Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sık görülen üreme sistemi hastalıkları lale taşkın SDF-Aralık-2014 Enfeksiyonlar Siklus bozuklukları Beningn değişimler.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Sık görülen üreme sistemi hastalıkları lale taşkın SDF-Aralık-2014 Enfeksiyonlar Siklus bozuklukları Beningn değişimler."— Sunum transkripti:

1 Sık görülen üreme sistemi hastalıkları lale taşkın SDF-Aralık-2014 Enfeksiyonlar Siklus bozuklukları Beningn değişimler

2 Jinekolojik enfeksiyonlar vajinal sekresyonun normal özelliği nasıldır??. kadının hayatı boyunca düzenli olarak ortaya çıkar. vajinal sekresyonun major kaynağı servikal glandlardır. Daha az miktarda bartolin ve uterin glandların sekresyonları da katılır Özelliği: kokusuz, renksiz, kansız ve asitiktir. Kulotta kaldığında sarı ya da soluk kahverengi iz bırakabilir. Ovulasyondan ve menstruasyondan önce miktarı artar ancak miktarı sürekli ped koymayı gerektirecek düzeyde değildir. Menarştan önce ve menopozdan sonra miktarı minimaldir.

3 enfeksiyonlar Vajinitis: Vajinanın inflamatuvar hastalığıdır. En önemli belirti bol miktarda, anormal renkte ve anormal kokuda vajinal akıntıdır. Bazen kaşıntı ve iritasyon da görülebilir. Cinsel ilişki sırasında ve idrar yaparken yanma olabilir.

4 Her kadın vajinal enfeksiyon açısından risk altındadır. Ancak bazı faktörler bu riskin artmasına neden olur. Risk faktörlerinin hemen hepsi normal vajen florasının bozulmasına ve enfeksiyon bulaşma olasılığının artması ile ilgili durumlardır. Vajen florasını bozan durumlar Uzun süren steroid ya da antibiyotik tedavisi almak Diyabet gibi sistemik bir hastalığın olması Uzun ve yoğun yaşanan stres Menarştan önce ve menopozdan sonraki dönem Enf. Bulaşma olasılığını artıran durumlar Çok eşlilik Uygun olmayan koşlullarda yapılan vajinal muayene, doğum ve kürtajlar Aşırı doğurganlık Düşlük sosyo-ekonomik statünün getirdiği kötü çevre koşulları, beslenme bozukluğu ve yetersiz hijyen özellikle perine hijyeni.

5 Vajinitis için başlıca etken ajanlar Kandida albikans, trikomanas vajinalis, hemafilus vajinalis Askaris gibi parazitler Mekanik iritasyon, kontakt allerjenler

6 Vulvitis, vulva dokusunun doğrudan iritasyonu sonucu ortaya çıkabildiği gibi vajinadaki iritasyonun vulvaya genişlemesi sonucunda da ortaya çıkabilir. Bartolinitis, bartolin bezlerinin inflamasyonu. İnflamasyon sonucu bez kanalı tıkanırsa abse oluşur.

7 Vulvitisi hazırlayan faktörler; Deri rahatsızlıkları Vulvada kuruluk ve atrofi-menopozda Kontrol edilemeyen diyabet Perikulosis-bit Skabi-uyuz Allerjenler Psikolojik prb Kanser Yetersiz hijyen

8 SERVİSİTİS Vajinal akıntının bir diğer nedeni servisitistir. Servisitis, serviks epitel dokusunun ve stromanın enfeksiyonudur. Serviks anatomik yapısı nedeni ile alt genital organları üst genital organlardan ayıran bir kapı konumundadır ve potansiyel patojenlere,koitusun travmasına, doğum ve düşüklere ve cerrahi işlemlere sürekli maruz kalan yapıya sahiptir. Bu nedenlerle enfeksiyon açısından risk altındadır.

9 Akut servitis: Alt genital bölge enfeksiyon ajanlarının ( streptekok, Stafilokok, e. Koli, trikomonas, gonokok, klamidya gibi ) servikse yayılması ile ortaya çıkar. Eğer enfeksiyon çok az ya da kronik ise kadın asemptomatik olabilir. Bu organizmalar serviks epitelinden endoservikal glandlara yayılarak konjesyon ve ödeme neden olurlar. Daha sonra koyu yapışkan ya da beyaz bir akıntı ilk belirti olarak ortaya çıkar. Akut servisitisin erken tanı ve tedavisi, kronikleşmenin ve PİD nin önlenmesi açısından önem taşır.

10 Kronik servisitis sonucu servikal erozyon gelişir. Erozyon, serviksin squamoz tip yüzey epitelinin kronik enfeksiyonla tahrip olması sonucu kolumnar tip kanal epitelinin servikal yüzeye yayılması ile ortaya çıkar. Servikal erozyon sarı, pürülan bol miktarda akıntı ile karakterizedir. Ara kanamaları ve dokunma kanamaları görülebilir. Spekulum muayenesinde, servikal os çevresinde kolay kanayan, düzensiz, kırmızı enfekte bir doku bölgesi olarak görülür. Tedavi: kriyo, konizasyon ya da lazer cerrahisi

11 PELVİSİN İNFLAMATUVAR HASTALIĞI (PID) Alt genital bölgedeki enfeksiyonun assenden yolla fallop tüplerine, overlere, pelvik peritona ve pelvis bağ dokusuna yayılması ile PID gelişir. Gonore ve klamidya enfaksiyonları en sık görülenidir. Streptekok, stafilokok ve e.koli de PID nedenleri arasındadır. Alt genital bölgeyi tutan enfeksiyon assenden olarak fallop tüplerine yerleşerek akut salfinjitise neden olurlar. PID sadece salfinjitis olabileceği gib pelvik dokuları içeren yaygın enfrlamatuvar hastalığı da neden olabilir. Salfinjitiste eksudanın peritona drene olması ile pelvik peritonitis, tubo-ovarian abseye neden olur.

12

13 Nedenleri Genellikle genç, seksüel yönden aktif kadınlarda görülür ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar ile arasında çok yakın bir ilişki vardır. Özellikle gonore ve klamidya enfeksiyonlarının en sık görülen komplikasyonudur. Diğerleri stafilokok, streptekok, e.koli Enfeksiyon daha çok RİA kullanımı,gonoreye maruz kalma, düşük ve D&C sırasında assenden olarak ilerler.

14 Belirtileri: Uzun periyodda giderek artış gösteren abdomenin her iki alt kadranında ağrı ve düzensiz vajinal kanama Pürülan vajinal akıntı, menoraji ve metroraji tarzında düzensiz kanama, 38 derecenin üstünde ateş Bimanüel muayenede hassasiyet, adnekslerde dolgunluk ve rijidite Bulantı ve kusma peritonun etkilendiğine işaret eder.

15 Tedavi ve bakım, vAjen ve serviksten kültür alınarak antibiyotik tedavisine başlanır. Hidrasyon sağlanır Semi fawler pozisyonunda İstirahat, Dengeli beslenme Cinsel ilişkiden ve vajinal duştan kaçınma Analjezik ve sedatifler Sırtın alt kısmının ısıtılması sirkulasyonu artırır. Uygun perine bakımı

16 Komplikasyonları Abse teşekkülü: İnfertilite, dış gebelik Kronik PİD- kronik pelvik ağrı,menstrual düzensizlik,konstipasyon, halsizlik, kötü kokulu akıntı ve fornikslerde hassasiyet, İnfertilite ve dış gebelik riski en ciddi kompl.

17 CiNSEL YOLLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR (CYBE) Geleneksel olarak veneral hastalIk olarak bilinen cinsel yolla bulaşan hastalıklar gonore, sifiliz, herpes, AİDS ve genital siğillerdir. En önemli ikisi AİDS ve genital siğillerdir. Cinsel yoldan başka kontaminasyonlar ile bulaşan diğer CYBH; hepatit, klamidya, bakteriyel vajinozis, trikomonas, monilial vajinitis.

18 CYBH ortak özellikler; Aynı yolla bulaşırlar Eşlerin beraber değerlendirilmesi gerekir. Aynı kişide birden fazla enfeksiyon bulunabilir.

19 Korunma önemlidir: Tek eşlilik Toplumu bilgilendirme: (CYBH,korunma yolları, tedavisi ve ciddi sonuçları Hk.) Hemşire yargılayıcı olmadan gerekli bilgiyi temin etmelidir.

20 sifiliz CYBH olmasına rağmen kan yolu ve açık yaradan da bulaşabilir. Trapenoma pallidum 45 derecenin üzerinde ısı, kuru ve güneşli yerlerde yaşamaz, antiseptiklerle kontrol edilir.

21 Kliniği; Primer evre: spiroket organizmaya girdikten 3-4 hafta sonra primer lezyon olan şankır – ağrısızyüksek, kırmızımsı papül- ortaya çıkar. Bulaştırıcılığı yüksektir. 4-6 hafta sonra kendiliğinden geçer. Sekonder evre: şankırın geçmesinden 2-6 hafta sonra belirtiler; döküntü-mukopapüler (avuç içi ve ayak tabanında) lenfadenopati, Ağız ve boğazda mukoz plaklar, Kandulamata lata- perinede hipertrafik papüller Genel belirtiler, Saç ve kaş kaybı

22 Latent evre: asemptomatik bu evrede kan yolu ile bulaştırıcıdır. Geç sifiliz: geri dönüşü olmayan komp. Gelişir. Kronik kemik ve eklem enflamasyonu, kardiyovasküler problemler, deri lezyonları, MSS sorunları (konuşma bozukluğu, ataksik yürüyüş gibi)

23 Tanı: serolojik test ile konur. Tedavi: yüksek doz antibiyotik.tedavi her iki eşe uygulanır, tedavi sırasında ve bir ay sonraya kadar vinsel ilişkiden kaçınma Sifilizin tanısı ürkütücü ve kabulu zordur, hastanın desteğe ihtiyacı vardır.

24 Gonore PID ve infertilite gelişimine neden olan ciddi bir hastalıktır. Mukozal yüzeyi tutan niesseria gonorenin temel bulaşma yolu Cİ’ dir. Ancak nadir de olsa açık yaradan da bulaşabilir. Yenidoğana doğum kanalından bulaşır ve gonoreal oftalmiye neden olur. Kadında Direk yayılım ile salfinjitis, pelvik peritonitis, ve tubal-ovarial abseye neden olur. Kan yolu ile artiritis, endokardiditis ve menejitisie neden olur.

25 Kliniği: Disüri Sık idrar Pürülan akıntıdır. Tanı: akıntıdan kültür alınır. Tedavi: her iki eşe antibiyotik

26 Klamidya PID ve infertiliteye; doğumda yenidoğana ya da kötü hijyen koşullarında gözlere bulaştığında körlüğe neden olur. Kliniği: mukopürülan akıntı, idrarda yanma Tedavi; her iki eşe antibiyotik

27 Bakteriyel vajinozis Normal vajen mukozasında bulunan anaerobik bakterilerin ve gardnarella vajınalisin aşırı çoğalmasını tanımlar. Vajen pH’sının alkalene kayması Kliniği: grimsi, beyaz, homojen, az miktarda, balık gibi kötü kokulu, kaşıntı ve yanma ile karakterize Tedavi; her iki eşe antibiyotik.

28 AİDS Doğrudan üreme sisteminde enfeksiyona neden olmadığı halde CYB bir hastalıktır. AIDS’e neden olan ajan, Human immunodeficiency Virüs- HIV’ dir. Kazanılmış immun yetmezlik sendromu(Acquired ımmune Deficiency Syndrome) olan AİDS virüsün alınmasından sonra birkaç ay ile 10 yıl arasında gelişmektedir.

29 Klinik Görünüm HIV enfeksiyonunun belirtileri değişiktir ve bazı Kişiler yıllarca asemptomatik kalabilirler. Erken belirtiler gribe benzer. Bunlar; boğaz ağrısı, rinitis ve vücutta lekelerdir. Daha sonra ortaya çıkan semptomlar ; lokopeni ve idiopatik trombositopenidir. Diğer belirtiler ; dermatitis, ateş, gece terlemesi, diyare, kilo kaybı, başparmak tırnağında sararma, lenfadenopati, oral lökoplaki (ağızda beyaz plaklar) ve tonsillerde büyümedir.

30 Fırsatçı enfeksiyonlar Norolojik bozukluğa, sürekli diyareye, pnomoniye, sistemik enfeksiyonlara ve deri lezyonlarına neden olur. Tedavi: genel sağlığın geliştirilmesi Fırsatcı enf önlemek Antiviral ilaçların erken başlanması.

31 Korunma: Cinsel ilişki ile ilgili Tek eşlilik Cinsel ilişkide çoklu bariyer yöntemlerin kullanılması Cİ öncesi ilaç e alkol kullanılmaması Cİ sonrası sabun ve su ile yıkama Diğer önlemler Kan bağışında kontrol Tek kullanımlık iğne ve enjektör Tüm cerrahi aletlerin sterilizasyonu Vajinal muayenede kullanılan aletlerin disposbl olması HIV pozitif kadınlarda gebeliği önlemek.

32 Hepatit B Üreme sisteminde enfeksiyona neden olmaz ancak hepatit B ve D, CY ve kan ve diğer vucut salgıları yolu ile bulaşır. Hepatit C nadiren CY bulaşır gün sonra sarılık ortaya çıkar %90 ında antikor gelişir, diğer %10 kronik taşıyıcıdır ve enf bulaştırırlar. Kliniği: Bulantı, kusma, anoreksi, ateş, sarılık, koyu idrar, abdominal ağrıya neden olur. Bazen farkedilmeden geçebilir. Korunma: korunma önlemleri AİDS’te olduğu gibidir.

33 Genital herpes Herpes simpleks tip II virusu vucuda girdikten sonra belirtiler 3-5 gün içinde ortaya çıkar ve kalıcı özellik gösterir ve bazı zamanlarda aktif hale geçer, Primer lezyon: içi sıvı olan tekli ya da çoklu veziküller, bulaşı yüksektir.

34 Kliniği: Primer enfeksiyon Tekli ya da çoklu veziküller Lezyonlar birleşerek Ağrılı vulva ülserleri oluşabilir Kaşıntı, yanma, disüri Ateş,üşüme, bulantı ve kuma da varsa enf. Yayılduığı düşünülür. Lezyonlar 2-6 haftada geçer Sekonder enf: Sekonder belirtiler ve lezyonlar aylar sonra ortaya çıkar. 3-7 günde geçer. Bu evre bulaştırıcı değildir. Gebelikte HSV: tranplasental yolla geçer,ve düşük, prematür doğum riskini artırır, fetusta MSS, kalp defektleri ile ilgili anomalilere yol açar. Doğum kanalından yeni doğana bulaşabilir.

35 Tedavi ve bakım: Antiviral ilaç kullanılır. Hastalık belirtileri, bulaşma yolları ve korunma konusunda hasta eğitilir. HV’sü Nemli ve sıcak ortamları sever, bu nedenle çamaşırlar e havlu temiz ve kuru tutulmalı Veziküllerin belirmediği acı ve ağrı döneminde de bulaş olabileceği Hastalık döneminde Cİ kaçınma ve lezyonla temastan sonra ellerin iyi yıkanması Veziküller açılmış ise perine su sabunla yıkanmalı Oral lezyonlarda tükrük virüs ile yükllüdür, öpüşmeme, ve diş fırçası ve diğer araçların-yiyecekler dahil- ortak kullanılmaması Aktif lezyonlu hastalara bakım veren hemşirelerin el yıkama, eldiven giyme ve malzemeleri uygun kaldırma kurallarına dikkat etmeleri

36 HUMAN PAPİLLOMA VİRUS ENFEKSİYONU /HPV) (KANDİLOMA AKUMİNATA) Genital vart ya da genital siğil olarak da isimlendirilir. Bu siğil benzeri oluşumların etken ajanı human papilloma virusüdür (HPV). Günümüzde human papilloma virusunun (HPV), servikal kanserin gelişiminde en önemli etiyolojik ajan olduğu üzerinde durulmaktadır.

37 HPV, cinsel yolla bulaşan virüslerin başında yer alır. Yavaş üreyen bu virusun latent dönemi 9-12 aydır. Ancak siğil şeklindeki lezyonların ortaya çıkmadığı bu latent dönemde de hastalığın cinsel yolla bulaşması mümkündür. Aktif genital lezyonların olduğu durumlarda bulaşıcılık oldukça yüksektir.

38

39

40 Monilial vajinitis Kandida albikans normalde rektumda ve az oranda vajende bulunur. Cİ ile ve diğer temaslarla bulaşır. Alkalen, nemli ve sıcak ortama neden olan aşağıdaki durumlarda aşırı gelişme riski artar. Gebelik, diyabet, kanser, immun sist. Baskılandığı durumlar, oral kontraseptif kullanımı, antibiyotik tedaisi, kronik anemi ve obesitede riski artar.

41 Beyaz, süt kesiğine benzer peynirimsi bir akıntı ile karakterizedir. Vulvada kaşıntı, ödem, eritem,ve fissür oluşabilir. Penisin baş kısımda kaşınma ve kızarıklık Akıntıdan alınan kültür ile tanılanır. Tedavide antifungal ilaçlar uygulanır

42 Trikomanas vajinalis Labia ve vulvayı etkiliyen bir enfeksiyon Cİ ile geçebildiği gibi diğer temas yolları ile de geçer Kliniği: sarımtrak, yeşilimsi, köpüklü,bol miktarda, kötü kokulu akıntı ile karakterizedir. Yanma ve kaşıntı iritasyon sonucu gelişir.daspareni, disüri gelişeblir. Serviks ve vajende Çilek manzarası görünümü Tanı: akıntıdan alınan kültür ile konur Tedavi; antibiyotik

43 Jinekolojik Enfeksiyonlarda Hemşirelik tanıları Korku vve anksiyete Bilgi eksikliği Deri bütünlüğünde bozulma Güçsüzlük ve sosyal izolasyon Cinsel disfonksiyon

44 Enfeksiyonlu hastaların bakımında hemşirenin Deri bütünlüğünü sağlamak için; İlaç uyg. Öncesi perineal temizlik İlaçların doğru kullanımı Tıbbi kontrollerin önemi Ağrı azaltmak için soğuk oturma banyosu ve kuru ve temiz tutulması Reenfeksiyon olasılığının açıklanması CYBH korunma Hk. Bilgi temini Hastanın yaşam biçimi ve riskli davranışların kontrolu Bilinçli hijyen Yeterli sıvı alımı, mesanenin boş tutulması,muygun diyet, istirahat, egzersiz ve vulva sağlığı hk. Bilgi..

45 CYBH dan Korunma Cinsel yolla bulaşmayı önlemenin en etkili ve tek çaresi tek eşli cinsel yaşam olarak görülmektedir. Bu bariyer yöntemlerin kombine kullanımı güvenli bir koruma sağlar. Örneğin, erkeğin kondom, Kadının diyafram kullanması gibi. Cinsel ilişki sırasında kaliteli kondom kullanmak Cinsel ilişkiden önce, vücut direncini düşüreceği için uyarıcı ilaç ve alkol kullanmamak Cinsel ilişkiden hemen sonra sabun ve su ile yıkanmak, vajınal duş yapmak Ancak HPV nin bulaştırıcılığı kadar yüksektir ki, cinsel ilişki olmaksızın genital temasla bile enfeksiyon geçebilir.

46 Vulva sağlığı için kadının uyması gereken hijyen kuralları; Her eliminasyondan önce ve sonra eller yıkanmalıdır. Vulva her zaman kuru ve temiz tutulmalıdır.. Her eliminasyondan sonra önce vulva sonra anal bölge olmak üzere vulva önden arkaya doğru temizlenmeli ve kurulanmaldır. Yıkama ve kurulama işlemi tuvalet kağıdı aracılığı ile olmalıdır. Böylece el- vulva- anal bölge arasındaki kontaminasyon zinciri kırılmış olur. Her gün banyo yapılmalı, iyi yıkanmış, iyi durulanmış hafif ve sıkmayan pamuklu kulot kullanılmal› ve her gün değiştirilmelidir., Kulotun yıkanmasında fazla deterjan, beyazlatıcı ve yumuşatıcı kullanılmamalı, iyice durulanmalıdır. Vajinal deodoranttan ve sık yapılan antiseptikli vajinal duştan kaçınılmalıdır (ortalama haftada bir kez yapılması normaldir)

47 Beyaz ve parfümsüz tuvalet kağıdı ve hijyenik bağlar tercih edilmelidir. Menstruasyon sırasında pedler günde en az 3-4 kez değiştirilmelidir Banyo sırasında vulva dikkatlice yıkanmalıdır. Klorlu suda, havuzda ve denizde yüzdükten sonra mutlaka hemen duş alınmalı ve kuru mayo giyilmelidir. Bornozlar ya da havlular kuru tutulmalı ve kuru giyilmelidir. Başkasına ait havlu ya da çamaşırlar kullanılmamalıdır. Sıkı giyecekler perineal ventilasyonu önleyerek nemli bir ortam yaratacakları için tercih edilmemelidir. Cinsel eş temiz olmalı, şüpheli bir durum varsa mutlaka kondom kullanılmalıdır.. Ventilasyonu sağlamak ve kuru tutmak için gece yatarken kulot çıkarılmalıdır. Tek eşli cinsel yaşam, kondom ile enfeksiyonlardan korunmak, doğurganlığı planlamak, erken yaşta cinsel ilişki ve gebelikten sakınmak üreme sağlığı için alınması gereken önlemlerdir.

48 Siklus bozuklukları Menstrual Düzensizlikler Amenore Menoraji-hipermenore Hipomenore Metroraji Polimenore Oligomenore Jinekolojik ağrı Dismenore Premenstrual sendrom

49 MENSTRUAL DÜZENSİZLİKLER Menstrual düzensizlikler; Menstrual kanama sıklığı, miktarı ve süresindeki değişikliklere göre isim alır.

50 AMENORE Menstruasyonun olmaması anlamına gelir. 17 yaşa kadar menstruasyonun olmaması primer amenore, Menstruasyon gören bir kadının üç ay ve daha uzun süre menstruasyonun olmamasına ise sekonder amenore denir.

51 PRİMER AMENORE İlk menstruasyonun ortaya çıkması hipotalamus-hipofiz-over-uterus ve alt genital organların belli bir olgunluğa eriştiğine ve normal fonksiyon gösterdiğine işaret eder. Bu organların herhangi birinde fonksiyonel ya da yapısal bir bozukluk primer amenoreye neden olur.

52 Ortalama menarş yaşı: yaş Normal sınırlar: yaş Primer amenore: 17 yaşa kadar menstruasyon olmaması PRİMER AMENORE

53 PRİMER AMENOREYE NEDEN OLAN FAKTÖRLER Fizyolojik fonksiyon bozukluğu Anatomik Gelişme bozukluğu Krozomal/genetik bozukuluklar

54 Hipotalamus Disfonksiyonu Pitüiter Disfonksiyon Overlerde yetmezlik Fizyolojik fonksiyon bozukluğuna bağlı primer amenore

55 Hipotalamus disfonksiyonu; tümör gelişimi gibi patolojiler GnRH hormonun salgılanmasını baskılıyarak amenoreye neden olur. Pitüiter disfonksiyon: pitüiter adenomlar yüksek düzeyde prolaktin salgılayarak amenoreye neden olurlar. Ovariyal yetmezlik: folliküllerde fonksiyon kaybı- gerilemesi olarak ortaya çıkar

56 Ovariyal siklus mevcuttur ancak ya uterus olmadığı ya da hipoplastik geliştiği için menstruasyon gerçekleşmez ya da menstruasyon gerçekleştiği halde vajina olmadığı ya da himen kapalı olduğu için menstrual kan dışarı akamaz. Anatomik Gelişme Bozukluğuna Bağlı Primer Amenore

57 Normal bir uterus ve serviksin mevcut olduğu ancak vajinal açıklığın olmadığı bir durumdur. Bu olgularda endometriyum olduğu için menstrual siklus gerçekleşir ancak menstrual kan dışarı akamaz ve geriye doğru birikir. Vajinal Agenezis

58 Vajen girişindeki gelişme bozukluğuna bağlı himen üzerinde olması gereken açıklığın doğuştan olmaması ile karakterizedir. İmperfore Himen (kapalı himen)

59 Bu olgularda genotipte ya/ya da fenotipte gelişen çeşitli anatomik ve fizyolojik bozukluklar primer amenoreye neden olur. Turner sendromu (XO), Klinifelter sendromu ( XXY) gibi. Kromozomal/Genetik Bozukluklara Bağlı Primer Amenore


"Sık görülen üreme sistemi hastalıkları lale taşkın SDF-Aralık-2014 Enfeksiyonlar Siklus bozuklukları Beningn değişimler." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları