BEL AĞRILARINDA TEDAVİ STRATEJİLERİ

... konulu sunumlar: "BEL AĞRILARINDA TEDAVİ STRATEJİLERİ"— Sunum transkripti:

1 BEL AĞRILARINDA TEDAVİ STRATEJİLERİ
A. Yücel BEL AĞRILARINDA TEDAVİ STRATEJİLERİ Sağlık Slayt Arşivi:

2 Alt bel ağrısı (LBP) Akut: 3 aydan daha az süreli
Subakut: 5-7 hafta (12 haftadan az) Kronik: En az 3 ay Rekürrent Kronik LBP de akut atak Yansıyan ağrı Genellikle bacak Radiküler ağrı-somatik ağrı ayırımı

3 LBP Superfisyel somatik ağrı (cilt- ciltaltı)
Derin somatik ağrı (kaslar, fasya, periost, ligamanlar, eklemler, dura) Radiküler (spinal sinirler) Yansıyan visseral ağrı (Abdominal ve pelvik organlar, aorta) Nörojenik ağrı Psikojenik ağrı

4 LBP Kas kasılması Akut disk hernisi Osteoartroz Spinal stenoz
Spondilolizis, spondilolistezis Skolyoz

5 Ayırıcı tanı Patoloji Anatomik bölge kas kemik eklem disk
Travma sprain kırık sprain sprain İnfeksiyon apse osteomiyelit artrit diskitis İnflamasyon miyozit artrit Tümör sarkom primer metastatik primer Mekanik/ spazm disfonksiyon Psikolojik triger point

6 Anamnez Mevcut yakınma Süresi Bölgesi Yansıma Cinsi Şiddeti
Başlama zamanı ve şekli Arttıran ve azaltan faktörler Eşlik eden bulgular

7 Anamnezde önemli noktalar
Kanser anamnezi 50 yaş üstü Tedaviye rağmen düzelmeme Majör travma Osteoporozu olan ya da steroid alan hastada minör travma Ateş

8 Fizik muayene Genel Kas-eklem Nörolojik Görüntüleme Travma, yaşlı hastada minimal travma Kanser/kilo kaybı Tedaviye direnç Nörolojik defisit Enfeksiyon riski

9 Tedavi Bel ağrısını her hekim, kendi uzmanlık dalı çerçevesi içinde değerlendirmekte ve tedavi de buna göre düzenlenmektedir Bel ağrıları multidisipliner olarak değerlendirilmelidir Bel ağrılarına yaklaşımda algoritma ve doğru tanı tedavide en önemli rolü oynamaktadır

10 Akut ve kronik bel ağrısı tedavileri birbirinden farklılık gösterir
Akut ağrıda spesifik tedavi nedene yöneliktir ve zaman kısıtlaması vardır Kronik alt bel ağrısında farklı tedavi kombinasyonlarına ihtiyaç vardır Hastalar tedavi programlarına aktif olarak katılmalıdırlar

11 Akut LBP Anamnez Değerlendirme Nörolojik bulgular İleri tetkik
Evet İleri tetkik Hayır Evet İleri tetkik Hayır Fizik muayene Negatif Evet İleri tetkik Pozitif Hayır Tedavi

12 Akut LBP Anamnez Lumbosakral grafi Fizik muayene Fraktür Dura Basısı
( - ) Dura Basısı ( + ) Spondilo lizis / listezis Miyofasyal ağrı Cerrahi Faset sendromu Nörolojik bulgu Piriformis sendromu Sakroiliak sendrom Non spesifik Alt Bel Ağrısı ( - ) ( + ) Cerrahi BT / MRI / EMG (Radikülopati)

13 Kronik LBP algoritması Yeniden değerlendirme Kronik LBP algoritması
Açıkla!!! Ağrım var Analjezikler Manuel terapi TP injeksiyon Hareket Germe edemiyorum Aktivasyon Çalışamıyorum Cesaretlendirme Korkuyorum Psikolojik destek Komplians değerlendirmesi Daha önce denenmemiş tedavi ve analjezikler Egzersiz Tedavi İnvaziv girişimler Kronik LBP algoritması 2 gün 1 hafta 1 ay 2 ay Evet Değerlendirme < 2 ay Hayır Evet İyi < 1 ay Hayır Başarı Evet Hayır < 1 hafta Hayır Yeniden değerlendirme Kronikleşme Hayır İleri tetkik Evet Kronik LBP algoritması

14 Konservatif yaklaşım 3 hafta süre içinde Yatak istirahati (3 gün)
Takiben hızlı bir şekilde ağrı oluşturmayacak aktivitelere geçiş NSAID, kas gevşeticiler Yetersiz olduğunda 2-3 hafta opioid analjezikler Fizik tedavi uygulamaları (Masaj, sıcak/soğuk uygulaması, TENS) Ağrı 3 haftadan fazla sürerse daha ileri tetkikler yapılmalı ya da invaziv işlemler uygulanmalıdır

15 Kanıta dayalı tedavi Akut LBP tedavisinde yatak istirahati kanıtlanmamıştır Normal günlük aktivite ve egzersiz etkilidir Tedavi edici egzersiz değil, germe-gevşeme gibi mobilizasyon egzersizleri yapılmalıdır Doğru bir açıklama ve cesaretlendirme tedavi başarısını arttırır Analjezik tedavi basamak şeklinde verilmelidir Basit analjezikler (Parasetamol) Kombinasyonlar NSAIDs Opioidler??? Antidepresanlar??? Kas gevşeticiler???

16 Manipulasyon tedavisi
Kısa süreli etkilidir Akut fazda etkili (< 2 hafta) Germe egzersizleri ve medikal tedavi ile birlikte daha etkili Assendelf 1995, Koes 1996, van Tulder 2000

17 Ek tedaviler Hasta eğitimi Fonksiyonel aktivite programları
Kognitif tedavi Bel okulu????

18 Girişimsel yöntemler Şiddetli ağrıda analjezikler yetersiz ise kullanılır Epidural kateter yolu ile analjezik uygulaması önerilir Primer tedavi değil; aktiviteyi sağlamada etkili Deneyim ve skopi kontrolü şarttır

19 Önerimeyen tedaviler Korse Traksiyon Akupunktur

20 Kronik LBP Malignite, infeksiyon olasılığı düşük En sık nedenleri:
Disk patolojileri (%29-49) Faset eklem patolojileri (%10-20) Sakroiliak eklem patolojileri (%7-23) FBSS ayrı bir grupta değerlendirilmelidir Araknoidit, nöroma, füzyon sonrası ağrılar bu grupta değerlendirilebilir

21 Değerlendirme Anamnez tek başına yeterli değildir
Fizik muayenede spesifik testler mutlaka kullanılmalıdır Psikolojik değerlendirme şarttır MRI, direkt grafi yada BT den daha fazla bilgi vericidir

22 Faset eklem değerlendirmesi Yeniden değerlendirme
Lomber MRI Disk patolojisi Hayır Evet Disk stimülasyonu SI ve Faset eklem değerlendirmesi Negatif Pozitif İki taraflı ağrı Hayır Evet Nondiskojenik ağrı Diskojenik ağrı Kaudal bölge ile sınırlı Evet Hayır Faset eklem değerlendirmesi SI blok Yeniden değerlendirme Negatif Pozitif SI eklem ağrısı

23 Faset eklem değerlendirmesi L5-S1, L4-L5, L3- L4
Diagnostik faset blok Pozitif Negatif Faset eklem ağrısı değil Konfirmasyon bloğu Pozitif Negatif Faset eklem ağrısı Yeniden değerlendirme

24 Multidisipliner tedavi
Kronik LBP tedavisi Konservatif tedavi Cerrahi Girişimsel tedavi Kognitif tedavi Multidisipliner tedavi

25 Multidisipliner yaklaşım
Ortopedist Beyin cerrahı Fizik tedavi uzmanı Algoloji BD Psikiatr Nörolog Psikolog

26 Medikal tedavi Analjezikler Kas gevşeticiler Antidepresanlar
NSAID etkinliği ile ilgili kanıt az Opioidlerin palyatif olarak kullanılması mümkün Kas gevşeticiler kısa süreli kullanılabilir Antidepresanlarla ilgili çelişkili sonuçlar var

27 Manipulatif tedavi ve masaj etkisiz
Traksiyon tedavisi artık önerilmiyor Akupunktur ile ilgili kanıtlar yetersiz Biofeedback, TENS tek başlarına etkisiz. Kombine tedavilerde kullanılabilir TP enjeksiyonları, proloterapi ve botox enjeksiyonları: çelişkili sonuçlar Epidural steroid enjeksiyonu radiküler ağrıda denenebilir. Kontrollü çalışmalar yetersiz Kognitif tedavi+egzersiz+bel okulu+gerektiğinde invaziv tedavi en etkili yöntem

28 Girişimsel yöntemler Diğer modalitelere yanıtsız ağrılarda kullanılır
Deneyim, optimum gözlem ve follow-up şartları gereklidir Skopi kontrolü olmaksızın asla uygulanmaz!!!!! Tek başına değil, multidisipliner tedavi içinde uygulanmalıdır

29 Multidisipliner tedavi
Bel okulu Multidisipliner tedavi Kognitif tedavi Egzersiz Eğitim

30 Kronik LBP nedenlerini irdeleme
Anamnez, muayene Değerlendirme Evet İleri tetkik Hayır CRPS CRPS değerlendirmesi Evet Hayır Görüntüleme İleri tetkik Evet Hayır Kronik LBP nedenlerini irdeleme Önceki tedavi Pozitif Negatif

31 Kronik LBP nedenleri saptandı mı? Geçirilmiş cerrahi girişim
Önceki tedavi Negatif Kronik LBP nedenleri saptandı mı? Geçirilmiş cerrahi girişim Evet Hayır Evet Hayır Tedavi edilebilir mi? Hayır Evet Akut-subakut tedavi modaliteleri Palyatif değerlendirme Pozitif Negatif Muldidisipliner tedavi programı Başarılı tedavi Başarılı tedavi

32 Lumbosakral Radikülopati
Anamnez Lumbosakral grafi Fizik muayene Akut Kronik Travmatik Herniye nükleus pulpozus Psödodisk sendrom Stenoz Spondilolistezis Herpes Zoster Diyabetik nöropati Malignite BT / MRI / EMG BT / MRI İstirahat + Medikal tedavi Cerrahi Peridural steroid + Egzersiz Primer Sekonder İleri invaziv girişimler Cerrahi

33 Faset Sendromu Anamnez Lumbosakral grafi Fizik muayene EMG / BT / MRI
Sintigrafi DİAGNOSTİK BLOK Ağrı sürüyor Ağrı geçer Tedavi Tanı yeniden gözden geçirilmeli Medikal tedavi TENS Manipulasyon Sıcak-soğuk uygulama Egzersiz Denervasyon Steroid+LA RF, Nöroliz Krio

34 Sonuç Doğru değerlendirme Akut-kronik ayrımı Algoritmalar
Basamak şeklinde tedavi Kanıta dayalı tedavi Multisipliner yaklaşım Eğitim ve korunma Klinik kontrollü çalışmalar

35 “... acılarını paylaştığını göstermek birlikte yas tutmak
değil, onlara elbirliği ile yardım etmekle olur.” Epikuros Sağlık Slayt Arşivi: Ağrıyı kesmek bir sanattır Hippokrat