GENEL SAĞLIK SİGORTASI AHMET ABDİOĞLU

GENEL SAĞLIK SİGORTASI Genel sağlık sigortası esas olarak iş kazası ve meslek hastalıkları, hastalık ve analık sigortalarından doğan risklere karşı sağlık yardımlarını kapsamına almıştır. GSS bütün vatandaşların koruyucu ve tedavi edici tıbbi hizmetler bakımından sosyal sigorta sistemi ile sigortalanmasıdır. Bu sigorta belirli istisnalar dışında tüm vatandaşlar için mecburidir.

Genel sağlık sigortası kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan ve yine 5510 sayılı yasanın 60. maddesinde sayılan kişiler ile bakmakla yükümlü oldukları kişileri kapsamına alan bir düzenlemedir.

GSS Öncesi Durum Genel sağlık sigortasından önce ülkemizde sağlık hizmetleri 3 kurum tarafından yürütülmekteydi. Bunlar; 17/7/1964 tarihinde 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu yasasıyla kabul edilen Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) 2/9/1971 tarihinde 1479 sayılı Esnaf Ve Sanatkarlar Ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu ile kabul edilen Bağ-Kur 8/6/1949 tarihinde 5434 sayılı kanunla kabul edilen Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu ile kabul edilen Emekli Sandığıdır.

Bunların dışında yeterli imkanı olmayan vatandaşlarımız için 18/6/1992 tarihinde kabul edilen Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun ile yeşil kart uygulaması başlatılmış ve bu vatandaşlarımızın sağlık giderleri devlet tarafından karşılanmaya başlanmıştır.

SSK Sosyal Sigortalar Kurumu (kısaca SSK), Türkiye Cumhuriyeti Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı'na bağlı bir sosyal güvenlik kurumuydu. 16 Mayıs 2006 tarihinde kabul edilen 5502 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı'na bağlı Türkiye Cumhuriyeti Sosyal Güvenlik Kurumuna devir olmuştur. Sosyal Güvenlik Kurumu'na devir olmadan önce Türkiye'nin en büyük sosyal güvenlik kuruluşuydu ülke nüfusunun yaklaşık %50'sine sigorta ve sağlık hizmeti sunmaktaydı. SSK’ya bağımlı çalışan işçiler dahil edilmekteydi. 5510 sayılı kanunun yürürlüğe girmesiyle SSK’lılar uygulamada 4/a’ olarak belirtilmektedir.

BAĞ-KUR Bağ-Kur’a bağımsız çalışan kişiler ile esnaf ve sanatkarlar dahil edilmekteydi. Kuruluşu olan 1971 yılından 2006 yılına kadar Bağ-Kur, kapsamına aldığı sigortalılarına sigorta kollarından olan malullük, yaşlılık, ölüm ve sağlık sigortası yardımı yapmış, cenaze masrafları karşılığı toptan ödeme ve sosyal yardım zammı vermiştir. 5510 sayılı kanunla Bağ-Kur’lular uygulamada 4/b olarak belirtilmektedir.

T.C EMEKLİ SANDIĞI Emekli Sandığı Maliye Bakanlığı'na bağlı bir kurum olarak, Türkiye'de emekli olan memurların sosyal güvencesini sağlamakla yükümlü kurumdu. 16 Mayıs 2006 tarihinde kabul edilen 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı'na bağlı T.C.Sosyal Güvenlik Kurumu'na devir edilişine kadar devlet memurlarının emeklilik ve sağlık hizmetlerini sunmaktaydı.

YEŞİL KART Yeşil kart; Türkiye'de 3816 Sayılı Kanun gereğince yardıma muhtaç, sağlık güvencesi olmayan kişilere sağlık hizmetlerini ücretsiz alabilmeleri için verilen bir belgeydi. Yeşil kartı ailesinde kişi başına düşen aylık tutarı, brüt asgari ücretin 1/3'ünden az olan vatandaşlarımız alabilmekteydi. Ülkemizde uygulamaya konan genel sağlık sigortası (GSS) sistemiyle yeşil kart uygulaması ortadan kaldırılmıştır. Eski yeşil kartlıların genel sağlık sigortası primleri devlet tarafından ödenmektedir. Bu uygulamaya Doğu ve Güneydoğu illerinden başlanmış olup 2008 sonlarına kadar 14 milyon 650 bin kişiye yeşil kart verilmişse de bunların yaklaşık yarısının usulsüz verildiği tespit edilerek iptal edilmiştir. Yeşil kart uygulaması zamanla yozlaşmış ve devleti milyonlarca lira zarara uğratmıştır

Genel Sağlık Sigortasının Yürürlüğe Girmesi GSS’nin uygulamaya girmesi bir anda olmamış ilk başta bir takım mevzuat çalışmaları ile GSS’nin temeli oluşturulmuştur. 14.07.2004 tarih ve 5520 sayılı kanunla 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununa eklenen hükümle Maliye Bakanlığına Sağlık Bakanlığına da danışarak Sağlık Bakanlığına ait sağlık tesislerini satma yetkisi verilmiştir. 2004 tarihinde ise Aile Hekimliği Uygulaması Hakkında kanun ile sağlık sistemimize aile hekimliği uygulaması kazandırılmıştır.

Daha sonra 5283 sayılı Bazı Kamu Kurum Ve Kuruluşlarına Ait Sağlık Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesine Dair Kanun ile tüm resmi sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığına devredilmiştir. Bu kanun özellikle SSK hastanelerinin Sağlık bakanlığına geçmesinden dolayı önemlidir. Son olarak 31.5.2006 tarihli 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası kabul edildikten sonra sigortalılıkta tek çatı sistemi sağlanmış oldu. Fakat sigortalıların GSS kapsamına girmeleri farklı tarihlerde olmuştur. İlk etapta 1 Ekim 2008 tarihinde işçiler ve bağımsız çalışanlar ve bunların bağlı sigortalıları GSS kapsamına alınmıştır (SSvGSS m.108). Kamu personeli ve bağlı sigortalıları ise 15.01.2010 tarihinde GSS kapsamına alınmışlardır (SSvGSS Geç. M. 12). Nihayet yeşil kart sahipleri de 1.1.2012 tarihinden itibaren 5510 sayılı yasanın kapsamına alınmışlardır. Kısacası 1.1.2012 tarihinden itibaren işçi, kamu görevlisi, bağımsız çalışanlar ayrıca sosyal koruma kapsamına alınanlar ve sosyal sigortalı olmayan varsıllar GSS’nin kapsamına zorunlu olarak girmişlerdir.

GSS’de Özel Hastanelerde İlave Ücrete Esas Olan Puan Sistemi Sosyal güvenlik reformunda özel sağlık kuruluşlarının verdikleri sağlık hizmetleri için fark ücret almamaları öngörülmesine rağmen yapılan itirazlar üzerine, kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki, vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının fark ücret isteyebilmelerine olanak sağlanmıştır. Sözleşmeli özel hastaneler sigortalılardan sağlık hizmetleri karşılığında ancak Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen hizmet bedelini alabilirler. Bunun dışında bir de ilave ücret de talep edebilirler. Bu ücret bir komisyon tarafından belirli faktörlere göre 1000 puan üzerinden belirlenen puanlandırmaya göre ve hastanelerin aldıkları puana göre belirlenir. Komisyon; Kurumu temsilen iki, Sağlık Bakanlığını temsilen iki ve Türkiye Odalar ve Borsalar Birliğini temsilen bir üye olmak üzere toplam beş üyeden oluşur

Puan değerlendirme Hizmet Kalite Standartları (HKS) faktörü, hastanenin; Sağlık Bakanlığı tarafından yayımlanan “Hastane Hizmet Kalite Standartları” dikkate alınarak değerlendirilmesi esasına dayanır. Değerlendirme, 1 Eylül-20 Aralık tarihleri arasında olmak üzere yılda bir kez Sağlık Bakanlığınca yapılır. Sağlık Bakanlığı her değerlendirme döneminde Hastane Hizmet Kalite Standartlarında yer alan değerlendirilecek bölümleri belirler. Değerlendirmeler bu bölümler üzerinden yapılır

Diğer bir faktör Hastane hizmet dilim endeksi (HHDE), hastanelerin Kurumla sözleşmeli branşlar dâhilinde sunmuş oldukları sağlık hizmetlerine ilişkin MEDULA sistemi verileri esas alınarak hastane tarafından gerçekleştirilen işlemlerin tamamı göz önünde bulundurularak hesaplanır. Üçüncü faktör Çalışan hakları ve hukuki sorumluluklar (ÇHHS) faktörü; günlük prime esas kazanç tutarı ve personel devir hızı alt faktörlerinin değerlendirilmesi esasına dayanır ve toplam puanı 100’dür. Bu Yönerge kapsamında puanlandırılan hastaneler, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden, sunmuş oldukları sağlık hizmetleri karşılığında en fazla kanunda belirtilen oranda ilave ücret alabilir.

Genel Sağlık Sigortasının Hizmet Sunucuları Sağlık hizmetleri kurumca sağlık hizmeti sunucularından satın alma yöntemi ile sağlanır. Yani sağlık hizmetleri yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları ile kurum arasında yapılan sözleşmeler yoluyla veya kanun hükümlerine uygun olarak GSS’lı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın alınan sağlık hizmet giderlerinin kurumca sağlık hizmeti sunucularına ödenmesi suretiyle sağlanır

Sözleşmeli Olup Olmamasına Göre Hizmet Sunucuları Sözleşmeli Hizmet Sunucuları SGK Sağlık Bakanlığına, üniversitelere, belediyelere, Türk Silahlı Kuvvetlerine ve özel sağlık hizmeti sunucularına ait sağlık tesislerinden hizmet satın almakta ve bu amaçla söz konusu muhatapları ile sözleşme imzalamaktadır. Ayrıca Optik sözleşmesi, Türk Eczacıları Birliği ile protokol, ısmarlama protez ve ortez merkezlerinden hizmet alımına ilişkin sözleşmeler yapılmaktadır

Sözleşmesiz Hizmet Sunucuları 5510 sayılı yasada sadece acil hallerde sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularına başvurulması halinde sağlık hizmet bedelinin ödeneceği belirtilmiştir. Zira acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez (SSvGSS m.73/6).

Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, 72 nci madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir. Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, sözleşmeli sağlık hizmetleri sunucuları ise Kurumun belirlediği sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez (SSvGSS m.73/7) Buna göre sözleşmesiz hizmet sunucularından acil haller dışında alınan sağlık hizmetleri SGK tarafından ödenmez. Acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin bedeli ise sigortalının SGK’ya fatura ibraz etmesi halinde ödenir

GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KİŞİLER AÇISINDAN KAPSAMI Öncelikle GSS ‘nin kapsamına girmek için Türkiye’de ikametgâh etmek şarttır. Bu şart sağlandıktan sonra kimlerin GSS kapsamında olduğu 5510 sayılı kanunun 60. Maddesinde açıklanmıştır. İkametgâhı Türkiye'de olan kişilerden 4/a, 4/b, 4/c sigortalı sayılan kişiler ile isteğe bağlı sigortalılar GSS kapsamına alınmışlardır. Buna göre işçiler, bağımsız çalışanlar, kamu görevlileri çalışanlar kapsamında zorunlu sigortalı olmaktadır. Bağlı sigortalılar ve emekli statüsünde sayılanlar sigortalı sayılmaktadır26. Genel Sağlık Sigortasına katılım zorunludur. Nitekim 5510 sayılı kanun, genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ve onun bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yararlanacağını belirttikten sonra bu hizmetlerden yararlanmanın bu kişiler için bir hak , hakları sağlamanın ise kurum için bir hizmet ve yükümlülük olduğunu vurgulamıştır.

Sigortalılar ve Sigortalıların Bağımlıları 5510 Sayılı yasaya göre ikametgahı Türkiye'de olan kişilerden; a) 4 üncü maddenin birinci fıkrasının; 1) (a) ve (c) bentleri gereğince sigortalı sayılan kişiler, 2) (b) bendi gereğince sigortalı sayılan kişiler, b) İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler, 4447 s. İşsizlik sigortasından yararlananlar GSS kapsamındadır.

Hak Sahipleri Aylık alanlar, Sosyal güvenlik destek primi ödeyerek çalışanlar da GSS kapsamına alınmışlardır.

Sosyal Yardım, Sosyal Hizmet, Sosyal Teşvik ve Tazmin Kapsamında Yardım Alanlar 1) 1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 2) 24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler, 3) 28/5/1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 4) 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, 5) 24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler ile ana ve babası olmayan Türk vatandaşlarından 18 yaşını doldurmamış çocuklar 6) Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar da GSS kapsamına alınmışlardır.

Çocuklar Gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalılığı ya da bakmakla yükümlü olduğu kişi bulunmayan Türk vatandaşlarından 18 yaşını doldurmamış çocuklar hiçbir işlem ve tescile bakılmaksızın GSS’lı sayılır.

Yoksullar Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşların primleri devlet tarafından ödenir ve bu kişiler Genel Sağlık Sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanırlar.

Ayrıca bunlara ek olarak; Uluslararası Koruma Statüsü Sahibi Olanlar ve Vatansızlar Avukat Stajyerleri Türkiye’de Eğitim Gören Yabancı Öğrenciler Koruma Altına Alınan Kadınlar Ceza İnfaz Evinde Stajyer Olarak Çalışanlar Mesleki Eğitim Görenler Staj Gören Öğrenciler Üniversitede Çalıştırılan Öğrenciler Şehir İçi Taşıma İşinde Çalışanlar Kültür ve Turizm Bakanlığınca Belirlenen İşlerde Kısmi Süreli Çalışanlar da Genel Sağlık Sigortalısı sayılmıştır.

Varsıllar Bütün bu saydıklarımızın dışında kalan ve başka bir ülkeden de sağlık sigortası bulunmayan ve geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden fazla olan vatandaşlar zorunlu olarak genel sağlık sigortalısı sayılmıştır. Buna göre düşük gelir düzeyinde olmayan ve ayrıca yasada belirtilen başka bir nedenle sağlık güvencesine hak kazanamayan kişiler de GSS kapsamına alınmışlardır.

Genel Sağlık Sigortalısı Sayılmayanlar 5510 SK’ un 6 ncı maddenin birinci fıkrasının (d), (e) ve (l) bentleri kapsamında olanlar, ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular, birinci fıkranın (d) bendi kapsamına girenlerden Türkiye'de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar, (f) bendi kapsamında olup mülga 30/5/1978 tarihli ve 2147 sayılı ve 8/5/1985 tarihli ve 3201 sayılı kanunlara göre borçlanarak aylık bağlanan kişilerden ise Türkiye’de ikamet etmeyenler genel sağlık sigortalısı ve genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılmazlar.

Buna göre yurtiçinde özel bir yasa ile sağlık korumasına alınanlar GSS kapsamının dışında bırakılmıştır. Bunlar; a) Er ve erbaşlar b) Hükümlü ve tutuklular c) TBMM üyeleri d) Anayasa Mahkemesi üyeleri

Yurt dışında sağlık korumasına alınmış kişiler ayrıca GSS kapsamına alınmamışlardır. Bunlar; a) Türkiye’ye bir iş için gönderilenler b) Türkiye’ye bir iş için gelenler c) Kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve dış ülkede sigortalı olan sözleşmeli personeller

GENEL SAĞLIK SİGORTASINDAN SAĞLANAN YARDIMLAR VE HİZMETLER Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca bir takım sağlık hizmetlerinin finansmanı sağlanmaktadır.

Koruyucu Sağlık Hizmetleri Bu hizmetler kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik sağlık hizmetlerini kapsar. Burada insanların hastalanmalarını önleyici, kişilerin hastalıktan korunmasını sağlayan hizmetler söz konusudur

Tedavi Edici Hizmetler Bu hizmetler kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedavileri kapsar.

Analık Hizmetleri Bu hizmetler analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedavileri kapsar.

Diş Sağlığı Hizmetleri Bu hizmetler de kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, diş protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerinin 72 nci maddeye göre belirlenen tutarını karşılar. Buna göre 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerinin bu yasaya göre belirlenen tutarı ile 18 yaşını doldurmamış veya 45yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin bu yasada belirlenen tutarının %50’si SGK tarafından karşılanır

Üremeye Yardımcı Hizmetler Normal yollarla çocuk sahibi olamayan çiftlere SGK tarafından yardımcı üreme tedavileri sağlanmaktadır. Fakat üremeye yardımcı hizmetler belirli şartlara bağlanmıştır.

Bu şartlara göre Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının; 1)Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi, 2) 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması, 3) Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi, 4) Uygulamanın yapıldığı tıbbî merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması, 5) En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması gerekir.

Bu şartların birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla üç deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavileri ile bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi halinde yardımcı üreme yöntemi tedavilerini SGK karşılar.

İlaç ve Tıbbi Araç Yardımı SGK, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. SGK, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir

Yol ve Refakatçi Gideri Yardımı Hekimin veya diş hekiminin muayene veya tedavi sonrası tıbben göreceği lüzum üzerine genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri yerleşim yeri dışına yapılan sevkinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavilerde ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri SGK tarafından karşılanır. Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında, hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır

Yurt Dışında Tedavi Yurt dışında tedavi imkânı önceki kanunlarımızda olduğu gibi bu kanunlarımızda da düzenlenmiş ve daha iyi hale getirilmiştir. Geçmiş dönemde SSK’lı hastalarda aranan 300 gün hastalık sigortası primi ödemiş olma, Bağ-Kur’lu hastalarda aranan en az 10 ay sağlık sigortası primi ödemiş olma şartı, 5510 sayılı yasa yürürlüğe girdikten sonra, kaldırılmıştır. Hastalık sigortasından yararlanmak için gerekli olan 30 günlük sigortalı olma süresi yurt dışı tedavi almak için de yeterli kabul edilmiştir. Sağlık hizmetlerinin yurt içindeki sağlık hizmet sunucularından sağlanması esastır. Bazı hallerde ise kanun yurt dışı tedavi imkânını kabul etmiştir. Buna göre 4/a ve 4/c’liler işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usule uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak geçici görevle yurt dışına gönderildiklerinde, acil hallerde yurt dışındaki sağlık hizmetleri SGK tarafından karşılanır

4/a ve 4/c’liler işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usule uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak sürekli görevle yurt dışına gönderildiklerinde ve bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere de yurt dışında tedavi hizmeti sağlanır. Ayrıca bu kişilerin geçici veya sürekli görev süresince genel sağlık sigortası için Kuruma ödenen prim tutarını geçmemek kaydıyla, ilgili ülkede sağlık sigortası yaptırmak suretiyle de sağlayabilir.

Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen kişilerin sağlık hizmetleri yurt dışında sağlanır. Ayrıca yurt dışına sevk edilen bu kişilerin sağlık hizmeti bedelinin tümü ödenir. Ancak bu tutar varsa Kurumun yurt dışında sevke konu tedaviye ilişkin sözleşmeli olduğu sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Herhangi bir nedenle Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde bulunan ve Türk vatandaşı olan genel sağlık sigortalılarının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmetleri yurt dışında sağlanır. Bunlar dışındaki durumlarda yurt dışında sağlık hizmetlerine ilişkin giderler Kurumca ödenmez. Fakat genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yurt dışında bulundukları sırada sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerin ödenmesinde, bulundukları ülke ile Türkiye arasında sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi olması hâlinde sözleşme hükümleri uygulanır. Sağlık yardımlarını kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesinin olmaması hâlinde, sağlık hizmetleri giderleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca ödenmez. Yurt içinde tedavisi mümkün olmadığından yurt dışına tedaviye gönderilenlerin masraflarının tümü GSS’nca karşılanır

Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları Genel Sağlık Sigortası sağlık hizmetlerinden yararlanılması için bir takım şartları yerine getirmek gerekir. Bu şartlar prim ödenmesi , sevk zincirine uyulması , katkı payı ödenmesi ve kimlik belgesi gösterilmesi gerekir.

Primlerin Ödenmesi Öncelikle 18 yaşını doldurmamış olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler ile trafik kazası halleri, acil haller, iş kazası ile meslek hastalığı halleri, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ediminde, afet ve savaş ile grev ve lokavt hallerinde kişinin tescil ve prim gününe bakılmaksızın derhal sağlık hizmetlerinden yararlandırılır.

4/a, 4/b, 4/c, isteğe bağlı sigortalılar ve varsılların sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekir. 4/b’liler ve varsıllar bu şarta ilave olarak sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 21/7/1953 tarihli ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48 inci maddesine göre tecil ve taksitlendirilerek tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması gerekir.

İsteğe bağlı sigortalılar ile oturma izni almış ve yabancı devletten sigortalı olmayan kişilerin sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması gerekir73. 4/a, 4/b, 4/c’liler zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar. Ayrıca, lise ve dengi öğrenim görülmesi sebebiyle bakmakla yükümlü olunan kişi veya hak sahibi sıfatıyla sağlık hizmetinden yararlandırılan çocuklar, 20 yaşını dolduracakları tarihi aşmamak kaydıyla bu öğrenimlerini bitirmelerini izleyen tarihten itibaren 120 gün süreyle aynı kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanmaya devam ederler

5510 sayılı kanunun en önemli reformlarından birisi de 18 yaşından küçük çocukların genel sağlık sigortalılığıdır. Yeni kanunla birlikte 1 Ekim 2008’den itibaren 18 yaşından küçük bütün çocuklar başka hiçbir şart aranılmaksızın 18 yaşını dolduruncaya kadar genel sağlık sigortalısı sayılmıştır.18 yaşından küçük çocukların GSS yardımlarından faydalanabilmesi için SGK tarafından MEDULA sistemine aktivasyonlarının yapılması gerekir

Son olarak GSS’lısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin prim ödeme ve prim borcu olmama koşullarından ayrı olarak kanun, acil haller dışında sağlık hizmeti sunucularına başvurma anında kimlik bildiriminde bulunmalarını da zorunlu tutmuştur

Sevk Zincirine Uyulması 5510 sayılı yasa, hizmetlerde verimlilik ve ekonomikliği sağlamak üzere sağlık yardımlarından yararlanacak olanların uymaları gereken zorunlu hizmet basamakları ve sevk zincirini düzenlemiştir. Sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından basamaklandırılır. Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri; tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınmak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurum tarafından belirlenir. Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alır.

Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır. Fakat şu anda sağlık sistemimizde sevk zinciri uygulamaya geçirilememiştir

Katılım Payı Ödenmesi Sağlık yardımlarından yararlanmanın diğer bir şartı da katılım payı ödenmesidir. Basamaklar arasında oluşturulacak sevk zincirine uyulmasını sağlamak ve yatan hasta tedavi faturalarında da hasta veya yakınlarının otokontrolünü temin etmek ve bu suretle hastaya yapılmamış tetkik ve tedavi bedellerinin kuruma fatura edilmesini önlemek amacıyla katılım payı alınması öngörülmüştür.

Katılım Payı Alınacak Sağlık Hizmetleri a) Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi. b) Vücut dışı protez ve ortezler c) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar. d) Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri.

Kurum Tarafından Finansmanı Sağlanmayan Sağlık Hizmetleri Estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri SGK tarafından karşılanmaz. Ayrıca yabancı ülke vatandaşlarının GSS’li sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkların tedavisi kurum tarafından karşılanmaz. Bununla birlikte sağlık bakanlığınca ruhsat verilmeyen ve sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri de kurum tarafından karşılanmaz

Aile Hekimliği Uygulaması 24.11.2004 tarih ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun ile düzenlenen aile hekimliği 5510 sayılı kanunda sevk zincirinin ilk basamağı olarak belirtilmiştir. Ancak zincirin diğer halkaları belirsizdir. İlk basamak olan aile hekimliği dahi yeterince açık değildir. Kanun hiçbir uzmanlığı olmayan pratisyen hekimi bile aile hekimi olarak kabul etmiştir ki sağlık hizmetlerinin yaşamsal önemi karşısında tartışmaya açık bir düzenlemedir.79. Aile hekimliğine geçilen yerlerde kişilerin aile hekimine kaydı yapılır. Bir aile hekimine en az 1000 en çok 4000 kişi kayıt yaptırabilir.Aile hekimliği ücretsizdir. Sevk zincirinin ilk basamağında yer alan aile hekimliğinden sevk alınmadan başka bir sağlık kuruluşuna başvurulması halinde katılım ücreti alınır.

GENEL SAĞLIK SİGORTALILIĞININ SONA ERMESİ Öncelikle ikametgâhın Türkiye dışına çıkarılması halinde GSS son bulur. Bunun dışında kişinin GSS sigortalısı sayılmayanlar konumuna girmesi gerekir. Mesela kişi hükümlü statüsüne geçmişse GSS son bulur. İşçi, kamu görevlisi ve bağımsız çalışanlar zorunlu sigortalılıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin genel sağlık sigortalılığının sona erdiği tarihten geriye doğru bir yıl içinde doksan günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, on güne ilaveten doksan gün süreyle daha genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler dâhil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar

Hazırlayan AHMET ABDİOĞLU T.C MELİKŞAH ÜNİVERSİTESİ ÖZEL HUKUK ANABİLİM DALI SOSYAL SİGORTALAR HUKUKUNDA GÜNCEL SORUNLAR