 Aslınur Taşkın  Betül Yel  Betül Kekeç  Özge Türkyılmaz Danışman : Prof.Dr. Nalan Özhan Elbaş Araş. Gör. Elif Budak.

... konulu sunumlar: " Aslınur Taşkın  Betül Yel  Betül Kekeç  Özge Türkyılmaz Danışman : Prof.Dr. Nalan Özhan Elbaş Araş. Gör. Elif Budak."— Sunum transkripti:

1

2  Aslınur Taşkın  Betül Yel  Betül Kekeç  Özge Türkyılmaz Danışman : Prof.Dr. Nalan Özhan Elbaş Araş. Gör. Elif Budak

3 Malnütrisyonu tanımlayabilme Paranteral beslenmeyi tanımlayabilme Evde paranteral beslenmeyi tanımlayabilme Paranteral beslenme yollarını öğrenebilme Total paranteral beslenme ile periferik paranteral beslenmeyi karşılaştırabilme Paranteral beslenme komplikasyonları, endikasyonları Evde paranteral beslenme ekibini ve görevlerini tanıyabilme

4 Evde paranteral beslenme ilk olarak 1960’ların sonunda denemiş ancak uzun süreli başarılı sonuç alınamamıştır. Evde enteral paranteral beslenme 1980’lerde hekimlerin, eczacıların,hemşirelerin, diyetisyenlerin, sosyal hizmet uzmanlarının ve ticari firmaların ilgisinin artmasıyla hızlı bir gelişme göstermiştir.

5  Malnutrisyon, klinik açıdan yetersiz ya da aşırı protein, enerji ve vitaminler gibi mikrobesin ögesi alımıyla ve bunun sonucunda sık enfeksiyon ve bozukluk durumlarıyla karakterize edilen durumdur.  Malnütrisyon doku ve yara iyileşmesi, respiratuar, kardiovasküler ve immün sistemi etkileyerek hastanede kalış süresinde uzamaya, komplikasyon oranında, hastane maliyetlerinde ve mortalitede artışa neden olur. (Martínez Olmos MA, Martínez Vázquez MJ, Martínez-Puga López E, etal. Nutritional status study of inpatients in hospitals of Galicia. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 938-46)

6  Bunun sonucunda hastaya zamanında ve yeterli miktarda nütrisyon desteği sağlanmazsa enerji ve protein açığı ortaya çıkar.  Malnütrisyonlu ve malnütrisyon açısından yüksek riskli hastalar belirlenerek ilk 24 saatten itibaren uygun beslenme desteğinin verilmesi mortalite ve morbidite üzerinde olumlu sonuçların alınmasını sağlar. (Martínez Olmos MA, Martínez Vázquez MJ, Martínez-Puga López E, etal. Nutritional status study of inpatients in hospitals of Galicia. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 938-46.)

7  Hastanın beslenme desteği için her zaman ilk tercih enteral beslenme olmalıdır.  Ancak enteral yoldan beslenme desteği sağlanamayacaksa gecikmeden beslenme desteği parenteral olarak verilmelidir.  Günümüzde hastanın evde bakımı ve medikal teknolojideki ilerlemeler sayesinde paranteral beslenmede güvenle kullanılabilir. ( Martínez Olmos MA, Martínez Vázquez MJ, Martínez-Puga López E, etal. Nutritional status study of inpatients in hospitals of Galicia. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 938-46.)

8  Kayıpların önlenmesi  Katabolizmayı önlemek / azaltmak Önceden var olan malnütrisyonu önlemek Yaşam süresini ve kalitesini artırmak

9  Beslenme desteği gereken durumlarda, gastrointestinal kanalın anatomik veya fonksiyonel bütünlüğünün bozulması sonucu enteral nütrisyon yapılamadığında, hasta için gerekli besin öğelerinin tamamının veya bir kısmının damar yoluyla verilmesidir. (Kreymann G, Adolph M, Mueller MJ; Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Energy expenditure and energy intake - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 3. Ger Med Sci 2009;7:25)

10 Periferik Parenteral Nütrisyon (PPN): Osmolaritesi < 900 m osmol olan parenteral beslenme solüsyonlarının periferik ven yolu ile verilmesidir. Total Parenteral Nütrisyon (TPN): Hastanın günlük ihtiyacı olan yağ, glikoz, protein, vitaminler, elektrolitler ve sıvının tamamının santral ven yolu ile verilmesidir. (Gura KM. Is there still a role for peripheral parenteral nutrition? NutrClin Pract 2009; 24: 709-17)

11 ÖzellikSantral Parenteral Nutrisyon Periferik Parenteral Nutrisyon Veriliş yoluSantral venPeriferal ven Osmolarite 900 (tüm sıvılar) < 9 0 0 Tedavi süresi7- 10 gün ve üzeri7 - 1 0 gün altı Kateter kalış süresiE n f e k s i y o n b e l i r t i l e r i gözlenerek kalış süresi belirlenir. 48- 72 saat Set değişimi24 saat

12  Evde parenteral nütrisyon (EPN) gereksinimlerini enteral yoldan karşılayamayan ve bakımı ile tedavisi evde yapılan hastalarda kullanılır.  Yeterli besin emilimi olmayan, uzamış gastrointestinal sistem yetersizliği olan hastaların hayatlarını devam ettirebilmeleri için uzun süreli parenteral nütrisyon gerekir.

13  Yutmayı veya intestinal emilimi bozacak derecede ciddi gastrointestinal hastalığı olanlar normal yiyeceklerden yeterli besin ögesi sağlayamaz.  Gastrointestinal fonksiyondaki bozukluk kalıcıysa bütün yaşam boyunca nütrisyon desteği gerekebilir. Bu durum, ev koşullarında parenteral nütrisyon gerekebilir.

14 Evde nütrisyon desteği birçok gelişmiş ülkede  maliyeti azaltan,  yaşam kalitesini artıran,  hastanın aile içinde, sosyal ve profesyonel yaşamını normale yakın bir düzeyde sürdürebilmesine olanak veren rutin bakım şekli haline gelmiştir.

15 Uygun aday olmak Kararlı tıbbi durum Evde tedavinin yatarak tedaviden daha uygun olması Monitorizasyon ve destek izleme sistemlerinin olması Yentür,E.(2008) Evde Enteral ve Paranteral Beslenme,Türk yoğun bakım derneği dergisi,6,4.

16 Deneyimli personel gerektirmeyen kolay erişim yolu Santral venöz kateterizasyonla ilgili olarak kateterin yerleştirilmesi sırasında yaşanan teknik ve uzun süreli kateterizasyona bağlı enfektif komplikasyonların önlenmesi

17 İntravenöz yol özellikle 24 saatte değiştirme yöntemi uygulanmadığı hallerde, enfeksiyon veya flebit açısından yakından izlenmeli ve inflamasyon belirtileri gelişmesi halinde çekilmelidir. Kateter giriş yerinde enfeksiyon olduğunda, erken tanınması

18  Tünelli silikon kateter ile süperior vena kava kateterizasyonu, 25 yıldan beri uzun süreli parenteral nütrisyonda en yaygın kullanılan yöntem olmuştur. Çoğu merkezde Hickman veya Broviac kateterler kullanılır.

19 Evde Parenteral Beslenmede Erişim Yolunun Seçimi  EPN'de iyi işleyen bir santral venöz yol gereklidir. Hangi santral venöz ekipmanın ne zaman en uygun tip olduğu konusunda, infüzyon sayısı, tedavinin ne kadar süreceği, primer hastalığın da birlikte değerlendirildiği uzman görüşü gerekir. (Kuizon D, Gordon SM, Dolmatch BL. Single-lumen subcutaneous ports inserted by interventional radiologists in patients undergoing chemotherapy: incidence of infection and outcome of attempted catheter salvage. Arch Intern Med 2001; 161: 406-10.)

20  Mümkün olduğu kadar küçük kateterlerin kullanılması önerilmektedir.  EPN için 6.6 Fr kateterlerde düşük tıkanma oranları saptanmıştır.

21  Tünelli kateterlerin avantajları; uzun yıllar kalabilmeleri ve implante portlar gibi deriye ponksiyon gerektirmemesidir.  Kateterin dış bölümü zarar gördüğünde, özel bir kit kullanılarak değiştirilebilir.

22  EPN için başka bir seçenek de tamamen implante edilen port kullanmaktır.  Bu portlar göğüs duvarındaki subkütan dokuya implante edilir ve kateterin ucu subklavyen ven aracılığıyla süperior vena kava veya sağ atriyum içine yerleştirilir. Singer P, Berger M, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clinical Nutrition 2009; 28: 387-400.

23  Avantajı, port tamamen deri ile kapalı olduğu için estetik açıdan mükemmel olmasıdır  Portların dezavantajları, infekte olduğu zaman çıkarılması zorunluluğudur Singer P, Berger M, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clinical Nutrition 2009; 28: 387-400.

24  Santral kateter yerleştirildikten sonra tıkanmaması için heparin veya izotonik solüsyonla yıkanması  Katetere bağlı sepsis geliştiğinde kateterin çekilmesi ve uygun antibiyotik (kateter ve kan kültürleri sonuçlarına göre) tedavisinin uygulanması  Tromboz riski yüksek hastalara günlük subkutan heparin tedavisi önerilmektedir  TPN içim kullanılacak katater kan almada kullanılmamalıdır.  Pansuman steril teknik kullanılarak yapılmalıdır. Singer P, Berger M, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clinical Nutrition 2009; 28: 387-400.

25  Parenteral beslenme için kullanılan solüsyonlar su, karbonhidratlar, amino asitler, yağlar, elektrolitler, eser elementler, vitaminler ve diğer ek maddeleri (glütamin, insülin ve heparin) içerirler.  Solüsyonların içeriği hastanın hesaplanan kalori ihtiyacına en uygun şekilde seçilmelidir. Verilecek solüsyonun tek çantada verilmesinin maliyetleri belirgin azalttığı gösterilmiştir Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al.; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009; 28: 387-400.

26 Su TPB Vitamin Eser element Elektrolit Protein

27  PB solüsyonlarında karbonhidrat kaynağı olarak glukoz kullanılır.  Verilecek glukoz miktarı non-protein kalori ihtiyacının yaklaşık %60’ını kapsayacak şekilde belirlenir.

28  Ancak kritik hastalarda insülin direnci, diabet, altta yatan hastalığın şiddeti, birlikte steroid tedavisi ve verilen glukoz miktarına bağlı olarak %50’ yi aşan oranda hiperglisemi görülür.  Bu durumda insülin infüzyonuna başlanır ve gerekirse verilen glukoz miktarı azaltılır.  Tedavide hedef, kan glukoz düzeyini 80-145 mg/dL arasında tutmaktır. Hartl WH, Jauch KW, Parhofer K, Rittler P; Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Complications and monitoring - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 11. Ger Med Sci 2009; 7: Doc17.

29  PN ürünleri ayrı ayrı,iki bölmeli torbalarda, üç bölmeli torbalarda ya da endüstriyel olarak kullanıma hazır torbalarda olmak üzere verilebilir.  TPN solüsyonlarının hepsi bir torbada olan hazır formada verilmesinin hasta güvenliği en yüksek, maliyeti en düşük olması ve enfeksiyon riskini azaltması yönünden tercih edilmesi kılavuzlar tarafından da vurgulanmıştır.  Üretilme koşullarına bağlı olarak PN solüsyonlarının açıldıktan sonra uygulama süresi 24 saat ile sınırlıdır.

30  Hazırlayacak personelin karıştırma kuralları konusunda eğitimli olması ve aseptik çalışma kurallarını bilmesi zorunludur.  Yüzeyler her gün temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.  Ortamın çeşitli yerlerinden alınan örneklerin mikrobiyolojik incelemeleri yapılarak, rutin monitorizasyon sağlanmalıdır.

31  Günümüzde en komplike formüller elektronik, geniş belleği olan, kapalı sistem karıştırıcılar (compounder) sayesinde hızlı bir şekilde hazırlanabilmektedir.  Kontaminasyonu önlemek amacıyla, şişelerin ve ampullerin olası çatlaklar ve sızdırmalar açısından inspeksiyonu yapılmalıdır. İşlem alanına girmeden önce şişe ve ampuller temizlenmelidir.

32  Torba doldurma işlemi sırasında presipitasyon (bulanıklık ve renk değişikliği) bulguları açısından sürekli gözlenmelidir.  Çökelme olup olmadığının izlenebilmesi için lipid emülsiyonu en son eklenmelidir.  Bütün elemanlar son torbaya konulduktan sonra doldurma seti çıkarılarak kalan hava doldurma portundan dışarı atılmalı, port klemp ile kapatılarak bir kapak ile güvence altına alınmalıdır.  Doldurulmuş torbalar mümkün olduğu kadar kısa sürede kullanılmalı, gerekiyorsa 4 - 8 ºC arasında saklanmalıdır.

33 Nutriflex peri - Nutriflex plus  (Braun) 2 bölmeli (1000ml – 2000ml)  480 kcal/l – 790 kcal/l enerji sağlar.  Aminoasit, glukoz ve elektrolit içerirler.  Periferik ve santral yoldan kullanır.

34

35 Nutriflex Lipid peri - Nutriflex Lipid plus  (Braun) 3 bölmeli (1250ml – 1875ml – 2500ml)  800 kcal/l – 1000kcal/l enerji verir.  Aminoasit, glukoz, lipid, elektrolit içerirler.  MCT/LCT barındıran bu ürünler periferik ve santral yoldan verilebilir.

36

37 Kabiven – Kabiven Peripheral  (Fresenius Kabi) 3 bölmeli ürünlerdendir.  900 kcal/l – 700 kcal/l enerji verirler.  Aminoasit, glukoz, lipid, elektrolitten oluşur.  Santral ve periferik yoldan verilir. (Sobotka L. Ed, Korfalı G. Çev ed. Klinik Nütrisyon Temel Kavramlar.İstanbul: Logos Yayıncılık; 2004)

38

39 Clinomel N4 – Clinomel N7  3 bölmeli (1000ml – 1500ml – 2000ml)dir.  630 kcal/l – 1200 kcal/l enerji sağlar.  Aminoasit, glukoz, lipid, elektrolit içerirler.  Periferik ve santral yoldan verilir. (Sobotka L. Ed, Korfalı G. Çev ed. Klinik Nütrisyon Temel Kavramlar.İstanbul: Logos Yayıncılık; 2004)

40 OliClinomel  3 bölmeli (1000ml – 1500ml – 2000ml)dir.  610 kcal/l – 1200 kcal/l enerji verir. %80 zeyinyağı, %20 soya yağı, MUFA, doğal antioksidanlar, a-tokoferol içerirler.  Periferik ve santral yoldan verilir.  İmmun fonksiyonları baskılamaz. (Sobotka L. Ed, Korfalı G. Çev ed. Klinik Nütrisyon Temel Kavramlar.İstanbul: Logos Yayıncılık; 2004)

41

42 TPN’ye bikarbonat solüsyonu ilave edilmez Vitaminler, Oligoelementler, Elektrolitler, Heparin, Kardiotonik, Kortizon, Antibiyotikler, H2 Antagonisti, İnsülin,

43 Barsakların >5-7 gün dinlendirilmesi gerekli durumlar Fonksiyonel olmayan GİS Enteral beslenmeyi tolere edememe Stres veya ciddi malnütrisyondan dolayı enteral beslenmenin metabolik ihtiyaçları karşılayamadığı durumlar Canada T, Crill C, Guenter P. A.S.P.E.N. Parenteral Nutrition Handbook, 2009.

44 Barsak ve pankreas fistülüCrohn hastalığı Kısa barsak sendromu İskemik bağırsak hastalıkları

45 Akut PankreatitRadyasyon EnteritiNonterminal Kanser Canada T, Crill C, Guenter P. A.S.P.E.N. Parenteral Nutrition Handbook, 2009.

46 Sıvı yüklenmesi HipoglisemiDehidratasyonAsidozAlkaloz Hipokalsemi HiperkalsemiHiperglisemi i Yentür,E.(2008) Evde Enteral ve Paranteral Beslenme,Türk yoğun bakım derneği dergisi,6,4.

47  Karbonhidrat metabolizmasi (hiperglisemi, hiperozmolar nonketotik koma, hipoglisemi)  Protein metabolizmasi (hiperkloremik asidoz, azotemi)  Lipit metabolizmasi (esansiyel yag asidi eksikligi, hiperlipidemi )  Hepatobiliyer sorunlar (karaciger fonksiyon testleri bozuklugu, kolelitiyazis )  Aydıner,Ç.Y. ve İnan,M.(2004) Çocuk Cerrahisinde Total Parenteral Beslenmenin Yol Açtığı Sorunlar, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 21(1-3):11-16

48  Akut metabolik komplikasyonlar içinde besin eksikliğine bağlı gelişen komplikasyonlar olan hipoglisemi ve hipofosfatemi oldukça önemlidir.  Hipoglisemi, insülin salınımındaki, duyarlılığındaki ve uygulamasındaki değişiklikten veya yüksek oranda verilen glukoz infüzyonunun aniden kesilmesinden dolayı oluşur.Tedavi sonlandırılmadan önce infüzyon hızı azaltılarak önlenebilir.

49  Hastaya tolere edebilceğinden daha fazla dekstroz verilmesiyle gelişir. Hasta poliüri, glukozüri ve dehidratasyon yönünden degerlendirilmelidir.  Diabetli hastada glukoz kontrolü çok güç değildir. Ancak hiperglisemi, hem diabetli hem de glukoz metabolizması normal hastalarda kan şekerinin 700 mg/dl çıktığı durumlarda kontrol edilmezse hiperosmolar nonketotik komaya gidebilir. Bu durumda osmotik diürez, dehidrasyon, ateş ve bilinç bulanıklığı görülür. Bu tablo hızla düzeltilmez ise koma ve ölümle sonuçlanabilir.

50  Serum glukoz, fosfor, potasyum ve magnezyum düzeylerinde anormallikler saptanmakta, kalp etkilenmekte, sıvı ve vitamin dengesi bozulmaktadır. Sendromun en sık bildirilen sonucu hipofosfatemidir.  Hastayı bu komplikasyondan korumak için her 1000 kalori desteğe 20 mEq fosfat verilmelidir.

51  Hipofosfatemi, öldürücü olabilir. Belirtiler arasında parestezi, kas zayıflığı, konfüzyon, konvülziyon, hemoliz, kardiyak aritmiler, solunum yetmezliği ve koma yer alır.

52  Total parenteral beslenme uygulanan hastada anabolizma yetersizse, verilen potasyum tam olarak kullanılamıyorsa, böbrek fonksiyonları azalmışsa, metabolik asidoz ile birlikte düşük kardiyak output varsa, doku nekrozu ve sistemik sepsis mevcutsa potasyum yükselir.  Aydıner,Ç.Y. ve İnan,M.(2004) Çocuk Cerrahisinde Total Parenteral Beslenmenin Yol Açtığı Sorunlar, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 21(1-3):11-16

53  Anabolik fazda TPN alan hastalarda yeni protein sentezi başlar. Bu aşamada intraselüler potasyum gereklidir. Potasyum günlük solüsyona uygun miktarlarda eklenir.Aksi takdirde hipokalemi gelişir

54  Uzun süreli TPN uygulanan hastalarda %6-100 oranında safra çamuru, %43 oranında kolelitiazis görüldüğü bildirilmiştir. Bu oran kısa bağırsak sendromunda %100’e yakın olduğundan, geniş bağırsak rezeksiyonu yapılan hastalara ameliyat sırasında kolesistektomi uygulanması da önerilmektedir

55  Periferik IV beslemede en sık komplikasyon tromboflebittir. Literatürde %20’lere varan sıklıkta bildirilen bu sorun solüsyondaki yağ emülsiyonu miktarı düşürülerek azaltılabilir.

56 Sıvı yüklenmesi ve solunum yetmezliği  Sıvı yüklenmesine bağlı akciğer ödemi, periferik ğödem ya da konjestif kalp yetmezliği ender olarak görülen, ancak ölümcül seyreden komplikasyonlardan olduğundan yakın izlem gerektirir Aydıner,Ç.Y. ve İnan,M.(2004) Çocuk Cerrahisinde Total Parenteral Beslenmenin Yol Açtığı Sorunlar, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 21(1-3):11-16

57 Metabolik asidoz  Genellikle klor tuzları içeren protein hidrolizatlarının metabolize olması nedeniyle ortaya çıkar. Kristal aminoasit solüsyonlarıyla artık bu durum sorun olmaktan çıkmıştır. Ancak, aşırı asit yükü atılamadığı için prematür yenidoğanlarda görülebilir.

58  Kateter en sık sepsis nedeniyle çıkartılmak zorunda kalınır. Bundan sonraki en sık çıkartılma nedeni kateterin çalışmamasıdır. Kateter katlanmış, trombus-kalsiyum çökeltileri ya da lipid birikintileri ile lümen tıkanmış olabilir.

59  Uzun süre takılı kalan santral venöz kateterler bakteriyemi ve septisemi kaynağı olabilir. Bu tabloya neden olan mikroorganizmalar kan akımına  (i) ciltten başlayarak kateter yolu boyunca,  (ii) IV solüsyonların kontaminasyonuyla,  (iii) IV kateter temizlenirken steriliteye dikkat edilmemesi sonucu veya  (iv) uzak bir septik bölgeden ya da sindirim sistemi yoluyla girerler. Cercenado E, Ena J, Rodriguez-Creixems M, Romero I, Bouza E. A conservative procedure for the diagnosis of catheter-related infections. Arch Intern Med 1990;150:1417-20.

60  Çocuklarda PB uygulaması erişkinlerden farklılıklar gösterir; yaşa bağlı olarak gereksinimler değişir, amaç sadece vücut kütlesinin korunması değil büyüme ve beyin gelişiminin de sağlanmasıdır. Çocuklarda rezervlerin sınırlı olmasının yanı sıra kalori gereksinimi de yüksektir.

61 GİS yetmezliği nedeniyle uzun süreli PB ihtiyacı olan ve hastanede yatışını gerektiren başka sorunu olmayan hastaların beslenmelerine evde devam edilebilir. Evde parenteral beslenme (EPB) 1970 yılında başarıyla gerçekleştirildiğinden beri çocuklar için de kullanılmaktadır.

62 Aslında endikasyonları PB endikasyonundan farklı değildir. Tek fark artık çocuğun PB izlemini hastane dışında karşılayabilecek olmasıdır. Hastanede PB’ye göre %50-75 daha ucuzdur ki, çocuklarda karlılık oranı daha da artmaktadır.

63  Özellikle 1960’lı yılların başından itibaren daha sağlam ve güvenilir venöz girişlerin elde edilmesi, kristalize aminoasit solüsyonlarının devreye girmesi, güvenilir intravenöz yağ preparatlarının geliştirilmesi, ihtiyaç duyulan mineral ve vitaminlerin intravenöz formlarının sağlanması ile çocuklarda parenteral beslenme bugünkü düzeyine ulaşmıştır.

64  PB uygulanması, alanlarında deneyimli disiplinlerin birlikte çalışması ile mümkündür. Nütrisyon ekibinin çekirdek kadrosunu merkezlere göre değişmekle beraber, bu alanda deneyimli bir çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, diyetisyen, eczacı/farmakolog ve beslenme hemşiresi oluşturur. Çocukluk yaş grubunda psikolog, aile, konuşma ve oyun terapistinin rolü de çok önemlidir

65 Paranteral beslenme ile hastaların uzun süre yaşamaları sağlandığı için, bakıcılara bağlılıkları da artmaktadır. EPN için uzman bir nütrisyon destek ekibi önerilmektedir. Çekirdek nütrisyon destek ekibinde bir doktor (gastroenterolog veya cerrah), nütrisyonda uzmanlaşmış hemşire, diyet uzmanı ve klinik eczacı bulunmalıdır.

66  Tedavi ve izlemde genel amaçları içeren bir bakım planı hazırlanması,  Kateter yerleştirme, kateter bakımı gibi konuların yazılı hazırlanması,  Hastalarla/bakıcılarla ilişkide olmak,

67 Birinci basamakla ve ilişkili ekiplerle iletişim sağlamak, Hastanın beslenme durumunu, metabolik komplikasyonlarını ve yaşam kalitesini izlemek, Birinci basamakla ve ilişkili ekiplerle iletişim sağlamak, Hastanın beslenme durumunu, metabolik komplikasyonlarını ve yaşam kalitesini izlemek,

68 Hastaların ve ekibin sürekli eğitimiyle uğraşmak, Geri ödeme düzenlemeleriyle ilgili olarak sigorta şirketleri veya diğer sağlık kuruluşlarıyla temas kurmak. Hastaların ve ekibin sürekli eğitimiyle uğraşmak, Geri ödeme düzenlemeleriyle ilgili olarak sigorta şirketleri veya diğer sağlık kuruluşlarıyla temas kurmak.

69

70

71  Yentür,E.(2008) Evde Enteral ve Paranteral Beslenme,Türk yoğun bakım derneği dergisi,6,4.  Martínez Olmos MA, Martínez Vázquez MJ, Martínez-Puga López E, etal. Nutritional status study of inpatients in hospitals of Galicia. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 938-46.  Cercenado E, Ena J, Rodriguez-Creixems M, Romero I, Bouza E. A conservative procedure for the diagnosis of catheter-related infections. Arch Intern Med 1990;150:1417-20.  Sobotka L. Ed, Korfalı G. Çev ed. Klinik Nütrisyon Temel Kavramlar.İstanbul: Logos Yayıncılık; 2004.  Gura KM. Is there still a role for peripheral parenteral nutrition? NutrClin Pract 2009; 24: 709-17  Aydıner,Ç.Y. ve İnan,M.(2004) Çocuk Cerrahisinde Total Parenteral Beslenmenin Yol Açtığı Sorunlar, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 21(1-3):11-16  Canada T, Crill C, Guenter P. A.S.P.E.N. Parenteral Nutrition Handbook, 2009.  Hartl WH, Jauch KW, Parhofer K, Rittler P; Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Complications and monitoring - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 11. Ger Med Sci 2009; 7: Doc17.

72 Teşekkürler