Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

AKUT PANKREATİT. Anatomi L1-2 hizasında retroperitoneal yerleşimli L1-2 hizasında retroperitoneal yerleşimli 65-125 gr. ağırlığında 65-125 gr. ağırlığında.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "AKUT PANKREATİT. Anatomi L1-2 hizasında retroperitoneal yerleşimli L1-2 hizasında retroperitoneal yerleşimli 65-125 gr. ağırlığında 65-125 gr. ağırlığında."— Sunum transkripti:

1 AKUT PANKREATİT

2 Anatomi L1-2 hizasında retroperitoneal yerleşimli L1-2 hizasında retroperitoneal yerleşimli gr. ağırlığında gr. ağırlığında Baş, uncinet proces, boyun, gövde ve kuyruk kısımlarından oluşur. Baş, uncinet proces, boyun, gövde ve kuyruk kısımlarından oluşur. Baş kısmı duodenumun 1 ve 2. kısımlarının yaptığı halka içindedir ve buraya kısa damarlar ile tutunur. Baş kısmı duodenumun 1 ve 2. kısımlarının yaptığı halka içindedir ve buraya kısa damarlar ile tutunur.

3 Anatomi 2 Pankreas başı arkada v.cava inferior ile komşudur. Pankreas başı arkada v.cava inferior ile komşudur. Boyun kısmının arkasında A.V. m. superior vardır. Boyun kısmının arkasında A.V. m. superior vardır. V.lienalis ve superior m. ven boyun kısmının V.lienalis ve superior m. ven boyun kısmının arkasında birleşerek v.portayı yaparlar. arkasında birleşerek v.portayı yaparlar. Gövde kısmının arkasında ise aorta, sol Gövde kısmının arkasında ise aorta, sol v.renalis ve sol böbreküstü bezi vardır v.renalis ve sol böbreküstü bezi vardır

4

5

6 Major kanal Wirsüng (çapı baş kısmında 3-4 mm, gövdede 2-3 mm, kuyruk kısmında ise 1 mm) Major kanal Wirsüng (çapı baş kısmında 3-4 mm, gövdede 2-3 mm, kuyruk kısmında ise 1 mm) Minor kanal Santorini, pankreasın baş ve ön Minor kanal Santorini, pankreasın baş ve ön kısmını drene ederek vakaların % 60'ında kısmını drene ederek vakaların % 60'ında ampulla vaterinin biraz önünde ve yukarısında ayrı bir kanal halinde duodenuma girer (minor papilla) ampulla vaterinin biraz önünde ve yukarısında ayrı bir kanal halinde duodenuma girer (minor papilla)

7

8 Arteriel dolaşım iki arkus ile sağlanır: Arteriel dolaşım iki arkus ile sağlanır: Anterior ve Posterior arkus. Anterior ve Posterior arkus. Bu arkusların da superior Bu arkusların da superior (gastroduodenal arterden) ve (gastroduodenal arterden) ve inferior (superior mezenterik arterden) komponentleri vardır. inferior (superior mezenterik arterden) komponentleri vardır. Anterior arkus: Anterior arkus: Anterior superior pankreatikoduodenal arter Anterior superior pankreatikoduodenal arter Anterior inferior pankreatikoduodenal arter Anterior inferior pankreatikoduodenal arter Posterior arkus: Posterior arkus: Posterior superior pankreatikoduodenal arter Posterior superior pankreatikoduodenal arter Posterior inferior pankreatikoduodenal arter Posterior inferior pankreatikoduodenal arter

9

10

11 AKUT PANKREATİT AKUT PANKREATİT

12 Tanımlama ve sıklık Akut pankreatit, pankreasın aktivasyonu sonrası bezin kendi enzimleri ile otodigesyona uğratılması sonucu gelişen nonbakteriyel bir inflamasyondur Akut pankreatit, pankreasın aktivasyonu sonrası bezin kendi enzimleri ile otodigesyona uğratılması sonucu gelişen nonbakteriyel bir inflamasyondur Batı ülkelerinde her 100,000 nüfusta sıklıkta görülür * Vakaların % 20’si şiddetli tiptedir. Batı ülkelerinde her 100,000 nüfusta sıklıkta görülür * Vakaların % 20’si şiddetli tiptedir.

13 ETYOLOJİ I. Obstrüktif Nedenler I. Obstrüktif Nedenler Koledok taşları Koledok taşları Pankreas ve ampulla tümörleri Pankreas ve ampulla tümörleri II. Toksinler ve ilaçlar II. Toksinler ve ilaçlar AlkolAzothioprine, Salisilatlar, Sulfonamidler Akrep zehiri6 Mercaptopurine III. Metabolik Sebepler III. Metabolik Sebepler Trigliserit yüksekliği Trigliserit yüksekliği Hiperkalsemi Hiperkalsemi IV. Travma IV. Travma Kazalar, Ameliyatlar, ERCP V. İnfeksiyonlar V. İnfeksiyonlar VI. Vasküler Etkenler VI. Vasküler Etkenler VIII. İdiyopatik VIII. İdiyopatik Safra yolu Hst. Taş %45-55 İdiopatik %10-30 Alkol %30 Diğer %10-15

14 Akut pankreatit etyolojisinde en ö nemli gurubu koledok taşları oluşturur. Koledok taşının akut pankreatit oluşturma mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte obstr ü ksiyon yaparak etkili olduğuna inanılmaktadır. Akut pankreatit etyolojisinde en ö nemli gurubu koledok taşları oluşturur. Koledok taşının akut pankreatit oluşturma mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte obstr ü ksiyon yaparak etkili olduğuna inanılmaktadır. Alkol ü n proteolitik enzimlerle proteaz inhibit ö rleri arasındaki dengeyi bozarak tripsin gibi aktive edilmiş proteolitik enzimlerin sentezini artırarak etkili olduğuna inanılmaktadır. Alkol ü n proteolitik enzimlerle proteaz inhibit ö rleri arasındaki dengeyi bozarak tripsin gibi aktive edilmiş proteolitik enzimlerin sentezini artırarak etkili olduğuna inanılmaktadır.

15 İdiopatik akut pankreatitin muhtemel nedenleri: Gizli safra taşı hastalığı (USG negatif) Gizli safra taşı hastalığı (USG negatif) Tanı konulamayan hiper trigliseridemi Tanı konulamayan hiper trigliseridemi Pankreas kanseri, ampulla tümörü Pankreas kanseri, ampulla tümörü Safra ve pankreas kanal anormallikleri Safra ve pankreas kanal anormallikleri Oddisifinkter disfonksiyonu Oddisifinkter disfonksiyonu Kistik fibrozis Kistik fibrozis

16 Pankreas Divisium normal papulasyonun %5-11 inde g ö r ü l ü r. Dorsal ve ventral pankreas kanalları arasında birleşme olmamasından kaynaklanan konjenital bir anomalidir. Pankreas Divisium normal papulasyonun %5-11 inde g ö r ü l ü r. Dorsal ve ventral pankreas kanalları arasında birleşme olmamasından kaynaklanan konjenital bir anomalidir. Pankreas kanalını tıkayan t ü m ö r, yabancı cisim ve parazitlerin akut pankreatite neden olabilir. Pankreas kanalını tıkayan t ü m ö r, yabancı cisim ve parazitlerin akut pankreatite neden olabilir.

17 Serum trigliserit d ü zeyinin 1000 mg/dl nin ü st ü nde olduğu durumlarda akut pankreatit g ö r ü lebilmektedir. (%1-4) Serum trigliserit d ü zeyinin 1000 mg/dl nin ü st ü nde olduğu durumlarda akut pankreatit g ö r ü lebilmektedir. (%1-4) Hiperparatiroidi de seyrek olarak akut pankreatite neden olabilir. (%0.5) Hiperparatiroidi de seyrek olarak akut pankreatite neden olabilir. (%0.5) Batına k ü nt travma sonucu pankreatit, ç ocuklarda ve gen ç lerde daha sık g ö zlenir. Batına k ü nt travma sonucu pankreatit, ç ocuklarda ve gen ç lerde daha sık g ö zlenir. Akut pankreatit postoperatif komplikasyon olarak seyrek g ö r ü l ü r fakat ç ok şiddetlidir. Akut pankreatit postoperatif komplikasyon olarak seyrek g ö r ü l ü r fakat ç ok şiddetlidir. Ö zellikle pankreas ve safra yollarını i ç ine alan abdominal cerrahi sonucu oluşur. Ö zellikle pankreas ve safra yollarını i ç ine alan abdominal cerrahi sonucu oluşur.

18 ERCP sonrası %1-7 oranında akut pankreatit gelişir. Bu komplikasyonun sıklığı verilen kontrast maddenin miktarına, yoğunluğuna ve veriliş hızına bağlıdır. Pankreatit, kontrast maddenin pankreas kanallarında neden olduğu gerilme ve asinuslara kadar ulaşması sonucunda meydana gelir. ERCP sonrası %1-7 oranında akut pankreatit gelişir. Bu komplikasyonun sıklığı verilen kontrast maddenin miktarına, yoğunluğuna ve veriliş hızına bağlıdır. Pankreatit, kontrast maddenin pankreas kanallarında neden olduğu gerilme ve asinuslara kadar ulaşması sonucunda meydana gelir. Kabakulak, hepatit A, B, C virusları, koksaki B, EBV gibi virusların akut pankreatite neden olabileceği kabul edilmektedir. Kabakulak, hepatit A, B, C virusları, koksaki B, EBV gibi virusların akut pankreatite neden olabileceği kabul edilmektedir.

19 PATOGENEZ Vask ü ler hasar ve nekroz organ i ç inde aktive olan proteolitik ve lipolitik enzimler tarafından pankreasın otodigesyonu ile sonu ç lanan bir olaydır Vask ü ler hasar ve nekroz organ i ç inde aktive olan proteolitik ve lipolitik enzimler tarafından pankreasın otodigesyonu ile sonu ç lanan bir olaydır 1. Proteolitik enzimler inaktif olarak salgılanırlar. 2.Premat ü r aktivasyonu ö nlemek i ç in proenzimler ayrı organellerde veya h ü cre membranları ile ayrılmış kompartımanlarda sentez ve depo edilirler. 3. Premat ü r aktivasyona uğramış enzimleri n ö tralize etmek i ç in aynı zamanda proteaz inhibit ö rleri salgılanır.

20 Akut pankreatitte olayların başlamasının nedeni olarak tripsinin aktivasyonu sorumlu tutulmaktadır. Tripsin ç eşitli proteolitik enzimleri aktive ederek olayları başlatır. Akut pankreatitte olayların başlamasının nedeni olarak tripsinin aktivasyonu sorumlu tutulmaktadır. Tripsin ç eşitli proteolitik enzimleri aktive ederek olayları başlatır. Tripsin tarafından aktive edilen Kallikrein-Kinin sistemi vazodilatasyona, vask ü ler permeabilite artışına ve l ö kosit aktivasyonuna neden olur. Tripsin tarafından aktive edilen elastaz, kan damarlarının elastik fibrillerini çö zer, vask ü ler hasar ve hemorajiye yol a ç ar. Tripsin tarafından aktive edilen Kallikrein-Kinin sistemi vazodilatasyona, vask ü ler permeabilite artışına ve l ö kosit aktivasyonuna neden olur. Tripsin tarafından aktive edilen elastaz, kan damarlarının elastik fibrillerini çö zer, vask ü ler hasar ve hemorajiye yol a ç ar.

21 Lipolitik enzim fosfolipaz A safra asitlerinin varlığında pankreatik parankimal nekroza yol a ç ar ve h ü cre membranlarını tahrip eder. Fosfolipaz A ve ç eşitli toksik h ü cre membran fosfolipitleri kan dolaşımına karışınca ç eşitli sistemik olaylara neden olurlar. Bunlardan en ö nemlisi respiratuar distress sendromudur. Safra asitlerinin varlığında aktive olan lipaz otodigesyon pro ç esinde rol alır ve yağ nekrozuna neden olur. Lipolitik enzim fosfolipaz A safra asitlerinin varlığında pankreatik parankimal nekroza yol a ç ar ve h ü cre membranlarını tahrip eder. Fosfolipaz A ve ç eşitli toksik h ü cre membran fosfolipitleri kan dolaşımına karışınca ç eşitli sistemik olaylara neden olurlar. Bunlardan en ö nemlisi respiratuar distress sendromudur. Safra asitlerinin varlığında aktive olan lipaz otodigesyon pro ç esinde rol alır ve yağ nekrozuna neden olur.

22 Tripsinin pankreas i ç inde aktivasyonu tam olarak a ç ıklanamamıştır. Bu konuda 4 teori ortaya atılmıştır. Tripsinin pankreas i ç inde aktivasyonu tam olarak a ç ıklanamamıştır. Bu konuda 4 teori ortaya atılmıştır. 1. Obstr ü ksiyon-sekresyon teorisi 2. Safranın pankreas kanalına refl ü s ü veya ortak kanal teorisi 3. Duedonum i ç eriğinin pankreas kanalına refl ü s ü teorisi 4. Proteolitik enzimlerin intrasell ü ler aktivasyonu teorisi

23 PATOLOJİ Pankreas retroperitoneal yerleşim gösteren ve iyi gelişmiş bir kapsülü bulunmayan bir gland olduğundan inflamasyon kolaylıkla komşu organlara yayılır. Pankreas retroperitoneal yerleşim gösteren ve iyi gelişmiş bir kapsülü bulunmayan bir gland olduğundan inflamasyon kolaylıkla komşu organlara yayılır. Hafif vakalar ödematöz pankreatit olarak adlandırılır ve interstisiel pankreatik ödem ve hafif peripankreatik yağ nekrozu ile birliktedir. Hafif vakalar ödematöz pankreatit olarak adlandırılır ve interstisiel pankreatik ödem ve hafif peripankreatik yağ nekrozu ile birliktedir.

24 Şiddetli vakalar nekrotizan pankreatitis olarak adlandırılır. Bunlarda kan damarlarının oklüzyonu ve tahribi sonucu yaygın parankimal nekroz, hemorajik alanlar ve yoğun peripankreatik ve intra pankreatik yağ nekrozu vardır. Şiddetli vakalar nekrotizan pankreatitis olarak adlandırılır. Bunlarda kan damarlarının oklüzyonu ve tahribi sonucu yaygın parankimal nekroz, hemorajik alanlar ve yoğun peripankreatik ve intra pankreatik yağ nekrozu vardır. Nekrotizan pankreatitli bazı vakalarda oldukca büyük hemorajiler oluşabilir ve gland etrafında düzensizlikler oluşur,bunlara Hemorajik Pankreatitler denir. Nekrotizan pankreatitli bazı vakalarda oldukca büyük hemorajiler oluşabilir ve gland etrafında düzensizlikler oluşur,bunlara Hemorajik Pankreatitler denir.

25 FİZYOPATOLOJİ Pankreasta hemoraji, retroperitoneal veya 3. alan kayıpları ağır şoka neden olur. Ayrıca kusma ve nazogastrik aspirasyonla sıvı-elektrolit kaybı sonucu hipovolemi Pankreasta hemoraji, retroperitoneal veya 3. alan kayıpları ağır şoka neden olur. Ayrıca kusma ve nazogastrik aspirasyonla sıvı-elektrolit kaybı sonucu hipovolemi Akut pankreatitte serbest kalan enzimlere bağlı olarak omentumda yağ nekrozu ortaya çıkar, serbest kalan yağ asitleri ile kalsiyum birleşir. Hipokalsemi oluşur. Akut pankreatitte serbest kalan enzimlere bağlı olarak omentumda yağ nekrozu ortaya çıkar, serbest kalan yağ asitleri ile kalsiyum birleşir. Hipokalsemi oluşur.

26 Hipovolemi sonucu ve ayrıca glomerullerde fibrinojen ve fibrinler birikir. sonuçta renal yetmezlik meydana gelir. Hipovolemi sonucu ve ayrıca glomerullerde fibrinojen ve fibrinler birikir. sonuçta renal yetmezlik meydana gelir. Dolaşıma fazla geçen lesitinaz nedeni ile pulmoner sulfaktan niteliğini kaybeder. Ayrıca pulomoner tromboemboli, abdominal distansiyon, diyafragma elevasyonu nedeni ile pulmoner komplians azalır. Sonuçta ilk 48 saatte Hipoksemi m.g. Dolaşıma fazla geçen lesitinaz nedeni ile pulmoner sulfaktan niteliğini kaybeder. Ayrıca pulomoner tromboemboli, abdominal distansiyon, diyafragma elevasyonu nedeni ile pulmoner komplians azalır. Sonuçta ilk 48 saatte Hipoksemi m.g.

27 KLİNİK BULGULAR Karın ağrısı en belirgin semptomdur. Karın ağrısı en belirgin semptomdur. Hafif, orta ve ç ok şiddetli olabilir. Genellikle epigastrik ve sol ü st kadranda lokalize olmakla birlikte sağ ü st kadran, retrosternal b ö lge, sırt ve yanlarda da hissedilebilir. Hastaların yarısında ağrı sırta yayılır, bı ç ak saplanır gibi kıvrandırıcı, acıma ve burkulma hissi şeklinde olabilir. Karın ağrısı ö ne eğilmekle ve a ç lıkla azalır. Yemek yeme, kusma ve alkol ağrıyı arttırır. Hafif, orta ve ç ok şiddetli olabilir. Genellikle epigastrik ve sol ü st kadranda lokalize olmakla birlikte sağ ü st kadran, retrosternal b ö lge, sırt ve yanlarda da hissedilebilir. Hastaların yarısında ağrı sırta yayılır, bı ç ak saplanır gibi kıvrandırıcı, acıma ve burkulma hissi şeklinde olabilir. Karın ağrısı ö ne eğilmekle ve a ç lıkla azalır. Yemek yeme, kusma ve alkol ağrıyı arttırır. Akut pankreatit nadiren ağrısız olur (%5-10), bu hastalarda prognoz daha ağırdır. Akut pankreatit nadiren ağrısız olur (%5-10), bu hastalarda prognoz daha ağırdır. Şiddetli karın ağrısı ile birlikte karnın yumuşak olması akut pankreatitin erken tanısı i ç in ö nemli bir ipucudur. Şiddetli karın ağrısı ile birlikte karnın yumuşak olması akut pankreatitin erken tanısı i ç in ö nemli bir ipucudur. Bazı hastalarda yaygın abdominal duyarlılık ve rijidite saptanabilir Bazı hastalarda yaygın abdominal duyarlılık ve rijidite saptanabilir

28 Akut pankreatitli hastaların %80 inde bulantı, kusma, lokalize veya generalize ileus bulunabilir. Akut pankreatitli hastaların %80 inde bulantı, kusma, lokalize veya generalize ileus bulunabilir. Dispne ve taşipne genellikle akut respiratuvar distress sendromunun belirtileridir. Dispne ve taşipne genellikle akut respiratuvar distress sendromunun belirtileridir. Hafif epigastrik duyarlılık hafif seyirli pankreatitte saptanan tek fizik muayene bulgusu olabilir. Hafif epigastrik duyarlılık hafif seyirli pankreatitte saptanan tek fizik muayene bulgusu olabilir. Olguların ç oğunda C ateş olur. Muhtemelen hasara uğrayan doku artıklarının dolaşıma karışmasına bağlı olarak ortaya ç ıkar. Olguların ç oğunda C ateş olur. Muhtemelen hasara uğrayan doku artıklarının dolaşıma karışmasına bağlı olarak ortaya ç ıkar. Olguların %30-40 ında hipotansiyon ve şok gelişebilir. Retroperitoneal alana plazmanın sızması, atonik barsaklarda biriken sıvı, kusma ve kanamalar şok ve hipotansiyon oluşmasında etkili olurlar. Olguların %30-40 ında hipotansiyon ve şok gelişebilir. Retroperitoneal alana plazmanın sızması, atonik barsaklarda biriken sıvı, kusma ve kanamalar şok ve hipotansiyon oluşmasında etkili olurlar.

29 Peripankreatik kanamalardan sonra kanın subkutan dokulara sızması sonucunda, her iki lomber b ö lgede (Gray-Turner Belirtisi) ve periumblikal b ö lgede (Cullen Belirtisi) ciltte mavimsi kahve rengi renkte lekeler g ö r ü l ü r. Peripankreatik kanamalardan sonra kanın subkutan dokulara sızması sonucunda, her iki lomber b ö lgede (Gray-Turner Belirtisi) ve periumblikal b ö lgede (Cullen Belirtisi) ciltte mavimsi kahve rengi renkte lekeler g ö r ü l ü r. Olguların % 40’ında sarılık g ö r ü l ü r, Olguların % 40’ında sarılık g ö r ü l ü r,

30 CULLEN BELİRTİSİ

31 Cullen belirtisi

32

33 Grey Turner

34 LABORATUVAR BULGULARI Hastaların ç oğunda bin arasında bir l ö kositoz g ö r ü l ü r. Hastaların ç oğunda bin arasında bir l ö kositoz g ö r ü l ü r. Başlangı ç ta hemotokrit y ü kselir, daha sonraları anemi yaygındır. Başlangı ç ta hemotokrit y ü kselir, daha sonraları anemi yaygındır. Hafif hiperglisemi olabilir.(başlangıçta) Hafif hiperglisemi olabilir.(başlangıçta) Karciğer fonksiyon testleri genellikle bozuktur. (ALT-AST 4-6 kat>) Karciğer fonksiyon testleri genellikle bozuktur. (ALT-AST 4-6 kat>) Serum Blb. d ü zeyinde hafif artışlar yaygın olarak g ö r ü l ü r. Serum Blb. d ü zeyinde hafif artışlar yaygın olarak g ö r ü l ü r. Prerenal azotemi, BUN ve kreatinin düzeyleri yükselir. Prerenal azotemi, BUN ve kreatinin düzeyleri yükselir. % 30 olguda hipokalsemi saptanır. Nadiren tedavi gerektirir, % 8 mg ’ ın altına d ü şmesi k ö t ü prognoz işaretidir. % 30 olguda hipokalsemi saptanır. Nadiren tedavi gerektirir, % 8 mg ’ ın altına d ü şmesi k ö t ü prognoz işaretidir. Hipoalb ü minemi yaygın olarak g ö r ü l ü r. Hipoalb ü minemi yaygın olarak g ö r ü l ü r. Trigliserit d ü zeyleri %15-20 vakada y ü ksektir. Trigliserit d ü zeyleri %15-20 vakada y ü ksektir.

35 Total amilaz (> 1,000 IU/L) Total amilaz (> 1,000 IU/L) P-amilaz P-amilaz İdrar amilazı (> 2,000 IU/L) İdrar amilazı (> 2,000 IU/L) Lipaz Lipaz Amilaz-kreatinin klirens oranı (tanıda fazla avantajı yok) Amilaz-kreatinin klirens oranı (tanıda fazla avantajı yok) CRP CRP PMN (polimorfonükleer) elastaz PMN (polimorfonükleer) elastaz TAP (tripsinojen aktivatör peptid) TAP (tripsinojen aktivatör peptid) Fosfolipaz A2 Fosfolipaz A2 IL-6 IL-6  2 makroglobülin  2 makroglobülin * Amilaz, lipaz ve tripsin’e göre çok erken yıkılır * Amilaz > 1,000 IU/L ise % 95 bilier pankreatit

36 TANI Şiddetli ve orta derecede pankreatit olan hastalarda tanı kolaydır. Klinik bulgular aşikardır. Serum amilaz ve lipaz seviyeleri ç ok y ü kselmiştir, tomografi (CT) ve ultrasonografide (USG) pankreatik inflamasyon belirgindir. Şiddetli ve orta derecede pankreatit olan hastalarda tanı kolaydır. Klinik bulgular aşikardır. Serum amilaz ve lipaz seviyeleri ç ok y ü kselmiştir, tomografi (CT) ve ultrasonografide (USG) pankreatik inflamasyon belirgindir. Hafif vakalarda semptomlar nonspesifiktir, amilaz seviyeleri fazla y ü kselmez, USG ve CT normaldir. Hafif vakalarda semptomlar nonspesifiktir, amilaz seviyeleri fazla y ü kselmez, USG ve CT normaldir. Amilaz:( somogy ü nitesi) Akut pankreatit tanısında etkin, kolay ve ucuz bir y ö ntemdir. Semptomlar başladıktan 2-12 saat sonra y ü kselir 3-5 g ü n y ü ksek d ü zeyde kalır, sonra normale d ö ner. Amilaz:( somogy ü nitesi) Akut pankreatit tanısında etkin, kolay ve ucuz bir y ö ntemdir. Semptomlar başladıktan 2-12 saat sonra y ü kselir 3-5 g ü n y ü ksek d ü zeyde kalır, sonra normale d ö ner. Sensitivitesi ve sipesifitesi d ü ş ü kt ü r. %10 unda normal bulunabilir. Sensitivitesi ve sipesifitesi d ü ş ü kt ü r. %10 unda normal bulunabilir.

37 Total serum amilazının % 40 ’ ı pankreatik, %60 ’ ı t ü kr ü k bezi kaynaklıdır. Bu nedenle pankreatik izoamilaz bakılması ö nemlidir. Serum amilazını y ü kselten bir ç ok neden vardır Total serum amilazının % 40 ’ ı pankreatik, %60 ’ ı t ü kr ü k bezi kaynaklıdır. Bu nedenle pankreatik izoamilaz bakılması ö nemlidir. Serum amilazını y ü kselten bir ç ok neden vardır Hiperamilazemi yapan pankreas dışı nedenler Hiperamilazemi yapan pankreas dışı nedenler Makroamilazemi, Akut Kolesistit, Kabakulak, Siroz, Diabetik Ketoasidoz, İntestinal Obstr ü ksiyon, Abdominal Cerrahi, Akut Apandisit, Mezenter Trombozu, B ö brek Yetmezliği, Perfore Ü lser, Dalak R ü pt ü r ü, Opiat Alımı, Pn ö moni, T ü m ö rler, Myokart İnfarkt ü s ü Makroamilazemi, Akut Kolesistit, Kabakulak, Siroz, Diabetik Ketoasidoz, İntestinal Obstr ü ksiyon, Abdominal Cerrahi, Akut Apandisit, Mezenter Trombozu, B ö brek Yetmezliği, Perfore Ü lser, Dalak R ü pt ü r ü, Opiat Alımı, Pn ö moni, T ü m ö rler, Myokart İnfarkt ü s ü İdrar amilazının tayini akut pankreatit tanısında b ü y ü k bir fayda sağlamaz İdrar amilazının tayini akut pankreatit tanısında b ü y ü k bir fayda sağlamaz

38 Lipaz: (N:1.2U) Serum lipaz seviyeleri serum amilaz seviyelerinden daha spesifiktir, fakat daha az duyarlıdır. Lipaz: (N:1.2U) Serum lipaz seviyeleri serum amilaz seviyelerinden daha spesifiktir, fakat daha az duyarlıdır. Serum lipazı genellikle pankreatik orijinlidir ve pankreatitli olguların %87 ’ sinde y ü kselir. Amilaz y ü kseldikten sonra artmaya başlar ve daha ge ç normale d ö ner. Serum lipazı genellikle pankreatik orijinlidir ve pankreatitli olguların %87 ’ sinde y ü kselir. Amilaz y ü kseldikten sonra artmaya başlar ve daha ge ç normale d ö ner. Pankreatitin iyileşme safhasındada y ü ksek bulunur. Pankreatitin iyileşme safhasındada y ü ksek bulunur. Lipaz akut alkolik pankreatitte daha sensitiftir. Lipaz akut alkolik pankreatitte daha sensitiftir. Tiripsinojen, tripsin, elastaz-1 pankreas hasarını amilazdan daha sensitif ve spesifik şekilde yansıtırlar. Tiripsinojen, tripsin, elastaz-1 pankreas hasarını amilazdan daha sensitif ve spesifik şekilde yansıtırlar.

39 Görüntüleme yöntemleri Direkt Batın Grafisi: Direk batın grafisinde pankreas bölgesinde %55 hastada 3 cm’den daha geniş içi gaz dolu ince barsak ansı görülür buna ( Sentinel Lup) denir. Direk batın grafisinde pankreas bölgesinde %55 hastada 3 cm’den daha geniş içi gaz dolu ince barsak ansı görülür buna ( Sentinel Lup) denir. Sol böbrek ve psaos kası gölgesi net olarak seçilemeyebilir. Sol böbrek ve psaos kası gölgesi net olarak seçilemeyebilir. Çıkan kolon ve hepatik fleksura gazla distandü iken, transvers kolonda hiç gaz bulunmaması hali. Buna kolonun kesilmesi belirtisi ( Colon Cut-off sign ) denir. Çıkan kolon ve hepatik fleksura gazla distandü iken, transvers kolonda hiç gaz bulunmaması hali. Buna kolonun kesilmesi belirtisi ( Colon Cut-off sign ) denir. Eğer pankreas bölgesinde gaz kabarcıkları görülürse pankreatik abse oluşumu düşünülmelidir. (%10) Eğer pankreas bölgesinde gaz kabarcıkları görülürse pankreatik abse oluşumu düşünülmelidir. (%10) Yine direk batın grafisinde nokta şeklinde diffüz pankreatik kalsifikasyon görülmesi kronik pankreatiti düşündürür. Yine direk batın grafisinde nokta şeklinde diffüz pankreatik kalsifikasyon görülmesi kronik pankreatiti düşündürür.

40

41

42 BARYUMLU GRAFİ Duodenal ansda genişleme (ödemli pankreas veya kist) Duodenal ansda genişleme (ödemli pankreas veya kist) Gastrik ve duodenal mukozal kıvrımlarda kalınlaşma Gastrik ve duodenal mukozal kıvrımlarda kalınlaşma Fistül varsa kist içine kontrast doluşu Fistül varsa kist içine kontrast doluşu

43

44 USG Olguların %30’unda NORMAL Olguların %30’unda NORMAL saatte bulgular oluşur saatte bulgular oluşur. Ödem=eko azalması+genişleme Ödem=eko azalması+genişleme Kanama ilk günlerde ekojenik, birkaç günde anekoik Kanama ilk günlerde ekojenik, birkaç günde anekoik Psödokist enfeksiyonu için US izlem Psödokist enfeksiyonu için US izlem

45 ERCP: Travmatik pankreatitte duktal hasarı ve pankreatik fist ü llerin yerini belirlemede, ayrıca akut safra yolu pankreatitlerinde endikedir. ERCP akut safhada kontrendikedir. CT: -Akut pankreatit tanısında -Hastalığın şiddetinin ve prognozun ortaya konmasında -Hastalığın şiddetinin ve prognozun ortaya konmasında -Akut pankreatitin komplikasyonları i ç in -Akut pankreatitin komplikasyonları i ç in -İnfekte pankreatik nekroz, pankreatik abse, pankreatik ps ö dokistlerin tanı ve drenajı i ç in kullanılır. -İnfekte pankreatik nekroz, pankreatik abse, pankreatik ps ö dokistlerin tanı ve drenajı i ç in kullanılır.

46

47 PROGNOZ Akut pankreatitlerin ç oğu hafif seyreder ve konservatif tedavi ile kısa zamanda d ü zelir. (Mortalite %1), Hastaların %8-25 inde şiddetli pankreatit gelişir. Akut pankreatitlerin ç oğu hafif seyreder ve konservatif tedavi ile kısa zamanda d ü zelir. (Mortalite %1), Hastaların %8-25 inde şiddetli pankreatit gelişir. Aktivasyon peptidleri; TAP(Tripsinojen aktivasyon peptidi) ve CRP hastalığın ciddiyeti hakkında bilgi verebilir. Aktivasyon peptidleri; TAP(Tripsinojen aktivasyon peptidi) ve CRP hastalığın ciddiyeti hakkında bilgi verebilir. Prognostik kriter olarak Ranson, Glasgow APACHE II ve İMRİE gibi kriterler kullanılmaktadır. Prognostik kriter olarak Ranson, Glasgow APACHE II ve İMRİE gibi kriterler kullanılmaktadır. Hem Ranson hemde Glasgow kriterlerinde hasta 48 saat hospitalize edilene kadar bu kriterler kullanılmamalıdır. Hem Ranson hemde Glasgow kriterlerinde hasta 48 saat hospitalize edilene kadar bu kriterler kullanılmamalıdır.

48 Ranson Prognostik Kriterleri safra taşı dışındasafra taşına bağlı pankreatitlerpankreatitler safra taşı dışındasafra taşına bağlı pankreatitlerpankreatitler Hastaneye yatarken Yaş>55>70 Yaş>55>70 Lökosit>16.000m3> m3 Lökosit>16.000m3> m3 Glisemi>% 200 mg>% 220 mg Glisemi>% 200 mg>% 220 mg LDH>350 IU/L>400 IU/L LDH>350 IU/L>400 IU/L AST>250IU>250 IU AST>250IU>250 IU 48 Saat sonra Hct’de düşme>10 >10 Hct’de düşme>10 >10 BUN artışı>% 5 mg>%2 mg BUN artışı>% 5 mg>%2 mg Kalsiyum<% 8 mg< % 8 mg Kalsiyum<% 8 mg< % 8 mg Arteriel PO2<60 mmHg<60 mmHg Arteriel PO2<60 mmHg<60 mmHg Baz açığı>4 mEq/L> 5 mEq/L Baz açığı>4 mEq/L> 5 mEq/L Sıvı açığı>6 L> 4 L Sıvı açığı>6 L> 4 L

49 Ranson Kriterlerinde Değerlendirme 2 veya daha az (+); mortalite %0 3-4 (+); mortalite %15 olguların yaklaşık yarısı yoğun bakım desteği gerektirir 5-6(+); mortalite %50 olguların tümü yoğun bakım desteği gerektirir 7 veya daha fazla; mortalite yaklaşık %100

50 TEDAVİ Tedavide dikkat edilmesi gereken üç ö nemli husus vardır. 1-Hemodinamik ö l çü mler akut pankreatitin tedavisinde ö nemlidir, 2-Hastalar dikkatlice komplikasyon oluşum riski i ç in araştırılmalıdır. 3-Pankreatitin nedenini ortaya koymak i ç in ç aba sarfedilmeli. G ü n ü m ü zde destekleyici tedavi, komplikasyonların tedavisi, pankreasın egzokrin sekresyonunun ö nlenmesi ve cerrahi dışı tedaviler ö n planda tutulmaktadır. G ü n ü m ü zde destekleyici tedavi, komplikasyonların tedavisi, pankreasın egzokrin sekresyonunun ö nlenmesi ve cerrahi dışı tedaviler ö n planda tutulmaktadır. Hastaların b ü y ü k bir kısmı ö zellikle hafif seyirli olguların % ö nemli uygulamalara gerek kalmadan destekleyici tedbirlerle iyileşirler. Hastaların b ü y ü k bir kısmı ö zellikle hafif seyirli olguların % ö nemli uygulamalara gerek kalmadan destekleyici tedbirlerle iyileşirler. Bu nedenle pankreatitli hastada alınacak ilk ö nlem ağızdan beslenmenin kesilmesidir. Genellikle bu yeterli olur, ancak bulantı kusması olan hastalarda nazogastrik aspirasyon gerekebilir. Bu nedenle pankreatitli hastada alınacak ilk ö nlem ağızdan beslenmenin kesilmesidir. Genellikle bu yeterli olur, ancak bulantı kusması olan hastalarda nazogastrik aspirasyon gerekebilir.

51 Ağrıyı kesmek maksadı ile Meperidin (Dolantin) mg dozda 4-6 saat ara ile IV veya IM olarak uygulanır. Ağrıyı kesmek maksadı ile Meperidin (Dolantin) mg dozda 4-6 saat ara ile IV veya IM olarak uygulanır. Sıvı ve elektrolit tedavisi yapılmalı, gerekirse vol ü m genişleticiler verilmelidir. Ağır olgularda ilk 24 saatde litre sıvı verilmesi gerekebilir. Sıvı ve elektrolit tedavisi yapılmalı, gerekirse vol ü m genişleticiler verilmelidir. Ağır olgularda ilk 24 saatde litre sıvı verilmesi gerekebilir. H 2 resept ö r antagonistleri ve PPI sekresyonu azaltmak i ç in verilir H 2 resept ö r antagonistleri ve PPI sekresyonu azaltmak i ç in verilir Proteazları inaktive etmek i ç in (Aprotinin, Gabeksat Mesylat) pankreatik sekresyonu azaltmak i ç in (Somatostatin, Oktreotit) gibi ç eşitli farmokolojik ajanlar mevcut ise de bunların hi ç birinin yararı pek a ç ıklanamamıştır. Proteazları inaktive etmek i ç in (Aprotinin, Gabeksat Mesylat) pankreatik sekresyonu azaltmak i ç in (Somatostatin, Oktreotit) gibi ç eşitli farmokolojik ajanlar mevcut ise de bunların hi ç birinin yararı pek a ç ıklanamamıştır. Proflaktik antibiyotik kullanılmasının etkinliği tam olarak a ç ıklanamamıştır. Proflaktik antibiyotik kullanılmasının etkinliği tam olarak a ç ıklanamamıştır. Şiddetli pankreatitli hastaların bakımında iyi bir sıvı tedavisi ve elektrolit replasmanı yapılması ö nemlidir. Bu hastalarda sıvı ihtiyacı ç ok fazladır, ve yoğun bakım tedavisi gerekir. Hastanın hemodinamisi, idrar ç ıkışı, renal ve solunum fonksiyonları dikkatli bir şekilde monit ö rize edilmelidir. Şiddetli pankreatitli hastaların bakımında iyi bir sıvı tedavisi ve elektrolit replasmanı yapılması ö nemlidir. Bu hastalarda sıvı ihtiyacı ç ok fazladır, ve yoğun bakım tedavisi gerekir. Hastanın hemodinamisi, idrar ç ıkışı, renal ve solunum fonksiyonları dikkatli bir şekilde monit ö rize edilmelidir.

52 Destekleyici tedaviler: Sıvı elektrolit dengesi sağlanması gerekirse kan Sıvı elektrolit dengesi sağlanması gerekirse kan Solunum desteği ; nemlendirilmiş O2 Solunum desteği ; nemlendirilmiş O2 Beslenme: TPN Beslenme: TPN Analjezi: Dolantin = Meperidin 100 mg/4 sa. Morfin oddi de spazm yapar. Analjezi: Dolantin = Meperidin 100 mg/4 sa. Morfin oddi de spazm yapar. AKŞ varsa insülin AKŞ varsa insülin Renal yetmezlik: Sıvı+ mannitol + periton diyalizi Renal yetmezlik: Sıvı+ mannitol + periton diyalizi Hipokalsemi : Hipoalbuminemi sonucu oluşabilir. Albumin ve %10 Ca Glukonat ml Hipokalsemi : Hipoalbuminemi sonucu oluşabilir. Albumin ve %10 Ca Glukonat ml Hipomagnezemi varsa. %50 Mg2SO4, 2 ml/1000 cc 12 saatte bir İV Hipomagnezemi varsa. %50 Mg2SO4, 2 ml/1000 cc 12 saatte bir İV

53 Akut pankreatit tedavisine başlandıktan 2-3 g ü n sonra oral sıvı diyet başlanmalı Akut pankreatit tedavisine başlandıktan 2-3 g ü n sonra oral sıvı diyet başlanmalı Hipoksi hastaların yaklaşık % 60 ında g ö r ü l ü r, Tedavide pozitif basın ç uygulamak gerekebilir, ç ok iyi ventilasyon desteği sağlanmalıdır. Hipoksi hastaların yaklaşık % 60 ında g ö r ü l ü r, Tedavide pozitif basın ç uygulamak gerekebilir, ç ok iyi ventilasyon desteği sağlanmalıdır. Hastada tetani gelişirse kalsiyum verilmelidir. Hastada tetani gelişirse kalsiyum verilmelidir. Safra taşına bağlı pankreatit ş ü phesi olan hastalarda hastalığın şiddetini azaltmada eğer endike ise ERCP yapılabilir. Safra taşına bağlı pankreatit ş ü phesi olan hastalarda hastalığın şiddetini azaltmada eğer endike ise ERCP yapılabilir. Şiddetli akut pankreatitli hastalarda genellikle hastaneye yatıştan bir hafta sonra. Kliniğin k ö t ü ye gitmesi, ağrı, bulantı kusmada artma, ateş ( ö zellikle 39.5 C den y ü ksek) veya l ö kositoz ( ve ü zeri ) olduğunda infekte nekroz ve abseden ş ü phelenilmelidir. İmipenam, ofloksasin ve metranidazol ü n gibi antibiyotikler verilebilir. Enfekte nekroz ve abselerin erken evaluasyonunda tomografi ç ok etkilidir. Bu hastalar acil olarak debritman ve drenaj i ç in operasyona verilmelidir. Şiddetli akut pankreatitli hastalarda genellikle hastaneye yatıştan bir hafta sonra. Kliniğin k ö t ü ye gitmesi, ağrı, bulantı kusmada artma, ateş ( ö zellikle 39.5 C den y ü ksek) veya l ö kositoz ( ve ü zeri ) olduğunda infekte nekroz ve abseden ş ü phelenilmelidir. İmipenam, ofloksasin ve metranidazol ü n gibi antibiyotikler verilebilir. Enfekte nekroz ve abselerin erken evaluasyonunda tomografi ç ok etkilidir. Bu hastalar acil olarak debritman ve drenaj i ç in operasyona verilmelidir.

54 Akut pankreatitli hastaların %15 inde inflamasyon sıvısı ve pankreatik sıvı i ç eren ankaps ü le sıvı toplanması (Ps ö dokist) oluşur. Akut pankreatitli hastaların %15 inde inflamasyon sıvısı ve pankreatik sıvı i ç eren ankaps ü le sıvı toplanması (Ps ö dokist) oluşur. Bu kistler genellikle 6-8 haftada kendiliğinden kaybolur. 5-6 cm den k üçü k kistler tedavisiz takip edilmelidir. Ps ö dokist 6 cm den b ü y ü kse ve 6 hafta beklendikten sonra spontan olarak kaybolmazsa eksternal drenaj, internal drenaj veya cerrahi metodlardan biri ile tedavi edilmelidir. Bu kistler genellikle 6-8 haftada kendiliğinden kaybolur. 5-6 cm den k üçü k kistler tedavisiz takip edilmelidir. Ps ö dokist 6 cm den b ü y ü kse ve 6 hafta beklendikten sonra spontan olarak kaybolmazsa eksternal drenaj, internal drenaj veya cerrahi metodlardan biri ile tedavi edilmelidir. Belirgin hemoraji (transf ü zyon gerektiren ) akut pankreatitte oldukca seyrek g ö r ü l ü r. Kanama nedenlerinin ortaya koyulup tedavisi d ü zenlenmelidir. Belirgin hemoraji (transf ü zyon gerektiren ) akut pankreatitte oldukca seyrek g ö r ü l ü r. Kanama nedenlerinin ortaya koyulup tedavisi d ü zenlenmelidir. Akut pankreatit tanısında, komplikasyonların tedavisinde ve akut pankreatitin tekrarını ö nlemek amacı ile bazı ö zel durumlarda cerrahi girişim gerekebilir. Akut pankreatit tanısında, komplikasyonların tedavisinde ve akut pankreatitin tekrarını ö nlemek amacı ile bazı ö zel durumlarda cerrahi girişim gerekebilir.

55 Akut pankreatitte şu durumlarda cerrahi endikasyonu vardır 1. Tanının kesin olmaması 2. Sekonder pankreatik enfeksiyon gelişmesi 3. Eşlik eden biliyer sistem hastalığının tedavisi 4. Optimal tedaviye rağmen hastanın durumunun giderek bozulması 5. Tomografi de %50 ve üzerinde nekroz görülmesi Akut Pankreatitin Cerrahi tedavisi

56 Cerrahi teknikler 1. Debridman & kapalı drenaj: ilk ameliyatta eksiksiz bir debridman yapılması gerekir. Drenler minimum 7 gün tutulur. 2. Nekrozektomi & kontinü lavaj: postop. ilk 2 gün, kalın drenlerden, 7-48 L/gün izotonik sol. ort. yıkama süresi: 25 gün, ort. hast kalış: 60 gün, 3. Open packing: Chevron kesisi veya transvers kesi; çok geniş nekrozda debridman sonrası kanayan bölgelere ıslak kompresler konulur ve open abdomen, 2-3 günlük aralıklarla eksplorasyon yapılır.

57 KOMPLİKASYONLAR LOKAL KOMPLİKASYONLAR LOKAL KOMPLİKASYONLAR 1. Pankreasta apse 1. Pankreasta apse 2. Pankreasta psödokist 2. Pankreasta psödokist 3. Pankreatik asit 3. Pankreatik asit 4. Komşu organların nekrotizan pankreatite katılmaları ile 4. Komşu organların nekrotizan pankreatite katılmaları ile. Ağır intraperitoneal kanama. Ağır intraperitoneal kanama. Damarlarda trombüs. Damarlarda trombüs. Barsak infarktüsü. Barsak infarktüsü 5. Tıkanma sarılığı gelişir. 5. Tıkanma sarılığı gelişir.

58 Pankreas absesi Akut pankreatitlerin %5'de olur. Tedavi edilmezse ölümle sonuçlanır. Özellikle Akut pankreatitlerin %5'de olur. Tedavi edilmezse ölümle sonuçlanır. Özellikle nekrotizan postoperatif pankreatitlerin bir komplikasyonudur. nekrotizan postoperatif pankreatitlerin bir komplikasyonudur. Apse belirtileri Apse belirtileri Ateşin düşmemesi (39-40 derece) Ateşin düşmemesi (39-40 derece) Lökositozun sürmesi (15-20 bin) Lökositozun sürmesi (15-20 bin) İyileşme periyodunu takiben belirtilerin tekrarlanması İyileşme periyodunu takiben belirtilerin tekrarlanması Genellikle 2-4 hafta sonra çıkar, epigastrik hassasiyet, palpabl kitle vardır. Kusma ve Genellikle 2-4 hafta sonra çıkar, epigastrik hassasiyet, palpabl kitle vardır. Kusma ve sarılık olabilir. sarılık olabilir. Amilaz normal, Albumin 2,5 g/dl altında (karakteristik), alkalen fosfataz yüksek, PA akciğer grafisinde plevral effüzyon, drene olmuşsa hava-sıvı seviyesi, USG-BBT; peripankreatik birikim -gaz görülebilir. Amilaz normal, Albumin 2,5 g/dl altında (karakteristik), alkalen fosfataz yüksek, PA akciğer grafisinde plevral effüzyon, drene olmuşsa hava-sıvı seviyesi, USG-BBT; peripankreatik birikim -gaz görülebilir. Tedavi: Operatif debritman+ drenaj+ antibiyotik tedavisi. Tedavi: Operatif debritman+ drenaj+ antibiyotik tedavisi.

59 Pankreas Psödokisti Yüksek enzim konsantrasyonları içeren kapsülle çevrili, sıvı birikimleridir. %2 oranında Yüksek enzim konsantrasyonları içeren kapsülle çevrili, sıvı birikimleridir. %2 oranında görülür. Gerçek kistin aksine duvarlarını epitelyal bir örtü oluşturmaz ve enflamatuar fibroz doku ile sınırlanmıştır. görülür. Gerçek kistin aksine duvarlarını epitelyal bir örtü oluşturmaz ve enflamatuar fibroz doku ile sınırlanmıştır. Akut pankreatitten sonra %2 görülür. Travmatik, alkolik, iatrojenik nedenlere bağlı sekonder oluşabilir. %85 soliter bir kist şeklindedir. Akut pankreatitten sonra %2 görülür. Travmatik, alkolik, iatrojenik nedenlere bağlı sekonder oluşabilir. %85 soliter bir kist şeklindedir. Klinik: Pankreas apse belirtileri Klinik: Pankreas apse belirtileri Tanı: Radyoloji + US+BT ile konur. Tanı: Radyoloji + US+BT ile konur. Komplikasyonlar: Süpürasyon, kanama, rüptür. Komplikasyonlar: Süpürasyon, kanama, rüptür. Tedavi: Konservatif tedavi ile %40' ı görülür. Tedavi: Konservatif tedavi ile %40' ı görülür. Cerrahi: Kuyrukta ise eksizyon, external drenaj, internal drenaj, Kistrogastrostomi, Kistojejunostomi (Roux en Y). Cerrahi: Kuyrukta ise eksizyon, external drenaj, internal drenaj, Kistrogastrostomi, Kistojejunostomi (Roux en Y).

60

61

62 Nekroz

63 Hemoroji

64 Pankreatik kalsifikasyonlar

65 SİSTEMİK KOMPLİKASYONLAR. Plevral efüzyon. Atelektazi. Atelektazi. Mediasten apsesi. Mediasten apsesi. Pnömoni. Pnömoni 2. Kardiyovasküler. Hipotansiyon. Hipotansiyon. Hipovolemi. Hipoalbuminemi. Ani ölüm.Nonspesifik ST-T değişiklikleri.Nonspesifik ST-T değişiklikleri. Perikardial efüzyon 3. Hematolojik DİC DİC 7. MSS. Psikoz. Psikoz. Yağ embolisi. Yağ embolisi 8. Yağ Nekrozu 4. Gastrointestinal Kanama. Peptik ülser. Peptik ülser. Eroziv gastrit. Eroziv gastrit. Büyük damarlarda nekroz ve erozyonlar. Büyük damarlarda nekroz ve erozyonlar. Portal ven trombozu ve varis kanaması 5. Renal. Oligoüri. Oligoüri. Azotemi yüksekliği. Azotemi yüksekliği.Renal arter ve ven trombozları.Renal arter ve ven trombozları 6. Metabolik. Hiperglisemi. Hiperglisemi. Hypertrigliseridemi. Hypertrigliseridemi. Hipokalemi. Hipokalemi. Ansefalopati. Ansefalopati

66 Ayrıcı Tanı

67 TEŞEKKÜRLER

68 KAYNAKLAR Schwart’z prınciples of surgery Schwart’z prınciples of surgery


"AKUT PANKREATİT. Anatomi L1-2 hizasında retroperitoneal yerleşimli L1-2 hizasında retroperitoneal yerleşimli 65-125 gr. ağırlığında 65-125 gr. ağırlığında." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları