Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Nüket Yıldız Manukyan Nöroloji Koma Hastasına Yaklaşım.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Nüket Yıldız Manukyan Nöroloji Koma Hastasına Yaklaşım."— Sunum transkripti:

1 Dr. Nüket Yıldız Manukyan Nöroloji Koma Hastasına Yaklaşım

2 Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en sık nöroloji konsültasyonu nedenidir. % 85 metabolik ve sistemik neden % 15 SSS ait neden

3 Bilinç Mekanizmaları ve Tanımlar

4 Bilinç Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) Sentral tegmental fasikül Direkt afferent sistemler (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)

5 İstanbul, Kasım 2011 Uyanıklık ve Uyarılabilirlik Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır.

6 İstanbul, Kasım 2011 Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil

7 Etyolojide neler düşünmeliyiz?

8 İlk Aşamada: Primer Amaç: Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global metabolik problemlerden ayrımını yapmak Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı O2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon

9 İlk Aşamada: Hızlı nörolojik değerlendirme Fokal nöroloji defisit önemli Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir acildir) Opioid overdozu ?

10 Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi Hipoksi Hiperkapni Hipoglisemi Hiperglisemi Elektrolit anormallikleri Hiponatremi Wernicke ensefalopatisi Üremik ensefalopati Sepsis Hepatik ensefalopati Hipertansif ensefalopati

11 Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi  Endokrin hipo/ hiperfonksiyonu  Düşük kardiyak debi,  Yaygın hipoperfüzyon  Hipovolemi,  Anemi,  Toksik madde maruziyeti  İlaç veya alkol geri çekilmesi  İlaç etkileşimi  Serotonin sendromu  Nöroleptik malign sendromu

12 Etiyoloji: SSS Ait Nedenler SSS travması İntrakranial kanama - SAK İskemik inme Yer-kaplayan oluşum SSS enfeksiyonu Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod) Demans

13 Muayene

14 Fizik Muayene Vital bulgular: Solunum: hiper- veya hipoventilasyon KB: hiper- veya hipotansiton Kan gazı: hipoksi veya hiperkarbi Ateş – sistemik enfeksiyon Hipotermi?

15 Fizik Muayene Hastanın bilinç düzeyi ? Pupilleri ? Uyaranlara cevabı ? Travma belirtileri var mı? Koma skalasının belirlenmesi ( glaskow koma skalası v.b.)

16 16 Koma – Fizik Muayene Anahtar Noktalar Konf ü ze hastada postiktal durumdan ş ü pheleniliyorsa: Dilde ısırık ? N Ö BET !!! Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! Sıklıkla k üçü k-gizli travmalar atlanır (posttravma!) Koma nedeni alkol ? (altta başka etyoloji varmı ?) SAK – SUBDURAL ?

17 Lokalizan değeri olan klinik bulgular  İskelet kası motor yanıtları  Pupillerin çapı ve reaktivitesi  Göz hareketleri ve okülovestibüler yanıtlar  Solunum şekli

18 Koma skorları  Glasgow koma skoru  Dörtlü test  Hepatik koma skalası

19 GLASGOW KOMA SKALASI E ye 4

20 GLASGOW KOMA SKALASI E ye 4 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor

21 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor

22 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok

23 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok

24 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok

25 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok

26 İstanbul, Kasım 2011 Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu Hemisferik Lezyon Üst Mezensefalon Hasarı Üst Pontin Hasar

27 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement V erbal Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebre 1-Yanıt yok

28 GLASGOW KOMA SKALASI E ye M ovement V erbal Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 5-Oriente 4-Dezoriente 3-Uygunsuz cevap 2-Homurtu 1-Yanıt yok

29 Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri

30 İstanbul, Kasım 2011 Pupiller metabolik ansefalopati: küçük, reaktif diensefalik: küçük, reaktif pretektal: büyük, fikse,hippus III KS(unkal): dilate, fikse, mezansefalik: orta büyüklük, fikse pons: pinpoint

31 Pupiller  Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat Hipoksi Hipotermi  İleri miyotik pupil Opiate intoksikasyonu

32 Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam

33 Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI

34 Kalorik testler

35 Vestibülo-oküler refleksler Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam Soğuk Su

36 Vestibülo-oküler refleksler Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI Soğuk Su

37 İstanbul, Kasım 2011 Komada solunum

38 Beyin Sapı Bulgularının Özeti

39 39 Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Kan Şekeri (Hipoglisemiyi atlama) Özellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji hipoglisemi Elektrolitler (en sık Na) Hiponatremi sık neden, tümör olanlarda kalsiyum metabolizma bozukluğu sık

40 40 Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Arteryal Kan Gazı (asidoz önemli) pH: (salisilat zehirlenmesi, methanol) COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi) Tam Kan Sayımı (uzamış kanama zamanı önemli) Trombositopeni; Kanama, sepsis Kanama profili

41 Algoritma

42 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

43 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

44 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır

45 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rijidite

46 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

47 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet

48 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil

49 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları?

50 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır

51 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?

52 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler

53 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

54 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

55 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler

56 ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım evet Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Beyinsapı bulguları? hayır Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama

57 Nedeni bulunamayan komaya yaklaşım

58 İstanbul, Kasım 2011 Sonuç: Bilinç bozukluğunda ayırıcı tanısı önemli Hızlı ve ekip yaklaşımı önemli Etiyolojiye yönelik tetkik ve erken tedavi prognozu iyi yönde etkiler


"Dr. Nüket Yıldız Manukyan Nöroloji Koma Hastasına Yaklaşım." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları