Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS (NASH) Dr. Keramettin ŞAR.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS (NASH) Dr. Keramettin ŞAR."— Sunum transkripti:

1 NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS (NASH) Dr. Keramettin ŞAR

2 KC yağlanması:  KC’deki yağ miktarı KC ağırlığının % 5’inden fazlasını oluşturması  hepatositlerin %5’den fazlasında yağ vakuollerin görülmesi

3 Birçok hastalıkta görülen KC yağlanması  steatosis (pure fatty liver) yada  steatohepatitis şeklindedir Hemen söylemek gerekir ki, Alkole bağlı KC yağlanması, alkolik kc hastalığın bir evresidir ve ayrı bir konudur. Bizi ilgilendiren NON- ALKOHOLİK KARACİĞER YAĞLANMASI’ dır

4 Non-alcoholic steatohepatitis Bu terim ilk olarak 1980 yılında Ludwig ve ark tarafından tanımlanmıştır ( Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Oh BJ. “Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease” Mayo Clinic Proc 1980;55(7): ) Other synonyms: Non alcoholic steatonecrosis Fatty liver hepatitis Non alcoholic fatty hepatitis Giderek fazla ilgi çekmektedir

5 Sınıflandırma: 1.Alcoholic fatty liver disease:  Alcoholic fatty liver  Alcoholic steatohepatitis (ASH) 2. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD):  Fatty liver  Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH) Dr. U.Leuschner Klinikum der Universitat Frankfurt am Main (Germany)

6 Studies NAFL NASH Liver Biopsy - Propst %15%1.2 - Hucrantz %39%4.8 CT - El Hassan%10 Postmortem Analys - Hilden %24 - Ground %16 US screening - Nomura %23 - Lonardo %22 NAFLD Prevalance: Tru incidance and prevalance of NAFLD are unknown

7 NAFLD prevalansı % 20 NASH prevalansı % 2 - 3

8 NASH Sebepleri: Obezite Hiperlipidemi Diyabet NASH

9 Prevalence of Obesity for Adults Aged Years, NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey JAMA. 2002;288:

10 30.1 milyon steatoz 8.6 milyon steatohepatitis (Profies of demographic caracterictics: Washington D.C.:Bureau of the Census, May 2001)

11 Primary NASH: · Obesity · Diabetes · Hyperlipidemia Surgical Procedures - Jejunoileal bypass - Gastroplasty for morbid obesity - Extensive small-bowel resection Secondary NASH: Drug Treatments - Amiodarone - Diltiazem - Glucocorticoids - Synthetic Estrogens - Tamoxifen - Methotrexate Other Metabolic Factors - Total parenteral nutrition - Acute starvation - Rapid weight loss NASH’in Diğer Sebepler / Sınıflandırma Miscellaneous - Lipodystrophy - Abetalipoproteinemia - Weber-Christian disease - Wilson hastalığı, - Tyrosinemia, - Hypo-a-betalipoproteinemia - Bacterial overgrowth(jejunal diverticulosis),

12 Patogenez: - KC yağlanmasında hepatositlerde daha çok TG’ler birikmektedir Kolesterol, kol esterleri ve fosfolipidler ise geri plandadir - TG’ler kc lipidlerinin % 15’ini oluştururken, KC yağlanmasında bu oran % 50’ye kadar yükselir.

13 Üç temel mekanizma ile KC yağlanması açıklanabilir:  Hepatositlere ulaşan yağ miktarında artış  Yağ asidi oksidasyonunda azalma  TG’lerin hepatosit dışına taşınmasında azalma.

14 Tip 1 diyabette: - hiperglisemi ve insülin yokluğu neticesinde yağ dokusundan daha çok yağ asidin serbestleşmesine bağlı Tip 2 diyabette: - yağlanma insülin direncine bağlıdır. NFLD’lı hastalrda İnsülinin kc’den ekstraksiyonunun azaldığını ve hiperinsulineminin geliştiğini gösteren çalışmalar var.

15 NASH’lı hastaların çoğunda demir ile ilgili anormallikler tespit edilmiş: - Transferin satürasyonu artışı ( >%55 ) - serum ferritin artışı ( >300mmmol/L ) - hepatik demir eendeksi: <1.9

16 Patogenez: NASH patogenezini açıklayan “ two hits” (iki vuruş) hipotezi: First hit: NASH gelişiminde yağlanmaya neden olan metabolik faktörler Second hit: inflamasyon, hepatoselüler hasar ve fibrozun gelişimine sebep olan ikinci bir uyarı: - serbest radikaller - oksidatif stres - iskemi - TNF- alfa - IL-8 - IL-6 - diğer sitokinlerdir.

17 Normal Liver Steatosis Steatohepatitis Fibrosis/Cirrhosis 1st HIT diyet obezite hiperlipidemi 2nd HIT serb radikaller oksidatif stres iskemi TNF-alpha IL-8 IL-6 diğer sitokinler

18 Semptomlar genelde nonspesifiktir SemptomPrevalans Asemptomatik%20-27 Yorgunluk%50-73 Sağ üst kadranda dolgunluk%25-48 Ödem%2-10 Kaşıntı%0-6 GİS kanama%0-3 Belirti ve Bulgular

19 BulgularPrevalans Normal muayene bulg%20-27 HMG%25-53 Ödem%0-10 Sarılık %0-5 SMG %0-3 Assit%0-3

20 Biyokimyasal Bulgular: Biyokimyasal bulgular diğer kc hastalıklarından farklı değildir. NASH’in spesifik bir biyokimyasal profili yoktur AST ve ALT yüksekliği (normalin 2-5 katı, nadir olarak 10 kat veya daha fazla) AST/ALT oranı %90 olguda 1’den küçüktür ALP ve GGT olguların yarısından azında hafif yükselir Bilirubin, albumin ve globulin siroz olmayan olgularda normaldir Hematolojik parametreler genelde normaldir Hipertrigliseridemi: %20-%80

21 Radyoloji Bulguları: USG: karaciğer ekojenitesinde artış ( increase attenuation ) Histolojik olarak >%30 yağlanması olan hastalr usg ile bakılmış: senzitivitesi: %83 Spesifisitesi:%100 BT ekojenite azalması (decreased attenuation) -İV kontrast verilince: kc ve dalak arasında atenuasiyonu farkı -10 HU olur Kontrast enj sonrası dinamik değerlendirme yapılrsa: (kontrsttan sn sonra (-20,5 HU fark) için senzitivite %86 spesitivite:%87) MRI: In-phase T1 intesite artışı (hiperintens_daha parlak)

22 Focal fatty infiltration, hepatic. a. Ultrasound: increased attenuation b. CT of the liver without contrast administration. decreased attenuation.. Attenuation = parlaklık

23 Fatty infiltration of the liver with focal sparing. a. Ultrasound examination: amarkedly decreased reflectivity. b. CT of the liver without contrast administration. A global decrease in attenuation (+12 HU).

24 Kc ekojeniteinde azalma ( decreased attenuation)

25 In-phase T1 intesite artışı ( hiperintens_daha parlak )

26 Focal fatty infiltration, hepatic. CT of the liver without contrast medium administration. There is a segmental area of markedly decreased attenuation in the right liver lobe.

27 The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology Sep;123(3): Radyolojik bulgulara dayanarak NASH ve nonprogresif NAFLD ayırt edilebilir mi? Hayır. US, CT ve MRI, NASH’lı hastaların yağlanma derecesi hakkında fikir vermektedir.

28 Non invazif yöntemlerle NASH tanısını koymak mümkün değildir NASH kesin tanısı yalınız KC biyopsisi ile konulur

29 Histopatolojik bulgular:  Steatosis (macrovesicular).  infiltration by mononuclear or/and polymorphonuclear cells (mixt lobuler)  Hepatocyte ballooning and spotty necrosis  Fibrosis (bazı olgularda)  Mallory’s hyalin (bazı olgularda)

30 Microvesicular: hepatosit sitoplazmalsında nucleus’u yerinden itmeyen küçük veziküller-kabarcıklar mevcut Macrovesicular: hepatosit sitoplazmalsında nucleus’u yerinden iten büyük veziküller-kabarcıklar mevcut

31 NASH tanısını koymak bu kadar kolay değildir I’m guessing it’s an allergic reaction to Swiss chesse

32 NASH tanı kriterleri :  Steatohepatitise ait histopatolojik bulgular  Alkol kullanımın ekarte edilmesi  Viral ve ottoimmun hastalıkların ekarte edilmesi Alkol alımının cutoff değerleri hakkında kesin bir karar yok: <20 gr alkol/gün (350 mL bira_120 mL şarap_45 mL rakı = 10 gr alkol )

33 Grading ( lesion of steatosis and necroinflamation ) Steatosis Lobular inflamation Portal inflamatiom Balloning STEATOSİS: Grade 1 Grade 2 Grade 3 <%33 %33-66 > STEATOHEPATİTİS: Grade 1 Grade 2 Grade 3 <%66 macrovesicular Any degre mixed >%66 mixed occasional zone 3 scattered acute Non or mild obvious zone 3 marked zone 3 Balloning mild chronic Balloning chronic Mild to moderate

34 Staging ( type of fibrosis ) Stage 1. Zone 3 perisinusoidal/pericellular fibrosis focally or extensively present. Stage 2. Zone 3 perisinusoidal/pericellular fibrosis with focal or extensive periportal fibrosis. Stage 3. Zone 3 perisinusoidal/pericellular fibrosis and portal fibrosis with focal or extensive bridging fibrosis. Stage 4. Cirrhosis. NASH: A Proposal for Grading and Staging the Histological Lesions Am J Gastroent Sep 1999 Vol 94 Pages

35 NASH’ın doğal seyri: 5 seri, NAFLD hasta, kc biyopsisi ile yıl takip. iyileşme görülmüş. bulgularda değişiklik yok fibroz gelişmiş

36 % % % % Type1: Fal alone Type2: Fat+lobular inflamation Type3: Fat+Ballooning Type4: Fat+ballooning+Mallory odies/perisinusiodal fibrosis Histological preductors of cirrhosis N=136; retrospective analysis over 8.3 years; Gastroenterology 1999;116:

37 ADJUSTED ODDS RATIO FOR SEVERE FİBROSİS (SEPTAL FİBROSİS OR CİRRHOSİS) RISK FACTORODDS RATIO (95%CI) Age  45 yr5.6 ( ) Obesity (BMI  30)4.3 ( ) AST/ALT ratio >14.3 (1.2-12) Type 2 DM3.5 ( ) Adapted from Angulo et al. N Engl J Med 2002:346 (16) 1299

38 NAFLD Tedavisi: Kilo vermek Yağlanmaya sebep olan ilaçları kesmek İlaç tedavisi

39 Uygun bir hızla kilo verme histopatolojik bulgularda iyileşmeye sebep olmaktadır Tavsiye edilen hız:( mg/haftada) Aşırı yağlanması olan ve hızlı kilo veren hastalarda ise portal enflamasyon ve fibroz artışı gelişebilir. “Starvation” yada tam açlık periselüler fibroz, portal fibroz, kolestaz ve fokal nekroza sebep olabilir.

40 Normal ağırlığının %30 üzerinde olan hastalara cal/gün gr hayvansal protein < 100 gr karbonhidrat < 10 gr yağ 1200 cal/gün ile yağlanmada gerileme tespit edilmemiştir Semin Liver Dis 21(1):81-88, 2001

41 İlaçDozSüreKCFTHistoloji Clofibrat2g/gün1 yıl - - Gemfibrozil600mg/gün4 haftadüzelme - (Lopid 600mg) UDCA13-15mg/kg1 yıldüzelmegerileme (Ursofalk 250mg) Pioglitazone30mg/gün48 haftadüzelmegerileme (Actos 15mg) Betain20g/gün?düzelmegerileme (methionin metabol) N-Aceyl cystein 1g/gün3 aydüzelme - (Asist 300mg)  -Tocopherol IU4-10 aydüzelme -

42 166 patients with liver biopsy-proven NASH to receive between 13 and 15 mg/kg/d of UDCA or placebo for 2 years In conclusion, 2 years of therapy with UDCA at a dose of 13 to 15 mg/kg/d, although safe and well tolerated, is not better than placebo for patients with NASH. (HEPATOLOGY 2004;39: )

43 Biyopsi ile tanısı konulmuş NASH’li hastalara diyet, aerobik egzersiz ve 8000IU vitamin E tedavisi uygulanmış: sitokin profili (plasma hyaluronic acid_HA, plasma tumour necrosis factor_TNF, IL-8, IL-6 ) kc enzimleri ve BMI takibi yapılmış 6 h sonra: - diyet ve egzersiz ile kc enzimleri, kolesterol düzeyleri ve plasma HA düzeyleri düşmüş (diğer sitokinlerde düşme olmamış). - Vitamin E alan ve almayanlar arasında bir fark bulunmamış. Hepatology Vol 38 issue 2 Page

44 Obesite,diabetes,lipidemi ( Prevalance:%25) Alkol > g/gün ( Prevalance %10-20) Fatty Liver : %80 ( Prevalance:%19) NASH : %20 ( Prevalance:%4) Cirrhosis : % 10 ( Prevalance:%0.3) Fatty Liver : %45 ( Prevalance:%0.3) ASH : %85 ( Prevalance:%4-8) Cirrhosis : %3-5 ( Prevalance:% ) Approximate prevalance and natural course of FL, NASH and ASH in Western European populations NASH/ASH Predisposition Genetic,environmental,social n=1000


"NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS (NASH) Dr. Keramettin ŞAR." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları