Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

TORAKS DERNEĞİ 8. YILLIK KONGRESİ Dr. Oğuz Caymaz Marmara Üniversitesi Kardiyoloji AD Kemer-Nisan,2005.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "TORAKS DERNEĞİ 8. YILLIK KONGRESİ Dr. Oğuz Caymaz Marmara Üniversitesi Kardiyoloji AD Kemer-Nisan,2005."— Sunum transkripti:

1 TORAKS DERNEĞİ 8. YILLIK KONGRESİ Dr. Oğuz Caymaz Marmara Üniversitesi Kardiyoloji AD Kemer-Nisan,2005

2 Preoperatif Kardiyak Değerlendirme

3 Preoperatif Değerlendirme Artan yaşlı nüfus ile kalp hastalıkları prevalansı artıyor. Artan yaşlı nüfus ile kalp hastalıkları prevalansı artıyor. KAH prevalansı giderek genç nüfusa kayıyor. KAH prevalansı giderek genç nüfusa kayıyor. KAH’nın ilk prezatasyonu % 50 olguda AMI yada SCD. Sessiz iskemi(KAH) KAH’nın ilk prezatasyonu % 50 olguda AMI yada SCD. Sessiz iskemi(KAH) Çok sayıda cerrahi ya da perkutan işlem yapılmış hasta var. Perkutan işlemlerden hemen sonra cerrahinin özellikleri var. Çok sayıda cerrahi ya da perkutan işlem yapılmış hasta var. Perkutan işlemlerden hemen sonra cerrahinin özellikleri var.

4 Genel Yaklaşım Amaca yönelik değerlendirme yapılmalıdır. Amaca yönelik değerlendirme yapılmalıdır. Acil olgularda en gerekli ve tek sonuç alıcı test seçilmeli Acil olgularda en gerekli ve tek sonuç alıcı test seçilmeli Revaskülarizasyon şansı olmayan hastaya acil olguda hiçbir test gerekmez. Revaskülarizasyon şansı olmayan hastaya acil olguda hiçbir test gerekmez. Elektif olgularda hasta yatmadan ayaktan kosülte edilmeli. Elektif olgularda hasta yatmadan ayaktan kosülte edilmeli. Rekabet ve maliyet-etkinlik çağında gerek ayaktan gerekse yatan hastalarda preoperatif konsültasyon için ayrı ve hızlı bir örgütlenme gereklidir. Rekabet ve maliyet-etkinlik çağında gerek ayaktan gerekse yatan hastalarda preoperatif konsültasyon için ayrı ve hızlı bir örgütlenme gereklidir. İstenecek testler preoperatif risk belirlemesi olmalı. Kronik tedavi için gerekli testler sonra istenmeli (kolesterol düzeyi gibi) Bu nedenle süre kaybedilmemeli. İstenecek testler preoperatif risk belirlemesi olmalı. Kronik tedavi için gerekli testler sonra istenmeli (kolesterol düzeyi gibi) Bu nedenle süre kaybedilmemeli.

5 Öykü Çok önemli Çok önemli AMI,DM,HT,girişim veya CABG öyküsü AMI,DM,HT,girişim veya CABG öyküsü Angina öyküsü Angina öyküsü Tipik istirahat anginasıKE Tipik istirahat anginasıKE Klas 3-4 angina KE Klas 3-4 angina KE Bir ay içinde AMI KE Bir ay içinde AMI KE Son iki ayda nitelik değişimi Son iki ayda nitelik değişimi ICD,PM,6 ay içinde PTCA,1ay içinde CABG ICD,PM,6 ay içinde PTCA,1ay içinde CABG Efor kapasitesi Efor kapasitesi

6 Fizik İnceleme JVP, HJR JVP, HJR Kardiyak thrill,üfürümler Kardiyak thrill,üfürümler KB>200/110, KB>200/110, Krepitan raller Krepitan raller Periferik arter hastalığı(alt ex.,carotid) Periferik arter hastalığı(alt ex.,carotid) Siyanoz Siyanoz

7 Sistemik Hastalıklar Pulmoner Pulmoner Hipoksemi,Co2 retansiyonu,sağ KY Hipoksemi,Co2 retansiyonu,sağ KY Brokodilatöre bağlı SVT,MAT Brokodilatöre bağlı SVT,MAT DM DM KAH eşdeğeri KAH eşdeğeri Sessiz iskemi ve AMI Sessiz iskemi ve AMI Hipoglisemi vs yüksek HBA1C’ye bağlı sorunlar Hipoglisemi vs yüksek HBA1C’ye bağlı sorunlar

8 Sistemik Hastalıklar Renal Renal KAH prevalansı çok yüksek KAH prevalansı çok yüksek ACE, diüretik, perioperatif volüm ayarlaması ACE, diüretik, perioperatif volüm ayarlaması Diyaliz ihtiyacı perop Diyaliz ihtiyacı perop Preop revask. (PTCA ve CABG) için risk Preop revask. (PTCA ve CABG) için risk Hematolojik Hematolojik Anemi, polisitemi, hemostaz Anemi, polisitemi, hemostaz ASA 1-3 haftaTrombosit Clopidogrel(Plavix) 1-3 haftaTrombosit Ticlopidin(Ticlid)1-3 haftaTrombosit LMWH(Clexan)12 saatTDP CoumadinGünlerTDP GPIIb/IIIa inh.(Agrastat)6 saatTrombosit (Reopro)1-3 haftaTrombosit

9 Operasyon türü Yüksek risk (> % 5) Yüksek risk (> % 5) Yaşlılarda acil majör cerrahi Yaşlılarda acil majör cerrahi Aort ve büyük damar cerrahisi Aort ve büyük damar cerrahisi Uzun ve büyük volüm şifti yaratan cerrahiler Uzun ve büyük volüm şifti yaratan cerrahiler Orta risk ( % 1 - % 5) Orta risk ( % 1 - % 5) Karotid endarterektomi Karotid endarterektomi Baş-boyun cerrahisi Baş-boyun cerrahisi Abdominal-torasik cerrahi Abdominal-torasik cerrahi Ortopedik cerrahi Ortopedik cerrahi Prostat cerrahisi Prostat cerrahisi Düşük risk ( < % 1) Düşük risk ( < % 1) Endoskopi, cilt, meme, katarakt cerrahisi Endoskopi, cilt, meme, katarakt cerrahisi

10 Kardiyovasküler Hastalıklar Majör Majör ACS ACS Akut veya subakut Mİ Akut veya subakut Mİ USAP veya stabil klas 3-4 angina USAP veya stabil klas 3-4 angina Dekompanse KKY Dekompanse KKY Ciddi aritmiler Ciddi aritmiler AV blok AV blok VT VT SVT yüksek ventriküler cevaplı SVT yüksek ventriküler cevaplı Önemli kapak hastalığı Önemli kapak hastalığı

11 Kardiyovasküler Hastalıklar Orta Orta A. Pektoris Klas 1-2 A. Pektoris Klas 1-2 Eski Mİ Eski Mİ Kompanse KY Kompanse KY DM DM KBY KBY Minör Minör İleri yaş İleri yaş Anormal EKG (LBBB,LVH) Anormal EKG (LBBB,LVH) NSR dışında ritim NSR dışında ritim Kontrol edilmeyen HT Kontrol edilmeyen HT CVO öyküsü CVO öyküsü Düşük egzersiz kapasitesi Düşük egzersiz kapasitesi

12

13

14

15

16 InflammationRepair Unstable plaque Increased lipids Lipid oxidation Infection? Genetic susceptibility Lipid-lowering drugs Antioxidants? Antibiotics? Mechanical injury Lipid-lowering drugs Antioxidants? Antibiotics? Mechanical injury Stable plaque Modified from Weissberg (1999) Kararlı plak-Kararsız plak

17 JACC 2004;44: Focal and multi-focal plaque macrophage distributions in patients with acute and stable presentations of coronary artery disease

18

19 JACC 2004;44: Focal and multi-focal plaque macrophage distributions in patients with acute and stable presentations of coronary artery disease

20 KAH Bilinen KAH var mı? Bilinen KAH var mı? AMI,CABG,PCI,Stabil AP,USAP,sessiz iskemi AMI,CABG,PCI,Stabil AP,USAP,sessiz iskemi Stabil AP Stabil AP AP 2 aydan eskidir. Karakteri değişmemiştir. AP 2 aydan eskidir. Karakteri değişmemiştir. Hasta hangi eforla geleceğini ve ne kadar süreceğini bilir.(200m düz yol ve 2 kat merdiven) Hasta hangi eforla geleceğini ve ne kadar süreceğini bilir.(200m düz yol ve 2 kat merdiven) İstirahat AP yoktur. Dinlenmekle ve s.l. İsordille 3-5 dk. da geçer İstirahat AP yoktur. Dinlenmekle ve s.l. İsordille 3-5 dk. da geçer USAP USAP İstirahat AP İstirahat AP Artan AP Artan AP EKG değişikliği EKG değişikliği Troponin + Troponin + 2 ay içinde yeni başlayan AP 2 ay içinde yeni başlayan AP Sessiz iskemisi var mı? Sessiz iskemisi var mı? KAH risk faktörleri var mı? KAH risk faktörleri var mı? Yaş,cins,DM,HT,sigara,Kolesterol,aile öyküsü Yaş,cins,DM,HT,sigara,Kolesterol,aile öyküsü

21 KAH Bilinen KAH var. Bilinen KAH var. Asemptomatik, efor kapasitesi >7 METS Asemptomatik, efor kapasitesi >7 METS Başka incelemeye gerek yok.(TEST <3 stage) Asemptomatik,efor kapasitesi<7 METS Asemptomatik,efor kapasitesi<7 METS Efor testi Asemptomatik,DM+ Asemptomatik,DM+ Efor testi

22 KAH Bilinen KAH var Bilinen KAH var Stabil AP Klas 1-2,efor kapasitesi>7 METS Stabil AP Klas 1-2,efor kapasitesi>7 METS Başka incelemeye gerek yok Stabil AP,efor kapasitesi<7 METS Stabil AP,efor kapasitesi<7 METS Efor testi USAP USAP Başlangıç anginası (2 ay) Başlangıç anginası (2 ay) AP niteliğinde değişiklik AP niteliğinde değişiklik İstirahat APkontrendike İstirahat APkontrendike Troponin elevasyonu Troponin elevasyonu EKG değişikliği EKG değişikliği

23 KAH Bilinen KAH var Bilinen KAH var AMI bir haftakontrendike AMI bir haftakontrendike AMI 1-3 haftarisk belirle AMI 1-3 haftarisk belirle (efor) acil op ve normal ET ise endike. AMI >1 ayET AMI >1 ayET normal veya düşük risk ise endike. CABG>1 ayendike CABG>1 ayendike PCI>1ayendike PCI>1ayendike (antiagreganlara dikkat) (antiagreganlara dikkat)

24 KAH Bilinen KAH yok Bilinen KAH yok Risk faktörleri var,asemptomatik,efor kapasitesi >7 METSbaşka test gerekmez Risk faktörleri var,asemptomatik,efor kapasitesi >7 METSbaşka test gerekmez Risk faktörleri var,asemptomatik, efor kapasitesi <7 METSEfor testi Risk faktörleri var,asemptomatik, efor kapasitesi <7 METSEfor testi Risk altındaki miyokard büyüklüğü Risk altındaki miyokard büyüklüğü LV sistolik fonksiyonu LV sistolik fonksiyonu

25 Egzersiz stres testi prognostik ölçütleri Yüksek risk Yüksek risk 4 METS<,100/dk<,APHR<%70< iskemi ve 4 METS<,100/dk<,APHR<%70< iskemi ve Horizontal veya aşağı eğimli ST depresyonu >0.1 mV Horizontal veya aşağı eğimli ST depresyonu >0.1 mV Non-Mİ leadlerde ST elevasyonu > 0.1 mV Non-Mİ leadlerde ST elevasyonu > 0.1 mV 5 leadden fazla iskemik değişiklik 5 leadden fazla iskemik değişiklik Tipik angina Tipik angina İntermediate risk İntermediate risk 4-6 METS, HR /dk,APHR %70-85 arasında iskemi ve 4-6 METS, HR /dk,APHR %70-85 arasında iskemi ve Horizontal veya aşağı eğimli ST depresyonu Horizontal veya aşağı eğimli ST depresyonu Tipik angina Tipik angina İstirahatin 1-3 dk. İskemik cevabın sürmesi İstirahatin 1-3 dk. İskemik cevabın sürmesi 3-4 leadde iskemik değişiklik 3-4 leadde iskemik değişiklik Düşük risk Düşük risk İskemi gelişmemesi; 7 METS, HR>130,APHR >%85 iskemi ve İskemi gelişmemesi; 7 METS, HR>130,APHR >%85 iskemi ve Horizontal veya aşağı eğimli ST depresyonu Horizontal veya aşağı eğimli ST depresyonu Tipik angina Tipik angina 2 lead 2 lead

26 Hipertansiyon Ağır HT perop mortaliteyi artırır (KB>180/110) Ağır HT perop mortaliteyi artırır (KB>180/110) Preop.değerlendirme HT kontrolu için bir fırsattır. Preop.değerlendirme HT kontrolu için bir fırsattır. HT intraop. KB oynamalarını predikte eder HT intraop. KB oynamalarını predikte eder Preop tdv ile hemodinamik fluktiasyonlar önlenebilir Preop tdv ile hemodinamik fluktiasyonlar önlenebilir Ağır ve yeni HT ise sekonder nedenlerin ekarte edilmesi için elektif op. ertelenmelidir. (Cushing, RVHT, Feo, Aort koarktasyonu, hiperaldosteronizm vs) Ağır ve yeni HT ise sekonder nedenlerin ekarte edilmesi için elektif op. ertelenmelidir. (Cushing, RVHT, Feo, Aort koarktasyonu, hiperaldosteronizm vs) Beta bloker ve clonidine özellikle kesilmemelidir. (Rebound) Beta bloker ve clonidine özellikle kesilmemelidir. (Rebound)

27 Hipertansiyon Acil op ve ağır HT beta blokerler çok iyi seçim. KB fluktiasyonları,iskemi, postop AF azalır.(Beta bloker KE ise verapamil) Acil op ve ağır HT beta blokerler çok iyi seçim. KB fluktiasyonları,iskemi, postop AF azalır.(Beta bloker KE ise verapamil) İntra ve postop dönemde hipotansiyon ACE kulanımı ile ilişkili. İntravasküler hacim yüksek tutulmalı. İntra ve postop dönemde hipotansiyon ACE kulanımı ile ilişkili. İntravasküler hacim yüksek tutulmalı.

28 Kalp Yetmezliği S3,ince raller, BVD bağımsız prediktör. S3,ince raller, BVD bağımsız prediktör. KKY kompanse etmek ve nedenini bilmek perop M&M için çok önemli. KKY kompanse etmek ve nedenini bilmek perop M&M için çok önemli.

29 Kardiyomiyopati Dilate KMP Dilate KMP Perop aritmiler Perop aritmiler Perop dekompansasyon Perop dekompansasyon LV doluş basıncını düşük tutmalı LV doluş basıncını düşük tutmalı Hipertrofik KMP Hipertrofik KMP PVR ↓,LV doluş basıncı ↑,atım hacmi ↓ PVR ↓,LV doluş basıncı ↑,atım hacmi ↓ Doluş basıncı izlenmelidir.(PCWP) Doluş basıncı izlenmelidir.(PCWP) Mean 30, Max 81 mmHg 35 hasta komp. Yok Mean 30, Max 81 mmHg 35 hasta komp. Yok Mean > 50 mmHg ise komplikasyon artar Mean > 50 mmHg ise komplikasyon artar

30 Valvular kalp hastalığı AS AS En ciddi risk. Ağır AS (AVA 100 mmHg) En ciddi risk. Ağır AS (AVA 100 mmHg) Elektif cerrahi ertelenmeli Elektif cerrahi ertelenmeli PAV düşünülebilir. PAV düşünülebilir. Kaçınılması gereken en önemli faktör PVR’in düşürülmesi Kaçınılması gereken en önemli faktör PVR’in düşürülmesi MS MS Perop. Hız kontrolü önemli. Perop. Hız kontrolü önemli. Diyastolik doluş zamanını uzatarak PCWP azaltır. Diyastolik doluş zamanını uzatarak PCWP azaltır. Yalnızca hız kontrolü yapılmadığı için dekompanse olabilir. (Beta bloker) Yalnızca hız kontrolü yapılmadığı için dekompanse olabilir. (Beta bloker)

31 Valvular kalp hastalığı Aort yetmezliğinde bradikardiden kaçınmak gerekir. Aort yetmezliğinde bradikardiden kaçınmak gerekir. MY ağır ise ve LVEF normalin alt sınırında ise yüksek risk taşır. MY ağır ise ve LVEF normalin alt sınırında ise yüksek risk taşır. Mekanik kapak için antikoagülasyon ve tüm kapak hastalıkları için İ. Endokardit proflaksisi önemlidir. Mekanik kapak için antikoagülasyon ve tüm kapak hastalıkları için İ. Endokardit proflaksisi önemlidir.

32 Antikoagülasyon AF ve mekanik kapak için AF ve mekanik kapak için Operasyondan 5 gün önce kesilmeli ve birlikte subkutan LMWH başlanmalı Operasyondan 5 gün önce kesilmeli ve birlikte subkutan LMWH başlanmalı Enoxaparine (clexan) 0.1 ü/10 kg Enoxaparine (clexan) 0.1 ü/10 kg 60 kg hasta 2x 0.6 ünite s.c. 60 kg hasta 2x 0.6 ünite s.c. Operasyondan 1 gün önce INR bakılmalı Operasyondan 1 gün önce INR bakılmalı INR<1.3 ise ertesi gün opere olabilir. INR<1.3 ise ertesi gün opere olabilir. LMWH işlem sabahı yapılmamalı, işlemden bir gün önce akşam yapılmalı. LMWH işlem sabahı yapılmamalı, işlemden bir gün önce akşam yapılmalı. Op sonrası homostaz sorunu yoksa ilk 3 gün LMWH ile coumadin birlikte verilmeli, 4. gün INR bakılarak karar verilmeli. Op sonrası homostaz sorunu yoksa ilk 3 gün LMWH ile coumadin birlikte verilmeli, 4. gün INR bakılarak karar verilmeli.

33 Aritmiler Önce altta yatan hastalık değerlendirilmeli Önce altta yatan hastalık değerlendirilmeli Yoksa VT, hızlı AF dışındakiler M&M değiştirmez. Yoksa VT, hızlı AF dışındakiler M&M değiştirmez. AV tam blok, trifasiküler blok geçici pace endikasyonudur. AV tam blok, trifasiküler blok geçici pace endikasyonudur. Semptomatik hastalarda ve birlikte organik kalp hastalığı olanlarda pace eşiği düşer. Semptomatik hastalarda ve birlikte organik kalp hastalığı olanlarda pace eşiği düşer.

34 ICD, CRT,Kalıcı kalp pili Cihazlar op öncesi ve sonrası kontrol edilmeli Cihazlar op öncesi ve sonrası kontrol edilmeli Hasta pil bağımlı ise önceden bilinmeli ve op sırasında sabit hıza ayarlanmalı Hasta pil bağımlı ise önceden bilinmeli ve op sırasında sabit hıza ayarlanmalı ICD ve CRT off duruma getirilip op sonrası tekrar açılmalı ICD ve CRT off duruma getirilip op sonrası tekrar açılmalı Bipolar lead konfigürasyonu hem koter hem de elektrodlar için seçilmeli Bipolar lead konfigürasyonu hem koter hem de elektrodlar için seçilmeli

35 ICD, CRT,Kalıcı kalp pili Koter hattı elektrod- cihaz hattına uzak ve dik olmalı Koter hattı elektrod- cihaz hattına uzak ve dik olmalı Koter kısa aralıklarla kullanılmalı (10-15 saniye gibi) Koter kısa aralıklarla kullanılmalı (10-15 saniye gibi) Defib veya kardiyoversiyon ön-arka hatla yapılmalı Defib veya kardiyoversiyon ön-arka hatla yapılmalı Pilin rate-response modu kapatılmalı Pilin rate-response modu kapatılmalı Perop EKG izlemi ile birlikte basınçtan nabız izlemi de yapılmalı Perop EKG izlemi ile birlikte basınçtan nabız izlemi de yapılmalı Postop cihaz kontrolü yapılıncaya dek yoğun bakımda izlenmeli Postop cihaz kontrolü yapılıncaya dek yoğun bakımda izlenmeli

36 Preop tetkikler EKG 2 ay içinde angina yada koroner olay 2 ay içinde angina yada koroner olay DM DM Eski revaskülarizasyon öyküsü Eski revaskülarizasyon öyküsü Asemptomatik, E>45, K>55 ve 2 den fazla risk faktörü varlığı Asemptomatik, E>45, K>55 ve 2 den fazla risk faktörü varlığı Yukarıdaki ölçütlere uymayan asempto- matik kişilerde rutin EKG istenmesine gerek yok. Yukarıdaki ölçütlere uymayan asempto- matik kişilerde rutin EKG istenmesine gerek yok.

37 Preop Eko Dekompanse KKYKlas 1 Dekompanse KKYKlas 1 Üfürüm ve semptomKlas1 Üfürüm ve semptomKlas1 Eski KKY öyküsüKlas IIa Eski KKY öyküsüKlas IIa RutinKlas III RutinKlas III LVEF< %35 ciddi risk LVEF< %35 ciddi risk

38 Stres test KAH veya revask. Öyküsü KAH veya revask. Öyküsü Bazal EKG normal ve orta yüksek risk Bazal EKG normal ve orta yüksek risk DM DM İlk 6 ayda PTCA veya bare stent İlk 6 ayda PTCA veya bare stent İlk bir yılda DES İlk bir yılda DES Bazal EKG anormal asemptomatik hasta Bazal EKG anormal asemptomatik hasta LBBB ise DSE veya MPS LBBB ise DSE veya MPS Digoksin kullananlarda DSE veya MPS Digoksin kullananlarda DSE veya MPS

39 TEST vs MPS TEST TEST neventPPVNPV Carliner, MPS MPS Camp, Coley, Younis, Stratman,

40

41

42 Koroner anjiyografi Klas I:KAH olan yada şüphe edilen hastalar Klas I:KAH olan yada şüphe edilen hastalar Stres test ile yüksek risk saptananlar Stres test ile yüksek risk saptananlar Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen angina Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen angina Unstable angina Unstable angina KAH olasılığı yüksek, stres test ile orta yada belirlenemeyen risk ve yüksek riskli cerrahi varlığı KAH olasılığı yüksek, stres test ile orta yada belirlenemeyen risk ve yüksek riskli cerrahi varlığı

43 Koroner anjiyografi AMI ve acil cerrahi AMI ve acil cerrahi Konvalesan AMI ve 1 ay içinde cerrahi Konvalesan AMI ve 1 ay içinde cerrahi Klas 3-4 angina Klas 3-4 angina Anjiyografi endikasyonu Klas III Anjiyografi endikasyonu Klas III Klas 1-2 angina ve stres test düşük risk Klas 1-2 angina ve stres test düşük risk Eski revaskülarizasyon ve iyi efor kapasitesi Eski revaskülarizasyon ve iyi efor kapasitesi Revask red edenler Revask red edenler Birlikte kötü prognozlu hastalık Birlikte kötü prognozlu hastalık

44 Preop. Stent revaskülarizasyonu Raizner AE,J Am Coll Cardiol 2000;35:1288 –94


"TORAKS DERNEĞİ 8. YILLIK KONGRESİ Dr. Oğuz Caymaz Marmara Üniversitesi Kardiyoloji AD Kemer-Nisan,2005." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları