Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Acil serviste Bilinç Bozukluğu Olgusuna Yaklaşım Doç. Dr. Ö. KARCIOĞLU DEUTF ACİL TIP AD İZMİR.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Acil serviste Bilinç Bozukluğu Olgusuna Yaklaşım Doç. Dr. Ö. KARCIOĞLU DEUTF ACİL TIP AD İZMİR."— Sunum transkripti:

1 Acil serviste Bilinç Bozukluğu Olgusuna Yaklaşım Doç. Dr. Ö. KARCIOĞLU DEUTF ACİL TIP AD İZMİR

2 Olgu Sunumu- 29 y –Erkek hasta Yakınma= BAŞAĞRISI vital bulgular= TA 190/100 mmHg; nabız 88 /dak; SS 22/dak; ateş 36.5C özgeçmiş= HT (1 yıldır) polikistik böbrek (9 yıl) ürolitiasis ilaç= Rilace 5 mg

3 ÖYKÜ= 15 gündür tek taraflı zonklayıcı bulantı kusmanın fotofobinin olduğu başağrısı 10 gün önce beyin BT= N. bir nörolog tarafından migren tanısı konmuş... nişanlısı ile ilgili stres faktörleri var. konversiyon ??

4 FİZİK BAKI GD iyi, koopere oriente; ajitasyonu var.... Glasgow 14, hafif konfüze yoğun stresine bağlı anksiyöz bir görüntüsü var..

5 KLİNİK İZLEM pupiller izokorik İR +/+ DTR N. motor güçler 5/5 serebellar bakı n. ense sertliği yok. Babinski -/- diğer sistem bakıları olağan

6 KLİNİK İZLEM hastada migren atağı (?) ile birlikte konversiyon düşünüldü.... medikasyon başlandı, 2 ampul Metpamid IV, sıvı inf, 1 Diclomec ve ajitasyon için 2 mg Diazem... izlemde başağrısı geçmedi ve bilinci gittikce bozuldu....

7 İZLEMDE GLASGOW= E1M5V1 (gözler kapalı,ağrıyı lokalize eder, ses yok) ayırıcı tanı için beyin BT istendi (Fisher 4, WFNS grade 4 SAK) !!!!! izlemde fokal tonik klonik nöbet= 5 mg Diazem, 16 mg Dekort IV, Fenitoin infüzyonu yapıldı. NRŞ servisine yatırıldı

8 NRŞ’DE YATIŞ İZLEMLERİ izlemde nörolojik muayene= kranial sinirler intakt, sol 2-3/5 hemiparetik; Babinski bilat. lakayt. kranial angiografi= PCA anevrizması !!!! HASTA OPERE EDİLDİ. Postop. Angio= N postop 13. gün taburcu son F.M. =bilateral dışa bakış kısıtlılığı dışında patoloji yok 1 ay sonraki F.M. = aynı

9 = SAK = insidansı Amerika’da 1/ olgu.. ani başağrısı, migrenle karışır mortalite=% 50’si ilk 6 ayda ex ort.yaş 50 klinik= % 50 nörolojik bakı normal. en çok başağrısı lokalizasyonu ense. tedavi ile hastanın başağrısının geçmesi tanıyı dışlamaz...

10 Terimler Deliryum: Bilinç düzeyi ve dikkat fonksiyonlarında akut ve geçici olarak gelişebilen organik beyin bozukluğu (ICD 10da ‘Akut Konfüzyon’) Deliryum: Bilinç düzeyi ve dikkat fonksiyonlarında akut ve geçici olarak gelişebilen organik beyin bozukluğu (ICD 10da ‘Akut Konfüzyon’) Demans: Bellek, soyut düşünce ve karar verme yeteneğinde ilerleyici kayıp, kişilik değişiklikleri ile seyreden organik beyin hast… Demans: Bellek, soyut düşünce ve karar verme yeteneğinde ilerleyici kayıp, kişilik değişiklikleri ile seyreden organik beyin hast… American College of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial approach to patients presenting with altered mental status. Ann Emerg MedFebruary 1999;33:

11 Terimler Lethargy: Tümüyle uyanık görünüyor olmasına rağmen, deprese mental durum nedeniyle kişinin çevresinden ve kendinden farkındalığının azalma durumu… Lethargy: Tümüyle uyanık görünüyor olmasına rağmen, deprese mental durum nedeniyle kişinin çevresinden ve kendinden farkındalığının azalma durumu… Stupor: Kişinin sadece tekrarlayan ve şiddetli uyaranlar ile uyandırılabildiği durum… Stupor: Kişinin sadece tekrarlayan ve şiddetli uyaranlar ile uyandırılabildiği durum… Koma: Kişinin çevresel uyaranlara yanıtının olmadığı, bilinç düzeyindeki en uç sapma… GKS<= 8 Koma: Kişinin çevresel uyaranlara yanıtının olmadığı, bilinç düzeyindeki en uç sapma… GKS<= 8 American College of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial approach to patients presenting with altered mental status. Ann Emerg MedFebruary 1999;33:

12 BİLİNÇ BULANIKLIĞININ REVERSİBL NEDENLERİ Hipoglisemi, elektrolit bzk. Nöbet hipoksi ve hiperkarbi Geçici iskemik atak (TIA) Travmaya bağlı akut etkiler (konkuzyon, vb) opiat doz aşımı senkop

13 DEĞİŞEN MENTAL DURUM NEDENLERİ A - Alkol, ilaç, toksin, opiatlar ve çekilme, tiamin eks. E - Endokrin: Hipo / hiper: glisemi - tiroidi Adrenal yetmezlik, Hepatik koma → amonyak  Adrenal yetmezlik, Hepatik koma → amonyak  Elektrolit: Na, Ca, Mg ↓,  Elektrolit: Na, Ca, Mg ↓,  Environmental: Hipo / hipertermi, CO Environmental: Hipo / hipertermi, CO I - İnsülin: Hipoglisemi (DM, Alkolizm, pankreatik tm retroperitoneal sar k om), Hiperglisemi / DKA O - O2 (hipoksi, hiperkarbi - KKY, PE, KOAH, anemi)

14 DEĞİŞEN MENTAL DURUM NEDENLERİ U - Üremi (BUN düzeyinde hızlı artış) T - Travma (subdural / epidural hematom, kontuzyon, SAK, İKH) I - İnfeksiyon (menenjit, ensefalit, sepsis, İYE...) P - Psikiyatrik (psikoz, depresyon…) S – SVO (iskemik, hemorajik, vaskülit, nöbet, postiktal, HT ensefalopati, yer kaplayan olusum, abse…)

15 Değerlendirme: Öykü Son zamanlardaki yakınmaları ? başlangıcı ? dalgalanma ? Başağrısı, tek taraflı güçsüzlük, halüsinasyon, konuşmada değişiklik, görme bzk, bellek kaybı, inkontinans, senkop, aktivitede değişiklik, oral alım anormal motor hareket ? Gaita-idrar inkontinansı, ağızdan köpük gelmesi, nöbet... Çevrede yaşayanlarda benzer semptom ? CO intox, diğer intoksikasyonlar, ilaç overdose...

16 Halüsinasyonlar (görsel, işitsel...) Hastanın bulunduğu yerde boş ilaç kutuları var mıydı ? Suicid… Kullandığı ilaçlar: insulin, opiat? Travma hikayesi – mekanizması : yaşlılar ve alkoliklerde : Değerlendirme: Öykü

17 Bilincin Değerlendirilmesi Orientasyon –Yer: Neredeyiz? –Zaman: yıl? Ay? Gun? saat? –Kişi: bu kişi kim? GKS AVPU

18 GKS dezavantajları Alkol zehirlenmesi, nöbet gibi durumlarda olduğundan daha kötü mesaj verir Alkol zehirlenmesi, nöbet gibi durumlarda olduğundan daha kötü mesaj verir Zaman alır Zaman alır Sık aralıklarla tekrar değerlendirilmeli Sık aralıklarla tekrar değerlendirilmeli

19 AVPU Alert Verbal Pain Unresponsive –Daha pratik, kısa sürer –P ve U..

20 “40 yaş üzerindeki olgularda değişen mental durum aksi kanıtlanıncaya kadar organik kabul edilmelidir” Yatış.... Değişen Mental Durum

21 Özetlersek HASTAYA KONAN HER TANIYA GÜVENELİM Mİ? SAK veya IKH yanlış olarak konversiyon/anksiyete bzk. denerek atlanabilir. Başka kurumdan refere edilen hastalarda konan ön tanılar?

22 ‘KONVERSİYON’ VEYA ‘PSİKİYATRİK OLABİLİR’ DEMEDEN ÖNCE BİLİNÇ BULANIKLIĞI OLUŞTURAN DİĞER NEDENLERİ DIŞLAMAK GEREKLİDİR..

23 Diğer bulgu ve semptomlar Koku –İntoksikasyon (Örnek) –Amonyak –Alkol ? Vital bulgu anormallikleri Hipoventilasyon Travma bulgusu Ajitasyon Renk (ikter, solukluk) Asit,

24 Bilinç bzk Hipotermi (Miksödem, sepsis) Hipertermi (Enfeksiyon, termal yanık/şok, tiroid fırtınası, MNS, ilaç entoks.) Hipotansiyon (Sepsis, kan/volum kaybı, pompa fonksiyon bozukluğu, DKA, Addison krizi, opiatlar..) Hipertansiyon (HT ensefalopati, adrenerjik kriz) Taki / bradipne (KOAH, pnömoni, KKY, masif PE, opiatlar)

25 Değişen Mental durum + taşikardi İntoksikasyon (antidepressanlar, sempatomimetikler, Antikolinerjikler, ASA) Sepsis Tirotoksikoz Çekilme Sendromları Hipoksi Hipoglisemi Dehidratasyon

26 Değişen Mental durum + Bradikardi İntoksikasyon (beta-bloker, KKB, digoxin) KİBAS / kafa travması Hipotiroidi

27 Pupiller ve göz hareketleri –Anizokorik –Pinpoint –IR - / - ; IIR - / - –Bakış kısıtlılığı ve Vulpian belirtisi

28 Primer survey (ilk bakı) ve vital bulgular –A- Airway –C- servikal stabilizasyon –B- (breathing) solunum –C- (circulation) dolaşım –D- disability / hizli GCS –E- hastanın tümüyle soyulması Değişen Mental Durum

29 TRAVMA?? Komatöz hastaların tümü aksi ispat edilene dek kafa + servikal travmalı olarak kabul edilir, travma yoksa meningismus açısından ense sertligine bakılır

30 Beyin kan akımının engellenmesi sonucu aniden gelişen beyin fonksiyonlarının lokalize kaybının olduğu bir süreçtir. Stroke (İnme)

31 İnme İskemik inme... %80 Hemorajik inme...%20

32 HEMORAJİK İNME KLİNİK GÖRÜNÜM Ani şiddetli baş ağrısı Kusma Artmış kan basıncı değerleri Fokal nörolojik defisitlerin ilerlemesi Lezyonun kontrlateralinde motor ve duyu kaybı

33 HEMORAJİK İNME KLİNİK GÖRÜNÜM Pupil bakısı: –Lezyonun yerini ve büyüklüğünü tahmin.... –Pinpoint pupil: Pontin hemorajide –Dilate pupiller: Putamen’deki kanama –Anizokori, myozis ve pupil cevabında tembelleşme Talamusta kanamalar

34 TANISAL STRATEJİLER İNME Acil serviste hastanın değerlendirilmesi –Kan glukozu –Ayrıntılı FB –EKG –Kranial düz BT- gerekirse kontrastlı BT

35 Bilgisayarlı Tomografi Standart görüntüleme yöntemi Non-kontrast kranial BT’dir –İskemik & hemorajik inme ve diğer kitle lezyonları... –Bu sonraki tedavi planı için kritiktir. –1 cm’den büyük tüm parankimal hemorajileri ve SAK’ların %95’den fazlasını gösterir Kontrastlı BT acil serviste nadiren endikedir –Tm, AVM, anevrizma saptamak için.

36 pulse oksimetre Biyokimya (KCFT, BFT, Amonyak, Elektrolit) Toksikolojik Tarama/Tox Screen EKG BT Kan Alkol düzeyi (etanol/ metanol..) Kan gazı, Hemogram testler

37 DELİRYUM –Algılamada geçici bir bozukluktur. –Akut bir tablodur. –Kısa sürelidir ve genellikle geri dönüşümlüdür. –Hastalık değil, bir sendromdur. –Morbidite ve mortalite riski olan medikal acildir.

38 DELİRYUM Tanı: öykü + FB ile konur Semptomlar –Bilinçte bulanıklık –Dikkatini vermede ve sürdürmede zorluk –Desoryantasyon –İluzyon, deluzyon –Halusinasyon Semptomlar gün içinde inişli çıkışlı seyreder. En huzursuz olduğu dönem geceler

39 DELİRYUM Nörolojik bulgu ve yakınmalar –Disfaji –Disartri –Tremor –Motor defisit –Asterixis ve üremi (hepatik ensefalopati) Tedavi: altta yatan etkenin tedavisi Ajitasyona karşı ilaç tedavisi

40 Hastane öncesi veya acilde ilk yaklaşımda Bolus dekstroz: –D50W 50 ml (ülkemizde yok) –Veya %30 DxW 85 ml –Veya %20 DxW 125 ml –Kapalı kafa travmasında dikkat mg Tiamin (Wernicke ensefalopatisi) 2 mg Nalokson (opiat entok.) Değişen Mental Durum-Tedavi

41 OPİOİD ANTAGONİSTİ Nalokson Naloxone® HCl amp 0.4 mg/ml Morfin, Meperidine, Fentanil kompetetif antagonisti Dozu: mg iv (0.2 mg her 2 dk. tekrar) 2 mg total doza kadar

42 BENZODİAZEPİN ANTAGONİSTİ Flumazenil Anexate® amp 0.5mg/5ml Midazolam, Diazepam dozaşımında Dozu: mg iv ( 0.2 mg her 1-2 dk... İstenen etki) Birkaç dakika içinde revers etki, nöbete dikkat Etki süresi: dk

43 Ajitasyon Kontrolü; – Haloperidol (Norodol ® 5 mg/ amp) Yetişkin dozu: 2-5 mg IM/IV; Etki başlama süresi: 1 saat içinde Hastaya göre titre edilir – Benzodiazepinler Değişen Mental Durum-Tedavi

44 MİDAZOLAM Dormicum® amp 5 mg/5ml, 15 mg/3 ml Etki: Sedasyon, Amnezi, Anksiyoliz, kas gevşemesi Dozu: mg/kg İV Etki başlangıcı: 2-3 dk Etki süresi: dk Yan etkiler: Solunum depresyonu, apne, hipotansiyon (çok seyrek)

45 Status epilepticus tedavisi Midazolam mg/kg Diazepam Klonazepam Fenitoin (Epanutin) 18 mg/kg; <50 mg/dk, SF içinde Thiopenthal (Penthal) 2-5 mg/kg –Entübasyon için hazır olunmalı

46 Hipodens bölge: Ödemli iskemik bölge, şişme > 3 saate işaret ediyor

47 (Beyaz bölgeler = hiperdensite = akut kanama) Geniş sol frontal intraserebral kanama Intraventriküler kanama da var

48 Akut subaraknoid hemoraj (Yaygın hiperdens bölgeler) Ventrikülerde kanama Kanama yaygın olarak beyin yüzeyinde de var

49 Frontal kontüzyon + SAK

50 Peteşiyal hemorajik kontüzyon

51 Akut subdural hematom

52 Epidural hematom

53 Travmatik SAK Hemorajik kontüzyon

54 Akut İntraparankimal hemoraji

55 Frontal İnfarkt

56 Subakut frontal infarkt

57 Bilateral bazal ganglion lacuner infarktı


"Acil serviste Bilinç Bozukluğu Olgusuna Yaklaşım Doç. Dr. Ö. KARCIOĞLU DEUTF ACİL TIP AD İZMİR." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları