Figen Gökçay Nöroloji AD

... konulu sunumlar: "Figen Gökçay Nöroloji AD"— Sunum transkripti:

1 Figen Gökçay Nöroloji AD
Acil’de Başağrısı Figen Gökçay Nöroloji AD

2 Başağrısı acil servis başvurularının % 16
pratikte BA çoğu primer BA iken olası sekonder nedenlerin değerlendirme hataları hasta için ciddi sonuçlar oluşturabilir !!!!

3 BA nın değerlendirilmesinde en önemli faktör iyi alınan bir öyküdür
Böylece hastanın yanlış değerlendirilmesi ve gereksiz incelemelerin yapılması önlenmiş olur

4 Hastayı dinleyin, size tanısını söyleyecektir Osler-1904

5 BA tanısında alarmlar Akut b. şiddetli BA !!!
Eforla ortaya çıkan BA !!! 50 y. sonrası başlangıç Erken sabah başlangıcı BA progresyonu Sistemik hastalıkla (malignite, AIDS) birlikte BA Fokal nörolojik belirti veya bulgu BA şeklinde değişiklik Ortostatik BA Sistemik bulgularla (ateş,kilo kaybı..) birlikte Sürekli oksipital yerleşimli Sabit lateralizasyon gösteren Kafa travması öyküsü Ense sertliği (+) Kişilik ve davranış değişikliği

6 Akut başlangıç→ vasküler hastalıklar
SAK, İSH, hipofizer apopleksi

7 BG 28 y K yüzerken enseden başlayıp öne doğru yayılan şiddetli zonklayıcı BA, çift görme Acil serviste tanı kas spazmı de tekrar başvuru Kr. BT de frontal b. solda hemoraji, BT anjio: sol PİCA anevrizması, ant. komm arter anevr? NŞ ye yatış de epileptik nb. ve kardiak arrest Hipoksik ansefalopati tablosu ile Nöroloji YB E1M1Ventübe de exitus

8

9 SAK yalnış doğru Hastanın öyküsünün iyi alınmaması
Warning (uyarıcı) kanamanın atlanması Kontrastsız BT Negatif olması durumunda LP yapılması Hemorajik veya ksantokromik Yaşamının en şiddetli ağrısı, özellikle efor sonrası ise dikkat !!!!!!

10 GK 34 Y. bayan hasta 3 aydır baş ağrıları var Analjeziğe yanıtı var 1-2 saatte kendiliğinden geçebiliyor Özellikle sabahları belirgin Hemen hemen hergün oluyor Alında lokalize bilateral VAS ( Visual Analog Scale) 5

11 Zonklayıcı özellikte Foto/fonofobi tanımlanmıyor Tinnitus yakınması var Ayağa ani kalkınca kısa süreli görememe yakınması var (obscuration) 15 gündür bulanık görüyor

12 İki kez hekime gitmiş (biri nörolog)
Aldığı tanı stress baş ağrısı Antidepressan ve analjezik verilmiş Baş ağrılarından pek fazla yakınmasa da tinnitustan çok şikayetçi

13 Bakıda lokalizan lateralizan bulgu saptanmadı
Oküler motor parezi yok Göz dibi bakısında bilateral papil stazı var

14

15

16 Diğer merkezde çekilen serebral BT de patoloji gözlenmedi
BOS basıncı 600 mm H2O (normali mmH20) Görme alanında kör nokta genişlemesi ve konsantrik görme alanı defekti

17

18 MR ve MRV normal 3 gün İV pulse tedavi 1gm/g prednisolon Diazomid 3X2 (1500mg/g) başlandı

19

20 AK 25 y. K Başağrısı ve bulantı-kusma yakınması ile başvuru 2 ay önce doğum yapmış Fundus bakısı : bilateral staz papiller MRG/ MRV normal BOS basıncı 300 mmH2O 200mm protein (N:15-45) 75 lökosit Pandy ++

21 Tanı: bakteriyel menenjit
İntaniye kliniğine devir Tedavi antibioterapi (Ceftriaxon 2x2 IV) 3 hafta KİBAS için 3x1 Diazomid (250 mg tbl)

22 İntrakraniyal hipertansiyon
Baş ağrısı, bulantı/kusma ve görme bozukluğu, diplopi KİBAS tümör psödotümör idiopatik semptomatik VST, enfeksiyon, leptomeningeal metastaz

23 FK 25 y K 25 gün önce enseden başlayıp başının üstüne yayılan, ayağa kalkınca artış gösteren, yatınca azalan başağrısı yakınması eskiden zaman zaman BA (+) dış merkezde nörolojik bakısı N kranial BT patoloji (-)

24 Yaklaşık 10 gün sonra çift görme ve bulantı kusma eklenmiş
kranial MRG Chiari tip1 malformasyon ve diffüz dural kalınlaşma olgu tetkik ve tedavi için kliniğimize yatırıldı

25

26 Primer pozisyonda sağ gözde içe deviasyon
Nörolojik bakıda Primer pozisyonda sağ gözde içe deviasyon Sağda 6.KS tutuluşu Pupil anormalliği veya bakış kısıtlılığı yok Ek patolojik bulgu yok

27 Laboratuvar incelemeler
Kan biokimyası : normal Periferik yayma: normal Kan serolojisi: normal Tümör belirteçleri: normal BOS basıncı 40mmH2O

28 Toraks ve batın BT: normal

29 tanınız nedir? SSS granulomatöz hastalığı KİBAS
İntrakraniyal hipotansiyon Chiari tip 1malformasyonu SSS malinitesi

30 BOS akım MRG ve sisternografi:
BOS kaçağı saptanmadı

31 Tedavi: Konservatif olarak : NSAİD, hidrasyon Girişimsel olarak: Epidural SF uygulaması Ilımlı cevap Başağrısında azalma, diplopi devam ediyor Epidural kan yaması uygulaması .....belirgin klinik cevap

32 Mekanizma Tekal alanda kompresyona neden olarak BOS’ un başa doğru hareketine neden olarak basınç artışı sağlar Sürekli tedavi etkisini ise; pıhtı oluşumu ile BOS kaçağını engelleyerek basınç artışı sağlayarak 48 saatte; fibroblastik remodeling 2. haftada; kollajen birikimi 3. ayda ; skar dokusu

33 Tedavi öncesi Tedavi sonrası

34 Tanım ortostatik başağrısı genç ve orta yaş bireylerde BOS basıncı düşüklüğü kranial MRG ile pakimenengial- dural kalınlaşma

35 İntrakraniyal hipotansiyon
MRG de dural kontrast tutulumu Tedavi Hidrasyon, kafein, teofilin, gerekirse kan yaması

36 İleri yaş sekonder BA Temporal arterit İntrakraniyal kitle lezyonu SVH
Malign HT İntrakraniyal enfeksiyon Servikal spondiloz Ateş, enfeksiyon İlaçlar Hipoksi/hiperkapni Anemi, polisitemi Elektrolit bzk (hipokalsemi, hiponatremi) Depresyon Kr. renal yetmezlik

37 BA 50 y. sonra başlaması→ temporal arterit, kitle lezyonu

38 72 y, kadın Son 2 aydır şiddetli baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık yakınmaları Sağ gözde akut gelişimli görme kaybı Bilinen HT

39 GK: Sağ p(-), sol: 0.8 Sağda RAPD GD: Sağda soluk, ödemli OD

40 Yardımcı incelemeler:
Sedim: 86mm/h CRP: 8 (<0.5)

41 Tedavi: 3 gün 1g/gün IV MP Oral 60mg/g ile devam edildi 2 ay sonra vizyonda değişiklik yok 50 yaş sonrası BA ve/veya Ani görme kaybı (ION) mutlak düşün!!!!

42 1mg/kg KS (deltacortril 5 mg tbl) şeklinde başlanabilir
Yaşlı bireylerde kalsiyum, proton inhibitörü de tedaviye eklenmelidir Uzun süreli düşük doz devam edilir

43 Temporal arterit (dev h. arterit)
Baş ağrısı en sık görülen başlangıç yakınmasıdır Çiğnemede kladikasyo tanımlanır Temporal ve diğer kafa derisi arterleri sıklıkla eritamatöz, gergin ve nodülerdir İskemik optik nöropati sonucu körlük oluşma riski nedeniyle ivedi tanı konmalıdır (%20-30) Nöropsikiyatrik bozukluklar, inme, diplopi veya nöbetler ender olarak görülür 43

44 Temporal arterit (dev h. arterit)
Hastaların yarısında sedimantasyon hızı ↑ Bazen polimyaljia romatika ile birliktedir Tanı temporal arter biopsisi ile konur (tedavinin ilk 48 saati içinde yapılmalıdır) Doppler ultrasonografisi tanıda yardımcıdır ↑ doz kortikosteroid biopsi sonucunu beklemeden başlanılmalıdır Tedavi klinik yanıt ve sedimantasyon ile izlenir Tedavi ay sürdürülmelidir (YE izlenmeli ve önlenmelidir) 44

45 59 y. K hasta eski HT Bir tartışma ardından ense ve oksipital bölgede şiddetli BA TA 180/90mmHg Lateralizan bulgu (-) NB: sol homonim alt kadranopsi MRG: sağ oksipital hemoraji Tedavi: antihipertansif tedavi ile izlem

46 SVH Başağrısı hemorajik inmede %40-60
serebellar, oksipital ve geniş lobar hematomlarda daha sık GİA da % 6-44 (öncesi sırası ve sonrasında)

47 BA progresyonu → kitle, subdural hematom, ilaç aşırı kullanımı

48 71 y da E Başağrısı ve dengesizlik yakınması ile acil servise başvuru NB: ataksik yürüyor, bilinç açık koopere Olası tanı SVH (iskemik veya hemorajik) Eski diabetik ve hipertansif Belirgin bir travma öyküsü tanımlanmıyor

49 Preop ( ) Post-op ( )

50 Hastada belirgin bir patoloji yok Bilinç açık, koopere, BA tanımlanmıyor

51 subdural hematom Minor bir kafa travması sonrası veya düşme, güçlü bir öksürük ASA ve antikoagulan alımı Köprü venlerin yırtılması ile BA ek olarak konfüzyon, kişilik değişiklikleri kr.subdural hematomda % 80↑BA

52

53 Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflaması -2004 (IHS)
Primer BA Migren Gerilim tipi BA Küme BA ve diğer trigeminal otonomik BA Diğer primer BA primer saplanıcı BA, primer öksürük BA, primer eksersiz BA, cinsel aktiviteye eşlik eden primer BA, hipnik BA, primer gökgürültüsü BA, süregen yarım baş ağrısı, yeni günlük ısrarlı BA

54 öykü 52 yaşında kadın hasta 15 yıldır baş ağrısı yakınması
Zaman zaman oluyor Çok şiddetli Bulantı kusma eşlik ediyor Alında lokalize, bazen sol hemikraniya şeklinde Geceleri bazen uykudan uyandırıyor

55 Koku, stres, açlık, aşırı uyku baş ağrılarını tetikliyor
Daha önceleri ayda bir, iki ayda bir baş ağrısı atakları olurken Son zamanlarda baş ağrıları sıklaşmış Ağrı öncesi herhangi görsel bir yakınma tanımlanmıyor İlaç almazsa tüm gün sürebiliyor

56 Öz geçmiş: özellik tanımlanmıyor
Soy geçmiş: kızında benzer baş ağrıları var

57 Migren atak tedavisi NSAİ Voltaren amp 1x1 İM veya Arveles amp İV
triptanlar sumatriptan 6mg SC • Antiemetikler Metoklopramid metpamid amp 1x1 İV YE dikkat (nöroleptik YE okulojir kriz) Antiepileptikler VPA (migren statusu)

58 küme BA tedavisi Profilaktik tedavide
Verapamil (isoptin mg/g), lityum ve antiepileptik ilaçlar güvenli prednizon tedavisi 1mg/g kullanılır, osteoporoz, KŞ ↑, gastrik komplikasyonlar !!! 15 gün içinde azaltarak kes • akut atakta vazokonstrüktif ilaçlar vasküler risk (+) ise dikkatli kullanılmalıdır • maske ile %100 O2 (5-10lt/dk ) dakika süreyle uygulanır, etkin ve iyi tolere edilir

59 Gökgürültüsü başağrısı Thunderclap
Ani başlangıçlı 1 dk içinde en yüksek şiddete ulaşan 1 saat- 10 gün sürebilen Ense sertliği Bulantı-kusma Fotofobi Fokal nörolojik bulgular Mental durum değişiklikleri

60 Gökgürültüsü başağrısı
Primer Sekonder idiopatik Rüptüre olmamış vasküler malformasyon Anevrizma Serebral ven trombozu Arteriyel disseksiyon SSS vasküliti Hipofizer apopleksi İlk 24 s önce BT, LP saattten sonra MRG ilk seçenek olmalı

61 İndometasine yanıtlı BA
primer saplanıcı BA primer öksürük BA primer ekzersiz BA cinsel aktiviteye eşlik eden primer BA paroksismal hemikrani Hemikrania kontinua mg/g endol mg preparatları ile

62 BA neden olabilen ilaçlar
Antibiyotikler (sulfonamid, tetrasiklin) Kardiyovasküler ilaçlar (isosorbid, nifedipin, nitrogliserin) GİS ilaçları (famotidin, ranitidin, lansoprazol, omeprazol) Hormonlar (östrojen, progesteron, tamoksifen) Psikiyatrik ilaçlar (dekstroamfetamin, SSRI, metilfenidat, fenotiazinler) Diğer ilaçlar (diklofenak, dipridamol, sildenafil, levodopa, nitritler, monosodyum glutamat, tiramin, teofilin)

63 Kraniyal nevraljide tıbbi tedaviler
doz Etki süresi Karbamazepin mg/g 24-48 saat Okskarbazepin mg/g 24-72 saat Fenitoin mg/g Baklofen 40-80mg/g ? Klonazepam 1.5-8mg/g Valproat mg/g haftalar Lamotrijin mg/g 24 saat Pimozid 4-12mg/g Gabapentin mg/g 1 hafta (Rozen TD. Trigeminal and glossopharyngeal neuralgia. Neurol Clin 2004)

64 TN akut alevlenmede İV opioid, trisiklik antidepressan, benzodiazepin, antiepileptik veya non-opioid analjezik kullanımı ile ilgili randomize çalışma yoktur Acil serviste İV antiepileptik kullanımı İv fosfenitoine hızla yanıt veren 3 olgu bildirimi vardır (Cheshire WP Jr. J Pain Sympt Manage 2001;21: ).

65 Baş ağrısı tanısı BA lı hasta BA öyküsü ve Tıbbi öykü
Alarmlar var mı? Sekonder BA dışla evet Fizik ve nörolojik bakıda patoloji hayır evet Primer BA tanısı Atipik özellikler hayır evet hayır Primer BA tedavisi

66