NEFES DARLIĞI İLE BAŞ EDEBİLME YÖNTEMLERİ

... konulu sunumlar: "NEFES DARLIĞI İLE BAŞ EDEBİLME YÖNTEMLERİ"— Sunum transkripti:

1 NEFES DARLIĞI İLE BAŞ EDEBİLME YÖNTEMLERİ
Doç.Dr. Sevgi Özalevli DEÜ. Fizik Tedavi ve Reh. YO., İzmir

2 Sunu İçeriği Nefes Darlığı = Dispne, Tanım, Nedenleri
Dispne Tedavisi, Farmakolojık Olmayan Yöntemler Hasta Ve Aile Eğitimi Oksijen Tüketimi Ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri Solunumu Düzenleyen Ve Solunum Kapasitesini Artıran Teknikler Gevşeme Egzersizleri Ve Pozisyonları Öne Eğilme Pozisyonu Büzük Dudak (Pursed-lips) Solunum Eğitimi Solunumun Zamanlanmasi Ve Aktif Ekspirasyon Tekniği Diyafragmatik Solunum Egzersizi Egzersiz Eğitimi Solunum Kas Eğitimi Oksijen Tedavisi Solunum Kas İstirahati- Mekanik Ventilasyon Kullanımı Yardımcı Ek Tedaviler

3 Nefes Darlığı = Dispne, Tanım
Solunumda zorlanma hissi Rahatsız solunum Derin soluk alma yeteneğinde yetersizlik Hasta tarafından hoşa gitmeyen sıkıntı verici artmış solunumsal efor Solunum stresinin farkına varmak Nefesin kesilmesini, boğulma-tıkanma hissinin hissedilmesi Hava açlığının deneyimlenmesi Richards DW, Cournand AF, Rappaport I. Relation of the regulatory mechanism of respiration to clinical dyspnea. Proc Natl Acad Sci USA. 1935;21:498. Mahler D, Weinberg D, Wells C, Feinstein AR. The measurement of dyspnea. Contents, interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest. 1984;85:751-8. Mahler DA, Harver A. A factor analysis of dyspnea ratings, respiratory muscle strength, and lung function in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1992;145: Richards, 1935 Mahler, 1984

4 Dispne - Tanım Dispne çok yönlü fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler ve bunlara eşlik edebilen fizyolojik ve davranışsal etkilenimlerden kaynaklanan bir deneyimdir. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment and management-a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999

5 Dispne Akut Dinamik Akciğer Hiperinflasyonu
Azalmış Akciğer Elastik Recoili Artmış Hava Yolu Direnci Ekspiratuar Akımda Kısıtlılık Akut Dinamik Akciğer Hiperinflasyonu Dispne O’Donnell, 2007

6 Kronik Dispnenin Nedenleri
Hava yolu hastalıkları Parankimal akciğer hastalıkları Pulmoner vasküler hastalıklar Göğüs duvarı hastalıkları Solunum kas fonksiyon bozukluğu Kardiovasküler hastalıklar Anemi Kondüsyon bozukluğu Psikolojik faktörler

7 Yaşam Tarzında Kısıtlılık
Kas Zayıflığı Egzersiz Kısıtlılığı Azalmış Hareketlilik (Kısıtlılık) Hava yolu obstrüksiyonu Nefes Darlığı Dış Faktörler Davranışlar ve Beklentiler Depresyon and Anksiete Yaşam Tarzında Kısıtlılık (Sakatlık) Jones PW, 1998

8 KOAH’ta Dispne Oluşturan Olası Mekanizmalar
1. Artmış ventilatuar talep a. Artmış fizyolojik ölü boşluk b. Hipoksemi c. Erken başlayan laktik asidozis d. KOAH’ta sistemik etkiler, dekondüsyon ve/veya beslenme nedeniyle alt ekstremite kas zayıflığı 2. Dinamik hava yolu kompresyonu 3. Dinamik hiperinflation a. Elastik yükde artış b. Diyafragmanın vertikal kas liflerinde kısalma (fonksiyonel zayıflık) 4. Solunum kas zayıflığı ATS: Dyspnea 1999

9 Dispne Tedavisi Farmakolojik tedavi
Farmakolojik olmayan yöntemlerle tedavi

10 FARMAKOLOJIK OLMAYAN YÖNTEMLER
1. Hasta Ve Aile Eğitimi 2. Oksijen Tüketimi Ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri 3. Solunumu Düzenleyen Ve Solunum Kapasitesini Artıran Teknikler Gevşeme Egzersizleri Ve Pozisyonları Öne eğilme Pozisyonu Pursed-lip (Büzük Dudak) Solunum Eğitimi Solunumun Zamanlanmasi Ve Aktif Ekspirasyon Tekniği Diyafragmatik Solunum Egzersizi 4. Egzersiz Eğitimi 5. Solunum Kas Eğitimi 6. Oksijen Tedavisi 7. Solunum Kas İstirahati- Mekanik Ventilasyon Kullanımı 8. Yardımcı Ek Tedaviler Yoga Yürüme Yardımcıları Müzikle Yürüme Ve Egzersiz Uygulamaları Hipnoz Akupunktur-akupressır Biyofeedback Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu (NMES) Hava Akımı Oluşturmak-kullanmak Çevresel Koşulların Ve Çevre Havasının Düzenlenmesi Psikolojik Tedavi, Psikososyal Destek Beslenme Alışkanlıklarının Düzenlenmesi

11 Hasta ve Aile Eğitimi Dispneyi azaltmak amaçlı eğitim;
Solunum kontrolü Oda ve ev dizaynı Odada az sayıda insan olması Isı ve nem kontrolünün yapılması gibi stratejileri Stres, anksiete ve depresyonla başa çıkma becerilerinin eğitimini Kendi-kendine bakım stratejileri geliştirme eğitimini ve bunların önemini kapsar. AMA:EPEC 1999

12 Hasta ve Aile Eğitimi Hasta ve aile eğitiminde
nebulize bronkodilatör tedavisine koçluk yer almalıdır. Hastaların tedavileri süresince sıklıkla uzun süre desteksiz oturmaları, üst ekstremitelerini desteksiz kullanmaları, yüzeyel ve hızlı solumaları önlenmelidir.

13 Oksijen Tüketimi ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri
Üst göğüs kafesinin, omuz ve boyun kaslarının gevşetilerek, alt göğüs kafesi ile normal tidal volümde solunumun öğretilmesi önemlidir. Etkisi Uyku Kalitesi Fonksiyonel Aktivite Düzeyi Yaşam Kalitesi Solunum İş Yükü Kalp Hızı Dispne Algısı

14 Oksijen Tüketimi ve Solunum İşini Azaltma Yöntemleri
Amaç Desteksiz vücut pozisyonlarını azaltma Yerçekimine karşı yapılan işi azaltma Pozisyon değişimlerini azaltma Ventilasyon hız ve derinliğini azaltma Yardımcı solunum kas aktivitesini engelleme Avantajlı vücut pozisyonlarının (öne doğru eğilerek oturma) kullanımı GYA’nde solunum kontrolünü uygulama GYA’nde gevşeme eğitimini uygulama Stresle başa çıkma stratejileri geliştirme Mahler, 1990

15 KOAH Hastasının Nefes Darlığını Azaltmak İçin Kullandığı Stratejiler
% Hareketleri Yavaşlatmak 72 Hareketsiz Kalmak-sakin Durmak 68 Oksijen Almak 53 Solunum Egzersizleri Yapmak 47 Aktiviteleri Azaltmak 43 Soğuk Hava Uygulamak 40 Günlük Yaşam Aktivitelerini Değiştirmek 37 Ekstra İnhaler Kullanmak 32 Giyinmede Değişiklik 27 Yeme Alışkanlığında Değişiklik 24 Yardımcı Cihaz Kullanımı 9 Christenbery, 2005

16 Eğitimin Dispne Algısına Etkisi ?
Hasta eğitiminin tek başına, dispne algısını azalttığı, sağlıkla ilgili yaşam kalitesini geliştirdiği, inhaler kullanımında, gevşeme tekniklerinin öğrenilmesinde, enerji tüketim tekniklerinin ve stres yönetiminin hayata uyarlanması konularında davranış modifikasyonları oluşturduğu kanıtlanmıştır. Hunter & Hall, 1989. Howland, 1986.

17 Solunumu Düzenleyen Ve Solunum Kapasitesini Artıran Teknikler

18 Gevşeme Egzersizleri ve Pozisyonları
Etkileri Solunum kontrolünü sağlar Solunum frekansını düzenler Tidal volümü arttırarak Anksiete şiddetini azaltır Solunum iş yükünü azaltır Kalp hızını düşürür Uyku kalitesini artırır Yardımcı solunum kas aktivitesini azaltır Dispne algısını azaltır

19 Gevşeme Pozisyonları Yüksek yan yatış Sırtüstü yüksek yatış
Kollar destekli sandalyede öne doğru oturma Masadan destek alarak öne doğru oturma Önden veya arkadan destek alarak ayakta durma

20 Progressif Kas Gevşeme Tekniği
İnspirasyon ile 5-10 sn tüm kas gruplarına kontraksiyon ve ekspirasyon ile gevşeme hissinin hastaya öğretildiği bu teknik önemli bir solunum stratejisidir. 158 kronik kalp yetmezliği olan hastaya Deney grubuna 14 hafta boyunca, ev programı ve workshop şeklinde progressif kas gevşeme tekniği, Kontrol grubuna sadece 45 dak gevşeme eğitimi uygulanmış. Deney grubunda diğer gruba göre; psikolojik stres, dispne ve yorgunluk şiddeti azalmış. Solunun frekansı Anksiete Dispne Yu, J Psychosom Res, 2007

21 Progressif Kas Gevşeme Tekniği

22 Öne Doğru Eğilme Pozisyonu

23 Öne Doğru Eğilme Pozisyonu
Skalen ve sternomastoid kas aktivitesi azalır Transdiyafragmatik basınç artar Torako-abdominal hareketler düzelir Üst ekstremite desteği ile pektoral kaslar üst göğüs kafesini yükseltir. Diyafragmanın uzunluk-gerilim ilişkisi düzelir, fonksiyonu artar Maksimal inspiratuar basınç artar 20-45° Barach, 1974 Sharp, 1980 Druz, 1982 Delgato, 1982 O’Neil, 1983 Dispne Diyafragmatik fonksiyon ? Hiperinflasyon

24 Büzük dudak solunumu (Pursed-lips Solunum)
Bronşiyal çapı artırarak, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRK) azalttır Ekspirasyon sonu akciğer volümünü (EELV) azaltarak hava yolu kollapsını geçiktirir Pozitif ekspiratuar ağız içi basıncını artırır Dinamik hiperinflasyonda azalmalar meydana getirir PLSE’nin pulmoner gaz değişimini geliştirerek, SaO2’i ve PaO2 değerini artırdığı, PaCO2’yi azalttığı, alveolar ventilasyonu arttırdığı, solunum frekansını ve dakika ventilasyonunu azalttığı, tidal volümü artırarak daha derin ve yavaş solunum paterni geliştirerek dispne hissini azalttığı ve egzersiz tolerasyonunu arttırdığı kanıtlanmıştır. PLSE, basit bir uygulamadır, cihaz gerektirmez, yürüme ve her türlü aktivitede kullanılır. Puente-Maestu, 2006 Gigliotti, 2003 Collins, 2001 Spahija, 2005

25 12 hafta boyunca günde ilk hafta 10 dak, 4. hafta 25 dak,
Büzük dudak solunumu yapan grubun, ekspiratuar kas eğitimi alan gruba ve kontrol grubuna göre dispne şidetinin azaldığı, inspiratuar kas kuvvetinin ve fiziksel fonksiyonun arttığı saptanmıştır.

26 Yardımcı solunum kas aktivasyonu ile dispne şiddeti
Solunumun Zamanlanması ve Aktif Ekspirasyon Tekniği (Yavaş-Derin Solunum ) Yardımcı solunum kas aktivasyonu ile dispne şiddeti pozitif ilişkilidir. Breslin, Chest, 1990 Yavaş ve Derin Solunum (Düşük frekans, yüksek tidal volümde soluma) Anormal göğüs duvarı hareketini düzeltmek, solunum iş yükünü azaltmak, yardımcı solunum kas aktivitesini ve dispneyi azaltmak amacıyla kullanılır Solunum frekansını düşürür, TV ve PaO2 artar, alveolar ventilasyon ve GYA’nde bağımsızlık gelişir Dispne algısı azalır.

27 Diyafragmatik Solunum Egzersizi
Abdominal hareketliliği artırır, üst göğüs kafesi hareketliliğini azaltır Ventilasyon dağılımını değiştirmez Solunum iş yükünü azaltır Dispne şiddetini düşürür Sackner, 1984 Grimby, 1975 Diyaf. sol. egz, ağır KOAH hastalarında solunum iş yükünü artırıyor. Gosselink, 1995

28 Fiziksel Performansta Kayıp
Egzersiz Eğitimi Dispne sağaltımı için egzersiz eğitimi; Aralıklı egzersiz eğitimi olmalı Üst ekstremite egzersizlerini içermeli Solunum kontrolü ile yapılmalı Aerobik + kuvvetlendirme egzersizlerini içermeli Solunum kas eğitimini içermeli En az 4 hafta sürmeli Hasta eğitimini içermeli Ventilatuar Kısıtlılık Fiziksel Performansta Kayıp Kondüsyon Zayıflığı Dispne Gigliotti, 2003, Ambrosino, 2004 Reardon, 2005, Porta, 2005 O’Donnell, 2005, Lacasse, 2006 Georgiadou, 2007

29

30 Solunum Kas Eğitimi Dispne şiddeti azalır
KOAH’ta solunum kas adaptasyonlarını (Tip 1 lif miktarında artış, kısalmış sarkomerler, mitokondri konsantrasyonunda artış) hızlandırır Solunum kas kuvvet ve enduransını artırır. Nokturnal desaturasyon azalır Egzersiz kapasitesi gelişir Dakika ventilasyonunda değişiklik olmadan tidal volümü arttırır Solunum frekansını azaltır (ekspirasyon süresini uzatarak, tidal volümü artırarak) Dispne şiddeti azalır Gosselink, 2006 Ries, 2007 Geddes, 2008 Shahin, 2008

31 Solunum kas eğitimi Solunum kas eğitiminin genel olarak
Pimax’ın %25-35’inde 15 dakikadan 30 dakikaya artan sürelerde, haftada 3-5 gün, 6-8 hafta uygulanması önerilmektedir. Gosselink, 2006 Ries, 2007 Geddes, 2008 Shahin, 2008

32 Oksijen Tedavisi Oksijen; Bronkodilatasyonu sağlar
Ventilatuar talebi azaltır Akciğer hiperinflasyonunu azaltır DİSPNE AZALIR Etki; İstirahat oksijen desaturasyon değerinden bağımsızdır Fujimoto, Chest, 2002

33 KOAH’ta Oksijen Tedavisi
IC artırır, EELV azaltır Dispne ve bacak yorgunluğunu azaltır, Egzersiz süresini artırır Azalma her zaman hipoksemi derecesiyle ilişkili değildir O’Donnell, 2001 Alvis, 2003 Wouters, 2006 Peters, Thorax 2006 Oksijen tedavisinin ağır solunum hastalarında dispneyi azalttığına dair düşük bilimsel kanıt vardır. Gallagher, J Pain Palliat Care Pharmacother. 2004 Düşük Yoğunlukta Oksijen= %72 Helyum + %28 O2 veya %79 Helyum + %21 O2 KOAH hastalarında; Dinamik hiperinflasyonu azaltır Dispne şiddetini azaltır Egzersiz kapasitesini artırır. Chiappa, 2009 Barclay, 2006

34 Ambulasyonda ek oksijen desteği yararlıdır
Eaton, 2002 Ozalevli, 2007 Oda havasında ve ek oksijen desteği ile yapılan 6 dak yürüme testi sonucu Egzersize bağlı oksijen desaturasyonu olan KOAH hastalarında Oksijenli 6DYT sonucu yürüme mesafesinin diğerine göre daha fazla (p=0.00), dispne şiddeti, bacak yorgunluğu ve saturasyondaki değişimin daha az olduğu (p<0.05) saptanmış.

35 Kronik hipoksemik olmayan, efor desaturasyonu %88, KOAH, (n=41), 4lt/dk O2

36 Solunum Kas İstirahati – Mekanik Ventilasyon Kullanımı
Non-invaziv pozitif hava yolu basıncı CPAP Nazal maske ile dak, cmH2O CPAP Dispneyi azaltır, Yaşam kalitesini geliştirir. CPAP; İnspiratuar kas eforunu azaltır İnspiratuar iş yükünü azaltır Diyafragmatik aktiviteyi geliştirir Uyku kalitesi artar Ağır şiddetli KOAH, KOAH eksaserbasyonunda, ciddi kongestif kalp hastalarında, ciddi interstisyel akciğer hastalarında, uyku-apne sendromunda, nöromusküler hastalıklarda Chest 2000; 118:

37 * Stabil hiperkapnik KOAH hastaları 6 ay
MRC dyspnea Stabil hiperkapnik KOAH hastaları 6 ay Uzun süreli oksijen tedavisi (n=47) NPPV + Uzun süreli oksijen tedavisi (n=43) Non-invaziv pozitif basınç ventilasyonu ve uzun süreli oksijen tedavisi, tek başına oksijen tedavisine göre kronik solunum yetmezliği olan stabil KOAH hastalarında dispne şiddetini azaltır

38 6 Dakika Yürüme Testi 20, KOAH, FEV1 %27 Ek O2 (2.3 L/min)
+ NPPV (29±4 mbar, 20/min) Ek O2 (2.3 L/min) 20, KOAH, FEV1 %27

39 Dispne 6↓4 (M.Borg Skl) Yürüme mesafesi 209↑252m
Yüksek basınçlı NPPV, hiperkapnik KOAH hastalarında yürüme programlarında kullanılabilir. Dreher, 2007

40 Yardımcı Ek Tedaviler Yoga Yürüme Yardımcıları
Müzikle Yürüme ve Egzersiz Uygulamaları Hipnoz Akupunktur-Akupressır Biyofeedback Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu (NMES) Hava Akımı Oluşturmak-Kullanmak Çevresel Koşulların ve Çevre Havasının Düzenlenmesi Psikolojik Tedavi, Psikososyal Destek Beslenme Alışkanlıklarının Düzenlenmesi

41 Yoga Yoga = Derin solunum + Gevşeme
Solunum farkındalığını, derin ve etkin solunumu öğreterek solunum kontrolünü geliştirir. KOAH hastaları, 12 hafta, 2 seans/hafta yoga Dispne şiddeti ↓ *** Yaşam Kalitesi → Fonksiyonel kapasite → Donesky-Cuenco, 2009

42 Yürüme Yardımcıları (Yürüteçler)
Öne eğilme pozisyonu Destekli üst ekstremite pozisyonu Üst göğüs kafesi stabilizasyonu sağlar, maksimal volonter ventilasyonu artırır Dispne algısı azalır Bacak yorgunluğu azalır Fonksiyonel kapasite artar GYA’nde bağımsızlık gelişir Cesaret artar, Moral yükselir Solway, 2002 Probst, 2004 Gupta, 2006 Crisafuli, 2007

43 Yürüme Yardımcıları 40, stabil, ciddi KOAH, normal 6DYT ve yürüteç ile 6DYT karşılaştırılmış Yürüteç kullanımı & Dispne şiddeti (p<0.001) Sonuç: Yürüteç, dispneyi ve istirahat süresini azaltarak fonksiyonel egzersiz kapasitesini geliştirmiş.

44 Müzikle Yürüme ve Egzersiz Uygulamaları
KOAH hastalarında müzikle yürüme; Dispne şiddetini etkilemiyor. Brooks, 2003 Pfiste, 1998 Anksieteyi, hareket korkusunu ve dispne şiddetini azaltıyor. Bauldoff, 2002 Sidani, 2004 Müzik ile egzersiz, daha uzun süre ve daha yüksek yoğunlukta egzersiz yapmayı sağlayan önemli bir stratejidir. De Peuter, 2004 Konunun araştırılması gereklidir

45 Hipnoz Hipnoz 17 astım ve allerji tanılı hasta (yaş ort 13.4)
Pediatrics 2001;107(2). 17 astım ve allerji tanılı hasta (yaş ort 13.4) Gevşeme ve semptom kontrolüne yönelik hipnoz 1 aylık izlem Özellikle kendi kendine hipnoz öğrenen çocuklarda Dispne şiddeti azalmış. Konuyla ilgili yeterli çalışma yok

46 Akupunktur&Akupressır
KOAH hastalarında dispne şiddetini değiştirmiyor. Lewith, 2004 Vicker, 2005 KOAH’ta etkili, dispne şiddetini azaltıyor. Jobst, 1986 Maa, 1997 44 KOAH, 7 seans/hafta, 6 hafta, akupressır uygulaması Dispne şiddeti azalmış (p<0.05) Wu, J Adv Nurs, 2004 Akupressır, non-invaziv, evde de uygulanabilen bir yöntem. Etkilerinin araştırılması gerek.

47 Biyofeedback Solunum kontrolünü sağlamak
Fonksiyonel düzeyi geliştirmek Solunum paternini düzenlemek Tidal volümü artırmak Gevşeme sağlamak Stresi azaltmak amacıyla kullanılır. Hafif-orta şiddetli astımlı hastalarda solunum sesi ile yapılan biyofeedback uygulamalarının kontrol grubuna göre bronkospazmı azalttığı bulunmuştur

48 Biyofeedback İnsentif spirometre Pulse Oksimetre PEF metre
EMG Biyofeedback

49 20 KOAH hastası, pulse oksimetre biyofeedback (Kalp hızı ve periferal saturasyon takibi ile) + yürüme programı 10 hafta takip, Yürüme mesafesi artmış Dispne algısı azalmış Yaşam kalitesi gelişmiş

50 Nöromusküler Elektrik Stimülasyonu
15 ağır şiddetli KOAH hastası, Evde NMES 6 hafta Periferal kas kuvveti, maksimal egzersiz toleransı artmış, Dispne şiddeti (CRDQ’a göre) azalmış (p<0.05) GYA’ndeki performans gelişmiş Neder, Thorax, 2002

51 Sonuç: Elektrik stimulasyonu + genel rehabilitasyon
GYA sırasında dispne şiddetini azaltır.

52 Kanıt değeri olmayan, Araştırılması gereken yöntemler
Hava Akımı Oluşturmak-Kullanmak El fanı ile yüze, nazal mukozaya, farinkse hava akımı uygulama Trigeminal sinirde fasiyal reseptörleri uyararak dispneyi azaltır. Ucuz, basit bir yöntem !!! Sağlıklılarda etkili (Schwartzstein, 1987) KOAH’ta etkili (Galbraith, 2007) Ağır KOAH’ta etkisiz, Kardiyak hastalıklarda etkili (Baltzan, 2000)

53 Kanıt Değeri Olmayan, Araştırılması Gereken Yöntemler
Çevresel Koşulların ve Çevre Havasının Düzenlenmesi Nemli, aşırı sıcak, kirli hava = Bronkospazm + Dispne Psikolojik Tedavi, Psikososyal Destek Anksiete ve depresyon ↓ = Dispne ? Beslenme Alışkanlıklarının Düzenlenmesi Yüksek karbonhidrat = Şiddetli Dispne Şiddeti Yüksek yağ + Düşük karbonhidrat = Düşük Dispne şiddeti

54 Sonuç Nefes darlığı çok yönlü bir problem. Azaltmak için en iyi yöntem Çok yönlü değerlendirme Nefes darlığı

55 TEŞEKKÜR EDERİM