltrakain % 2 (A -) 2 Ultrakain % 2 (A +) 20 LidokainAritmal% 2- %102-5 Jetmonal % 2- % Jetokain% 2 (A+/-) 2-10 Prilokain Citanest % 220 BupivakainMarcaine% 0,520 Ropivakain Naropin% 0,2-110 LevobupivakainChirocaine% 0,25-0,752 FarmakolojikTicari Konsantrasyon Volüm(mL) ArtikainUltrakain % 2 (A -) 2 Ultrakain % 2 (A +) 20 LidokainAritmal% 2- %102-5 Jetmonal % 2- % Jetokain% 2 (A+/-) 2-10 Prilokain Citanest % 220 BupivakainMarcaine% 0,520 Ropivakain Naropin% 0,2-110 LevobupivakainChirocaine% 0,25-0,752 Ülkemizde bulunan lokal anestezikler

7 LA etki mekanizması Voltaj bağımlı sodyum kanal blokajı (%75) Kalsiyum kanal blokajı Potasyum kanal blokajı G-protein ile regüle kanal blokajı

8 LA farmakokinetik özellikleri 1. Proteine bağlanma Alfa-1-Asid Glikoproteine bağlanırlar (Yenidoğanda, gebelerde azalmış) 2. Eliminasyon Aminoesterler Plazma kolinesterazı Aminoamidler Kc sitokrom p Absorbsiyon İV > Trakeal > İnterkostal > Paraservikal > Epidural > Brakiyal pleksus > Siyatik > Subkutan 4. Dağılım Fazla kanlanan dokulara hızlı dağılım (Beyin, akciğer, karaciğer, kalp, böbrekler)

9 Enjeksiyon bölgesi Yağ Kas Yavaş dengelenme alanı Beyin Miyokard Akciğer Karaciğer Hızlı dengelenme alanı Eliminasyon Dağılım

10 LA Aktiviteyi etkileyen diğer faktörler LA dozu Enjeksiyon yeri Hastaya ait faktörler Yaş Gebelik Renal yetmezlik Karaciğer yetmezliği Kalp yetmezliği

11 LA toksisitesi 1.Sistemik toksik etkiler  SSS  KV 2.Lokal toksik etkiler  Myotoksisite  Nörotoksisite – TNS 3.Allerjik reaksiyonlar  PABA  Metilparaben  Bisülfit

12 Test dozu ? µg epinefrin KH > 10 vuru/dk veya daha fazla artış Sistolik basınçta >15 mmHg artış % 80 duyarlılık Öneri US + Test dozu Öneri US + Test dozu

13 Lokal anestezik toksisitesi Toksisite nedenlerinden biri periferik blok sırasında uygulanan yüksek dozların sistemik absorbsiyonudur Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidence and preventive measures Mulroy MF Reg Anesth Pain Med Nov-Dec;27(6): Department of Anesthesiology, Virginia Mason Medical Center, Seattle,Washington, USA Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidence and preventive measures Mulroy MF Reg Anesth Pain Med Nov-Dec;27(6): Department of Anesthesiology, Virginia Mason Medical Center, Seattle,Washington, USA

14 LA toksisite insidansı

15 LA toksisitesi Critical incidents during regional anesthesia in Japanese Society of Anesthesiologists Certified Training Hospitals: an analysis of responses to the annual survey conducted between 1999 and 2002 by the Japanese Society of Anesthesiologists Irita K Masui 2005 Apr;54(4):440-9 Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University, Fukuoka Critical incidents during regional anesthesia in Japanese Society of Anesthesiologists Certified Training Hospitals: an analysis of responses to the annual survey conducted between 1999 and 2002 by the Japanese Society of Anesthesiologists Irita K Masui 2005 Apr;54(4):440-9 Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University, Fukuoka JAPONYA rejyonal anestezi LA toksisitesi ; 1.7/ Mortalite oranı ; 0.023/ JAPONYA rejyonal anestezi LA toksisitesi ; 1.7/ Mortalite oranı ; 0.023/

16 SSS toksisitesi Erken dönem (stimülasyon) Ağız çevresinde uyuşma Dilde metalik tat Kulak çınlaması Sersemlik hissi Anksiyete Geç dönem (depresyon) Bulanık görme Bilinç kaybı Kas seğirmeleri İleri dönem Konvülziyon Solunum arresti Ani konvülziyon tek başına toksisite bulgusu olabilir

17 KVS toksisitesi Erken dönem (stimülasyon) Taşikardi Hipertansiyon Geç dönem (depresyon) Bradikardi Hipotansiyon Miyokard depresyonu İleri dönem Kardiyak arrest Lipid çözünürlüğü Epinefrin

18 LA klinik dozlarının toksisitesi * Klinik dozlar da fatal komplikasyonlara neden olabilir

19 Periferik Sinir Bloklarında Lokal Anestezik Dozları Lidokain, artikain ve prilokain - Adrenalinli7 mg/kg - Adrenalinsiz5 mg/kg Bupivakain 2-3 mg/kg Levobupivakain2-3 mg/kg Ropivakain 3-4 mg/kg Doz (mg/kg) = LA konsantrasyonu X volüm Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WH. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 29(6): , 2004

20 Lokal anestezik toksisitesi Lokal anestezikler içinde uzun etkili olanlar diğerlerine göre daha toksik etkilidirler Toksisite yönünden Bupivakain > Levobupivakain > Ropivakain Uzun etkili lokal anesteziklerle oluşan kardiyak arrestlerde kardiyopulmoner resüsitasyona uzun süre devam edilmelidir Kısa-orta etkili LA’ler“Fast in Fast out” Uzun etkili LA’ler“Fast in Slow out” Kısa-orta etkili LA’ler“Fast in Fast out” Uzun etkili LA’ler“Fast in Slow out”

21 Toksik plazma düzeyi

22 Lipid infüzyonu Lipid infusion rescue for bupivacaine-induced cardiac arrest after axillary block Cordell CL J Hand Surg Am Jan;35(1):144-6 Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation, Loyola University School of Medicine, Maywood, IL 60153,USA Lipid infusion rescue for bupivacaine-induced cardiac arrest after axillary block Cordell CL J Hand Surg Am Jan;35(1):144-6 Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation, Loyola University School of Medicine, Maywood, IL 60153,USA Use of lipid emulsion to reverse local anesthetic-induced toxicity Corman SL Ann Pharmacother Nov;41(11): Epub 2007 Sep 25 Drug Information Center, Department of Pharmacy and Therapeutics, School of Pharmacy, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA 15213, USA. Use of lipid emulsion to reverse local anesthetic-induced toxicity Corman SL Ann Pharmacother Nov;41(11): Epub 2007 Sep 25 Drug Information Center, Department of Pharmacy and Therapeutics, School of Pharmacy, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA 15213, USA. Intravenous lipid infusion in the successful resuscitation of local anesthetic-induced cardiovascular collapse after supraclavicular brachial plexus block Warren JA Anesth Analg 2008 May;106(5): Department of Anesthesiology, University of Alabama, School of Medicine, Birmingham, AL, USA Intravenous lipid infusion in the successful resuscitation of local anesthetic-induced cardiovascular collapse after supraclavicular brachial plexus block Warren JA Anesth Analg 2008 May;106(5): Department of Anesthesiology, University of Alabama, School of Medicine, Birmingham, AL, USA

23 Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid Anaesthesia May;62(5):516-8 Foxall G Department of Anaesthesia, Queen's Medical Centre, Nottingham, UK Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid Anaesthesia May;62(5):516-8 Foxall G Department of Anaesthesia, Queen's Medical Centre, Nottingham, UK Immediate lipid emulsion therapy in the successful treatment of bupivacaine systemic toxicity Markowitz S, Neal JM Reg Anesth Pain Med May-Jun;34(3):276 Immediate lipid emulsion therapy in the successful treatment of bupivacaine systemic toxicity Markowitz S, Neal JM Reg Anesth Pain Med May-Jun;34(3):276 Lipid infüzyonu

24 Lipid infüzyonu; 1. Miyokarda yağ asidi girişini artırarak, kitle etkisi ile bupivakain kaynaklı taşıma blokajını ortadan kaldırır 2. Kanda suni lipid faz oluşturarak, lipofilik LA’lerin bu faz içine çıkmaları yolu ile plasma seviyelerini azaltır 3. Büyük olasılıkla yağda çözünen lokal anestezik içeriğini kardiyak dokudan çeken ve böylece kardiyak ileti, kontraktilite ve koroner perfüzyonu iyileştiren bir “lipid sink (lipid çamuru)” gibi etki ederek resüsitasyonun kolaylaştırılmasına yardımcı olabilir Bupivakain, miyokardiyal mitokondrilerde yağ asidi (aerobik metabolizmanın ana yakıtı) transportunu bozar

25 Brakiyal pleksus bloğu Kazara İV Bupivakaine enjeksiyon Asistol 150 ml %20 lipid emülsiyon 40 dk sonra tekrar arrest Recurrence of cardiotoxicity after lipid rescue from bupivacaine-induced cardiac arrest Marwick PC Anesth Analg Apr;108(4): Department of Anesthesiology and Critical Care, University of Stellenbosch and Tygerberg Academic Hospital, Tygerberg, South Africa Recurrence of cardiotoxicity after lipid rescue from bupivacaine-induced cardiac arrest Marwick PC Anesth Analg Apr;108(4): Department of Anesthesiology and Critical Care, University of Stellenbosch and Tygerberg Academic Hospital, Tygerberg, South Africa İnfüzyona devam edilmeli ! 12 saat takip ve gözetim ! Lipid infüzyonu

26 LA toksisitesi ve kardiopulmoner bypass Successful resuscitation of bupivacaine-induced cardiac arrest using cardiopulmonary bypass Long WB Anesth Analg Sep;69(3):403-6 Emanuel Hospital and Health Center, Emanuel Hospital Trauma Service, Portland Successful resuscitation of bupivacaine-induced cardiac arrest using cardiopulmonary bypass Long WB Anesth Analg Sep;69(3):403-6 Emanuel Hospital and Health Center, Emanuel Hospital Trauma Service, Portland Emergent cardiopulmonary bypass for bupivacaine cardiotoxicity Soltesz EG J Cardiothorac Vasc Anesth Jun;17(3):357-8 Division of Cardiac Surgery, Department of Anesthesia, Brigham & Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA Emergent cardiopulmonary bypass for bupivacaine cardiotoxicity Soltesz EG J Cardiothorac Vasc Anesth Jun;17(3):357-8 Division of Cardiac Surgery, Department of Anesthesia, Brigham & Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA

27 LA toksisitesi engellenebilir mi? İdeal LA halen dünyada da yok Doz düşürülebilir US LA kapsaisin eklenmesi Yavaş salınımlı mikro küreler ya da lipozomlar

28 LA toksisitesi ve US Ultrason kılavuzluğu, damar ponksiyonu sıklığını azaltabilir fakat LAST sıklığında gerçek bir azalmayı doğrulayan ya da çürüten hiçbir RKÇ bulunmamaktadır Reg Anesth Pain Med Mar-Apr;35(2 Suppl):S59-67 Ultrasound-guided regional anesthesia and patient safety: An evidence-based analysis Neal JM Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA, USA Reg Anesth Pain Med Mar-Apr;35(2 Suppl):S59-67 Ultrasound-guided regional anesthesia and patient safety: An evidence-based analysis Neal JM Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA, USA

29 Anesthesiology Apr;108(4):761 Ultrasound guidance for axillary plexus block does not prevent intravascular injection Zetlaoui PJ, Labbe JP, Benhamou D Departement d'Anesthésie-Réanimation, Hôpital de Bicêtre,Université Paris Sud, Le Kremlin Bicêtre Anesthesiology Apr;108(4):761 Ultrasound guidance for axillary plexus block does not prevent intravascular injection Zetlaoui PJ, Labbe JP, Benhamou D Departement d'Anesthésie-Réanimation, Hôpital de Bicêtre,Université Paris Sud, Le Kremlin Bicêtre Acta Anaesthesiol Scand Aug;53(7): Ultrasound-guided technique allowed early detection of intravascular injection during an infraclavicular brachial plexus block Martínez Navas A, DE LA Tabla González RO Anesthesiology Department, University Valme Hospital, Sevilla, Spain Acta Anaesthesiol Scand Aug;53(7): Ultrasound-guided technique allowed early detection of intravascular injection during an infraclavicular brachial plexus block Martínez Navas A, DE LA Tabla González RO Anesthesiology Department, University Valme Hospital, Sevilla, Spain LA toksisitesi ve US

30 ASA’nın öngörüsü ! Lokal anestezik sistemik toksisitesi, rejyonal anestezi pratiğinde morbidite ve mortalitenin temel bir nedeni olmaya devam etmektedir Son yapılan Amerikan Anestezistler Derneği sonuçlandırılmış iddialar (Closed Claims) verilerinde, rejyonal anestezi ile ilişkili ölüm veya beyin hasarının üçte birinden LAST’ın sorumlu olduğu belirtilmektedir Bunun aksine hekimler, başarısızlıklarından çok başarılarını bildirme ve yayınlama eğilimindedirler

31 1. Hasta kilosu baz alınarak tavsiye edilen maksimal doz 2. Hayvan araştırmaları 3. Klinik gözlemler 4. Rutin klinik kullanımdaki kan konsantrasyonu ölçümleri Maksimum önerilen doz üst limittir Enjeksiyon yerindeki farklı emilim zirve plazma konsantrasyonunda büyük farklılıklara yol açar Epidural Brakiyal pleksus bloğu İnterkostal sinir bloğu Güvenli LA dozu ?

32 LA toksisitesini önleme Hasta monitörizasyonu EKG, kan basıncı, pulse oksimetre Özellikle ameliyat ortamından uzakta blokaj odalarında rejyonal anestezi yapılırken önemlidir Aspirasyon testi Sedasyon Epinefrin 1/ veya 1/ Yanlışlıkla IV enjeksiyon

33 74 Makale 93 Olgu 1 Olgu eksitus 1 Olgu eksitus LAST review ( )

34 Hasta özellikleri % 63 olgu; bayan % 16 olgu; <16 yaş % 29 olgu; > 60 yaş 5 olgu infant % 37 olgu; yandaş hastalık mevcut (DM, kardiyak, renal, pulmoner) LAST review ( )

35 % 33 Epidural % 17 Aksiller % 13 İnterskalen 77 Olgu; tek doz 14 Olgu; devamlı infüzyon 2 Olgu; tek doz + infüzyon % 65

36 Lokal anesteziğin tek doz enjeksiyonu sonrası LAST semptomlarının ortaya çıkış süreleri 52Bupivakain 28 Levobupivakain 4Ropivakain 9Diğerleri 87 / 93

37

38

39

40 POTANSİYEL SİSTEMİK TOKSİSİTENİN FARK EDİLMESİ GELİŞMİŞ YAŞAM DESTEĞİ KLAVUZU ACİL HAVAYOLU YÖNETİMİ O 2 uygulanması Maske Ventilasyonu/Trakeal Entübasyon ARİTMİNİN BASKILANMASI Amiodaron 300 mg i.v. puşe 3-5 dk. İçerisinde 150 mg tekrarlanabilir DOLAŞIM DESTEĞİ Epinefrin/Norepinefrin İNTRALİPİD UYGULAMA İlk bolus 1.5 ml/kg Sürekli infüzyon 0.25 ml/kg/dk 3-5 dakikada bir bolus tekrarlanır Max. 3 ml /kg NÖBET KONTROLÜ Propofol ( mg/kg) Midazolam (0.05 – 0.1 mg/kg) Tiyopental (1-2 mg / kg)

41 Öneriler ve kanıt düzeyleri Önerilerin sınıflandırılması Sınıf I Verilen bir tedavinin yararlı olduğu yönünde kanıtların olduğu durumlar Sınıf II a. Kanıt/görüş ağırlığı, yarar/etkinlik lehinedir IIb. Yarar/etkinlik, kanıt/görüşler ile daha düşük desteklenmektedir Sınıf IIIBir tedavinin yararı/etkinliği ile ilgili çelişkili kanıtların olduğu durumlar Kanıt düzeyi Seviye A Randomize klinik çalışmalardan elde edilen veriler Seviye BRandomize olmayan laboratuar çalışmalarından elde edilen veriler Seviye CUzmanların ortak görüşü

42 Tavsiyeler ve Kanıt Seviyelerinin Sınıflandırılmasında Tanımlar Tavsiyelerin Sınıflandırılması Sınıf I Verilen bir işlemin ya da tedavinin yararlı ve etkili olduğu yönünde kanıtların ve/veya genel fikir birliğinin olduğu durumlar Sınıf II IIa. Kanıt/görüş ağırlığı, yarar/etkinlik lehinedir IIb. Yarar/etkinlik, kanıt/görüşler ile daha düşük desteklenmektedir Sınıf IIIBir işlem ya da tedavinin yararı/etkinliği ile ilgili çelişkili kanıtların ve/veya fikir ayrılığının olduğu durumlar, işlem/tedavinin yararlı/etkili olmadığı ve bazı olgularda zararlı olabildiği yönünde kanıtların ve/veya genel fikir birliğinin olduğu durumlar Kanıt Seviyesi Seviye A Randomize klinik çalışmalardan elde edilen veriler Seviye BRandomize olmayan ya da laboratuar çalışmalarından (hayvan çalışmaları) elde edilen veriler; çok sayıda olgu sunumları ya da olgu serileri tarafından desteklenirler Seviye CUzmanların ortak görüşü Yukarıdaki şema, Amerikan Kalp Derneği’nin kılavuz geliştirme ve derecelendirme şemasından modifiye edilmiştir.5

43 LAST önleme Uygun doz (I,C) Aralıklı enjeksiyon 3-5 ml., sn bekle (I,C) Aspirasyon (I,C) Epinefrin ile test dozu (IIa,B) US kullanımı (IIa,C)

44 LAST TANI Klasik LAST bulguları önce SSS SSS ve KV aynı anda Sadece KV Atipik LAST (I,B) LAST ortaya çıkış zamanı (I,B) <60 sn 1 – 5 dk 30 dk sonra Yandaş hastalık ve uç yaşlar (IIa,B) LAST UNUTMAYINIZ (IIa,B)

45

46 LAST tedavi - 1 Havayolunu aç, hipoksiyi ve asidoz önle (I,B) Nöbetleri durdur (I,B) Benzodiazepinler, tiopental, propofol Lipid emülsiyon tedavisi (I,B) Propofol ile kardiyak fonksiyon deprese olabilir. NMB verilebilir (I,C)

47 LAST tedavi - 2 Kardiyak arrest gelişirse Düşük doz ( µg bolus) adrenalin öneriliyor (IIa,C) Ventriküler aritmiler için Amiodaron öneriliyor (IIa,B) Vasopressin önerilmiyor (III,B) Ca ++ kanal blokeri, β bloker önerilmiyor (III,C) Lidokain ve prokainamid önerilmiyor (III,C)

48 LAST tedavi - 3 %20 Lipid emülsiyon tedavisi (70 kg) 1,5 mL/kg bolus100 mL 0,25 mL infüzyon18 mL Bir veya iki kez bolus100 mL 0,5 mL/kg infüzyon36 mL Üst limit 10 mL/kg 700 mL www. lipidrescue.org adresine bildiriniz Propofol lipid emülsiyon tedavisi yerine geçmez Kardiopulmoner bypass uygulanmalı

49 www. lipidrescue.org

50 Sonuç Uygun doz Epinefrin kullanımı Aspirasyon Aralıklı enjeksiyon Lipid solüsyonu el altında olmalıdır Rejyonal anestezi sırasındaki dikkat ve erken toksisite belirtilerine ani müdahale başarılı tedavi şansını arttırmaktadır

51 Lokal anestezik toksisitesi Nörotoksisite ve Kardiyak arresti önleme Ercan KURT GATA Askeri Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı İlginize teşekkür ederim


"Lokal anestezik toksisitesi Nörotoksisite ve Kardiyak arresti önleme Ercan KURT GATA Askeri Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları