Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

GÖ Ğ ÜS CERRAH İ S İ NDE KOMPL İ KASYON TAHM İ N İ 11-15 NİSAN 2012 TÜRK TORAKS DERNEĞİ 15. YILLIK KONGRESİ ANTALYA/SİDE PROF. DR. TAHİR ŞEVVAL EREN DİCLE.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "GÖ Ğ ÜS CERRAH İ S İ NDE KOMPL İ KASYON TAHM İ N İ 11-15 NİSAN 2012 TÜRK TORAKS DERNEĞİ 15. YILLIK KONGRESİ ANTALYA/SİDE PROF. DR. TAHİR ŞEVVAL EREN DİCLE."— Sunum transkripti:

1 GÖ Ğ ÜS CERRAH İ S İ NDE KOMPL İ KASYON TAHM İ N İ NİSAN 2012 TÜRK TORAKS DERNEĞİ 15. YILLIK KONGRESİ ANTALYA/SİDE PROF. DR. TAHİR ŞEVVAL EREN DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. GÖĞÜS CERRAHİSİ AD. 1

2 2 ÇIKAR ÇATI Ş MASI YOKTUR

3 SUNUM PLANI 3 GENEL B İ LG İ LER R İ SK FAKTÖRLER İ Hastaya ait Ameliyata ba ğ lı PREOPERAT İ F R İ SK DE Ğ ERLEND İ RMES İ R İ SK MODELLER İ VE R İ SK SKORLARI SFT ve DLCO FONKS İ YONEL KAPAS İ TEY İ DE Ğ ERLEND İ REN TESTLER Basit egzersiz testleri Komplike egzersiz testleri POSTOPERAT İ F AKC İĞ ER FONKS İ YONLARININ TAHM İ N İ ALGOR İ TMALAR SONUÇ

4 4 Herhangi bir cerrahi giri ş ime ba ş lamadan önce cerrahinin yararını ve bu giri ş imin risklerini belirlememiz gerekir. Dü ş ük risk Stres yok Yüksek risk Yüksek stres

5 5 Toraks cerrahisinde pulmoner komplikasyonlar ve rezeksiyona ba ğ lı Mortalite % 1-14 Morbidite % 7-70 Cerrahi i ş lem ve genel anestezi çe ş itli mekanizmalarla pulmoner komplikasyonların geli ş mesine yol açar. Smetana GW. Evaluation of preoperative pulmonary risk, 2012 UptoDate. Keoogh BF, et al. Anaesthesia and Intensive Care Medicine Bapoje SR, et al. Chest Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth Smetana GW. Evaluation of preoperative pulmonary risk, 2012 UptoDate. Keoogh BF, et al. Anaesthesia and Intensive Care Medicine Bapoje SR, et al. Chest Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008.

6 6 Yeni cerrahi teknikler, modern anestezi, VATS ve iyile ş mi ş postoperatif bakım postoperatif komplikasyonları büyük ölçüde azaltmı ş tır. Bununla birlikte lobektomi ve pnömonektomiye ba ğ lı postoperatif morbidite ve mortalite hala önemini korumaktadır. Colice GL, et al. Chest 2007

7 7 Ba ş lıca Kardiopulmoner Komplikasyonlar Atelektazi Bron ş it Pnömoni Akci ğ er ödemi Pulmoner emboli Solunum yetersizli ğ i Myokard infarktüsü Ritim bozuklu ğ u Hipotansiyon/ ş ok Mekanik Ventilatör ihtiyacı > 48 saat Hiperkapni Ölüm Ba ş lıca Kardiopulmoner Komplikasyonlar Atelektazi Bron ş it Pnömoni Akci ğ er ödemi Pulmoner emboli Solunum yetersizli ğ i Myokard infarktüsü Ritim bozuklu ğ u Hipotansiyon/ ş ok Mekanik Ventilatör ihtiyacı > 48 saat Hiperkapni Ölüm Bapoje SR, et al. Chest 2007

8 8 Torakotomi ile birlikte akci ğ er rezeksiyonu yapılıyorsa ilave olarak rezeke edilen akci ğ erin büyüklü ğ üne göre solunum fonksiyonları etkilenir. Lobektomi de %10-20, Pnömonektomi de %40-50 kayıp olur. Ali KM, et al. Chest 1980 Wynne R et al. AJCC 2004.

9 9 Preoperatif Risk De ğ erlendirmesi 1.Postoperatif mortalite ve morbiditeyi tahmin etmek. 2. Postoperatif solunum fonksiyonlarını tahmin etmek. 3. Uygulanacak cerrahi i ş leme karar vermek ve risklerini tayin etmek. 1.Postoperatif mortalite ve morbiditeyi tahmin etmek. 2. Postoperatif solunum fonksiyonlarını tahmin etmek. 3. Uygulanacak cerrahi i ş leme karar vermek ve risklerini tayin etmek.

10 10 R İ SK FAKTÖRLER İ HASTAYA A İ T R İ SK FAKTÖRLER İ YA Ş, S İ GARA İ Ç İ M İ KL İ N İ K PERFORMANS (ASA), OBES İ TE, KOAH, PHT KALP YETMEZL İĞİ, OBSTRÜKT İ F SLEEP APNE, METABOL İ K FAKTÖRLER AMEL İ YATA BA Ğ LI R İ SK FAKTÖRLER İ CERRAH İ BÖLGES İ, CERRAH İ SÜRES İ, GENEL ANESTEZ İ, UZUN SÜREL İ NÖROMUSKULER BLOK VE T İ P İ, CERRAH İ ÖNCES İ KT, CERRAHIN TECRÜBES İ Smetana GW. Evaluation of preoperative pulmonary risk, 2012 UptoDate. BTS/SCTS guidelines, Thorax 2001, update2010 Smetana GW. Evaluation of preoperative pulmonary risk, 2012 UptoDate. BTS/SCTS guidelines, Thorax 2001, update2010

11 PREOPERAT İ F R İ SK DE Ğ ERLEND İ RMES İ 11 ÖYKÜ, F İ Z İ K MUAYENE AKC İĞ ER GRAF İ S İ KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME R İ SK MODELLER İ VE R İ SK SKORLARI SOLUNUM FONKS İ YON TESTLER İ (SFT) REVERS İ B İ L İ TE TEST İ ARTER KAN GAZLARI PULMONER ARTER OKLÜZYON BASINCI (PNÖMONEKTOM İ ) KARD İ OPULMONER EGZERS İ Z TESTLER İ VENT İ LASYON –PERFÜZYON TARAMASI (REZEKS İ YON) ÖYKÜ, F İ Z İ K MUAYENE AKC İĞ ER GRAF İ S İ KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME R İ SK MODELLER İ VE R İ SK SKORLARI SOLUNUM FONKS İ YON TESTLER İ (SFT) REVERS İ B İ L İ TE TEST İ ARTER KAN GAZLARI PULMONER ARTER OKLÜZYON BASINCI (PNÖMONEKTOM İ ) KARD İ OPULMONER EGZERS İ Z TESTLER İ VENT İ LASYON –PERFÜZYON TARAMASI (REZEKS İ YON)

12 PREOPERAT İ F R İ SK DE Ğ ERLEND İ RMES İ 12 ÖYKÜ, F İ Z İ K MUAYENE Kötü egzersiz kapasitesi (komplikasyon tahmini) En az 500 metre yürüyebilecek A ş ırı sekresyon, pürülan balgam postop problemi arttırır. ÖYKÜ, F İ Z İ K MUAYENE Kötü egzersiz kapasitesi (komplikasyon tahmini) En az 500 metre yürüyebilecek A ş ırı sekresyon, pürülan balgam postop problemi arttırır.

13 PREOPERAT İ F R İ SK DE Ğ ERLEND İ RMES İ 13 ÖYKÜ Küçük eforla nefes darlı ğ ı Son üç ayda MI Angina Pectoris, HT, kalp kapak hastalı ğ ı ve ileti bozuklu ğ u. ÖYKÜ Küçük eforla nefes darlı ğ ı Son üç ayda MI Angina Pectoris, HT, kalp kapak hastalı ğ ı ve ileti bozuklu ğ u.

14 PREOPERAT İ F R İ SK DE Ğ ERLEND İ RMES İ 14 F İ Z İ K MUAYAENEDE Solunum seslerinde azalma Ekspiryumda uzama Wheezing Ral ve ronküs Fıçı gö ğ üs Siyanoz Fleping tremor Dakika solunum sayısı F İ Z İ K MUAYAENEDE Solunum seslerinde azalma Ekspiryumda uzama Wheezing Ral ve ronküs Fıçı gö ğ üs Siyanoz Fleping tremor Dakika solunum sayısı R İ SK

15 PREOPERAT İ F R İ SK DE Ğ ERLEND İ RMES İ 15 Etkin bir ş ekilde öksürüp öksürmedi ğ i kontrol edilmelidir Öksürme egzesizleri yaptırılmalı Derin solunum egzersizi İ nsentiv spirometre Balon ş i ş irme Etkin bir ş ekilde öksürüp öksürmedi ğ i kontrol edilmelidir Öksürme egzesizleri yaptırılmalı Derin solunum egzersizi İ nsentiv spirometre Balon ş i ş irme

16 AKC İĞ ER GRAF İ S İ 16 Preop dönemde akci ğ er grafisi patolojik olanlarda komplikasyon geli ş me riski %22 iken, akci ğ er grafisi normal olanlarda %7 olarak bildirilmi ş tir. Preop dönemde akci ğ er grafisi patolojik olanlarda komplikasyon geli ş me riski %22 iken, akci ğ er grafisi normal olanlarda %7 olarak bildirilmi ş tir. Doyle RL. et al. Chest Smetana GW. Evaluation of preoperative pulmonary risk, 2012 UptoDate

17 KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME 17 ACC (American College of Cardiology) ve AHA (American Heart Assocciation) tarafından de ğ i ş tirilmi ş tir. Genel kardiak de ğ erlendirmeden ziyade yapılacak cerrahiye odaklanma görü ş ü hakimdir. ACC/AHA guidelines 2007

18 18 ACC/AHA Guideline’nı torasik cerrahiyi, %1-5 kardiak komplikasyon risk oranı ile orta riskli prosedürler arasında sınıflandırır. Daha önce kardiak anamnezi olmayanlarda perioperatif MI riski %1.3 iken, daha önce MI hikayesi olanlarda bu oran %2.8 ile %17 dir. KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME ACC/AHA guidelines 2002/2006. Ferguson MK. Preoperative evaluation Thoracic Surgery Patients 2010.

19 KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME 19 Aile anamnezi Sigara geçmi ş i Hiperkolesterolemi DM HT Önceki kardiak hastalık

20 KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME 20 Fonksiyonel durum Fizik muayene ECG Aktif kardiak durumlar tespit edilmelidir. Kardiak üfürüm veya beklenmeyen dispne ECHO ACC/AHA 2007 guidelines

21 21

22 22 Aktif kardiak durumu olmayan hastalarda, revize kardiak indeks uygulanmalıdır. İ yi kardiak fonksiyonel kapasitesi olan hastalarda (iki kat merdiveni duraklamadan çıkmak) ve 2 veya daha az risk faktörü olanlar daha fazla kardiak de ğ erlendirme olmaksızın cerrahiye verilebilir. KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME BTS/SCTS guidelines 2010.

23 23 Kötü kardiak foksiyonel kapasitesi olan veya 3 veya daha fazla risk faktörü veya ş iddetli aktif kardiak durumu olan hastalarda daha fazla ara ş tırma ve incelemeye gerek vardır. KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME BTS/SCTS guidelines 2010

24 24 Son 6 ay içerisinde MI geçiren hastaların kardiyolojik de ğ erlendirmesi gerekir ve akci ğ er rezeksiyon cerrahisi için son MI’ın üzerinden en az 30 gün geçmesi gereklidir. KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME BTS/SCTS guidelines 2010

25 KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME 25 Geçmi ş 5 yıl içinde bir koroner By-pass yapılmı ş sa ve sonrasında semptom yok ise veya İ ki yıl içinde kardiak de ğ erlendirme yapılmı ş ve herhangi bir major risk saptanmamı ş sa ve fizik muayaneleri normalse ileri kardiak de ğ erlendirme yapmaya gerek yoktur. ACC/AHA guidelines 2007

26 KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME 26 Yüksek Risk:  Stabil olmayan koroner sendrom  30 gün içinde geçirilmi ş MI  Stabil olmayan veya ş iddetli koroner anjina  dekompanse kalp yetmezli ğ i  Ş iddetli kapak hastalı ğ ı  Yüksek dereceli atrioventriküler blok  Ventriküler aritmi  Kontrol edilemeyen ventriküler yanıtlı supraventriküler aritmiler ACC/AHA guidelines Orta Risk:  Ilımlı Anjina  Geçirilmi ş MI veya EKG’de geçirilmi ş MI bulgusu  Kompanse kalp yetmezli ğ i  DM  Renal yetmezlik Dü ş ük Risk:  İ leri ya ş  Anormal EKG (sinüs ritminden farklı)  Dü ş ük fonksiyonel kapasite  İ nme anamnezi  Kontrol edilemeyen HT

27 KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME 27 Yüksek risk grubundaki hastalarda cerrahi acil de ğ il ise ertelenmelidir. Hastaların medikal tedavileri ba ş lanmalı ve koroner anjiografileri göz önünde bulundurulmalıdır. ACC/AHA guidelines 2007

28 28 En son veriler, perioperatif olarak yaygın ş ekilde kullanılan beta blokerlerin inme ve genel mortalite oranlarını arttırdı ğ ını göstermektedir. Bundan dolayı, halihazırda iskemik kalp hastalı ğ ı için beta bloker kullanmayan hastaların bu tedaviye ba ş lamaları tavsiye edilmemektedir. KARD İ AK DE Ğ ERLEND İ RME Devereaux PJ, et al. POISE trial, Lancet 2008.

29 R İ SK MODELLER İ VE R İ SK SKORLARI 29

30 R İ SK MODELLER İ VE R İ SK SKORLARI 30 Çe ş itli lojistik modeller ve skorlamalar geli ş tirilmi ş, test edilmi ş ve yayınlanmı ş tır. Populasyon temelli bu ara ş tırmalarda ameliyattan hemen sonraki ve uzun dönemli morbidite ve mortalite için cerrahi riskler tespit edilmeye çalı ş ılmı ş tır. Brunelli A, et al. Ann Thorac Surg Birim O, et al. Eur J Cardiothorac Surg Ferguson MK, et al. Eur J Cardiothorac Surg Berrisford R, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2005.

31 31 European Society Objective Score (ESOS) Thoracoscore (The Thoracic Surgery Scoring System) Canet risk index POSSUM (Physiologic and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity) Cardiopulmonary risk index (Epstein-CPRI) EVAD (Expiratory volume, age, diffusing capacity) Charlson index PRQ (Predictive respiratory quotient) PPP (Predicted postoperative product) E-PASS (Estimation of physiologic ability and surgical stress) Kaplan-Feinstein index ASA ECOG Arozullah multifactorial risk index R İ SK MODELLER İ VE R İ SK SKORLARI Berrisford R., et al. Eur J Cardiothorac Surg, Canet J, et al. Anesthesiology, Brunelli A, et al. (ESOS) Eur J Cardiothorac Surg, 2008 Arozullah AM, et al. Ann Surg Falcoz PE. Et al. J Thorac Cardiovas Surg, Epstein SK, et al. Chest Berrisford R., et al. Eur J Cardiothorac Surg, Canet J, et al. Anesthesiology, Brunelli A, et al. (ESOS) Eur J Cardiothorac Surg, 2008 Arozullah AM, et al. Ann Surg Falcoz PE. Et al. J Thorac Cardiovas Surg, Epstein SK, et al. Chest 1993.

32 R İ SK MODELLER İ VE R İ SK SKORLARI 32 ESOS, 3400 akci ğ er rezeksiyon hasta grubundan geli ş tirilmi ş tir (ESTS database version 1). (ERS/ESTS). Hastane mortalitesini tahmin etmek için geli ş tirilmi ş tir. Sadece 2 spesifik objektif prediktörden olu ş maktadır: Ya ş ve PpoFEV1 Avrupa’da de ğ i ş ik torasik cerrahi ünitelerinde kullanılmaktadır. Berrisford R. Eur J Cardiothorac Surg 28, 2005 Brunelli A. Eur J Cardiothorac Surg 33, 2008

33 R İ SK MODELLER İ VE R İ SK SKORLARI 33 Thoracoscore Fransız çok kurumlu databazından (Epithor) geli ş tirilmi ş tir. De ğ i ş ik torasik prosedürler uygulanan den fazla hastayı içermektedir. Hastane mortalitesini tahmin etmek için kullanılmakta ve 9 faktör içermektedir. BTS ‘nin (2010), en son guideline’ı Thoracoscore kullanımını tavsiye etmi ş tir (Global risk model). Falcoz PE. J Thorac Cardiovas Surg 133, Lim E, et al. Guidlines on the radical management of patients with lung cancer. British Thoracic Society and the for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland. Thorax 2010.

34 34 R İ SK MODELLER İ VE R İ SK SKORLARI Falcoz PE, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007

35 R İ SK MODELLER İ VE R İ SK SKORLARI 35 Günümüzdeki akci ğ er cerrahisi yapılacak hastaların rutin de ğ erlendirilmesinde standart olarak bu skorlama sistemlerine ihtiyaç bulunmamaktadır. Bu skorlama sistemleri cerrahi adayları arasında risk sınıflaması ve kıyaslama için kullanılabilir (mortalite veya morbidite için). Brunelli A, et al, ERS/ESTS clinical guidlines. Eur Respir J 34:17-41, Lim E, et al. Guidlines on the radical management of patients with lung cancer. British Thoracic Society and the for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland. Thorax 2010.

36 SOLUNUM FONKS İ YON TESTLER İ 36

37 SOLUNUM FONKS İ YON TESTLER İ (SFT) 37 Endikasyonlar 1. Sigara öyküsü olması veya içicisi olması 2. Solunum sistemi ş ikayetleri olması (öksürük, dispne) 3. Solunum sistemi FM de anormal bulgu olması 4. KOAH öyküsü olması 5. Morbid obesite 6. İ leri ya ş 7. Debil ve malnütre hastalar 8. Akci ğ er rezeksiyonu planlanan hastalar Endikasyonlar 1. Sigara öyküsü olması veya içicisi olması 2. Solunum sistemi ş ikayetleri olması (öksürük, dispne) 3. Solunum sistemi FM de anormal bulgu olması 4. KOAH öyküsü olması 5. Morbid obesite 6. İ leri ya ş 7. Debil ve malnütre hastalar 8. Akci ğ er rezeksiyonu planlanan hastalar Delisser HM, et al. In:Fishman’s Pulmonary diseases and disordersMcGraw Hill Zibrak JD, et al. Clin Chest Med 1993

38 SFT-II 38 Ucuz ve kolay bulunması avantajlarıdır. Son yıllardaki çalı ş malarda SFT’nin tek ba ş ına postopereatif morbidite ve mortaliteyi tahmin etmek için kullanılmasının uygun olmadı ğ ı kanaati hakimdir. Ucuz ve kolay bulunması avantajlarıdır. Son yıllardaki çalı ş malarda SFT’nin tek ba ş ına postopereatif morbidite ve mortaliteyi tahmin etmek için kullanılmasının uygun olmadı ğ ı kanaati hakimdir. Smetana GW. N Engl J Med Lim E,et al. Thorax 2010 (BTS /SCTS guidlines)

39 39 Preop SFT ile postoperatif komplikasyonlar arasında her zaman uyum yoktur. Preop SFT ‘nin normal olması postoperatif komplikasyon riskinin dü ş ük olaca ğ ını göstermez. Smetana GW. N Engl J Med Falcoz PE, et al. J Thorac Cardiovasc Surg Lim E,et al. Thorax 2010 (BTS guidlines) SFT-III

40 SFT-IV 40 Postoperatif risklerin tahmin edilmesinde FEV1 (Forced expiratory volume in one second) DLco (Carbon monoxide diffusing capacity) testleri çok önemlidir. Bu testler operatif morbidite ve mortaliteyi tahmin etmede kullanılır. Postoperatif risklerin tahmin edilmesinde FEV1 (Forced expiratory volume in one second) DLco (Carbon monoxide diffusing capacity) testleri çok önemlidir. Bu testler operatif morbidite ve mortaliteyi tahmin etmede kullanılır. BTS guidelines. Thorax Brunelli A,et al. ERS/ESTES clinical guidelines Colice GL, et al. ACCP guidelines. Chest 2007.

41 SFT-V 41 Aynı zamanda beklenen postoperatif FEV1 (Ppo FEV1) ve beklenen postoperatif DLco (Ppo DLco)’yu hesaplamada kullanılırlar. Ppo:Predicted postoperative BTS guidelines. Thorax American Thoracic society, standardization of spirometry, European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993

42 SFT-VI 42 Öncelikle ve özellikle FEV1, FVC ve FEV1/FVC oranına bakılır.

43 SFT-VII 43 FEV1:Forced expiratory volume in one second (zorlu expiratuar volüm 1. saniye) Normal sa ğ lıklı kimseler sahip oldukları vital kapasitenin %80’ini ilk 1. saniyede, tamamını ise 3 saniyede çıkarabilirler. Bu nedenle ilk 1. saniyede çıkartılabilen miktar ayrı bir parametre olarak de ğ erlendirilir. Litre veya % predicted olarak ifade edilir. Obstrüktif akci ğ er hastalıklarında FEV1 azalır. FEV1:Forced expiratory volume in one second (zorlu expiratuar volüm 1. saniye) Normal sa ğ lıklı kimseler sahip oldukları vital kapasitenin %80’ini ilk 1. saniyede, tamamını ise 3 saniyede çıkarabilirler. Bu nedenle ilk 1. saniyede çıkartılabilen miktar ayrı bir parametre olarak de ğ erlendirilir. Litre veya % predicted olarak ifade edilir. Obstrüktif akci ğ er hastalıklarında FEV1 azalır. American Thoracic society, standardization of spirometry, European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993

44 SFT-VIII 44 FVC: Forced vital capacity (zorlu vital kapasite) Ki ş inin zorlu bir inspirasyondan sonra zorlu bir expirasyonla çıkarabildi ğ i hava hacmini gösterir. Litre veya % predicted olarak ifade edilir. Restriktif akci ğ er hastalıklarında FVC azalır. FVC: Forced vital capacity (zorlu vital kapasite) Ki ş inin zorlu bir inspirasyondan sonra zorlu bir expirasyonla çıkarabildi ğ i hava hacmini gösterir. Litre veya % predicted olarak ifade edilir. Restriktif akci ğ er hastalıklarında FVC azalır. American Thoracic society, standardization of spirometry, European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993

45 45 FEV 1 /FVC oranı Restriktif ve obstrüktif akci ğ er hastalıklarının ayırt edilmesinde önemli bir kriterdir. Hem FEV 1 hem de FVC birlikte azaldı ğ ından restriktif hastalıklarda bu oran normal kalır. Obstrüktif hastalıklarda ise FEV1 anlamlı derecede azaldı ğ ından bu oran da genellikle dü ş üktür. American Thoracic society, standardization of spirometry, European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993.

46 REVERS İ B İ L İ TE TEST İ -I 46 KOAH’ lı olgularda yapılması uygun olur. Bazal FEV1 de ğ eri ölçüldükten sonra inhale bronkodilatör verilip dk. beklenmesi sonra ölçümün tekrarlanması ‘Anlamlı reversibilite’ tanımı için genel olarak FEV1 veya FVC’ de %15 veya 200 ml den fazla artı ş olması gerekir. KOAH’ lı olgularda yapılması uygun olur. Bazal FEV1 de ğ eri ölçüldükten sonra inhale bronkodilatör verilip dk. beklenmesi sonra ölçümün tekrarlanması ‘Anlamlı reversibilite’ tanımı için genel olarak FEV1 veya FVC’ de %15 veya 200 ml den fazla artı ş olması gerekir. Ruppel GL, Manuel of pulmonary function testing, 7th edt. Mosby-year Book, American Thoracic society, standardization of spirometry, European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993.

47 47 Genellikle hem FEV1 hem de FVC artar, ve FEV1/FVC oranı de ğ i ş mez. Bronkodilatörlere yanıtı de ğ erlendirmek için FEV1/FVC oranı kullanılmamalıdır. Reversibilite testi (+) olan hastalarda operasyon öncesi bronkodilatör tedavi ve kortikosteroidler ile SF düzeltilir ve komplikasyon riski azaltılır. REVERS İ B İ L İ TE TEST İ -II Ruppel GL, Manuel of pulmonary function testing, 7th edt. Mosby-year Book, American Thoracic society, standardization of spirometry, European Respiratory Society, lung volumes and forced ventilatory flows, Eur Respir J 1993.

48 DLco (Carbon monoxide diffusing capacity) ölçümü-I 48 Özellikle akci ğ er rezeksiyonu yapılacak olan hastalarda alveolar gaz de ğ i ş imini gösteren de ğ erli bir testtir. TLco (Carbon monoxide transfer factor) olarakta ifade edilmektedir. Mmol/Kpa/min ş eklinde ifade edilir. Alveolar membran yeterlili ğ ini gösterir. Ruppel GL, Manuel of pulmonary function testing, 7th edt. Mosby-year Book, Aubrey WR. Anesthesia and Intensive Care Medicine 2011.

49 49 Rezeksiyon cerrahisinde postoperatif morbidite ve morbiditeyi tahmin açısından ba ğ ımsız predictor olarak kabul edilir. Rezeksiyon cerrahisinde yüksek oranda belirleyici bir role sahip oldu ğ unu gösteren yayınlar son yıllarda artmaktadır. DLco ölçümü-II Brunelli A. Semin Thoracic Surg 2010.

50 50

51 FEV1 VE DLco 51 Ş u an Dünyadaki bütün guideline’ lar perioperatif morbidite ve mortalite riskini tahmin açısından FEV1 ve DLco ölçümünü ilk sırada temel olarak görmektedir. BTS/SCTS guidelines 2010 ERS/ESTS guidelines 2009 ACCP guidelines 2007

52 52 Çalı ş malar ş u anda, normal spirometereye ra ğ men, DLco’nun postoperatif morbiditenin en önemli belirleyicisi oldu ğ unu ileri sürmü ş tür. Bu nedenle, Guideline Development Committee (GDC) bütün hastalarda DLco’nun ölçümünü tavsiye etmi ş tir. FEV1 VE DLco Brunelli A, et al. Ann Thorac Surg Ferguson MK, et al. Ann Thorac Surg Bolliger CT, et al. Eur Respir J BTS/SCTS guidelines. Thorax 2010

53 ARTERYEL KAN GAZLARI- I 53 PaO2 ve PaCO2 perioperatif komplikasyon riskini gösterebilir. Önceki yıllarda, PaCO2 > 45 mmHg olan olgularda riskin arttı ğ ı bildirilirken, son yıllarda hiperkapninin komplikasyon riskini belirlemede önemli olmadı ğ ı ifade edilmektedir. İ stirahatte SaO2 < %90 olan, egzersizde %4’ten daha fazla desatürasyon geli ş en olgularda risk artmaktadır. Marshall MC. Clin Chest Med 1993 Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; Keogh BF. Anaesthesi and Intensive care Medicine 2011.

54 ARTERYEL KAN GAZLARI- II 54 Temelde, artmı ş PaCO2 ve azalmı ş PaO2’nin major akci ğ er rezeksiyonundan sonra mobidite ve morbiditeyi arttırdı ğ ı muhtemeldir. Hayatı tehdit eden acil durum gerektiren ameliyatlarda göz ardı edilebilir. PaO2 > 60 mmHg Dü ş ük Risk PaCo2 < 45 mmHg Fakat, güvenli bir cerrahi için tam olarak parametrelerin ne olaca ğ ı bilinmemektedir. Marshall MC. Clin Chest Med 1993 Keogh BF. Anaesthesi and Intensive care Medicine 2011.

55 PULMONER ARTER OKLÜZYON BASINCI 55 Pnömonektomi adayları için yapılabilir. Pulmoner arter oklüzyon basıncı <35 mmHg ise pnömonektomi için uygundur. Ortalama PAP>35 mmHg ve PaO2 < 45 mmHg olursa postoperatif komplikasyon ve mortalite açısından büyük risk mevcuttur. Marshall MC, et al. Clin Chest Med 1993

56 FONKSİYONEL KAPASİTEYİ DEĞERLENDİREN EGZERSİZ TESTLERİ 56

57 57 İ lk yapılan ölçümlerde FEV1 ve/veya DLco < %80 pred veya Ppo FEV1 ve/veya Ppo DLco < %40 EGZERS İ Z TESTLER İ YAPILMALI FONKS İ YONEL KAPAS İ TEY İ DE Ğ ERLEND İ REN EGZERS İ Z TESTLER İ BTS /SCTS 2010 ERS/ESTS 2009 ACCP 2007

58 58 Üst lobda amfizemi olup, aynı bölgede tümörü olan hastalarda, preoperatif FEV1> %20 (pred) LVRS ve rezeksiyon birlikte uygulanabilir DLco > %20 (pred) National Emphysema treatment trial research group, N Engl J Med Colice GL, et al. ACCP guidelines İ ST İ SNA B İ R DURUM

59 59 Dispne derecesi O2 saturasyonu Merdiven çıkma testi Shuttle walk test 6-min walk test FONKS İ YONEL KAPAS İ TEY İ DE Ğ ERLEND İ REN BAS İ T EGZERS İ Z TESTLER İ

60 MERD İ VEN ÇIKMA TEST İ -I 60 Performansı ve foksiyonel rezervi ölçmek için kullanılmı ş tır. Yarı objektif olmasına kar ş ın pratiktir. Tüm zamanlarda kullanılmı ş tır. Lobektomi için 3 kat (54) basamak Pnömonektomi için 5 kat (90) basamak çıkabilme hastaların yeterli rezeve sahip olduklarını gösterir. Brunelli A. Ann Thorac Surg 2004 Olsen GN. Chest 1991 Brunelli A. Ann Thorac Surg 2004 Olsen GN. Chest 1991

61 61 Bu yakla ş ım akci ğ er fonksiyonları ile korele bulunmu ş tur; 3 kat çıkmak FEV1’in > 1.7 L oldu ğ unu gösterir. 5 kat çıkmak FEV1’in > 2 L oldu ğ unun gösterir. MERD İ VEN ÇIKMA TEST İ -II Bolton JWR, et al. Chest 1987

62 62 Birkaç çalı ş mada, 3 kat merdiven çıkabilenlerin (12-14 m) lobektomiyi takiben, PpoFEV1 veya PpoDLco < % 40 olsa bile, postoperatif dönemde dü ş ük risk altında olduklarını göstermi ş lerdir. Bir prospektif çalı ş mada, 12 m’ den az merdiven çıkanlarla, 22 m üstünde merdiven çıkanlar arasında kardiopulmoner komplikasyonlar ve mortalite açısından ciddi ve anlamlı fark oldu ğ u gösterilmi ş tir. MERD İ VEN ÇIKMA TEST İ -III Brunelli A, et al. Ann Thorac Surg Brunelli A, et al. Chest Olsen GN, et al. Chest 1991.

63 63 ERS/ESTS kılavuzunda (2009), tarama testi olarak tercih edilen bir metod olarak kullanılabilece ğ i 22 m’ den fazla merdiven çıkabilenlerin ba ş ka bir kardiopulmoner egzersiz testine gerek kalmadan ameliyata verilebilece ğ ini belirtmektedir. İ ki kat çıkamayanlar ise yüksek risk altındadırlar. MERD İ VEN ÇIKMA TEST İ -IV Brunelli A, et al. ERS/ESTS task force, Keogh BF, et al. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2011.

64 64 Merdiven çıkma sırasında hastalarda egzersiz oksijen desaturasyonunun %4 ten fazla olması (puls oksimetre ile ölçülen) komplikasyon ve mortalite oranlarını arttırabilir. Bu hastalarda CPE testleri ile daha fazla de ğ erlendirmeye gereksinim vardır. MERD İ VEN ÇIKMA TEST İ -V Brunelli A, et al.ERS/ESTS task force guidelines 2009.

65 6-M İ N WALK TEST 65 En basit testtir ve ta ş ınabilir puls oksimetre dı ş ında ekipman gerektirmez. Hasta belli bir yerde 6 dakika boyunca kendi adımları ile yürür. Kalp hızı ve oksijen saturasyonu ba ş langıçta ve belli aralıklarla ölçülür. ERS, Clinical exercise testing. Eur Respir J, Wasserman JE, et al. Principles of exercise testing and interpretation Brunelli A, et al.ERS/ESTS task force guidelines 2009.

66 66 Oksijen saturasyonunda %4 ten fazla dü ş me respiratuar bir problemin oldu ğ unu gösterir. Oksijen saturasyonunda dü ş me olmaksızın, a ş ırı bir kalp hızının olması hastanın hiç formda olmadı ğ ını veya kardiak bir probleminin oldu ğ unu gösterir. Fakat bu test hastaları ameliyattan elimine etmek için tek ba ş ına yeterli de ğ ildir. 6-M İ N WALK TEST-II ERS, Clinical exercise testing. Eur Respir J, Wasserman JE, et al. Principles of exercise testing and interpretation Brunelli A, et al.ERS/ESTS task force guidelines 2009.

67 SHUTTLE WALK TEST-I 67 Bu test standardize edilmi ş, aralarında 10 metre mesafe olan 2 nokta arasında, artan hızda ve dı ş arıdan pace kontrollü bir testtir. 25 shuttle, VO2max (maximal oksijen tüketimi)‘in 10 ml/kg/dk oldu ğ unun gösterir, 400 m > fazla yürüyebilenler 15 ml/kg/dk VO2max de ğ erine sahiptirler (BTS 2001). Singh SJ, et al. Eur Respir J Lim E, et al. BTS guidelines, Thorax Keogh BF, et al. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2011.

68 68 Hastaları ameliyattan elimine etmek için bu testin tek ba ş ına kullanılamayaca ğ ı belirtilmi ş tir. SHUTTLE WALK TEST-II Win T, et al. Thorax Win T, et al. Eur Cardiothorac Surg 2004

69 İ LER İ (KOMPL İ KE) KARD İ OPULMONER EGZERS İ Z TESTLER İ (CPET) 69

70 70 Son yıllarda expiryumla atılan gazların analizi yapılarak kardiopulmoner rezervin ölçümünü yapan testler kullanılmaya ba ş lanmı ş tır. Maksimal egzersiz kapasitesi ve maksimal oksijen tüketim hızı (VO2max) ölçümü için Treadmill veya bisiklet ergometrisi FONKS İ YONEL KAPAS İ TEY İ DE Ğ ERLEND İ REN KARD İ OPULMONER EGZERS İ Z TESTLER İ (CPET)

71 KARD İ OPULMONER EGZERS İ Z TESTLER İ -VO2 max 71 VO2max (maximal oxigen consumption-mL/kg/min): Maksimal oksijen tüketimi Ki ş inin yapabildi ğ i en yüksek i ş yükünde dakikada tüketti ğ i maksimal oksijen miktarıdır. Ribas J, et al. Eur Respir J 1998

72 72 Bu sistem hava akım hızı, oksijen ve CO2 konsantrasyonlarını analiz eder. KARD İ OPULMONER EGZERS İ Z TESTLER İ -VO2 max

73 73 Aerobik egzersiz kapasitesini de ğ erlendiren en iyi parametredir. Uygulama açısından bisiklet ergometrisi, treadmill’e göre daha kolay ve avantajlıdır. Egzersize VO2max cevabının azalması kalp, akci ğ er, sistemik ve pulmoner dola ş ıma O2 sa ğ lanmasında ve kasların O2 kullanımında azalma oldu ğ unu gösterir. KARD İ OPULMONER EGZERS İ Z TESTLER İ -VO2 max ERS, Clinical exercise testing. Eur Respir J, Wasserman JE, et al. Principles of exercise testing and interpretation 1999.

74 74 Eugene ve ark. Bisiklet ergometrisi ile VO2 max < 10 ml/kg/dk olanlarda mortaliteyi %75 VO2 max > 10 ml/kg/dk olanlarda mortaliteyi ‘0’ olarak bidirmi ş tir. Spirometrik ölçümleri uygun olsa bile VO2 max < 10 ml/kg/dk olanlar perioperatif morbidite ve mortalite açısından belirgin risk ta ş ımaktadır. KARD İ OPULMONER EGZERS İ Z TESTLER İ -VO2 max Eugene H, et al. Surgery forum Brunelli A, et al. Chest 2009.

75 75 POSTOPERAT İ F AKC İĞ ER (Ppo). FONKS İ YONLARININ TAHM İ N İ

76 POSTOPERAT İ F AKC İĞ ER FONKS İ YONLARININ TAHM İ N İ 76 İ lk de ğ erlendirmelerde FEV1 ve DLco beklenenin %60’ından az ise Hastaya rezeksiyon uygulanacak ise Rezeksiyon sonrası kalacak solunum fonksiyonları hesaplanmalıdır.

77 77 Postoperatif kalacak akci ğ er kapasitelerinin ölçülmesi operatif risklerin tahmininde en önemli belirleyicilerdir. Hesaplamalar için rezeksiyon yapılacak segment sayısına ve preoperatif de ğ erlere gerek vardır. Postoperatif kalacak akci ğ er kapasitelerinin ölçülmesi operatif risklerin tahmininde en önemli belirleyicilerdir. Hesaplamalar için rezeksiyon yapılacak segment sayısına ve preoperatif de ğ erlere gerek vardır. BTS/SCTS guidelines ERS/ESTS guidelines ACCP guidelines POSTOPERAT İ F AKC İĞ ER FONKS İ YONLARININ TAHM İ N İ

78 78 BU AMAÇLA KULLANILAN TESTLER Ventilasyon Scan Perfüzyon scan Kantitatif CT SPECT (Single photon emission CT) Perfüzyon MR Anatomik tahmin En çok tercih edilen ve kullanılan radyonükleid perfüzyon scan yöntemidir. ACCP guidelines 2007 POSTOPERAT İ F AKC İĞ ER FONKS İ YONLARININ TAHM İ N İ

79 79 Bununla birlikte kantitatif CT scan metodu kullanmak potansiyel bir avantajdır. Bu yöntem zaten evreleme için rutin olarak kullanılmaktadır. Di ğ er yöntemlere olan ihtiyacı ortadan kaldıracaktır (perfüzyon scan v.b). Wu MT, et al. AJR Am J Roentgenol Bolliger CT, et al. Respiration Ueda K, et al. Chest ACCP guidelines 2007 Ppo AKC İĞ ER FONKS İ YONLARI

80 80 KOAH ‘lı hastalarda formüllerde özellikle FEV1 yerine DLco’nun kullanılması daha uygun olur. KOAH’lı hastalarda preoperatif DLco %60 ≥ ise Ppo DLco %40 ≥ ise KOAH ‘lı hastalarda formüllerde özellikle FEV1 yerine DLco’nun kullanılması daha uygun olur. KOAH’lı hastalarda preoperatif DLco %60 ≥ ise Ppo DLco %40 ≥ ise GÜVENL İ REZEKS İ YON BTS/SCTS 2010 ERS/ESTS 2009 ACCP 2007

81 81 Pratikte en sık kantitatif akci ğ er sintigrafisi (ventilasyon- perfüzyon) ve Kristersson formülü kullanılmaktadır. İ ki yöntemi birlikte kulanmanın ek bir yararı yoktur. PpoFEV1 ve PpoDLco hesaplanır. Daha kolay olması nedeni ile kantitatif perfüzyon sintigrafisi daha çok kullanılır. Pratikte en sık kantitatif akci ğ er sintigrafisi (ventilasyon- perfüzyon) ve Kristersson formülü kullanılmaktadır. İ ki yöntemi birlikte kulanmanın ek bir yararı yoktur. PpoFEV1 ve PpoDLco hesaplanır. Daha kolay olması nedeni ile kantitatif perfüzyon sintigrafisi daha çok kullanılır. Kristersson S, et al. Chest Win T, et al. AJR Am J Roentgenol 2006 POSTOPERAT İ F AKC İĞ ER FONKS İ YONLARININ TAHM İ N İ

82 82 Florian von Groote-Bidlingmaier, Clin Chest Med 32 (2011) Radionucleotide perfusion ventilation scan. An example of a radionucleotide ventilation perfusion scan performed on a patient with almost completely destroyed left lung and only 13% of total perfusion left on that side. Quantification is performed according to zones and evaluation of anterior and posterior views. (Courtesy of Prof J. Warwick, Medical Imaging and Clinical Oncology, Stellenbosch University and Tygerberg Hospital, Cape Town, South Africa.)

83 83

84 84 Pulmonary quantitative CT scan. Functional lung volume of a representative slice is shown on a quantitative CT map. Lung parenchyma is outlined from mediastinum and chest wall with tumor (Tu) being excluded. Then 3 segments in the lung parenchyma are generated. The white area, less than 910 HU, denotes emphysema (E); the black area, more than 500 HU, denotes infiltration and atelectasis; and the gray area, between 500 and 910 HU, denotes functional lung volume (FLV). Ht, heart.(Reproduced from Wu MT, Pan HB, Chiang AA, et al. Prediction of postoperative lung function in patients with lung cancer: comparison of quantitative CT with perfusion scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 2002;178(3):668; with permission.) FG-Bidlingmaier, Clin Chest Med 32 (2011)

85 85 Dynamic perfusion MRI. A dynamic perfusion MRI of a patient with a left upper lobe adenocarcinoma. The images show heterogeneous, but well-enhanced, pulmonary parenchyma at 5 and 13 seconds in portions of lungs not affected by the cancer (arrows). The adenocarcinoma also is enhanced after 13 seconds. (Reproduced from Ohno Y, Koyama H, Nogami M, et al. Postoperative lung function in lung cancer patients: comparative analysis of predictive capability of MRI, CT, and SPECT. AJR Am J Roentgenol 2007;189(2):404; with permission.) Florian von Groote-Bidlingmaier, Clin Chest Med 32 (2011).

86 Kristersson Formülü 86 Pnömonektomi sonrası FEV1= Preoperatif FEV1x Kalan akciğerin % fonksiyonu (perfüzyonu) Lobektomi sonrası FEV1= Preoperatif FEV1x (1-Hasta akciğer % fonk. X çıkarılan segment sayısı) Toplam segment sayısı Kristersson S. Chest 1972.

87 Ppo FEV1 87 Ppo FEV1 postpnömonektomi: preop FEV1 x (1-rezeke edilecek akci ğ erin total perfüzyon fraksiyonu) Lobektomi için anatomik metod: Ppo FEV1 postlobektomi: preoperatif FEV1 x (1-a/b) a:rezeke edilecek unobstrüktif segment sayısı b:total unobstrüktif segment sayısı ACCP 2007 Guidelines ERS/ESTS 2009 Guidelines

88 88 Ppo-DLco lobektomi : preoperatif DLco x (1-a/b) Ppo-DLco pnömonektomi : preop DLco x (1-rezeke edilecek akci ğ erin total perfüzyon fraksiyonu) PpoVO2max lobektomi :preop VO2max x (1-a/b) PpoVO2max pnömonektomi : preop VO2max x (1-rezeke edilecek akci ğ erin total perfüzyon fraksiyonu) a:rezeke edilecek unobstrüktif segment sayısı b:total unobstrüktif segment sayısı Ppo DLco, Ppo VO2max ERS/ESTS Guidelines 2009.

89 89 Ppo values = (preop value/T) x R T: ameliyat öncesi total fonksiyone segment sayısı (19- tıkalı segment sayısı, görüntüleme teknikleri ve/veya bronkoskopi ile tahmin edilen). R: ameliyat sonrası kalan fonksiyone segment sayısı PpoFEV1, PpoDLco, PpoVO2max Ferguson MK, et al. J Thorac Cardiovasc Surg Bolliger CT, et al. Respiration ERS/ESTS guidelines 2009

90 90 Son yıllarda postoperatif riskin tahmini olarak Ppo VO2max Kulanılmaktadır. VO2max > ml/kg/dk ihmal edilebilir risk Ppo Eğer Ppo VO2max < 10 ml/kg/dk veya YÜKSEK RİSK PpoVO2max < %35 (pred.) MORTAL İ TE YÜKSEK Brunelli A, et al. Ann Thorac Surg POSTOPERAT İ F R İ SK TAHM İ N İ -VO2max

91 HASTALARI PREOPERAT İ F DE Ğ ERLEND İ RMEK İ Ç İ N ALGOR İ TMALAR 91 ERS/ESTS 2007 ACCP 2007 BTS/SCTS 2010

92 92 Algorithma Preoperative physiologic assessment of perioperative risk. ACCP Guidelines 2007

93 93 Colice GL,et al. ACCP evidenced based clinical practice guidelines.Chest 2007.

94 94 Revised algorithm for the assessment of cardiorespiratory reserve and operability before pulmonary resection. Reproduced from Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo- radiotherapy). Eur Respir J 2009;34(1):22; with permission.)

95 95 Ferguson MK. Preoperative evaluation of Thoracic Surgery Patients. 2010

96 96

97 97

98 98

99 99

100 ÖRNEK 100 PpoFEV1: 40 X (1-45/100): 40 X 0.55: 22% PpoDLco: 59 X (1-45/100): 59 X 0.55: 32.4% YÜKSEK R İ SK- KARD İ OPULMONER EGZES İ Z TEST

101 101

102 102

103 103

104 MERD İ VEN ÇIKMA TEST İ 104 HASTA 6 KAT MERD İ VEN İ SORUNSUZ ÇIKTI. SaO2= %97, DESATURASYON %0 PNÖMONEKTOM İ YAPILDI. POSTOP. HASTA SORUNSUZ

105 Postoperatif dispne ve ya ş am kalitesi 105 E ğ er hastalar dispne ve beraberindeki komplikasyonları kabul ediyor ve farkındalarsa postoperatif orta ve yüksek riskli dispne ile cerrahi rezeksiyon öner. BTS/SCTS guidelines 2010.

106 Eski sözler 106 Ameliyatı yapmak marifet de ğ il, hastayı sa ğ lam taburcu etmek marifettir. Hasta ameliyathaneden canlı çıkmalı. İ yi cerrah hangi hastayı ameliyat etmeyece ğ ini bilen cerrahtır. Eski Hocalar.

107 SONUÇ 107 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME İLE POSTOPERATİF KOMPLİKASYON RİSKİNİN BELİRLENMESİ VE ÖNLEMLERİN ALINMASI GEREKMEKTEDİR. YÜKSEK RİSK GRUBUNDA OLANLARIN MULTİDİSPLİNER BİR YAKLAŞIMLA DEĞERLENDİRİLMESİ POSTOPERATİF MORBİDİTE VE MORTALİTEYİ ÖNEMLİ DERECEDE AZALTACAKTIR.

108 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER 108


"GÖ Ğ ÜS CERRAH İ S İ NDE KOMPL İ KASYON TAHM İ N İ 11-15 NİSAN 2012 TÜRK TORAKS DERNEĞİ 15. YILLIK KONGRESİ ANTALYA/SİDE PROF. DR. TAHİR ŞEVVAL EREN DİCLE." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları