Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Akut Dekompanze Kalp Yetersizliği: Vazodilatör tedavi; Hangi ajan? Ne dozda? Hangi kan basıncına kadar? Prof.Dr.M.Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Akut Dekompanze Kalp Yetersizliği: Vazodilatör tedavi; Hangi ajan? Ne dozda? Hangi kan basıncına kadar? Prof.Dr.M.Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi."— Sunum transkripti:

1 Akut Dekompanze Kalp Yetersizliği: Vazodilatör tedavi; Hangi ajan? Ne dozda? Hangi kan basıncına kadar? Prof.Dr.M.Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD, Sivas

2 AKY AKY: AKY: anormal kardiyak fonksiyona ikincil olarak tedavi gerektirecek düzeyde (de novo veya tekrar) semptom ve bulguları ortaya çıkması durumudur. (azalmış kardiyak debi bozulmuş organ perfüzyonu, konjesyon, artmış PCWP) 2.Kardiyak disfonksiyon: a) sistolik veya diyastolik disfonk b) kardiyak ritm anormalliklerine c) ön yük ardyük uyumsuzluğuna bağlı olabilir 3.Acil tedavi gerektirir. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology

3 Hemodinamik alt gruplar Normal Pulmoner ödem Cardiac index L/min/m Normal KB Pulmonary Wedge Pressure Forrester Α et al: Am J Cardiol 1977; 39:137 Düşük KB Yüksek KB Kardiyojenik şok Hipovolemik şok Mor:2.2% Mor:10.1% Mor:22.4% Mor:55.5%

4 ADKY’de tedavi seçenekleri I. Diüretikler II. Vazodilatörler III. İnotroplar

5

6 Miyokard hasarı Sıvı retansiyonu Aritmi v.d. Periferik vazokonstriksiyon Venöz vazokonstriksiyon Arteriyel vazokonstriksiyon Artmış miyokard iş yükü Organ hipoperfüzyonu Miyokard iskemisi Periferik ödem Pulmoner ödem Artmış miyokard iş yükü

7 Graph showing effect of acute congestive heart failure (CHF) and subsequent administration of intravenous nitroglycerin (NTG) on the splanchnic vascular pressure–volume relation. Wang S Y et al. Circulation 1995;91: Copyright © American Heart Association

8 1 mmHg=1.36 cmH 2 O

9 ADKY tedavisi çok az ya da çok zayıf kanıtlara dayanır!!!

10 Cotter et al. Lancet 1998; 351: Oxygen saturation (%) Nitrates Furosemide

11

12 Mebazaa et al Intensive Care Medicine 2011 inotropes ALARM-HF: IV treatment at admission

13 Günler Hastane içi ölüm Tüm kohort Dopamin Dobutamin Epinefrin Norepinefrin Levosimendan Diuretik Nitrat Mebazaa et al Intensive Care Medicine 2011

14 SBP hypertension Before propensity score match After propensity score match IV vasodilatatorsNoIV vasodilatatorsNo N=1805N=2362N=1007 Use of vasodilators in ALARM-HF

15 Sonuçlar IV diüretik ve IV vazodilatör tedavisi hastaneye başvurudan ortalama 30 dk sonra başlanıyor [0.0 – 1.0 ve 0.0 – 2] IV vazodilatör ajan olarak hemen hemen her yerde nitratlar kullanılıyor: nitrogliserin 76 %, isosorbite dinitrate 19 % Hastane içi ölüm: - Eşleştirme öncesi 7.6 vs 14.2 % +/- vazodilatör tedavi - Eşleştirme sonrası 7.8 vs 11 % +/- vazodilatör tedavi

16 SBP < 100 mmHg (n=318)SBP mmHg (n=334) SBP mmHg (n=618) SBP > 160 mmHg (n=694) Mebazaa et al Intensive Care Medicine 2011

17  Plasebo=Konvansiyonel tedavi (nitratlar) ASCEND-HF çalışması: Nesiritid Plasebo 24–168 hrs Rx Acute HF < 24 hrs from IV RX Dispne iyileşmesi30 günlük ölüm ve rehosp. 6. Ay tüm nedenlere bağlı ölüm

18 Birinci son nokta Hazard Ratio 0.93 (95% CI: 0.8,1.08) Plasebo Nesiritid KY rehosp.30 gün ölüm ve rehosp. 30 gün ölüm Risk Diff (95 % CI) -0.7 (-2.1; 0.7) -0.4 (-1.3; 0.5) -0.1 (-1.2; 1.0) % P=0.31

19 Tüm hastalar N=6836 Gelişte SKB < 123 ≥ 123 N=3346 N=3490 Bazal EF (%) <40 ≥ 40 N=4362 N=1187 MDRD GFR (mL/min/m 2 ) <60 ≥ 60 N=3395 N=3093 KAH öyküsü No Yes N=3092 N=3742 DM öyküsü No Yes N=3923 N= gün ölüm/yeniden yatış alt gruplar Difference (%) and 95% Confidence Interval Risk Difference <0: Favors Nesiritide; Risk Difference >0: Favors Placebo Hernandez AHA 2010

20

21 Date of download: 10/8/2012 Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved. From: Effects of Vasodilation in Heart Failure With Preserved or Reduced Ejection Fraction: Title and subTitle BreakImplications of Distinct Pathophysiologies on Response to Therapy J Am Coll Cardiol. 2012;59(5): doi: /j.jacc Peripheral and Central Hemodynamic Changes With Nitroprusside Nitroprusside caused greater blood pressure (BP) reduction in heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) (black) compared with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) (red), whereas augmentation in stroke volume (SV) and cardiac output were greater in HFrEF compared with HFpEF. PCWP = pulmonary capillary wedge pressure; SBP = systolic blood pressure. Figure Legend:

22 Vazodilatörler Nitrogliserin Nitroprussid Nesiritid Relaksin Ularitid (Urodilatin)

23 23 Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler)

24 Gliserol ve benzeri polialkollerin nitrat esterleridirler. 100 yıldan fazla süredir kullanılmaktadırlar. Ön ilaç, denitrate edilerek aktif NO oluşturur. O yüzden bu ilaçlar nitrovazodilatör olarak adlandırılıyorlar… Isosorbide mononitrate & Isosorbide dinitrate Pentaerythritol Tetranitrate (PETN) Sodium nitroprusside PDE5 inhibitörleri: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil (yıkım yolundan etki) nitrogliserin izosorbid dinitrat

25 Etki mekanizması Vücutta nitrik oksid (NO) açığa çıkararak etkilerini oluştururlar. NO, solubl guanilat siklaz’ı aktive eder; hücre içinde sGMP düzeyini yükseltir. sGMP damar düz kaslarında gevşemeye neden olur. Tüm düz kaslı yapıları gevşetirler. Venödilatasyon dana dominant etkidir.. Koroner dilatasyon yaparlar. Kan basıncını düşürürler ve refleks taşikardi yaparlar.

26 Farmakokinetik özellikler Hepsi lipofilik Ciltten, mukozalardan hızlı emilirler. Sublingual Transdermal Oral yoldan kullanılabilirler. GİS emilimleri tama yakındır; ancak ilk-geçiş etkisine uğrarlar. Biyoyararlanımları düşüktür. Karaciğerde denitrasyona uğrayarak metabolize edilirler.

27 başlangıçmaksimum Nitrogliserin10-20 mikrogram/dk (0.2 mikrogram/kg/dk) 200 mikrogram/dk İsosorbid dinitrat1 mg/saat10 mg/saat Nitroprussid0.3 mikrogram/kg/dk5 mikrogram/kg/dk NesiritidBolus 2 mikrogram/kg/dk mikrogram/kg/dk - Nitrogliserin NİTROGLYCERİN 25 mg, 1 flakon PERLİNGANİT 10 mg/10 ml, 10 ampul İsosorbid dinitrat CARDİOKET %0.1, 10 ml’lik 10 ampul

28 Nitrovazodilatörlerin KY’de Olumsuz Etkileri Nitrogliserin&İsosorbiddinitrat Taşikardi 2 Taşifilaksi 3 Refleks sempatik aktivasyona bağlı nörohormonal aktivasyon 4 Nitroprussid Titrasyon zor Aşırı hipotansiyon riski nedeniyle arteriyel monitorizasyon gereksinimi 3 Taşikard 3 Koroner çalma 3 Pulmoner şant artışı 3 Thiocyanate toksisitesi 3 Refleks sempatik aktivasyona bağlı nörohormonal aktivasyon 4,5 1 Publication Committee for the VMAC Investigators. JAMA 2002; 287 (12): Robertson R, et al. ''Chapter 32: Drugs Used for the Treatment of Myocardial Ischemia'' in Pharmacologic Basis of Therapeutics,Goodman and Gilman, Eds. 9th. Edition 1996, McGraw-Hill. 3 Kelly and T Smith, ‘‘Chapter 34: Pharmacologic Treatment of Heart Failure’‘, in The Pharmacologic Basis of Therapeutics, 9 th. Ed. Goodman and Gilman, eds McGraw-Hill. 4 Abraham W. Natriuretic peptides in heart failure. Heart Failure 1996; 12: J Oates, J. Chapter 33: Antihypertensive Agents and Drug Treatment of Hypertension’‘, in The Pharmacologic Basis of Therapeutics, 9 th. Ed. Goodman and Gilman, eds McGraw-Hill.

29 Kullanımda dikkat Nitrogliserin’in iv infüzyonu için cam şişe, infüzyon borusu olarak polietilen boru kullanılır. Polivinilklorürden (PVC) yapılmış olağan borular kullanılırsa, ilaç molekülleri infüzyon setinin çeperine yapışır ve damara ulaşan ilaç miktarı azalır. Geleneksel olarak venodilatör etki dominant, yüksek dozda arteriyel vazodilatör

30 Kullanımda dikkat! Nitroprussid, sürekli arter KB monitorizasyon ve LH PA kateter gerektirir Işığa hassas Arteriyel vazodilatör etki dominant

31 Diğer vazodilatörler

32 Novartis Faz III çalışması: RLX030 (RELAX-AHF çalışması, relaksin) 6 aylık mortaliteyi azalttı!!! Dahil edilme kriteri SKB>125 mmHg AHA’da sunulacak….

33 Ularitid (urodilatin), 32 a.a, böbreklerde sentezlenen natriüretik peptit Yapısındaki küçük bir farktan dolayı (N-terminal kısımdaki 4 a.a. Sayesinde) ANP’nin tersine yıkıma (nötral endopeptidaz) dirençli… TRUE-AHF çalışmasında test ediliyor… Dahil edilme kriteri SKB>110 mHg

34 Kılavuz ne diyor? Vazodilatörler her ne kadar ön yük ve ard yükü azaltıp, atım volümünü iyileştirseler de, dispneyi iyileştirdikleri veya diğer klinik son noktaları iyileştirdiklerine dair güçlü kanıtlar yoktur. Vazodilatör ajanlar muhtemelen en fazla hipertansif hastalarda faydalıdır ve tercihen SKB>110 mmHg’de kullanılmalıdır (ESC 2012, Uzman görüşü!!!) Vazodilatör ajanlar SKB<90 mmHg’de kullanılmamalıdır (ESC 2008, Uzman görüşü!!!) SKB Ne kadar düşürelim?: %15-30 (yüksekse) Ne kadar hızlı??

35 46,599 ED ADKY (ADHERE) Mortality % ICU Hospital ICU LOS % Invasive Rate (%) Transfer LOS (days) (days) Procedures 4,096 Acilde 1.1 hr 3,499 yatınca 22 hr *P = * * * * *  253%  500%  150%  155%  142% Vasoaktif tedavi Başlama yerine göre Peacock WF. Congest Heart Fail ;15(6):

36 ‘Time to Vasoactives vs. Mortality’ 288 hospitals 163,457 ADHF hospitalizations 46,811 (29%) received vasoactives Sadece vazodilatör tedavi Herhangi bir vazoaktif tedavi Inotropes Only Mortalite Time to therapy: Tedavi başlangıcına kadar geçen zaman Peacock WF. Ann Emerg Med. 2003;42(4):S26.

37 Sabrınız için Teşekkürler


"Akut Dekompanze Kalp Yetersizliği: Vazodilatör tedavi; Hangi ajan? Ne dozda? Hangi kan basıncına kadar? Prof.Dr.M.Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları