NAZAL OSTEOTOMİLER 18.11.2015 UZM. DR. SERDAR CEYLAN ASİST. DR. MUHAMMET YILDIZ

EKSTERNAL BURUN Eksternal piramit: 1-Kemik piramit 2-Kartilaj piramit 3-Lobül 4-Yumuşak doku alanları

Eksternal Nazal Piramit Eksternal nasal piramit dıştan içe doğru 4 tabaka ile örtülüdür. 1-Epidermis ve sebase glandlar ve kıl folikülleri içeren dermis 2-Damar ve sinir ağlarının bulunduğu konnektif doku 3-Yüzeyel yağ dokusu 4-Muskulofasyal katman; fibromuskuler kat, derin yağ dokusu ve periost/perikondrium

Frontal kemiğin nasal spini Nasal kemik Frontal kemiğin nasal spini Maksillar kemiğin frontal prosesi

Kemik Kalınlığı Nazal kemiklerin kalınlığı her yerde aynı değil! Santral kısım ve inferiorda: İnce Sefalik kısım:Kalın Maksillanın frontal çıkıntısı: Lateral kısımlar daha kalın

Nazal Çatı Normal kemik nazal çatı bir çift nazal kemik ve lateralde maksiller kemiklerin frontal çıkıntısından oluşur: Medial kantus-alar kırışıklık çizgisinin 2 mm mediali normal nazal genişlik olarak kabul edilir. MK: Medial kantüs; G: Genişlik; A: Alar kırışıklık. Dorsal nazal genişlik (X) ve kemik nazal taban genişliği(Y).

Kemik nazal çatı anomalileri A: Asimetrik nazal kemikler B: Asimetrik nazal kemikler ve asimetrik maksilla frontal çıkıntısı C: Aşırı dorsal genişliğe neden olan geniş nazal kemikler D: Geniş kemik nazal tabana neden olan geniş maksilla frontal çıkıntısı

Endikasyonlar -Geniş nazal tabanı daraltmak -Dar nazal tabanı genişletmek -Lateral nazal duvar deformitelerini düzeltmek -Deviye veya deforme nazal kemikleri düzeltmek veya modifiye etmek -İatrojenik açık çatıyı kapatmak için yapılır.

Kontraendikasyonlar -Dar çatı -Kısa nazal kemik Beyaz ırk dışı:Amerikan, Afriko-Amerikan Yaşlılar Aşırı ince nazal kemik Ağır gözlük takanlar Aşırı kalın cildi

Osteotomiler: 3 farklı şekilde incelenebilir. Tip (lateral, medial, transvers veya bunların kombinasyonu) Düzey (alçaktan yükseğe, alçaktan alçağa ve çift) Yaklaşım (internal veya eksternal) Medial Osteotomi Lateral Osteotomi

Osteotomiler-Tip Lateral osteotomi: -Amaç lateral duvarı medialize etmek. -Açık çatı deformitesi kapatılır

Lateral Osteotomi Lateral Osteotomi için kısa lateral insizyon

A)Osteotomi zemine paralel olursa daha stabil bir pozisyon oluşur B) İçe doğru açılı osteotomilerde nazal kemikler içe çöker ve hava yolu daralır.

Eğer lateral osteotomi aşırı inferiordan başlarsa priform girişin inferior parçasının mediale hareketi sonucu nazal valv alanı azalır ve obstruksiyon oluşur. Nazal osteotomi daha yüksek başlarsa hava yolu daralma oranı azaltılabilir.

Lateral Osteotomi

Osteotomiler-Tip Medial osteotomi: -Septum ile nazal kemikler ayrılır. -Medial oblik, paramedian, transvers, süperior yönde median oblik, yüksek septal osteotomi…… -Aşırı geniş kemik dorsum, deviye nazal kemik, aşırı dar kemik dorsumun genişletilmesi

Osteotomiler-Tip Medial osteotomi: -Septum ile nazal kemik birleşim noktasından medial kantusa yönelinerek yapılır. -Burun kökündeki kalın kemikten kaçınılır. -Medial osteotomiler interkantal çizgi üzerine çıkmamalı. -Rocker deformitesinden kaçınmak için medial osteotomi süperior oblik yapılmalı, interkantal çizgi geçilmemeli.

Medial Osteotomi Medial Osteotomi için mini interkartilajinöz insizyon

Medial Osteotomi

Osteotomiler-Düzey

Osteotomiler-Düzey Alçaktan yükseğe osteotomi: -Tipik endikasyon:Orta genişlikte nazal taban, küçük açık çatı deformitesi -Burun kökündeki kalın kemikten kaçınılır. -Priform aperturada alçak başlar, interkantal çizgiye doğru sefalik yönde devam eder, nazal dorsumda yüksek sonlanır.

Osteotomiler-Düzey Alçaktan alçağa osteotomi: -Tipik endikasyon:Aşırı geniş nazal taban, geniş açık çatı deformites daha fazla mobilizasyon gerektiren durumlar -Burun kökündeki kalın kemikten kaçınılır. -Priform aperturada alçak başlar, interkantal çizgide alçak sonlanır. -Tam mobilizasyon için medial osteotomi eklenmeli.

Osteotomiler-Düzey -Amaç;konveks nazal kemiği konkav hale getirmektir. Orta düzey osteotomi: -Amaç;konveks nazal kemiği konkav hale getirmektir. -Burun kökündeki kalın kemikten kaçınılır. -Osteotomi hattı nazomaksiller bileşkeye çok yakın. -Perkütan, internal -Fazla kuvvet uygulanmamalı.

Osteotomiler-Düzey Çift osteotomi: -Lateral nazal duvarların simetrik veya asimetrik deformiteleri, aşırı lateral duvar konveksitesi, belirgin ve kalın maksiller çıkıntıları olanlar -Önce nazomaksiller sütür düzeyinde bir lateral osteotomi yapılır, ardından daha laterale alçaktan alçağa bir osteotomi yapılır ve bu iki osteotomi transvers osteotomi ile birleştirilir. -Asimetrik ve eğri burunlarda sıklıkla gerekir.

Osteotomiler-Yaklaşım -İnternal sürekli osteotomi -Eksternal perforasyonlu osteotomi

Osteotomiler-Yaklaşım -İnternal sürekli osteotomi Genellikle vestibular yaklaşım kullanılır. Alt konkanın anterior ucunda bir açıklık oluşturulur. Alt konkanın tutunma yerinin biraz anterioruna osteotom yerleştirilir ve işaret parmağı ile yeri kontrol edilir. Uygun pozisyon Webster üçgeni internal valv bölgesi yakınında intakt maksiller çıkıntıda üçgen şeklinde bir bölgedir. Webster üçgeni nedeniyle osteotomi başlangıç yeri priform apertürün en posterior noktasının biraz anterosüperiorundadır. Osteotomi alçak başlanırsa içe fraktür alt konkanın anterior ucunu mediale itebilir ve havayolunu tıkayabilir.

Osteotomiler-Yaklaşım -Eksternal perforasyonlu osteotomi Periosteal tutunma yerlerinin korunması temelinde repozisyon sonrası daha iyi stabilite , azalmış kemik subluksasyonu, havayolu darlığı riski ve azalmış ölü boşluk avantajlarını sağlar. -2 mm lik osteotom inferior orbital rim ve nazofasiyal bileşke düzeyindeki kemik nazal çatının orta kısmına maksillanın horizontal yüzeyine paralel olarak perkütan sokulur. -Planlanan osteotomi trasesi orta noktasına kadar subperiosteal planda osteotom lateral nazal duvarda süpürme hareketi yapılarak angüler arter yarlanmasından kaçınılır. -Osteotomun sadece köşesi kemik ile direkt kontakt haline getirilir. Böylece travma asgariye indirilir ve kuvvetin odaklanması sağlanır. ---İstenen konfigürasyonda (alçaktan alçağa, alçaktan yükseğe, diğer) 2 mm lik aralıklarla devamlı olmayan osteotomiler yapılır.

Eksternal perforasyonlu osteotomi

A)Nazomaksiller sütür başlangıçta vertikal başlar ve aşağıda oblik hale gelir. B)Nazomaksiller sütür orta kısımda konkav C)Frontonazal sütür daha dar ve nazomaksiller sütürler oblik olarak inerler D)Frontonazal sütürler kısmen geniş ve nazomaksiller sütür orta kısımda konkav F)Frontonazal sütürler kısmen geniş ve nazomaksiller sütür vertikal olarak uzanır.

Geniş Nazal Kemikler Çoğu zaman lateral ve medial osteotomiler nazal kemikleri daraltmak için yetersiz kalır. Çok geniş nazal kemiklerde nazal köprüyü daraltmak için, nazal kemiklerin medial kısımlarından eksizyon gerekebilir. -Wedge (kama) osteektomi (W). Nazal kemikten gerekli boyutta paramedian kemik üçgen ya da wedge şeklinde rezeke edilir. Medyan osteotomi

Konveks Nazal Kemikler Eğer nazal kemiklerin yapısı fazla konveks ise, nazal dorsumu daraltmak zor olabilir. İntermediate osteotomiler yapılarak konveksite düzeltilebilir. İntermediate osteotomiler nazal kemik konveksitesinin en fazla olduğu yerden yapılır.

Kalın nazal kemik: Lateral ve medial osteotomiler ile düzeltilebilir. Kalınlığı nazal dorsumun daraltılmasına engel olabilecek kadar fazla olan vakalarda raspa ya da tur ile nazal kemikler inceltilebilir. Geniş nazal taban: Nazal kemiklerin yan tarafları maksilla ön duvarına uzanacak kadar geniş dorsum tabanı varsa, tek bir lateral osteotomi deformitenin düzeltilmesi için yeterli olmayabilir. Bu deformitenin iki ya da üç lateral osteotomi yapılarak düzeltilebilir.

The lateral nasal osteotomy in rhinoplasty: an anatomic endoscopic comparison of the external versus the internal approach. Eksternal perforasyonlu osteotomi, internal devamlı osteotomiye göre daha az intranazal travmaya yol açar ve daha kontrollü bir fraktür oluşturur.

Perforasyonlu lateral osteotomi; daha az travma ve periost hasarı yaptığı için minimal ödem ve ekimoz ortaya çıkarır.

Scars after external osteotomy Eksternal osteotomi yapılan cilt bölgesinde mükemmel kozmetik sonuçlar ortaya çıkmaktadır.

Devamlı ve perforasyonlu osteotomi teknikleri arasında nazal genişliği daraltma yönünden istatiksel farklılık saptanmamıştır. Quantitative Comparison Between Microperforating Osteotomies and Continuous Lateral Osteotomies in Rhinoplasty Arch Facial Plast Surg. 2010;12(2):92-96

Perkütan ve endonazal osteotomiler arasında, strerofotogram ölçümlerinde yumuşak doku değişimlerinde farklılık saptanmamıştır.

Postoperatif Bakım Yatak başı kaldırılması Antibiyotik tedavisi Aktivite kısıtlaması Analjezi (NSAİİ) Lokal buz uygulaması Burun üzerine ağır cisimlerden kaçınılması (gözlük)

Komplikasyonlar Erken Geç Ödem Selülit Kanama Nazal Kist Formasyonu Ekimoz Anosmi Hematom Epifora Basamak Deformitesi Rocker Deformitesi

Basamak Deformitesi

The Effect of Lateral Osteotomy of Septorhinoplasty on Nasolacrimal Duct Functions: A Radionuclide Imaging Study Rinoplastide lateral osteotomi sonrası kalıcı obstruksiyon ortaya çıkmaz. Postoperatif 1. haftada ortaya çıkan geçici obstrüksiyonlar, postoperatif 3. ayda tamamen preoperatif normal haline döner.

Nazal Kist Formasyonu

Kaynaklar 1-Rinoplasti, Ö. Taşkın YÜCEL 2-Primer Rinoplasti, John B. TEBBETTS 3-Cummings Otorhinolaringology Head& Neck Surgery Textbook 4-Bailey B. Otorhinolaringology Head& Neck Surgery Textbook 5-Revizyon Rinoplasti, Danial G. Becker 6-Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Onur ÇELİK