BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ

... konulu sunumlar: "BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ"— Sunum transkripti:

1 BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ
UÜTF ÜROLOJİ AD BURSA

2 Prostat Nedir? Mesane tabanı ile üretranın birleşim yerinin etrafını sarar. Seminal sıvının bir kısmını üreten bir seks bezidir. Esas olarak epitelyal ve stromal hücrelerden oluşmaktadır.

3 BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ NEDİR?

4 Glandüler ve stromal elemanların hiperplazisi sonucu ortaya çıkan ve glandın malign olmayan bir biçimde büyümesi ile kendini gösteren bir hastalıktır.

5 Epidemiyoloji, insidans ve prevalans
ABD’de 1990 yılında 1.2 milyon kişi BPH açısından muayene edilmiş ve aynı yıl prostatektomi ameliyatı yapılmıştır. Fötal gelişme sırasında prostat belirgin olarak büyümektedir. (Swyer 1944) Puberte sonunda prostat yaklaşık 26 gram ulaşır ve BPH gelişmezse bu volümü korur.

6 Kırk yaşların başında erkeklerin sadece %8’inde histolojik BPH vardır.
51-60 yaş arası %50. 80 yaş üzeri %90. BPH gelişmeyecekse 45 yaşından sonra atrofi başlamakta ve prostat giderek küçülmektedir.

7

8 Etyoloji

9 Genetik yatkınlık BPH Ailesel Sporadik
1-Ailede öyküsünde 3 veya Prostat hacmi daha fazla BPH’lı bireyin bulunması (ortalama 55.5) 2-Erken yaşta başlangıç ( 60 yaş altında ameliyat olanların %50’sinde kalıtsal geçiş var) 3-Büyük prostat hacmi (ortalama 82.7)

10 Fonksiyonel testis varlığı Puberte öncesi kastre edilen olgularda BPH gelişmez α redüktaz eksikliği sendromu olanlarda BPH gelişmez Female fenotipinde doğum XY genotipi Klitorise benzer fallus Kör sonlanan vajinal poş Fonksiyonel fakat inmemiş testis Pubertede maskülinizasyon Erkek vücut görünümü BPH gelişmeyen rudimentar prostat

11 Testosteron Dihidrotestosteron (DHT)
Androjenlerin rolü BPH gelişimde majör tetikleyicidirler. Tip 2, 5 α redüktaz Testosteron Dihidrotestosteron (DHT) DHT majör intraprostatik testosterondur. DHT’nin androjen reseptörlerine affinitesi daha yüksektir. Östrojenlerin rolü BPH gelişimindeki rolü net olarak belli değil, androjenlerle birlikte sinerjistik etki gösterdiği düşünülmektedir. Androjenik reseptör sayısını artırır. (?) Testesteron’un DHT’ye dönüşümünü artırarak prostatik DHT seviyesini yükseltir (?)

12

13 Irksal özellikler ve diyet
Zencilerde Doğu insanında Yağ oranı düşük sebze ve meyveden zengin ( lif oranı yüksek) doğu diyetinin koruyucu bir etki yaptığı düşünülmektedir. (Zayıf etkili fito-östrojenler)

14 Yaşlanma -Testesteron (leydig h.) üretimi azalır
-Seks hormon bağlayıcı proteinler artar, serum testesteron seviyesi azalır -İntraprostatik DHT ve androjen reseptör düzeyi azalmaz aksine artar. -Serbest östrojen / serbest testesteron oranı artar.

15 Stromal-epitelyal ilişki ve büyüme faktörleri
Epitelyal hücre proliferasyonu yapanlar - Epidermal büyüme faktörü(EGF) - Transforme edici büyüme faktörü- α (TGF- α ) - Keratinosit büyüme faktörü(KGF) Epitelyal hücre üzerine inhibisyon ve apoptozis etkisi olanlar - Transforme edici büyüme faktörü-β (TGF-β)

16 DHT EGF TGFβ Denge Hücre proliferasyonu Hücre ölümü

17 Östrojenler DHT EGF TGFβ Dengesizlik Hücre ölümü Hücre proliferasyonu

18 Prostat üç farklı bölgeden oluşur
Santral Periferal Transizyonel

19 BPH her zaman transizyonel zone’dan gelişir
Prostat kanseri genellikle periferal zone’dan gelişir

20

21

22 Prostatın damar ve sinirleri
Arter: İnternal pudental, İnferior vezikal , Orta rektal Ven: Venleri derin dorsal ven ile birleşerek internal iliak venlere drene olur. Lenf: Primer lenf akımı obtrurator lenf nodlarına olur. Sinir: İnferior hipogastrik (pelvik) pleksustan gelmektedir.

23 Klinik Bulgular

24 Semptomlar İrritatif Sık miksiyon (pollaküri)
Ani idrar sıkışması (urgency) Gece idrara çıkma (noktüri) Obstrüktif İdrar yapmaya başlamada gecikme (hesitancy) İdrar kavsinin düşmesi ( projeksiyonda azalma) ve işemenin zayıflaması (kalibrasyonda azalma) Terminal damlama Yetersiz boşalma hissi

25 Bulgular Hematüri Azotemi Rezidü idrar Akut retansiyon
- 50 ml altında İzlem ve medikal tedavi ml Medikal tedavi veya ameliyat - 200 ml üzeri Kontrendikasyon yok ise ameliyat Akut retansiyon

26 IPSS semptom skoru 0-7 Hafif derecede semptomatik
8-19 Orta derecede semptomatik Ciddi derecede semptomatik

27 Fizik Muayene Rektal muayene Prostat büyüklüğü Endürasyon Nodül
Glob vezikale saptanabilir.

28

29 Laboratuar Tam idrar tahlili İdrar kültürü Serum üre ve kreatinin
Prostatik spesifik antijen(PSA): Prostatik epitel hücreleri tarafından üretilen kallikrein benzeri bir serin proteaz enzimidir. (PSA = 0-4 ng/ml ) Total PSA FPSA/ TPSA Serbest PSA Kompleks PSA PSA dansitesi= Prostat volümü/ Total PSA BPH Prostat kanseri Yaşa özgü PSA referans aralığı PSA hızı

30 BPH ‘da Üriner Sistem Değişiklikleri

31 Üretra Şekil bozuklukluğu (deformasyon) Boyunda uzama (elongasyon)
Yer değiştirme (deviasyon) Mesane boynunun öne doğru yer değiştirmesi (Dislokasyon)

32 Mesane Üreter ve Böbrekler Hipertrofi Trabekülasyon Sellül Divertikül
Kronik retansiyona bağlı üst üriner sistemde dilatasyon Trigonal hipertrofiye bağlı üretero- vezikal obstrüksiyon Orifis çevresinde gelişen divertiküllere bağlıVUR ve hidronefroz Böbrek fonksiyon bozukluğu

33 Görüntüleme Metodları

34 İntravenöz pyelografi (IVP)
- Prostatik indentasyon - Balık oltası görünümü - Mesane taşı - Trabekülasyon artışı, sellüler ve divertiküller - Post- voiding grafide residüel idrar saptanması

35 PROSTATİK İNDENTASYON

36 MESANE TAŞI

37 MESANE DİVERTİKÜLÜ

38 Üretrografi

39

40 Abdomino-pelvik ultrasonografi
Transrektal ultrasonografi

41

42 Ürodinamik incelemeler
İdrar akım hızı ölçümü (Üroflowmetri) En önemlisi maksimum akım hızıdır(MAH). MAH> 15 ml/ sn obstrüksiyon yok MAH< 10 ml/ sn obstrüksiyon var Obstrüktif BPH’lı bir hastanın akım hızı çalışması

43 Videoürodinami Tekniği

44 Basınç Akım Çalışması Hasta miksiyon yaparken aynı anda hem idrar akım hızı tayini hem de net detrüsör basıncı tayini ile infravezikal bir obstrüksiyonun gösterilmesi yada ekarte edilmesi mümkün olur.

45

46 Ayırıcı Tanı

47

48 TEDAVİ Medikal Konservatif izlem Kolesterol düşürücü ajanlar
Aminoasit kompleksleri Fitoterapotik ajanlar Alfa blokerler Hormonal tedaviler 5α redüktaz inhibitörü Girişimsel Açık prostatektomi TUR Transüretral insizyon (TUIP) Lazer prostatektomi Hipertermi ve Termoterapi TUNA Yüksek şiddetli odaklanmış ultrason(HIFU) Balon dilatasyon ve intraüretral stentler

49 Alfa 1 blokerler Α1fa 1- A alt tipi prostat, mesane boynu ve üretrada baskın olarak bulunmaktadır. Non selektif alfa bloker Fenoksibenzamin Selektif alfa blokerler Prazosin Alfozosin İndoramin Selektif uzun etkili alfa blokerler Doksazosin Terazosin Tamsulosin

50 Endikasyonlar: Kesin ameliyat endikasyonu olmayan Ameliyat istemeyen hastalar Ameliyat bekleyen hastalar Akut üriner obstrüksiyon proflaksisi için kullanılabilir Kontrendikasyonlar: BPH’ya sekonder böbrek yetmezliği Kr. Üriner retansiyon Postural hipotansiyon Tekrarlayan akut üriner retansiyon BPH ile birlikte tekrarlayan üriner enfeksiyon

51 Yan etkiler Baş dönmesi Senkop Postural hipotansiyon Halsizlik Asteni
Baş ağrısı Nazal konjesyon Akomodasyon bozukluğu

52 5α redüktaz inhibitörleri
Prostatik tip 2, 5α redüktaz spesifik inhibitörüdür. Epitelyal hücre yoğunluğunu azaltmaktadır. Empotans(%7) ve libido kaybı(%10.9) yüksek oranda görülür.

53 Transüretral Prostat Rezeksiyonu
TUR-P yıllardır BPH tedavisinde altın standarttır. TUR-P’ye bağlı morbidite yaklaşık %20 olarak rapor edilmiştir. Hastaların yaklaşık %25’inde memnun edici sonuçlar elde edilememiştir. Reoperasyon oranı %1-2 arasındadır.

54 Transüretral Prostat Rezeksiyonu
Prostatektomi endikasyonları: Prostatizm semptomları Üriner retansiyon Üst üriner sistem dilatasyonu ve obstrüktif üropati Rekürren üriner enfeksiyon Fazla miktarda residü idrar Mesane taşı Yüksek semptom skoru Rekürren gross hematüri

55

56

57

58 Komplikasyonlar Intraoperatif TUR sendromu Kanama Sıvı ekstravazasyonu
Myokardial aritmi Erken postoperatif Üriner retansiyon Epididimit Geç dönem Üretral darlık Mesane boynu kontraktürü İnkontinans Empotans Retrograde ejakülasyon Reoperasyon

59 TUIP 30 gr.’dan düşük prostatlara uygulanır.
Endikasyonları TUR endikasyonları ile aynıdır. Operasyon süresi kısa, retrograde ejakülasyon ve empotans oranı daha düşük. Lokal anestezi ile yapılabilir.

60 Açık Prostatektomi Suprapubik transvezikal prostatektomi
Retropubik transkapsüler prostatektomi Perineal prostatektomi

61 BPH tedavisinde kullanılan yöntemlerin
etkinlik ve komplikasyon karşılaştırması

62 TVP (Transüretral Elektrovaporizasyon)
Özel olarak standart rezektoskoplara uygun tasarlanmış elektrodların kullanılması ve farklı güç jeneratörlerin tavsiye edilmesinden dolayı TUR-P’den farklılık gösterir. Vapor trode adı verilen oyuklu roller çubuk şeklindeki tasarımı sayesinde öndeki uçla temas eden prostat dokusu buharlaşır

63 Elektrocerrahi etkisi :
-vaporizasyon -desikkasyon Bu etki kombinasyonu büyük miktarda dokunun en düşük düzeyde kanama ve sıvı emilimi ile çıkartılmasını sağlar. İşlem dk sürer ve hastaların çoğunda kateterler 24 saat içinde çıkartılır ve hastalar ikinci gün taburcu edilir.

64 -Daha az kanama ve sıvı emilimi -Doku örneği alınmaz
Postoperatif kateter süresi, hematüri, transfüzyon oranı, retrograd ejakülasyon ve hastanede kalış süresi TVP’de daha az saptanmıştır.

65 TUVRP (Transüretral Vaporizasyon-Rezeksiyon Prostat)
Bu ikinci kuşak vaporizasyon elektrodlarında, kalın halka tasarımı vaporizasyon için verilen enerjiyi artırırken, aynı anda adenomatöz dokunun çıkartılmasını sağlar. Dolayısıyla bu teknik hem TUR-P’nin hem de TVP’nin üstün yönlerini birleştirir. TUVRP Kalın halka (thick-loop) TUR-P Vapor cut

66 Etkisinin TUR-P ile benzer, kısa dönem komplikasyonlarının TUR-P’den daha az görülmesine rağmen yapılan çalışmaların kısa dönem değerlendirmeler olması ve TVP uygulanan hastaların prostatlarının rölatif olarak daha küçük seçilmesi nedeniyle gelecekte daha uzun vadeli çalışmalara ihtiyaç vardır.

67 LASER PROSTATEKTOMİ VLAP (Visual laser ablasyon prostatektomi) Nd:Yag laser enerjisi optik fiberle uygulanır ve prostatik adenom içine doğru yoğunlaştırılarak yönlendirilir. Optik fiberler standart sistoskoplara uyar ve laser uygulamaları gözle kontrol edilerek yapılır. Rejyonel yada periprostatik blokla lokal anestezi yapılabilir.

68 Azami doku ablasyonu 60-90 sn içinde elde edilir.
Dokuda koagulasyon nekrozu kusursuz hemostazla gerçekleşir. Uzun süreli laser uygulamaları sırasında fiziksel plato etkisi doku koagulasyonun derinlik ve hacmini sınırlandırır. Bu nedenle kusursuz bir güvenlik profiline sahiptir. Ancak çok büyük prostatlarda ( ) tedavi daha az etkilidir.

69 Girişim sonrası uzun süre kateterizasyon
Dizüri Doku örneği alınmaz Yüksek reoperasyon riski

70 KTP Laser Prostatektomi
Son 5 yıldır potasyum-titanil fosfat laser, prostatektomide Nd:Yag lasere alternatif yada yardımcı olarak incelenmiştir. Nd:Yag laserin aksine prostat dokusunu keser ve en düşük düzeyde koagule doku hattı (2 mm) ile hızla dokunun buharlaşmasına neden olur.

71 Başka araştırmacılar, hibrid laserli prostatektomi yöntemini geliştirmişlerdir.
Bu teknikle mesane boynu KTP laser enerjisi ile kesilir daha sonra prostat Nd:Yag laser enerjisine tutulur.

72 Interstisyel Laser Koagulasyon (ILC)
Bu en düşük düzeyde invazif BPH tedavisi, 5 yıldan uzun bir süredir incelenmektedir. ILC transüretral yolla yada TRUS altında perineal yaklaşım ile gerçekleştirilmektedir. İnce bir fiber prostat içine yerleştirilerek Nd:Yag laser veya diode laser düşük güçte enerji vererek koagulasyon nekrozisi yapar. Fiber ucun etrafında elipsoid bir koagulasyon nekroz bölgesi oluşur.

73 Büyük yada uzun prostatlara birden çok interstisyel uygulama yapılır ve kateter birkaç gün ile birkaç hafta arasında yerinde bırakılır. Intraüretral ksilokain jel uygulamalarında hasta toleransının çok iyi olduğu bildirilmiştir. Yaşlı , düşkün, riskli hastalar açısından olduğu kadar, girişim süreleri ve hastane masraflarının asgariye indirilmesi açısından da önemli bir avantajdır.

74 Holmiyum Laser Prostatektomi (HoLRP)
Holmiyum Yag pulse katı durum laserinin, su tarafından yoğun bir şekilde emilen dalga boyu, doku ile temas ettiğinde vaporizasyon defekti ve ince bir koagulasyon bölgesi oluşturur. Son derece hemostatiktir. HoLRP sırasında mesane boynu kesileri saat 5 ve 7 hizasında cerrahi kapsüle kadar ilerletilir ve orta lobu çıkartmak için verumontanumun hemen proksimalinde birleştirilir.

75 Yan loblar da benzer bir şekilde kesilerek doku parçaları kapsülden ayrılır ve modifiye tutucu halka ile çıkartılır. Foley sonda ertesi gün çıkartılır.

76 HoLRP ile ilgili şu anki engeller ; laser uygulanım süresinin uzunluğu ve büyük adenomların küçük parçalar halinde rezekte edilmesidir. Coherent tissue morcellator’un 1999 başlarında kullanıma girmesiyle büyük loblar hızlı bir şekilde boşluk içinde parçalanıp çıkartılarak girişim süresi kısaltılır. Bu teknik holmiyum laserle enükleasyon prostat (HoLEP) olarak adlandırılır.

77 TUMT (Transüretral Mikrodalga Termoterapi
Temel ilke, kateter yardımıyla üretra soğutulurken prostat adenomunun ışınlarla ısıtılmasıdır. Üretra içine yerleştirilen bir antenden mikrodalga enrjisi yayılır. Hedeflenen bölgenin 44 C üzerinde ısıtılmasıyla koagülasyon nekrozu oluşur. Çevre dokularının korunması açısından geçiş yolundaki üretranın soğutulması zorunludur. Üretra korunduğu için kan kaybı, sıvı emilimi ya da doku soyulması yoktur.

78 LAA’da gerçekleştirilir.
Ayaktan ya da muayenehanede yapılabilen bir işlemdir. TUMT ile en büyük düzelme 3-6 aydan önce elde edilmediğinden adjuvan alfa blokör tedavisi, alt üriner sistem semptomlarındaki tedavi sonrası azalmayı hızlandırır.

79 RFTA (Radyofrekans Doku Ablasyonu)
RFTA; enerjinin hedef doku ile doğrudan teması yoluyla aktarılarak, su moleküllerini indüktif şekilde ısıtılmasıyla elde edilmektedir. Bu tarz cihazların en önemlisi TUNA (Transüretral İğne Ablasyonu) Özel bir tedavi kateteri, 0 derecelik optik lens ve düşük radyofrekans jeneratöründen oluşmaktadır. Ucundaki 18 no iki iğne prostatın lat lobları içine 22 mm kadar yerleştirilebilir.

80 Üretra korunmuş olduğu için girişim sonrası irritatif işeme semtomları en düşük düzeydedir ve ağrıya duyarlı prostatik üroepitel korunmuştur. Oral yada intravenöz sedasyonla ve gerektiğinde lokal anestezi ile uygulanır.

81 Transüretral Water- İnduced Thermotherapy (WIT)
Su ile indüklenen transüretral termoterapi yeni bir tekniktir. 18F WIT kateterin bir konumlandırma balonu, bir de prostatik üretrayı bastırması için 50F boyutuna şişen uygulama balonu vardır. 60 C ‘ye ısıtılmış su, balon ve kateterin içinde 45 dk süre ile dolaşarak prostata ısı enerjisi aktarır. Prostata bası uygulaması, aksi halde ısıyı emecek olan kan akımını azaltır ve böylalikle prostatın eşit şekilde ısıtılmasını sağlar.

82 Lokal anestezi için %2’lik lidokainli jel kullanılır ve prostatik üretra uzunluğu sistoskopi ile ölçülür. Uygun boyutta uygulama balonu olan bir WIT kateteri seçilir. Kateter bir hafta takılı kalır.

83 HIFU Yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason, küçük hacimlere odaklanarak mekanik ve termal hasar oluşturur. HIFU 1 : prototip HIFU 2 sonablate 200 ; ikinci kuşak Hedefe yönlendirilen her bir puls 2*2*10 mm’lik dokuyu ablasyona uğratır. Epidural anestezi altında uygulanır. Kateter bir gün sonra çıkartılır

84 BPH tedavisi için geliştirilmiş olmasına rağmen artık lokalize prostat kanserinin tedavisine yönelik güçlü bir seçenek halini almaya başlamıştır.

85 Üretral Stentler Titan gibi kalıcı stentler, memocath stentler gibi çeşitleri olmakla birlikte urolume stentler en yaygın kullanılandır. Urolume, yüksek dayanıklılıkta süperalaşım telden yapılmış örgü şeklinde bir meçtir ve yerleştirildikten sonra 42F genleşecek şekilde tasarlanmıştır.

86 2, 2. 5, 3 cm uzunluğunda olan çeşitleri mevcuttur
2, 2.5, 3 cm uzunluğunda olan çeşitleri mevcuttur. Tek kullanımlık bir uygulama aleti içine yerleştirilmiştir. Prostat lobunda belirgin büyüme olan yada uzun prostatları olan hastalar için uygun değildir. Lokal anestezi altında uygulanabilir.

87 Perineal huzursuzluk, post miksiyonel damlama, hematüri ve ereksiyonda rahatsızlık yan etkileridir. Ayrıca stentler pahalıdır. Yaşlı ve TUR-P’yi kaldıramayacak düşkünlükte hastalara uygulanması önerilmektedir. BJU Int 2002 Aug:90(3)216-23

88 Yorum: Var olan tedavilerin hiçbiri kusursuz ya da tüm prostatlara uygulanabilir olmadığından, hasta tercihleri ve hastaya özgü tedavi planlarının geliştirilmesi günümüzde uygulama açısından önemli konulardır.