Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Exhale Nitrik Oksit Prof. Dr. Metin ÖZKAN GATA Göğüs Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Exhale Nitrik Oksit Prof. Dr. Metin ÖZKAN GATA Göğüs Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 Exhale Nitrik Oksit Prof. Dr. Metin ÖZKAN GATA Göğüs Hastalıkları

2 Giriş NO en çok çalışılan ekshale markır PubMed’de > 1500 yayın 1987’ye kadar hava kirliliğinin bir komponenti 1987’den sonra o güne kadar tanımlanmamış olan “endothelial-derived relaxing factor” Respiratuar sistemde: Vasküler ve bronşial tonusu regüle eder (dilatasyon) Siliyer epitelin koordineli çalışmasını sağlar Nörotransmitter (bronş duvarındaki “non-adrenerjik non- kolinerjik nöronlar) Sağlıklı veya hasta kişilerde Ekshale havada saptanabilir

3 NO Sentezi Exhaled Markers of Pulmonary Disease KHARITONOV SA and BARNES PJ. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1693–1722, 2001

4

5 Barnes PJ. NO or no NO in asthma.Thorax 1996;51:

6 Yararlı etkileri İnsan hava yollarında NANC nöronal inhibitör yanıtla kolinerjik bronkokonstriksiyonu engeller. Kısa yarı ömrü nedeniyle inhalasyonu durumunda bronkodilatör etkisi beklendiği gibi değil. NOS inhibitörlerinin histamin ve bradikininin bronkokonstriktör etkilerini azaltması NO’nun koruyucu etkisini göstermekte

7 Yararlı etkileri Mukosiliyer klirensi regüle eder - NOS inhibitörleri hava yolu epitel hücrelerinde siliyer vuru frekansını azaltmakta. Düşük konsantrasyonlarda plazma eksudasyonunu azaltmakta. Bakteri, virüs ve parazitlere toksik etkili

8 Zararlı etkileri Inflamatuar yanıt – astımda hava yolu obstrüksiyonunda ve semptomlarda artış Vazodilatasyon – astmatik hava yollarında hiperemide artış Gevşek postkapiller venüllere kan akımında artış – hava yolu ödeminde artış Pulmoner damarlarda vazodilatasyon - V/Q dengesizliği Artmış mukus sekresyonu

9 Zararlı etkileri Astımdaki eozinofilik inflamasyon IL-4 ve IL-5 salgılayan Th2 hücrelerce regüle edilir. Th1 ise salgıladığı interferon gama ile Th2 hücrelerin proliferasyonunu baskılar. NO Th1’i inhibe ederek dolaylı yoldan Th2 lenfositlerin sekresyonunu artırarak inflamasyona katkıda bulunur

10 eNO (FeNO) İlk olarak 1991 yılında ppb seviyesinde chemiluminescence analizi ile saptandı  Gustafsson LE et al. Biochem Biophys Res Commun 1991 Dec 16;181(2):852-7 FeNO ölçmenin yararları Kortikosteroid kullanmayan astım hastalarında doğru tanının konması Kronik öksürük ayırıcı tanısı Egzersize bağlı bronkokonstriksiyon-astım KOAH – astım ayrımı Astım, KOAH veya nonspesifik solunumsal semptomları olan olgularda uygun kortikosteroid yanıtının gösterilmesi Astım kontrolünün ve sürdürülmesinin sağlanması Astım atağının öngörülmesi Astım tedavisinin monitorizasyonu

11 ATS/ERS FeNO ölçüm Klavuzu American Thoracic Society, European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(8): Oral alım x 2 saat önce Kafein alımı yok Bronkodilatör x 6 saat ATS & ERS FeNO GUIDELINES NO düşük (< 5ppb) hava inhalasyonu Akım hızı 50 mL/s (1999 ATS statement) Ekspratuar dirence karşı ekshalasyon

12 EKSHALE NO ÖLÇÜMÜ online offline Ekspratuar akım (50ml/s) Nazal NO kontaminasyonun önlenmesi (belli bir dirence karşı tek ekshalasyon)

13 Dirence karşı ekshalasyon ile yumuşak damağın kapanması ve nazal kontaminasyonun önlenmesi amaçlanmakta. Aynı anda CO2 ölçümü ekshale gazın kaynağını göstermekte eNO başlangıçta üst hava yollarında sentezlenen yüksek NO nedeniyle pik yapar ve daha sonra plato çizer Smith AD and Taylor DR. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2005, 5:49–56

14 Silkoff et al., AJRCCM 1997 FENO’nun akım hızı bağımlılığı

15 Ekshale NO Ölçümünü etkileyen faktörler Farmakolojik Papaverin Oxymetazoline Sodium nitroprusside L-arginine ACE inhibitörleri (enalapril) Fizyolojik ve işlemsel Arginine alımı, nitrit/nitrat’dan zengin besinler Çevresel ve mesleksel Hava kirliliği (NO, ozon) Cep telefonlarını oluşturduğu elektromanyetik alan (nazal NO) Enfeksiyonlar Üst solunum yolu enfeksiyonları Farmakolojik Oxymetazoline NOS inhibitörleri Fizyolojik ve işlemsel Tekrarlanan spirometri Fiziksel egzersiz Menstrüel siklus Balgam varlığı Vucut ısı düşüşü Alışkanlık Sigara Alkol alımı

16 1131 hiç sigara içmemiş sağlıklı denek FENO oturur pozisyonda ölçülüyor (NIOX:Aerocrine AB; Sockholm, Sweden) Akım hızı 50 ml/s Tüm grupta FENO geometrik ortalaması 16.6 ppb (95% RI, 5.87 to 47.14) FENO nonatopiklerle karşılaştırıldığında atopiklerde daha yüksek saptanıyor; sırasıyla 18.8 ppb (95% RI, 6.03 to 58.74) 16.0 ppb (95% RI, 5.91 to 58.76). Benzer boy ve yaşta FENO cinsiyet farkı göstermiyor REFERANS DEĞERLER

17 FENO boy ve yaşla değişiyor Boy ve yaşa göre üst limitler 24.0 ile 54.0 ppb arasında değişiyor.

18 Ekshale nitrik oksit için referans değerler (reveno çalışması) Oliveri M et al. Respir Res. 2006;7:94. Amaç erişkinlerde FENO referans değerlerini saptamak FENO sigara içmeyen normal spirometreli 204 sağlıklı kişide ölçülüyor Ana sonuç: erkek ve bayanlarda anlamlı fark. 50 ml/s akım hızında FENO erkeklerde 2.6 ile 28.8 ppb arasında, bayanlarda 1.6 ile 21.5 ppb arasında saptanıyor.

19 Cinsiyet farkının eNO’ya etkisi N= 204 sağlıklı sigara içmeyen sağlıklı erişkin Oliveri M et al. Respir Res. 2006;7:94. * F E NO ppb Akım ml/s *p<0.01 **p< * ** male female

20 Toplum çalışmalarında FENO için referans değerler ve üst limitler FeNO çok değişken. Erişkinlerde, yaş – FENO ilişkisi çok açık değil. Çocuklarda, yaş – FENO arasında pozitif korelasyon Buchvald ve ark. FeNO’nun 15 ppb ile 25 ppb arasında değiştiğini ve her yıl için 1 ppb arttığını göstermişler Cinsiyet Akut ve kronik sigara içimi Üst solunum yolu enfeksiyonları Hashir Majid. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16:42–47

21 Hava yolu hastalığı olan olgularda FENO değerlerinin yorumlanması FENODüşükNormalOrtaYüksek Eozinophhilic inflammation Olası değil Var, hafifCiddi oranda < 5ppb5-25ppb25-50ppb> 50ppb Olası: smoker Çocuk: PCD Kistik fibrozis Semptomatikse tanıyı gözden geçir. Asemptomatik ve tedavi altında ise: Hasta uyumlu Doz azaltılması? Klinik tabloya göre yorumlanmalı Semptomatik hastalarda muhtemelen antiinflamatuar tedaviye yanıt alınacak. Eğer ICS tedavisi alıyorsa kompliansda problem olabilir Allerjen yüklenmesini düşün, olası alevlenme Thorax 2006

22 eNO - Astım Yaygın olarak araştırılan belirteç. Noninvaziv Tekrarlanabilir Hastalık aktivitesini gösteren diğer belirteçlerle korele Balgam eozinofil sayısı Hava yolu aşırı duyarlılığı Bronkodilatör yanıt Astım semptomları

23 Astım eNO artışı bir çok çalışmada gösterilmiştir. Kharitonov SA. Lancet 1994;343:133–135 Persson MG. Lancet 1994;343:146–147.

24 Astım yönetiminde FENO ölçümünün yararlarının kanıt dereceleri YararKanıt derecesi Potansiyel uygulama Astımda FENO artışı5Tanı FENO’da steroid tedavisiyle azalma5Monitorizasyon ve yanıt değerlendirmesi FENO’da diğer antiinflamatuar ilaçlarla (örn, lökotrien antagonistleri, anti-IgE) 2,3Monitorizasyon ve yanıt değerlendirmesi FENO’da tedavi kesilince artma5Komplians kontrolü FENO’nun eozinofilik inflamasyonla korelasyonu2–3İnflamatuar komponent monitorizasyonu FENO’nun diğer inflamatuar komponentlerle korelasyonu0–1İnflamatuar komponent monitorizasyonu FENO’nun ataklarda artışı3Atak değerlendirmesi FENO’nun atağın gelişini öngörmesi1,2Atak öngörüsü Astım kontrolü, QOL, sağlık harcamaları vs. konularda ilerleme sağlamak için NO inhibisyonuna yönelik tedaviler 0Uzun süreli kontrolün sağlanması Yeniden yapılanmanın, FEV1 düşüşünün vs. önlenmesinde FENO’nun hedeflenmesi 0Güzel bir düş Kısaltmalar: QOL yaşam kalitesi. Kanıt dereceleri: : 5: 10 yayın; 4: 6–9 yayın; 3: 3–5 yayın; 2: 1–2 yayın; 0: yayın yok. ATS Workshop Proceedings: Exhaled Nitric Oxide and Nitric Oxide Oxidative Metabolism in Exhaled Breath Condensate. Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 131–145, 2006

25 Gelecekteki olası astımın öngörülmesi eNO – astımın “subklinik” formlarının saptanması (normal akciğer fonksiyonları, negatif bronkodilatör testler ve artmış balgam eozinofilik katyonik protein konsantrasyonları) Hava yolu inflamasyonunun erken tanısı- kortikosteroidle tedavi – klinik olarak manifest astımın önlenmesi

26 Gelecekteki olası astımın öngörülmesi Bu yüksek risk grubunda eNO ve PC20 testlerinin birleştirilmesi allerjik astımın saptanmasında daha spesifiktir. Bu durum Norveç’te 8000 erişkinle yapılan bir çalışmada incelendi. NO ölçümü bu tür geniş popülasyonların taranmasında maliyet etkin olabilir.

27 Eur Respir J 2000; 15: 849±855 Amaç: AHR ve eNO birlikte veya ayrı ayrı ölçüldüğünde astmatik ve sağlıklı kişileri ayırmada yararlı olabilir mi? 8,571 erişkin Polen, hayvan veya ev tozlarına maruz kaldığında astım semptomları tanımlayanların oranı %7.8 (şüpheli astım grubu) iken %56’sında astım veya allerjik semptom saptanmamış (kontrol grubu). Bu gruplardan sırasıyla 151 ve 213 erişkin allerji taraması, eNO ve metakolinle bronş provakasyon testlerine tabi tutulmuş.

28 Atopik ve nonatopiklerde eNO a) 131 astım şüphesi olan b) 187 kontrol. Geometrik ortalama: atopik astımlılar, 11.7 ppb; nonatopik astımlıar, 5.6 ppb; atopik kontrol vakaları, 6.4 ppb; nonatopik kontrol vakaları, 5.3 ppb. Eur Respir J 2000; 15: 849±855

29 ENO ve DDR (dose response ratio to methacholine) pozitif korelasyon gösterdi. (r=0.41, p<0.001). ENO nonatopiklere göre atopiklerde anlamlı yüksek saptandı (sırasıyla 11.7 ppb ve 5.6 ppb, p<0.001). AHR pozitif olan ve atopisi olan olgularda en yüksek ENO elde edildi (14.2 ppb). Eur Respir J 2000; 15: 849±855 Sonuç olarak; tek başına ENO ölçümü astım tanısı için toplum taramalarında yeterli değil, bunun AHR ile birlikte ölçülmesi allerjik astım tanısı için oldukça spesifiktir.

30 Astımlı erişkinlerde alveoler NO: Distal akciğer inflamasyonunun kanıtı Berry M et al. Eur. Respir J. 2005; 25:

31

32 Astımlı erişkinlerde alveoler NO: Distal akciğer inflamasyonunun kanıtı Alveoler NO konsantrasyonu ppb Normal Hafif-orta asım Refrakter astım *** NS Berry M et al. Eur. Respir J. 2005; 25: steroid naive sadece inhale steroid kullananlar oral ve inhaler steroid tedavisi ***p,0.001; NS: Non-significant. ENO, 10, 30, 50, 100 ve 200 mLs-1 akım hızlarında ölçümler yapıldı. CE=CWx(1-exp(-DNO/V))+CALVxexp(-DNO/V)

33 Olası astımı olan hastalarda FeNO, akciğer fonksiyon testlerinden üstün Malmberg LP et al. Thorax. 2003;58(6): F E NO ROC özellikleri: Sensitivite %86 Specifite: %92 Akım hızı = 50 mL/s F E NO ∆ Xre5%pred ∆ Rre5%pred 1-spesifite Sensitivite ppb

34 Mevcut tanı testlerinin etkinlikleri Adapted from: Smith AD et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(4): SensitiviteSpecifite Pozitif Predictif değer Negatif Predictif değer (%) Peak flow’da steroidle >%15 artış Steroidle FEV 1 artışı >% FEV 1 < beklenenin %80’i FEV 1 /FVC < % Balgam eozinofil sayısı > % F E NO50 >20 ppb *

35 Atopi erişkinlerde eNO’yu etkiler mi? Kısa etkili bronkodilatör ve inhale steroid ( mg/gün) alan 28 astımlı (ortalama FEV1 %85.7) Birinci gün: FEV1, eNO ve histamin challenge. İkinci gün: eNO, total IgE ve skin-prick test eNO ile total IgE arasında (r : 0.43, p = 0.02) ve pozitif cilt testlerinin sayısı arasında pozitif korelasyon (p = 0.002) saptanmış. eNO ve FEV1 veya PD20 arasında anlamlı korelasyon saptanmamış. eNO ile steroid kullanan veya kullanmayan gruplarda korelasyon saptanmış Buradan şu sonuç çıkarılabilir: astımlılarda artmış eNO ağırlıklı olarak atopi bulgusu oalarak değerlendirilebilir. Atopi

36

37 Ekshale NO ile Eozinofilik hava yolu inflamasyonu arasındaki ilişki Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9): Sensitivite 1-Specifite ppb 100 Balgam eozinofil sayısı (%) Akım hızı: 250 ml/s eNO: 8.3 ppb (250 ml/sec) değerinde balgam eozinofil sayısı >%3 saptandığında sensitivite %71 ve spesifite %72 saptanmış. eNO noninvaziv bir yöntem olarak hava yolu inflamasyonunu değerlendirmede kullanılan diğer testler kadar değerli.

38 Hipotez: kortikosteroid dozunun ayarlanması için FeNO’nun kullanılmasıyla daha etkili steroid tedavisi ve daha az atak sağlanabilir. Ölçümler ve sonuçlar: Tahmin edilen ortalama (SD) atak sıklığı FENO grubunda 0.33 (0.69) /hasta/yıl iken kontrol grubunda 0.42 (0.79) (ortalama fark %21; %95 güvenlik aralığı [CI], %57’ye 43; p 0.43). Çalışma sonundaki günlük inhale steroid dozu FENO grubunda daha düşük saptanmış (557 vs. 895 g; ort. fark 338 g; %95 CI, 640’a 37; p 0.028). Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 231–237, 2007

39 GP: general practitioner; JACS: Juniper asthma control questionnaire; PC20: methacholine challenge test; SPT: skin prick tests; Sputum: induced sputum differential cell count.

40 FENO grubu, dolu çember;kontrol grubu, açık çember.

41 Kümülatif atak sayıları Kontrol (kesik çizgil) ve FENO (koyu çizgi) FENO 26ppb ve eozinofil %3 cutoff değerleri alındığında FENO grubunda eozifil saysının daha az saptandığı görülüyor FENO grubu, dolu çember;kontrol grubu, açık çember.

42 F E NO ICS dozunu ayarlamada kullanılabilir Kontrol grubu F E NO grubu Atak oranları (hasta sayısı/y) P=.27P=.24P=.91 TotalMinor Major Ataklar End of phase 2 (final visit) Fluticasone dose (mcg/day) 0.0 Study entry End of phase 1 (optimal dose) P=.36P=.003 Smith AD et al. N Eng J Med. 2005;352(21): Akım hızı = 250 mL/s * Tek kör, plasebo-kontrollü çalışma. Düzenli inhale steroid kullanan 97 hastada doz ayarlaması geleneksel yöntemle veya FENO takibiyle iki fazlı olarak çalışıldı. Optimal doz ayarlandıktan sonra (Faz 1), hastalar 1 yıl takip edildi (Faz 2). Primer sonlanım: atak sıklığı; sekonder sonlanım: ortalama günlük inhale steroid dozu.

43 40 çocuk (21 erkek) (ort.yaş 12.2)- ort. 400 mg budesonid veya eşiti. FENO: steroid kesildikte -2, 0, 2, 4, 12 ve 24 hafta sonra Relaps tanımı: Ayda 1’den fazla atak veya En az iki hafta haftada 4 günden fazla beta agonist ihtiyacı duyma veya diurnal PEF değişkenliği >%20. 9 çocukta relaps FENO: 4 haftada relapsı göstermede en yüksek sensitivite (%71) ve spesifite (%93) 49 ppb FENOdeğerinde elde edildi.

44 Sensitivite 1-Specifite ppb F E NO 58 F E NO 49 F E NO 24 F E NO 7 Sensitivite: 71% Specifite: 93% Flow rate = 50 mL/s F E NO ICS kesildikten sonraki relapsın göstergesi olabilir FENO > 49 ppb değeri steroid kesildikten 4 hafta sonra astım relapsı yüksek olasılıkla göstermekte Pijnenburg MW et al. Thorax. 2005;60(3):

45 ENO astımda KOAH’dan anlamlı oranda yüksek Fabbri LM et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(3): ** (A) and (B): Photomicrographs showing bronchial biopsy specimens immunostained with anti–EG-2 (eosinophil cationic protein) from a patient with fixed airflow obstruction and a history of COPD (A) and from a patient with fixed airflow obstruction and a history of asthma (B).

46 KOAH ve eNO Astımdan düşük (sigara içen veya içmeyen) – normalden farklı değil Sigara içimi – eNOS downregulasyonu Artmış oksidatif stres nedeniyle NO’nun peroksinitrite dönüşerek harcanması unstabil KOAH – stabile göre yüksek NO

47 KOAH ve eNO Alevlenmelerde NO artışı Pulmoner hipertansiyon – kor pulmonale – bozulmuş endotelial NO salınımı - düşük eNO Steroide iyi yanıt alınan KOAH hastalarında (muhtemelen eşlik eden astımı olan vakalar) artmış eNO. eNO hangi KAOH hastasının steroide yanıt vereceğini saptamada kullanılabilir

48 eNO in COPD Paredi P. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 369– 373, 2000

49 Sigara - eNO Grup A steroid (-) sigara içmeyen astımlılar, Grup B steroid (+) sigara içmeyen astımlılar, Grup C steroid (-) sigara içen astımlılar, Grup D sigara içmeyen sağlıklı gönüllüler Grup E sigara içen sağlıklı gönüllüler Anlamlı: * p, 0.05, ** p, 0.01, *** p, CHEST 1999; 116:59–64)

50 Grup A steroid (-) sigara içmeyen astımlılar, p, 0.05; Grup B steroid (+) sigara içmeyen astımlılar; NS; Grup C steroid (-) sigara içen astımlılar; NS; CHEST 1999; 116:59–64) Sigara - eNO

51 Linear regression between FENOpl : Plateau value of exhaled nitric oxide versus A, sPAP : systolic pulmonary artery pressure (r= -0.63, p= 0.01). (B) TRP: tricuspid valve regurgitation pressure (r= -0.45, p <0.01). (C) RVwd :right ventricle wall dimension (r=0.59, p = < 0.05). Linear regression between FENOpl: plateau value of exhaled nitric oxide versus A, FEV1/FVC (r= 0.14, p= 0.5). B PaO2 (r= 0.24, p = 0.2). C DLCO (r = 0.02, p= 0.9). Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 446–450, 2000

52 Mohammed F. Exhaled nitric oxide in stable chronic obstructive pulmonary disease. Ann Thorac Med Apr–Jun; 4(2): 65–70 Linear regression analysis showing relationship between FEV1/FVC ratio and FENO levels in healthy subjects (r = , P = ) Linear regression analysis showing relationship between FEV1/FVC ratio and FENO levels in COPD subjects (r = −0.5855, P = )

53 PFTsControl n = 25COPD n = 14P value FEV1 (Liters)3.64 ± ± FEV1/FVC84.75 ± ± FENO (ppb)22.00 ± ± PFTs COPD n = 14 Asthma n=25P value FEV1 (Liters)1.75 ± ± FEV1/FVC60.69 ± ± FENO (ppb)56.54 ± ± Linear regression analysis showing relationship between FEV1/FVC ratio and FENO levels in asthma subjects (r = −0.3076, P = ) Ann Thorac Med Apr–Jun; 4(2): 65–70 Only steroid naïve patients Hb scavenging less effective colonization which stimulate NO synthase

54 Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 1773–1777, 2000

55 (r =0.7, p= 0.003). The vertical line represents 15-ppb cutoff value.

56 AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:998–1002.

57

58

59 Primer Siliyer Diskinezi (PCD) Hava yollarında NO konsantrasyonunu düşürdüğü bilinen 3 durum mevcut: PCD, ilk olarak LUNDBERG ve ark. tanımlamış Kistik fibrozis (CF) Pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği sistemik skleroz NO’nun siliyer motilitenin regulasyonunda ve konak savunmasında rolü olduğu düşünülüyor.

60 Eur Respir J 2003; 21: 43–47

61 Eur Respir J 1999; 13:

62 Chatkin JM et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(6): Sağlıklı kontrol Wheezing veya dispneli Astmatikler Kronik öksürüklü astmatikler Kronik öksürüklü Non- astmatikler Kronik Öksürük Ayırıcı Tanısı ve FeNO

63 GÖR - Astım Silvestri M et al. Respiration. 2004;71: Astım benzeri semptomları olan GÖR’lü çocuklar Allerjik Astımlı çocuklar F E NO (ppb) P=.0001

64 İnflamatuar barsak hastalıklarındaki (İBH) pulmoner tutulumun gösterilmesinde FENO’nun değeri 33 sigara içmeyen İBH (25 ülseratif kolit [UC] ve 8 Crohn hastalığı [CD]) - Kortikosteroid kullanmıyorlar ve 25 sağlıklı kontrol 15 hastada Pulmoner tutulum (%45.5) FENO pulmoner tutulum olanlarda 32 ± 20 ppb; tutulum olmayanlarda 14 ± 8 ppb ve sağlıklı kontrol grubunda 8 ppb (P < 0.05). Ozyilmaz E, Yildirim B, Erbas G, Akten S, Oguzulgen İK, Tunc B, Tuncer C, Turktas H. Inflammatory bowel disease. Volume 16 Issue 4, Pages Volume 16 Issue 4

65

66 Lung. 2001;179(4):

67 Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. Vol. 24, pp. 414–418, 2001 Immunohistochemical immunoreactivity for NOSIII antibody. (A) LAM smooth-muscle cells have diffuse moderate staining for NOSIII (L) similar to the adjacent bronchial smooth muscle (B) and endothelium (arrow) (Hematoxylin counterstain; original magnification, 320). (B) LAM smooth-muscle cells (L), bronchiolar smooth muscle (B), and endothelium of multiple vessels (arrows) have immunoreactivity to NOSIII (hematoxylin; original magnification, 340). (C) LAM smooth-muscle cells (L) and adjacent endothelium (arrow) have immunoreactivity to NOSIII (hematoxylin; original magnification, 3200).


"Exhale Nitrik Oksit Prof. Dr. Metin ÖZKAN GATA Göğüs Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları