SÜT DİŞLENME DÖNEMİNDE RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİ Prof.Dr.Serap ÇETİNER

SÜT DİŞLERİNDE RESTORATİF TEDAVİLER Çocuklarda,restoratif diş hekimliği sürekli geliştirilen materyallerin ve deneme yanılma ile en doğrunun bulunduğu tekniklerin dinamik bir birleşimidir. Süt dişlenmede amalgam ve paslanmaz çelik kronlar(PÇK) kullanılarak uygulanan restoratif teknikler uzun yıllardır , değişmeden kalmıştır.

Ancak adeziv restoratif materyallerin ve dentin bağlayıcı ajanların kullanımlarındaki artışla birlikte, daha konservatif preparasyon ve restorasyonlara doğru bir eğilim olmuştur.

Cam iyonomerler, rezin iyonomer ürünler ve geliştirilmiş rezin bazlı kompozit sistemler gibi süt dişlerinin restorasyonunda önemli yere sahip materyaller geliştirilmiştir.

. Estetik restoratif materyallerin hiçbirisi PÇK lar ya da amalgamların kalıcılığını sağlayamamakla birlikte; eğer doğru bir biçimde yerleştirilirse süt dişinin hayat süreci içinde kullanışlı restorasyonlar olabilirler.

ENSTRÜMANTASYON(DÖNEN ALET KULLANIMI) Restoratif uygulamalar sırasında neredeyse hemen hemen tüm işlemler hızlı dönen el aletleri ile gerçekleştirilmektedir. Yüksek hızda enstrüman kullanımı sırasında, su sprey tarzında soğutucuların kullanımı tavsiye edilmektedir. Düşük devirli el aletleri daha sıklıkla çürük kaldırırken, polisaj ve bitirme işlemleri yapılırken kullanılmaktadır.

SÜT DİŞLERİNİN ANATOMİK ÖZELLİKLERİ Bazı süt dişleri altındaki daimi dişlere benzemelerine rağmen, süt dişleri minyatür daimi dişler değildirler. Restoratif tedavilere başlamadan önce çeşitli anatomik farklılıklar mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Süt Dişleri İle Daimi Dişler Arasındaki Anatomik Farklılıklar 1_Süt dişleri daimi dişlerden daha ince mine ve dentin yapısına sahiptir. 2_Süt dişlerinin pulpaları , kron boyutlarına oranla daimi dişlerin pulpalarından daha geniştir. 3_Süt dişlerinin pulpa boynuzu , dişin dış yüzeyine daimi dişlerin pulpasından daha yakındır. Meziobukkal pulpa boynuzu en yüksek olandır. 4_Süt dişlerinde mine prizmaları kronun gingival üçlüsünde dentin mine birleşiminden oklüzal yöne,daimi dişlerde ise tam tersine mine prizmaları servikal yönde uzanır.

5_Süt dişleri, daimi dişlere göre kronda daha fazla bir daralma ve daha çıkıntılı bir servikal kontur gösterir. 6_Süt dişleri geniş, düz proksimal temas alanlarına sahiptir. 7_Süt dişleri kendi altlarındaki daimi dişlerden daha beyaz renge sahiptir. 8_Süt dişleri kendi altlarındaki daimi diş ile kıyaslandığında nispeten daha dar oklüzal yüzeylere sahiptir.

SÜT MOLARLARIN RESTORASYONU Süt dişlerinin anatomisi, geniş fissürlü oklüzal yüzeye sahip olması, düz interproksimal kontak alanları, onları çürükten en fazla etkilenecek dişler haline getirir. Kompomerler , PÇK, rezin bazlı kompozitler, rezin modifiye cam iyonomerler, cam iyonomerler az oranda amalgam süt dişlerinin restorasyonunda kullanılan materyallerdir.

SÜT MOLARLARDA KULLANILAN ADEZİV MATERYALLER 1960ların ortalarına kadar erken dönemlerde kompozit rezinler kullanımında en büyük problem oklüzal aşınmaydı. Rezin bazlı kompozit materyallerdeki daha küçük doldurucu partikül boyutu materyalin dayanıklılığının artışı ve dentin bonding ajanların geliştirilmesi gibi daha sonraki gelişmeler klinik sonuçların tatminkar hale gelmesini sağlamıştır.

Rezin esaslı kompozitlerin yanısıra kompomerler , rezin modifiye cam iyonomerler ve cam iyonomerler üzerinde araştırmalar gerçekleştirilmiştir. Bu materyallerin süt molar dişlerin restorasyonunda kullanımları önerilmektedir.

Süt molarlarda geliştirilmiş bu adeziv restorasyonlar estetik avantajlar sunarlar, civanın elimine edilmesini sağlarlar , düşük termal iletkenliğe sahiptirler , diş dokuları için daha konservatif tedavilerdir ve restoratif materyalin dişe bağlanmasını sağlarlar.

Dezavantajları ise… Teknik hassasiyet gerektirmeleri , Uygulama zamanının uzun olması , Marjinal sızıntı potansiyellerinin olması , Post-operatif hassasiyet ihtimallerinin bulunması Kontak noktalarının açık kalması veya oluşturulamaması ihtimalinin bulunmasıdır.

Posterior süt dişleri rezin bazlı kompozitlerle restore ederken bazı genel prensipler akıldan çıkartılmamalıdır. Bunlar: 1_)Kompozit rezin yerleştrilmesi hassasiyet gerektiren bir olaydır ve restorasyon en ufak bir nem kontaminasyonundan olumsuz etkilenir . Eğer kuru bir alan sağlanamıyorsa rezin modifiye cam iyonomer restorasyonlar tercih edilmelidir.

2_)Genelde süt dişlerinde rezin bazlı kompozit restorasyonların preparasyonu amalgamın preparasyonundan çok daha konservatiftir. Amalgamlarda olduğu gibi direnç için daha geniş hacimli kaviteler açılmasını gerektirmezler. Daha dar ve sığ kavitelerin açılabilmesine izin verirler. Çürüğe komşu alanlardaki sağlam pit ve fissürlerin ‘’koruma için genişletme’’ amacıyla preparasyona katılmalarına gerek yoktur.

3_)Rezin bazlı kompozitler diş yapılarına bağlandığından , mekanik olarak tutuculuk için preparasyonda değişiklikler yapılmasına daha az ihtiyaç olur.

4_) Geleneksel olarak , oklüzal aşınma posterior kompozit restorasyonlarda en yaygın problemdir. Aşırı oklüzal kuvvetlerin geldiği alandan uzaksa ve kavite küçük olarak gerçekleştirilebiliyorsa aşınma minimalize edilebilir.

5_)Halen kullanılmakta olan dental materyallerle ilgili bilgiler ve mantık bitirme preparasyonunun gerekliliğini düşündürmektedir.

SÜT DİŞLERİ İÇİN KONSERVATİF REZİN RESTORASYONLAR VE FİSSÜR ÖRTÜCÜLER Pit ve fissür örtücü uygulamaları , asitlenmiş mine yüzeyine rezin materyalin yerleştirilmesi ve mekanik olarak bağlanması böylece mevcut pit ve fissürlerin ağız ortamından izole edilmesi olarak tanımlanmaktadır.Bu uygulama bakterilerin pit ve fissürlere kolonize olmalarını ya da zaten mevcut olan bakterilere besinlerin ulaşmasını engeller.

Süt molarların örtücü ile kaplanma endikasyonları daimi molarlarınkiyle aynıdır. Bu endikasyonlar: 1_)Sondun takılmasına sebep olabilen , derin , tutucu pitler ve fissürler 2_)Minimal dekalsifikasyonlar veya opaklaşmış görünümlü renkleşmiş pit ve fissürler 3_)Diğer süt dişlerinde restorasyonlar veya pit ve fissür çürüklerinin mevcudiyeti

4_)İnternal proksimal çürüğe ilişkin radyografik veya klinik hiçbir bulgu bulunmaması 5_)İnterproksimel çürük oluşumuna engel olacak sistemik veya topikal florid uygulamaları yaptıran hastalar 6_)Tükürük kontaminasyonundan yeterince izole edebilmenin mümkün olduğu durumlar olarak sıralanabilir.

Örtücü uygulanması kısaca şu başlıkları içerir: -Dişin izole edilmesi -Diş yüzeylerinin temizlenmesi -15-20 sn asitleme -Yüzeyin yıkanıp kurutulması -Bonding ajan uygulanması -Asitlenmiş yüzeye örtücü uygulanması -Örtücünün sond ile kontrol edilmesi -Oklüzyonun kontrol edilmesi

Koruyucu Rezin Restorasyonlar(KRR) 1977 yılında ilk olarak Simonsen ve Stallard tarafından tanımlanan rezin restorasyon tekniğine verilen isimdir.Bu restorasyon oluşan çürüğe konservatif kavite preparasyonu yapılırken aynı oklüzal yüzde çürüğe yatkın pit ve fissürlerin koruyucu ile kapatılması uygulamalarını birleştirmiştir.

Bu preparasyonlar genellikle kompozit veya kompomer , adeziv materyal ile doldurulur v e tüm oklüzal yüzey izole edilir.Temelde 3 tip KRR tanımlanmıştır. Bunlar diş preparasyonunu ve çürük aktivitesini bir bütün olarak ifade ederler, tip 1 en konservatif olanı ve tip 3 ise en az konservatif olanıdır.

Tip 1 KRR uygulamalarını 1/4 veya 1/2 boyutlarında çok küçük fissür frezlerle pit ve fissürlerin genişletilmesi gibi minimal diş preparasyonu yapılacağı için anestezi uygulaması gerekli değildir.Preparasyon mine ile sınırlıdır.

Tip 2 KRR tekniği küçük rond frezle çürük alanında aynı koruyucu preparasyon yapılmasını içerir.Preparasyon dentine kadar uzanıyorsa tercih edilir.

Tip 3 KRR tekniği, tip 2 de olduğu gibi dentine kadar uzanır ama tip 3 te aşınmaya dayanıklı rezin sadece kavite preparasyonunu restore etmekte kullanılır.Fissür örtücü komşu pit ve fissürleri izole etmek için en son olarak bitirilmiş olan restorasyonun üzerine uygulanır.

KRR minimal çürük lezyonları için uygundur , aksi halde koruma için genişletme prensibini takiben fazla miktarda diş dokusu kaybedilir.

ADEZİV RESTORATİF MATERYALLERLE SÜT MOLARLARIN SINIF 1 VE SINIF 2 KAVİTE PREPARASYONU VE RESTORASYONU Sınıf 2 rezin bazlı kompozitlerin diş preparasyonu özel şekiller ve dizaynların önerilmesiyle çok büyük bir değişime uğramıştır. Adeziv materyal ile restore edilecek süt molarlarda sınıf 2 preparasyonlar hakkında fikir birliğine varılmış kesin bir dizayn bulunmamaktadır.

Leinfelder sınıf 2 preparasyonların öncelikle hiç veya çok az oklüzal retansiyon sağlanarak sadece çürük bölgesi ile sınırlandırılmasını tavsiye etmektedir.Kutu kavitesinin kenarlarının kendi kendine temizlenebilecek alana taşınmasının da gereksiz olduğunu ve gerçekte daha geniş restorasyon yapmanın restorasyonu oklüzal kuvvetlere maruz kalmaya daha eğilimli hale getirdiğini ileri sürmektedir.

Dişlere önceden kama yerleştirilmesi dişten daha az preparasyon yapılmasını sağladığı için ve bundan dolayı daha sıkı interproksimal kontak oluşturabildiği için oldukça istenen bir uygulamadır.Kama aynı zamanda enstrümantasyon boyunca interproksimal gingival dokuyu korur ve proksimal kutu kavitesi içerisine sızabilecek olası kanamayı azaltır.Preparasyon dentin bağlayıcı ajan veya cam iyonomer matriks bant ve adeziv materyal yerleştirilmeden önce uygulanmalıdır.

Preparasyonun içine direkt olarak uygulanabilen küçük ampulerde paketlenmiş bir çok rezin bazlı kompozit ve kompomerler bulunmaktadır.Plastik bir alet veya bir tepici preparasyonun içerisine malzemeyi tepmek için kullanılabilir.2 mmden daha derin kompozitler tek defada polimerize edilmemektedir.Kompozit rezinlerin bulk veya incremental yerleştirilmesi gerektiği konusunda bazı tartışmalar bulunmaktadır.

Işığın materyalin tüm derinliklerine penetre olması gerekliliği öncelikli konu olarak ortaya çıkmaktadır. Yerleştirilecek materyalin her tabakasının 2-3 mm derinliğinde olması , böylece tamamen polimerize olduğuna emin olunması gerekmekte ve tavsiye edilmektedir.

Bitirme işlemleri hemen polimerizasyonu takiben başlayabilir Bitirme işlemleri hemen polimerizasyonu takiben başlayabilir.Oklüzal yüzey yuvarlak , hızlı dönen karbid bitirme freziyle veya elmas ince bitirme freziyle kabaca şekillendirilebilir.

Proksimal yüzeyler eğer ulaşılabilir ise alev uçlu hızlı dönen karbid frezle kabaca konturlanabilir.Son bitirme yüzey düzensizliklerini elimine etmek için beyaz taş veya lastik aşındırıcı uçlarla ve kompozit parlatıcı ve cilalarla yapılabilir.Parlatma yapıldıktan sonra fissür örtücüler uygulanması oklüzal aşınmayı ve büzülme aralıklarının oluşumunu azaltacaktır.

PASLANMAZ ÇELİK KRONLARIN KULLANIMI

1950 yılında Humphrey tarafından çoçuk dişhekimliğine sokulan metal kron uygulamaları paslanmaz çelik olarak da adlandırılmaktadır.Bu tarihten beri çok madde kayıplı süt dişlerinin tedavisinde paha biçilmez restoratif materyal olmuştur.

Geniş,çok yüzeyli amalgam restorasyonlardan daha üstün bulunmaktadır. İki veya üç yüzlü amalgam restorasyonlara göre daha uzun klinik ömürlüdürler.

Paslanmaz çelik kron süt dentisyonunda çoğunlukla olması gerekenden az değer verilen ve az kullanılan restorasyonlardır. Dayanıklı, Ucuz , Kolaylıkla ve hızla yerleştirilebilir.

Birçok pratisyen için,dişin kronla restore edilmesi demek;dişten aşırı kesim yapılması ve diş dokularından ödün verilmesi anlamına gelir. Bir daimi dişe kron yapmanın sorumluluğu süt dişlerinde PÇK yapılmasına özdeş tutulmaktadır.

Sıklıkla tatminkar restorasyon seçiminde ,süt dişinin dayanıklılığı restore edilecek lezyonun boyutundan daha major sınırlayıcı faktör olmuştur. Süt dişleri ; Küçüktür İnce mine ve dentinleri vardır Kontakt noktaları geniştir Küçük bir lezyon kaldırıldığında bile süt molarların ve anterior dişlerin yapısal bütünlüğü değişir I.süt molarlar küçüktür ,bukkal ve lingual kavite duvarlarında kalan destek dentin ince ve zayıftır.

Bu nedenlerden dolayı birinci büyük azı dişlerde son restorasyonun ağızda 2 yıldan uzun kalması gerekiyorsa, sığ preparasyonlar ve zayıf duvarların birleşimi ,sınıf II restorasyonların düşmesi ile neticelenir. Yapılan çalışmalarda PÇK ağızda kalış süresi ve dayanıklılığı ile sınıf II amalgam restorasyonlara üstünlüğünü sağlamıştır.

Paslanmaz çelik kron seçilmesi kararında ağır basan birkaç faktör; Uzun dönem takip yapılıp yapılamayacağı Ev bakımı konusunda hastanın kurallara uyup uymayacağı

Eğer hastanın düzenli bir ev bakımı yoksa ve düzenli olarak randevularına gelmeyecekse; paslanmaz çelik kron dişi tamamıyla kaplayarak koruyucu açıdan avantaj sunmuş olacaktır. Çürüğe yatkın ve uzun dönem takip edilemeyecek çocuklarda PÇK rekürrent çürükten de koruyacaktır.

ENDİKASYONLAR Geniş çürüklü süt ve daimi dişlerin restorasyonu.Aşırı çürükleri ,geniş lezyonları veya çok yüzlü lezyonlarıda kapsar Hipoplastik süt ve daimi dişlerin restorasyonu Pulpotomi veya pulpektomi işlemleri yapılmış süt dişleri restorasyonu Yer tutuculara veya protetik uygulamalara destek olarak

5.Dentinogenezis imperfekta veya amelogenezis imperfekta gibi herediter anomaliler olan dişlerin restorasyonu 6.Özürlü çocuklar veya oral hijyeni aşırı derecede bozuk olan bireylerde ve diğer materyallerin kullanılamayacağı durumlarda.

Üç tane paslanmaz çelik kron tipi vardır; Önceden aşındırılmış PÇK ve Denovo kronlar Veneerlenmiş kronlar Önceden konturlanmış kronlar

PÇK’NIN OPTİMAL ADAPTASYONUNUN SAĞLANMASI İki anahtar prensibe dikkat edilirse sorunlardan büyük oranda kaçınılabilir; Kron boyu Kronun gingival kenarlarının şekli

Kronun boyu gingival sulkusun tam içine girecek ve doğal undercutlarla uyumlu olacak şekilde ayarlanmalıdır.Kron boyu diş kontur yüksekliği, hemen hafifçe apikaline uzanacak şekilde olmalıdır.Süt dişleri için bukkal ,lingual ve proksimal kenarlar gingival kenarın hemen altına uzanmalıdır.

SÜT KESİCİ VE KANİNLERİN RESTORASYONLARI Çürük Travma Diş dokusundaki gelişimsel defektler Sınıf III ve sınıf V restorasyonlarda adeziv materyaller genellikle de rezin _bazlı kompozitler veya cam iyonomer ürünler yerleştirilir

KESİCİLERİN KORONAL OLARAK TÜMÜYLE KAPLANMASI ENDİKASYONLAR Geniş interproksimal lezyonu olan kesiciler Pulpa tedavisi yapılmış olan dişler Kırılmış ve kayda değer miktarda madde kaybına uğramış kesiciler Çok sayıda hipoplastik defektler veya değişimsel anomalileri olan kesiciler Estetik olarak kötü görünen ,renklenmeye uğramış kesiciler Küçük interproksimal lezyonları olan ancak geniş servikal dekalsifikasyon olan kesiciler

ANTERİOR SÜT DİŞLERİNDE PROTETİK TEDAVİLER Maksiller süt kesicilerin aşırı çürük nedeniyle ya da travma sonucu kaybedilmesi veya konjenital olarak yokluğu, çocuklar için protetik diş tedavilerinin yapılmasının düşünülmesini gerektirir. Birçok açıdan ,süt kesicilerin protetik tedavisi zorunlu olmayan tercihe bağlı bir prosedür olarak değerlendirilir. Genellikle buraya yer tutucu yapılması gerekli değildir. Velilerin estetik kaygısı protetik tedavi gerçekleştirmenin en yaygın sebebidir.

Çok küçük çocukların protezi kullanmaya rıza göstermemeleri bu apareylerde en önemli kısıtlama ve kontrendikasyonlarıdır Çocuk bu apareyden hoşlanmadığına karar verirse ağzından çıkarmanın bir yolunu bulacak ve sürekli kullanımı red edecektir. Bu konuda ailenin eğitilmesi önceliklidir

Apareyler hareketli veya sabit olabilir Uyumun artırılabilmesi için okul öncesi çocuklarda sabit apareyler hemen daima tercih edilmelidir. Diş kaybından sonra en azından 6-8 hafta beklenmelidir Bekleme süresi iyi bir iyileşme ve gingival çökmenin tamamlanmasına izin vermelidir.

ALTERNATİF RESTORATİF TEDAVİ Geçmişte atravmatik restoratif tedavi olarak da bilinen Alternatif Restoratif Tedavi el aletleri ile çürüğün temizlenmesinden sonra kavitenin fluorid salınımı yapan bir adeziv restoratif materyal (cam iyonomer)ile doldurulduğu minimal invaziv bir tedavi tekniğidir.

Küçük çocuklarda kullanıldığında ART’nin birçok avantajları bulunmaktadır. El aletleri kullanıldığı için,dönen aletlerin gürültüsü ve titreşimi elimine edilmiş olacaktır Su ile soğutma ,asitleme aşaması ve bu aşamalarda tükrük emici kullanma zorunluluğu elimine edilmiş olmaktadır Çürüğün el aletleriyle kaldırılması sayesinde anestezi kullanımı gerekliliği ortadan kalkmaktadır

IV.Enstrümantasyon minimumda kaldığı için tedavi diz dize pozisyonda kolaylıkla yapılabilmektedir. V.Fluorid salan restoratif materyaller ileride çürük oluşmasının engellenmesine de yardımcı olmaktadır