DİSPNEYE YÖNELİK PULMONER REHABİLİTASYON YAKLAŞIMLARI

... konulu sunumlar: "DİSPNEYE YÖNELİK PULMONER REHABİLİTASYON YAKLAŞIMLARI"— Sunum transkripti:

1 DİSPNEYE YÖNELİK PULMONER REHABİLİTASYON YAKLAŞIMLARI
Dr Rengin Güzel Çukurova Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD

2 SUNUM PLANI Tanım Dispne ve yaşam kalitesi Teknikler
Öne eğilme İnspiratuvar kas eğitimi Diyafram solunumu Relaksasyon Büzük dudak solunumu Bireysel yönetim stratejileri Günlük yaşam aktiviteleri önerileri

3 Dispne Solunum sıkıntısı ile ilgili bireysel bir deneyimdir,
‘‘Dyspnea is a term used to characterize a subjective experience of breathing discomfort that is comprised of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. The experience derives from interactions among multiple physiological, psychological, social and environmental factors, and may induce secondary physiological and behavioral responses’’ [ The gold standard for diagnosis of dyspnoea is the patient’s self-report. There is no other reliable, objective measure of the disorder. Measurements of respiratory rate, oxygen saturation, and arterial blood gases are not correlated with and do not measure dyspnoea. For example, patients may be hypoxaemic but not dyspnoeic, or dyspnoeic but not hypoxaemic. In the clinical research setting, dyspnoea can be measured in several ways. Functional assessment tools such as the shuttle walking test14 and the reading aloud of numbers15 have been validated. When functional assessment is difficult or when perceptions are targeted, scales such as the visual analogue16 and Borg17 scales can be used. These validated measures are simple and reproducible. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321–340.

4 Dispne Solunum sıkıntısı ile ilgili bireysel bir deneyimdir, yoğunluğu değişen farklı içerikte duyumlardan oluşabilir. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321–340.

5 Dispne Solunum sıkıntısı ile ilgili bireysel bir deneyimdir, yoğunluğu değişen farklı içerikte duyumlardan oluşabilir. Pek çok fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörlerin etkileşimi ile ortaya çıkar American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321–340.

6 Dispne Solunum sıkıntısı ile ilgili bireysel bir deneyimdir, yoğunluğu değişen farklı içerikte duyumlardan oluşabilir. Pek çok fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörlerin etkileşimi ile ortaya çıkar ve ikincil psikolojik ve davranışsal sorunlara yol açar. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321–340.

7 Dispne Solunum sıkıntısı ile ilgili bireysel bir deneyimdir, yoğunluğu değişen farklı içerikte duyumlardan oluşabilir. Pek çok fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörlerin etkileşimi ile ortaya çıkar ve ikincil psikolojik ve davranışsal sorunlara yol açar. Dyspnea can be described in several ways, some of which are listed here.24,25 Dyspnea is a subjective sensation, and a number of variables contribute to the patient’s perception of physical symptoms, including age, gender, socioeconomic status, the patient’s personal history and beliefs, and the individual’s tolerance to pain and discomfort. Dyspnea is a common and disabling complaint amongst patients with COPD, and usually the main reason why they visit their doctor. Dyspnea ratings and lung function are separate, but related, factors that independently characterize the condition of patients with COPD, and therefore dyspnea should be routinely evaluated in studies, along with standard measures of physiologic lung function.26 The sensation of difficulty in breathing Breathing discomfort Inability to breathe deeply enough Uncomfortable awareness of breathing Increased respiratory effort that is unpleasant and regarded as inappropriate by the patient American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321–340.

8 Dispne Objektif fizyolojik ölçümü yok
Solunum sistemi ile ilgili fizyolojik olarak ölçülebilen herşeyi ölçüp, sonra da bunları hastanın dispnesi ile korole etmektense, hastanın duygularını ve bu duygulara verdiği tepkiyi değerlendirmeliyiz. Ağrı da olduğu gibi dispnede de solunum sıkıntısı çeken bireylerin sözel tanımlarından daha objektif fizyolojik ölçümler mevcut değil. Julius Comroe 1966

9 Cinsiyet faktörü KOAH’lı FEV1% eşleştirilmiş 100 kadın ve erkek
Aynı miktarda hava yolu obstrüksiyonunda kadınların dispnesi daha fazlaydı Kadınlarda dispnenin algılanmasında solunum dışı faktörler daha çok rol oynuyor olabilir (anksiyete, depresyon, başaçıkma mekanizmaları..) COPD women expressed more dyspnea than men for the same degree of airway obstruction. In a FEV1 % matched population of 100 men and women with COPD we measured: age, MMRC, FEV1, FVC, TLC, IC/TLC, PaO2, PaCO2, DLCO, Pimax, P0.1, Ti/Ttot, BMI, ffmi, 6MWD and VAS scale before and after the test, the Charlson score and the SGRQ. We estimated the association between these parameters and MMRC scores. Perhaps non respiratory factors such as anxiety, depression or coping mechanisms may play an important role in the perception of dyspnea in women. We support our hypothesis considering that anxiety and depression are highly prevalent in women with COPD and has been shown to be tightly associated with their degree of dyspnea [32] and knowing that men and women with COPD have different coping mechanisms mouth occlusion pressure (P0.1) better reflect the central respiratory output of our patients, we calculated the P0.1/Pimax index To our knowledge this is the first study exclusively designed to study differences in respiratory factors associated to dyspnea in a population sample of men and women with COPD and equivalent degree of airway obstruction. The most important findings are: 1. P0.1/Pimax correlate with MMRC scores in both genders, but was the unique predictor of its scores only in women. 2. Respiratory factors explain most of the variations in MMRC scores in males but not in women with COPD. Torres JP et al. Gender and respiratory factors associated with dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease Respir Res 2007, 8:18 Torres JP et al. Gender and respiratory factors associated with dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2007, 8:18

10 Patients who have serious lung disease or advanced lung cancer develop a
dyspnea-fear-avoidance pattern of behavior that leads to inactivity, deconditioning, and more dyspnea.

11 Solunum sistemi hastalıkları olan kişilerde belirgin fonksiyonel kısıtlanmalar gözlenir. Dispne bir kısır döngü başlatır; fiziksel aktivitede tedrici azalmayla birlikte kas kütlesinde azalma ve kondisyonsuzluk sonuçta daha düşük zorlamalarda bile dispneye ve aşırı yorgunluğa yol açar.

12 Dispne hastanın yaşam kalitesini etkiler
Hasta tarafından az bildirilir ve klinisyen tarafından gözden kaçabilir FEV1 gibi objektif pulmoner fonksiyon ölçümleri, hastanın semptomlarını algılaması ve yaşam kalitesi ile korole değildir. KOAH’da engelliliğin oluşmasında ana faktörlerden biri dispnedir. Hasta tarafından az bildirilir ve klinisyen tarafından gözden kaçabilir, özellikle erken evrelerde girişimlerin en kolayca etkili olabileceği evrelerde. Ries AL. Am J Med 2006; 119 (10A), S12-20.

13 Dispne ve yaşam kalitesi iyileşiyor
Depresyon ve anksiyetede azalma sağlanıyor. Paz-Diaz H, Am J Phys Med Rehabil 2007;86:30–36.

14 KOAH’ta pulmoner rehabilitasyon
Cochrane Library 2006, issue 3

15 Pulmoner rehabilitasyon KOAH hastalarında dispneyi iyileştirir.
Öneri düzeyi , 1A 1996daki guideline yeniden gözden geçirildi

16 DİSPNENİN KLİNİK ÖNEMİ
Dispne gerekli davranış değişikliğine yol açan koruyucu bir mekanizmadır. Tamamen kapatılabilecek bir “dispne döngüsü” yoktur.

17 Motor ve duysal korteks
Beyin sapı Ventilatuvar İhtiyaç Respiratuvar kasların kapasitesi Respiratuvar kaslara binen yük Respiratuvar Kaslar Dispne Ventilatuvar Yetmezlik J. Moxham , ERS Course, 2005

18 Korkes Ventilatuvar İhtiyaç Respiratuvar kaslar LVRS Bronkodilatasyon
Respiratuvar kas eğitimi Bronkodilatasyon Oksijen Rehabilitasyon NIV Ventilatuvar İhtiyaç Respiratuvar kasların kapasitesi Respiratuvar kaslar Respiratuvar kaslara binen yük Anormal geometri ve kaslarda kısalma ile hiperinflasyon Artmış ventilasyon, Hava yolu obstrüksiyonu Intrinsik PEEP LVRS lung volume reduction surgery: AC’in hacim azaltıcı cerrahisi NIV non invasive ventilation Dispne Ventilatuvar Yetmezlik J. Moxham , ERS Course, 2005

19 DİSPNE TERAZİSİ UYKU MSS ETKİSİ SOLUNUM KAS POMPASI KAPASİTE YÜK
VENTİLATUVAR YETMEZLİK R Sergysels, ERS School Course

20 60 50 40 30 10 20 Dispne 5 30 10 15 20 25 KOAH Inspiratuvar efor
KOAH Dispne Inspiratuvar efor (Pes%MIP) Elastik ve rezistif yük KONTROL 5 30 10 15 20 25 Tidal volum (%VC) G Scano, ERS Course, 2005

21 Dispne ile başaçıkmak Medikasyon O2 tedavisi Egzersiz eğitimi
Solunum teknikleri

22 Dispne azalır

23 Solunum Tekniklerinde Amaçlar
Solunum kas fonksiyonlarının iyileştirilmesi Torakoabdominal hareket paterninin iyileştirilmesi Gaz değişiminin kolaylaştırılması Dinamik hiperinflasyonun azaltılması Gosselink R. Chron Respir Dis. 2004;1:

24 Dispne Egzersiz toleransı YAŞAM KALİTESİ

25 1. Solunum kas fonksiyonlarının iyileştirilmesi
Öne eğilme pozisyonu Respiratuvar kas eğitimi

26 KOAH ve Solunum kasları
KOAH hastalarının diyaframı artmış kronik yüke adapte olur ve yorgunluğa karşı daha dirençlidir, aynı AC hacminde daha fazla kuvvet oluşturabilir. Ancak hiperinflasyon ile solunum kasları mekanik bir dezavantaj içine girerler. Tüm bu adaptasyonlara rağmen hem fonksiyonel kas kuvvetleri hem de enduransları bozulmuştur. Sonuç olarak respiratuvar kas güçsüzlüğü mevcuttur. KOAH hastalarının diyaframı artmış kronik yüke adapte olur ve yorgunluğa karşı daha dirençlidir, aynı AC hacminde daha fazla kuvvet oluşturabilir. Ancak hiperinflasyon ile solunum kasları mekanik bir dejavantaj içine girerler. Tüm bu adaptasyonlara rağmen hem fonksiyonel kas kuvvetleri hem de enduransları bozulmuştur.

27 Hava yolu Eklem (duvar) Kas iğcikleri Golgi (kas gerginliği)
G Scano, ERS Course, 2005

28 Öne eğilme pozisyonu O'Neill S. Thorax 1983; 38:

29 Öne eğilme pozisyonu Kaslarda uzunluk- gerginlik ilişkisi
Öne eğilme pozisyonunda Diyafram uzar ve piston hareketi artar Skalen ve SKM kas aktivitesi azalır Göğüs kafesinin hareket etkinliği artar Tekerlekli yürüteç kullanımı Aktif ekspirasyon sırasında veya öne eğilme pozisyonunda diyafram Positioning. Positioning is a strategy described by patients to help them cope with dyspnea (Carrieri & Janson- Bjerklie, 1986; Roberts et al., 1993). The AmericanThoracic Society consensus statement (1999) concludes that the leaning forward position has been reported to improve overall inspiratory muscle strength (O’Neill & McCarthy, 1983), increase diaphragm recruitment, reduce participation of neck and upper costal muscles in respiration, and decrease abdominal paradoxical breathing, as well as reduce dyspnea in COPD (Barach, 1974; Barach & Beck, 1954; Sharp, Drutz, Moisan, Foster & Machnach, 1980). R Sergysels, ERS School Course

30 Solunum kası eğitimi İnspiratuvar bir yüke karşı yapılan solunum maksimum inspiratuvar basınç ve kasların endurans kapasitesini artırmaktadır. İnspiratuvar kas güçsüzlüğü olan hastalarda Egzersiz eğitimine eklendiğinde egzersiz kapasitesinin daha da artmasına yardımcı olur. Dispne azalır Nokturnal desaturasyon azalır ATS. Am J Respir Crit Care, 2006, (173) 1390

31 Amaçlar Solunum kas fonksiyonlarının iyileştirilmesi
Torakoabdominal hareket paterninin iyileştirilmesi Gaz değişiminin kolaylaştırılması Dinamik hiperinflasyonun azaltılması Gosselink R. Chron Respir Dis. 2004;1:

32 Torakoabdominal hareket paterninin iyileştirilmesi
Diyafram solunumu Zamanlama

33 Diyafram solunumu Diyafram solunumu havayı AC’in alt loblarına çeker
Nefes alırken gerginleşir Nefes verirken gevşer ve kostaların yarattığı yay etkisiyle hava dışarı atılır.

34 Diaphragmatic Breathing
■ Put one hand on your upper chest, and the other on your abdomen just above your waist. ■ Breathe in slowly through your nose – you should be able to feel the hand on your abdomen moving out (the hand on your chest shouldn’t move). ■ Breathe out slowly through your pursed lips – you should be able to feel the hand on your abdomen moving in as you exhale.

35 Artmış asenkronize ve parodoksik solunum paternine yol açabilir.
Kontrollü çalışmalarda KOAH’ta etkinliği gösterilememiştir. Diaphragmatic Breathing The guidelines from the Institute for Clinical Systems Improvement (2003) list diaphragmatic breathing as part of the education to be done during pulmonary rehabilitation. In a scientific review, Cahalin, Braga, Matsuo, & Hernandez (2002) suggest that those who have some movement of the diaphragm may benefit, while those without diaphragmatic movement may be poor candidates for instruction. Diaphragmatic breathing is often included in recommendations of strategies to teach patients with dyspnea (Frozena, 1998). ■ Put one hand on your upper chest, and the other on your abdomen just above your waist. ■ Breathe in slowly through your nose – you should be able to feel the hand on your abdomen moving out (the hand on your chest shouldn’t move). ■ Breathe out slowly through your pursed lips – you should be able to feel the hand on your abdomen moving in as you exhale. F. Gigliotti, ERS Course, 2005

36 Hız kontrollü solunum Bacak aktivitelerini nefes verirken
Desteksiz kol aktivitelerini nefes alırken yapın Bireyler bu yöntemle daha az solunum sıkıntısı olduğunu bildiriyorlar, inspirasyon sırasında ateşlenmiş olan göğüs kafesi kasları, ekspiratuvar fazda istirahat edebiliyor. Breslin (1988) suggests that, to minimize dyspnea, individuals living with severe breathlessness should be encouraged to perform leg exercise during the expiratory phase of respiration, however, perform unsupported arm activities during the inspiratory phase of the cycle. According to Breslin (1992a), doing lower body activity during the exhalation phase of respiration is thought to reduce the respiratory rate and prolong the duration of exhalation leading to a decrease in dyspnea. Although the mechanism of reduced dyspnea with alternate respiratory pacing for arm activity has not been reported, Breslin states that individuals do report less breathlessness with the alternate pacing, suggesting that the chest wall muscles recruited by individuals during inspiration are able to rest during the expiratory phase. Breslin, E. H. Dyspnea-limited response in chronic obstructive pulmonary disease: Reduced unsupported arm activities.Rehabilitation Nursing, 1992; 17(1),

37 Hız kontrollü solunum Aktivitenizi solunum paterninize göre koordine etmek Soluk alıp, verirken içinizden sayı sayın (3:6) Örn merdiven çıkarken Dur, burundan nefes al PLB ile nefesini verirken 4-5 basamak çık, Tekrar nefes al PLB ile nefes verirken diğer basamakları çık….

38 Amaçlar Solunum kas fonksiyonlarının iyileştirilmesi
Torakoabdominal hareket paterninin iyileştirilmesi Gaz değişiminin kolaylaştırılması Dinamik hiperinflasyonun azaltılması Gosselink R. Chron Respir Dis. 2004;1:

39 Gaz değişiminin kolaylaştırılması ve dinamik hiperinflasyonun azaltılması
Relaksasyon Büzük dudak solunumu Göğüs duvarı mobilizasyon teknikleri

40 medullary chemoreceptors
Schematic representation of the control of respiration. Sensory receptors include the medullary chemoreceptors, peripheral chemoreceptors (carotid and aortic bodies), pulmonary vagal afferents (stretch receptors, irritant receptors, and alveloar C fibres), and the peripheral mehanoreceptors in muscles, tendons, and joints. Sensory receptors: medullary chemoreceptors peripheral chemoreceptors (carotid and aortic bodies) pulmonary vagal afferents (stretch receptors, irritant receptors and alveolar C fibers peripheral mechanoreceptors in muscles, tendons and joints Thomas JR et al. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncol 2002;3:223-28

41 Relaksasyon tedavisi Dispne  anksiyete  MSS uyaranı artar  dispne artar Bu egzersizler dispnenin üstesinden gelebilmek ve paniği kontrol edebilmek için günlük yaşantının bir parçası olmalıdır. Progressive Muscular Relaxation. The Institute for Clinical Systems Improvement guideline (2003) stated that progressive muscle relaxation has been shown to reduce psychological distress and dyspnea. Two randomized controlled trials looked at progressive muscle relaxation to reduce the anxiety associated with dyspnea in patients with COPD (Gift et al., 1992; Renfroe, 1988). Both studies demonstrated an improvement in dyspnea scores in the relaxation group. Positive Thinking and Visualization. In one qualitative study, 13% of the subjects used positive thinking, focusing on a desire to live, or they ignored their shortness of breath and tried not to worry about it (Carrieri & Janson-Bjerklie, 1986). There is little evidence to support this strategy. Music. The American Thoracic Society consensus statement on dyspnea (1999) states that improvement in dyspnea and anxiety has been shown following distraction interventions such as music during exercise. Yoga. There is one study with 11 patients that supports training in yoga breathing exercises and postures to improve dyspnea (Tandon, 1978).

42 Omuz ve kolların gevşetilmesi
Omuzlarınızla birkaç daire çizin veya yukarı aşağı sallayın. Bunu gün içinde tekrarlayın. Gergin olduğunuz zamanları farketmeye çalışın, böylece nefesiniz daralmadan gevşeme tekniklerini uygulayabilirsiniz.

43 Pozitif düşünme ve hayalleştirme
Rahat bir pozisyon bulun ve birkaç kontrollü nefes alın. Sizi gevşeten ve sakinleştiren bir mekan hayal edin- herhangi bir yer veya herhangi bir konum olabilir, sahilde dalgaları seyretmek veya evde yatağınızda uzanmak gibi.. Bu mekana odaklanın, nefes alıp verin, gevşeyin. Gerginliğin vücudunuzu terk ettiğini hissedin.

44 Relaksasyon tedavisi Solunum hızının yavaşlatılması ile ekspirasyon için daha fazla zaman kazanılabilir Relaksasyon ile kalp hızı, solunum hızı, anksiyete ve dispne skorları azalmaktadır. Renfroe KL. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state of anxiety in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung 1988; 17:

45 Büzük dudak solunumu En kolay öğrenilen solumun tekniğidir
Bazı hastalar içgüdüsel olarak bu yöntemi uygularlar Bu tekniğin hastada solunum sıkıntısı oluşturan her aktivitede kullanılması önerilir. Bu tekniğin hastada solunum sıkıntısı oluşturan her aktivitede kullanılması önerilir, ancak hasta sıkışınca havayı zorlayarak dışarı atmaya çalışırsa daha da kötüleşebilir (Trajik paradoks) Pursed-lip breathing involves active expiration through a resistance that is created by constricting or pursing the lips Faling J, Clin Chest Med 1986

46 Büzük dudak solunumu “Amacımız hava yollarında sıkışıp kalmış olan bayat havanın boşaltılması ve taze havaya yer açabilmek.” Öncelikle AC’de sıkışıp kalan bayat havayı dışarı boşaltmamız ve taze havaya yer açmamız gerekli. Knowing how to control your breathing will help you to remain calm when you are short of breath. Pursedlip breathing and diaphragmatic breathing will both help if you have COPD. These breathing methods prevent or reduce the trapped air in your lungs, and allow you to inhale more fresh air.

47 Büzük dudak solunumu Boyun ve omuzlarını gevşet
Burundan yavaşça nefes al (3’e kadar say) Nefesin yavaşça dışarı çıksın, ZORLA İTME Dudakların ıslık çalar gibi Sıcak çorbayı üfler gibi Yanan mum alevini hareket ettirecek ama söndürmeyecek kuvvette Nefes aldığın zamanın 2 katı zamanda (6’ya kadar say) Eğitim sırasında bir yanan bir mumu cm uzağa koyup denenir. Purse your lips by pretending that you are going to be kissing someone; in other words, pucker up. Start by taking a normal breath, counting the seconds it takes you to inhale through your nose. Exhale, through pursed lips, for twice the number of seconds as you inhaled. (For example, if you inhaled for three seconds, exhale for six seconds.) Try to make a slight whistling noise as you exhale. Don’t force the air out; just breathe out in a controlled manner, through your lips Pursed-Lip Breathing ■ Breathe in slowly through your nose for 1 count. ■ Purse your lips as if you were going to whistle. ■ Breathe out gently through pursed lips for 2 slow counts (exhale twice as slowly as you inhale) - let the air escape naturally and don’t force the air out of your lungs. ■ Keep doing pursed lip breathing until you are not short of breath.

48 Büzük dudak solunumu Ağızda ekspirasyona hafif bir direnç oluşturur
Bu basınç havayollarına geri döner Havayolunu açık tutacak bir destek sağlanır Ekspirasyonda AC’in boşaltılması kolaylaşır Ağızdan geri yansıtılan basınç 5-10cm su basıncını geçmemeli Pursed Lip Breathing simply imposes a slight obstruction to expiration air flow at the mouth, which generates a back pressure throughout the airways, and therefore a stenting effect to help prop open the airways and assist expiration and lung emptying. It must be emphasized, the amount of pressure supplied by you by pursing your lips together must, as usually described, be "minimal," or "gentle." Specifically this mouth back pressure must be in the range of only 5 to 10 cm water pressure, and that isn't very much. If you compress your lips too much and exceed this minimal pressure, you will actually provide an expiration airway obstructive situation and impair air flow and lung emptying. Bu tekniğin hastada solunum sıkıntısı oluşturan her aktivitede kullanılması önerilir, ancak hasta sıkışınca havayı zorlayarak dışarı atmaya çalışırsa daha da kötüleşebilir (Trajik paradoks) Dudaklar fazla büzülürse veya hava zorlanırsa ekspirasyonda hava yolu obstrüksiyonu gerçekleşir ve AC boşaltılamaz.

49 Modifiye büzük dudak solunumu
Dudakların ortasına parmağınla nazikçe bastır Havanın her iki yandan çıkmasını sağla Yanaklar gevşek olmalı Bu yöntemle yüksek basınç oluşturma riski daha azdır.

50 Büzük dudak solunumu 6 dk yürüme sırasında büzük dudak solunumu ile solunum hızı azaltılabiliyor. Garrod R. An evaluation of the acute impact of pursed lips breathing on walking distance in nonspontaneous pursed lips breathing chronic obstructive pulmonary disease patients. Chron Respir Dis 2005; 2:67-72. Fayda gören hastalarda tidal volüm artışı ve solunum hızındaki yavaşlama daha belirgin. Pursed-lips breathing can increase the tidal volume, decrease the respiratory rate, and improve saturation in patients who have COPD, thereby relieving their dyspnea Gosselink R. Breathing techniques in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Chron Respir Dis 2004; 1: 163–172.

51 Ekspirasyon uzar ve tidal volüm, gaz değişiminde geçici iyileşme ile artar.
Pursed-lips breathing (PLB) Qualitative studies have found that patients use pursed-lip breathing spontaneously as an effective strategy for the relief of dyspnea (Bianchi, Giglitotti, Romagnoli, Lanini, Castellani, Grazzini, et al., 2004; Brown et al., 1986). Pursed-lip breathing involves active expiration through a resistance that is created by constricting or pursing the lips (see instructions in Appendix J). Expiration is prolonged, and tidal volume generally increases with modest transient improvements in gas exchange (Tiep, Burn, Kao, Madison, & Herrera, 1986). Possible dyspnea-relieving factors during PLB include altered breathing pattern (slower and deeper) with improved ventilation-perfusion relationships, improved arterial oxygen desaturation and CO2 elimination, altered pattern of ventilatory muscle recruitment, which may optimize diaphragmatic length and assist inspiration, and reduced lung hyperinflation as a result of reduced breathing frequency and prolongation of expiratory time (Breslin, 1992b). Although no consensus exists about the precise neurophysiologic mechanisms of dyspnea relief during PLB, clinical experience has shown that the technique is undoubtedly beneficial in some patients and is usually a part of most rehabilitation programs.

52 Dispneyi azaltmada olası faktörler
Solunum paterni değişir (yavaş ve derin) ventilasyon-perfuzyon ilişkisi iyileşir, Arteriyel oksijen desaturasyonu ve CO2 eliminasyonu iyileşir, Ventilatuvar kas ateşlenme paterni iyileşir, diyafram uzunluğu optimize olur ve inspirasyona yardımcı olabilir, Solunum hızının azalması ile akciğer hiperinflasyonu azalır

53 AKTİVİTE SIRASINDA DİSPNE
Panik olmayın Aktiviteyi kesin Öne doğru eğilin, kollarınızı destekleyin, kol ve omuzlarınızı gevşetmeye çalışın Nefesi aldığınız sürenin iki katı sürede geri verin (büzük dudak) Solunum kontrolünüzü kazanıncaya kadar devam edin. Sit in a chair with feet spread shoulder width apart: Lean forward and place your elbows on your knees. Think about relaxing your hands, arms, and shoulders. If you are experiencing bad breathlessness, sit down in a chair next to a small table. Keep a few pillows by the table in case you become short of breath. Place a few pillows on the table. Concentrate on relaxing your shoulders and arms. Stay in this position until you feel your breathing slow down. If you experience dyspnea while walking, stop. Lean your back against a wall/tree with feet shoulder width apart. Slump shoulders forward and relax arms. Stop and rest in a comfortable position. ■ Get your head down. ■ Get your shoulders down. ■ Breathe in through your mouth. ■ Blow out through your mouth. ■ Breathe in and blow out as fast as is necessary. ■ Begin to blow out longer, but not forcibly – use pursed lips if you find it effective. ■ Begin to slow your breathing. ■ Begin to breathe through your nose. ■ Begin diaphragmatic breathing. ■ Stay in position for 5 minutes longer.

54 Daha yavaş hareket etme 91.1 Hareketsiz kalma 86.1 Oksijen 67.1
% Daha yavaş hareket etme 91.1 Hareketsiz kalma Oksijen Solunum egzersizi Aktivite kısıtlama Serin hava GYA transferi Ekstra inhaler kullanımı 40.5 Giyinme ve kendine bakım aktivitelerini değiştirme 34.2 Yemek alışkanlığında değişiklik 30.4 Yardımcı cihaz kullanımı 11.4 %58 orta derecede KOAH (FEV arası) %42 ağır KOAH (FEV1 <30) Christenbery TL. Heart Lung 2005;34:406-14

55 Yapılandırılmış bir PR programı içinde sürdürülen süpervize egzersiz eğitimi altın standarttır.
Programa alınamayanlarda eğitim, evde günlük egzersiz ve haftada iki kez telefonla destek şeklinde uygulanan programın dispne ve yaşam kalitesini etkileyeceği gösterilmiştir. Kohlman-Carrieri V. J Cardiopulm Reh. 2005; 25:

56 Improvement in quadriceps strength and dyspnea in daily tasks after 1 month of electrical stimulation in severely deconditioned and malnourished COPD. Ciddi dizabilitesi olan KOAH’lı hastalarda normal rehabilitasyon programına eklenen kas elektrik stimulasyonu ile quadriseps kuvveti ve dispnede daha belirgin iyileşme sağlanmış. Vivodtzev I. Chest 2006; 129(6):

57 NMES şiddetli iskelet kas zayıflığı olan hastalarda ek bir tedavi olarak önerilebilir.
ATS. Am J Respir Crit Care, 2006, (173) 1390

58 Günlük yaşam aktiviteleri
Dispne Günlük yaşam aktiviteleri

59 2.Oturarak: elleri ters-ön yararak 3.Oturarak: parmakları sayarak
Solunum frekansı . Tarih: 1.Oturarak 2.Oturarak: elleri ters-ön yararak 3.Oturarak: parmakları sayarak 4.Otur/kalk 5.Oturarak: şap şap oyunu 6.Oturarak: çapraz dize şaplat 7.Oturarak: omuzlara çapraz şaplat 8.Tek ayak üzerinde ayakta dur. 9.Ayakta, bir yere tutunarak, dizleri sağa sola götür 10.Oturarak yere top at Aşağıdaki aktiviteler yapılırken bir dakikadaki solunum sayısı not edilir

60 Ellerde birer kg’lık ağırlık taşı
Günlük Yaşam Aktiviteleri Çemberi Hastanın Adı Soyadı: Fizyoterapist: 20 dakika içinde 6 aktiviteyi sıra ile yapabilecekleri kadar tekrar ederler, hedef 20 dakikanın en etkin şekilde kullanılmasıdır. Her aktivitenin tekrar sayısı not edilir Tarih: Ellerde birer kg’lık ağırlık taşı Bir kg’lık ağırlığı sedyenin bir tarafından diğer tarafına taşı Bir iki basamak merdiven in çık Hulahup içine gir çık Mutfak dolabına 5 bardak yerleştir/ kapağı kapat/ tezgaha koy/ Bir sandalyeden kalk 5m uzaktaki sandalyeye otur Kalan dakika:

61 Solunum frekansı

62 Solunum frekansı

63 Solunum frekansı

64 Sedyenin üzerinden diğer tarafa geç İki ağırlığı mutfak rafına koy
Günlük Yaşam Aktiviteleri Çemberi Hastanın Adı Soyadı: Fizyoterapist: 20 dakika içinde 6 aktiviteyi sıra ile yapabilecekleri kadar tekrar ederler, hedef 20 dakikanın en etkin şekilde kullanılmasıdır. Her aktivitenin tekrar sayısı not edilir Tarih: Yat / ayağa kalk Sandalye taşı Sedyenin üzerinden diğer tarafa geç İki ağırlığı mutfak rafına koy iki yükü eline al, dizlerde emekleyerek taşı İp atla Kalan dakika:

65 Yaşam stili değişikliği
girişim bilgi yetenekler yeterlilik davranış değişikliği Sağlık etkileri Önerilen egzersizlerin devamı Eğitim seviyesi Önceki egzersiz deneyimleri

66 SONUÇ Bazı adaptasyonlar kendiliğinden gelişmektedir.
Solunum tekniklerinden, büzük dudak solunumu, öne eğilme pozisyonu ve inspiratuvar kas eğitiminin etkinliği gösterilmiştir. Bireysel yönetim dispnenin üstesinden gelebilme yöntemlerinin günlük rutin içinde uygulanabilmesi ile gerçekleşecektir.

67 İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
Saygılarımla