AKCİĞER KANSERİNDE BRONKOSKOPİK ÖRNEKLEMELER Dr AYDAN MERTOĞLU İzmir Dr Suat Seren Göğüs Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğitim Ve araştırma Hastanesi

GİRİŞ Akciğer kanserinde doku tanısına ulaşabilmek için birçok tanısal yöntem kullanılmaktadır. İdeal olan tanı ve evrelemenin güvenli, az invaziv, düşük maliyetli bir yöntem ile aynı anda yapılabilmesidir.

AKCİĞER KANSERİ Genellikle santral yerleşimlidir. Alveoler septal hücrelerden ve terminal bronşiollerden köken alan periferal tümörlere daha az oranda rastlanmaktadır.

BRONKOSKOPİ Akciğer kanserinde hava yollarının incelenmesinde en sık kullanılan tanısal invazif yöntemdir. Tümöral lezyonun lokalizasyonuna göre kullanılacak bronkoskop türü değişebilmektedir.

BRONKOSKOP Rijid bronkoskopi 1970 yaygın kullanım ( Gustav Killian 1897) Daha sonra fiberoptik bronkoskop Emniyetli Konforlu Periferik tümörlere de ulaşım imkanı vermesi

BRONKOSKOPİ Otoflorasan bronkoskopi EBUS, electromagnetic navigation ile Histolojik ve sitolojik örnek alınmasına olanak sağlaması Bronş kanseri tanısında kullanışlı bir teknik

BRONKOSKOPİK ÖRNEKLEME YÖNTEMLERİ Bronş lavajı Fırçalama Bronkoalveoler lavaj Forseps biopsi Transbronşial iğne aspirasyonu.

BRONKOSKOPİK ÖRNEKLEMELER Bronş kanserlerinin %60-90’na tanı Mümkünse tüm sitolojik ve histolojik örnekler birlikte alınmalı Örnek sayısı arttıkça tanısal verimlilik artmaktadır.

SANTRAL TM’DE TANI ORANI Bronş lümenini daraltan halka tarzında infiltratif tümörler ve ekzofitik büyüyen tümörlerde tanı oranı %95 Bronkoskop ile görülmeyen mukoza altı tümörlerde %68'e düşmektedir.

BRONKOSKOPİ BAŞARISI Dikkatle yapılan incelemeye Yeterli ve uygun örnek alınmasına, Lezyonun büyüklüğü/hilusa uzaklığı* <2 cm lezyonlarda %28-30 >2 cm %64 >4 cm %80 *Periferik tümörlerde radyolojik olarak hilusa veya karinaya uzaklığı tayin etmek her zaman doğru olamayabilir.

BRONŞ LAVAJI Sitolojik örnek almada en kolay ve basit yöntemdir. FOB’un aspirasyon kanalından hava yollarına serum fizyolojik püskürtüp, negatif basınçla bu sıvıyı aspirasyon tüpüne geri emerek elde edilir.

BRONŞ LAVAJI Her bir yıkama 15-20 ml SF ile yapılır. %25-50’si aspire edilir Malign hastalıklarda sitolojik, Enfeksiyoz hastalıklarda bakteriyolojik tetkik 5-10 ml lavaj sıvısı laborotuvar tetkiki için genellikle yeterlidir.

BRONŞ LAVAJI Aspirasyon basıncı çok yüksek olmamalıdır. Uzun süren aspirasyonlardan kaçınılmalıdır. Normal bronşial mukozada submukozal peteşiler Enfeksiyon ve neoplastik hastalıklarda (frajilite  ) peteşiler daha sık Subsegmental bronşlarda kollaps

BRONŞ LAVAJI TANI DEĞERİ Akc.Ca %15-81 Santral tm %31-85 Periferik tm % 6-76 Diğer materyaller ile tanı değeri Kanamayla eğilimli tm’de sadece bronş lavajı

BRONŞ LAVAJI TANI DEĞERİ Bronş lavajı öncesi fırçalama ya da biopsi yapılırsa dökülen materyal aspire ediliceğinden tanısal verimlilik  ** Üst lob veya apikal segment tm’de fırçalama ile birlikte kullanımı yararlıdır. **karşıt görüşlerde var

BRONŞ LAVAJI TANI DEĞERİ Bronş lavajının sitolojik incelenmesinde yetişmiş sitopatolog ile tanılar her zaman daha yüksektir.

FIRÇALAMA Ucuz Tekrarlanabilir Güvenilir Küçük boyutlu (Forsepsin ulaşamadığı periferik lezyonlara ulaşabilen) Geniş örnekleme Santral ve periferik tm’de ±forseps biopsi örnekleme yöntemidir.

FIRÇA TEKNİĞİ Endobronşiyal lezyon veya bronşial mukoza üzerinde ileri geri hareket ettirilir. ( Fırçanın sert kılları arasında hücreler ve dokudan parçalar yakalanır)

FIRÇALAMA MATERYALİ Lam üzerine sirküler hareketler ile sürülür. Hücrelerin kurumaması ve distorsiyone olmaması için, hemen alkole koyulur. Fırçanın izotonik serum konulmuş tüp içinde çalkalanarak patoloji laborotuvarına gönderilmesi de diğer bir yol.

FIRÇA ÖZELLİKLERİ Fırça ünitesi; bronkoskopun ucundan periferik akciğer alanına ulaşabilecek uzunlukta, Fırça kılları; yumuşak ve bronkoskop kanalından geçebilecek fleksibilitede, Yeterli uzunlukta,mukozayı aşındırabilecek ve epitel hücresel koleksiyonunu alabilecek sertlikte olmalıdır.

FIRÇA TİPLERİ •Fırçalar değişik boyutlarda. • En sık 5mm Kılıflı /kılıfsız 90 derece dönebilen

KLIFLI FIRÇA FOB kanalından geçerken oluşabilecek doku kayıplarını önlemek bakımından pratikte kılıflı fırçalar tercih .

FIRÇA Endoskopik olarak izlenemeyen periferik lezyonlarda Floroskopi Elektromagnetik navigasyon EBUS eşliğinde Tanısal değeri 

FIRÇALAMA TANISAL VERİMLİLİK Akciğer Ca %75-97 Santral tm %52-88 Periferik tm %25-76 (Floroskopi -) Forseps biopsi ile tanı oranı belirgin 

FIRÇALAMA TANISAL VERİMLİLİK İnfiltratif ve stenotik lezyonlarda Bronkoalveoler karsinomda  Parenkimdeki lenfoma  Metastatik karsinomada  Periferal lezyonlar duyarlılık daha  (diğer örneklemelere göre en yüksek) Periferal lezyonlar lezyonun büyüklüğü Çapı< 2 cm fırçalama ± biyopsi duyarlılığı %34 >2cm lezyonlar için duyarlılık %63-100

FIRÇALAMANIN KOMPLİKASYONLARI Nadir Kanama Pnömotoraks Fırçanın kırılması

BRONKOALVEOLER LAVAJ Tanısal önemi yüksek bir sitolojik materyaldir. İnterstisyel ve alveoler alanı tutan durumlarda Biyopsi alınamadığında elde edilen tek materyal Bronşiyal yıkamadan belirgin olarak farklı Alt solunum sistemi yüzeyel epitelinden hücresel ve hücresel olmayan komponentlerin alınması

BAL TEKNİĞİ FOB 4.5. dallanmaya kadar subsegment bronşunu tam tıkayana kadar (wedgleme) ilerletilir. FOB kanalından 20 ml porsiyonlar halinde steril, oda veya vücut ısısında %0.9’luk NaCl bronş içine verilir. Daha sonra verilen sıvının %40-60’ı geri alınır.

SELEKTİF BAL Selektif bronkoalveoler lavaj için tasarlanmış Kanama tamponadı için de çok etkilidir

BAL SONUÇLARI Hava yollarında pürülan sekresyon varlığında, Lavaj süresince bronkoskobun pozisyonu korunamadığında, Geri alınan volüm verilenin % 40’ ından az ise, İşlem sırasında hasta çok öksürmüş ise, ( bronş epitelinin dökülmesine neden olur) değerlendirme için uygun sayılmaz

AKCİĞER KANSERİNDE BAL Doğru tanı oranı; Tümörün lokalizasyonu (santral veya periferal) Özelliği (mukozal veya submukozal) Materyalin hazırlanısında kullanılan teknik Tekniği uygulayan klinisyen Materyali yorumlayan sitopatolog deneyimi

PERİFERİK AKCİĞER KANSERİ BAL Radyolojik olarak infiltratif görünüm veren lezyonlarda tanı değeri daha Nodüllerde tanı değeri daha  Daha az komplikasyon nedeniyle TBB’nin yerini almıştır.

PERİFERİK BRONKOJENİK KARSİNOMANIN TANISINDA Bronkoalveoler lavaj ile malign hücre saptama oranı %22-46.7

BAL KOMPLİKASYONLARI %3-5 Ateş Lavaj yapılan lob sayısı ve lavaj miktarı ile ilgili Hipoksi Pnömotoraks Pnömoni Bronşiyal kanama Bronkospazm

ÖNLEMLER Kalp hastalarında 65 yaş üzerinde Kanama diyatezi PaO2 <70 mmHg’da çok gerekmedikçe yapılmamalıdır. Endokardit öyküsü Kalp kapak protezi olanlarda Asplenik olgularda proflaktik antibiotrapi

FORSEPS BİYOPSİ Endobronşial tm Bronşiyal mukoza Bronş duvarı Akciğer parankimi Alveollerden histolojik örnek sağlama avantajına sahiptir. Bronş içerisinden bronkoskopik görüş alanından “mukoza biopsisi” şeklinde yapılabildiği gibi alveoler alandan “transbronşial biopsi” şeklinde de yapılabilir

Değişik büyüklük ve tipte FORSEPS BİYOPSİ Değişik büyüklük ve tipte Standart Elipsoid Timsah ağızlı Dişli Hot biopsi

FORSEPS BİYOPSİ FOB forsepsi ile 1-2 mm doku fragmanı alınabilir. Histolojik tanı için çoğu kez yeterli Zaman zaman histolojik inceleme güçlüğü (FOB kanalından çıkarken ezildiği için ) Multipl biopsi tanı koyma oranı 

FORSEPS BİYOPSİ Esnek gövdeli,küçük forsepsler Üst loblarda Bu bölgelerde keskin açılanma gerekir. Büyük forsepsler Santral lezyonlarda Açılanma yapmadan girilebilecek segmentlerde

FORSEPS BİYOPSİ Endoskopik olarak görülen lezyon bronkoskobun distal ucunun önünde yerleşmişse teknik problem yok. Trakea lateral duvarda veya ana bronşta Standart forsepslerde kayma Bu durumda iğneli forsepsler kullanılabilir

KÜÇÜK ÖRNEK ALINMASI Nedenleri Tecrübeli olmayan endoskopist Forsepsin tam kapanmaması Biopsi pensinin keskin olmaması Biopsi alınan bronşial mukozanın normal olması

TEKNİK Forseps kanala ağzı kapalı olarak sokulmalı Endoskopun uç kısmı düz iken dışarı çıkarılmalı Birkaç cm kadar çıktıktan sonra ağzı açılarak lezyondan biyopsi alınmalı Değişik noktalardan birkaç örnek alınmalı Lezyon üzeri nekrotik ise patolojik-normal doku sınırından biopsi alınmalı

TEKNİK Geri çekilirken forsepsin ağzının kapalı olmasına dikkat edilmeli Eğer kapanamazsa FOB ile birlikte çıkarılmalı Forseps bükülü iken manevralardan kaçınmalı Kanamalı tümörlerde biopsiden kaçınılmalı Mutlaka yapılacaksa biyopsi öncesi 2-3 ml 1/10000 epinefrin

BRONŞ KARSİNOMUNDA FORSEPS BİYOPSİ Enbronşial lezyonlarda %68-98 pozitif Endobroşial lezyon varlığında bile tek başına forseps biopsi uygulanmamalı Birden fazla bronkoskopik yöntem tanı verimliliğini  Bronş Ca’da ipsilateral normal görünümlü ana bronş mukozasından alınan random biopsiler de submukozal lenfatiklerdeki tümor depozitlerini gösterebilir.

TRANSBRONŞİYAL AKCİĞER BİYOPSİSİ Bronkoskopik görüş alanı içinde olmayan akciğer parankim örneklemesine olanak sağlayan bir yöntemdir. Yeterli ve tanı sağlayabilecek örnekler elde etmek önemli

TBB İşlem esnasında alınan örneklerin yeterli ve tanısal olduğunu belirleyen bir kriter yok Örneklerin akciğer dokusu içerip içermediğini biyopsi esnasında tahmin etmek güç

TEKNİK TBB uygun segmente sokulduktan floroskopik kontrol altında viseral plevranın 1-2 cm yakınına kadar ilerletilir. Daha sonra 1cm geri çekilir. Hastaya derin inspiryum yapması söylenerek forseps açılır, hasta ekspirasyon yaparken ilerletilip ekspirasyon sonunda kapatılır. Alınan biopsi formalin içinde fiske edilir

TANI DEĞERİ Bronkoskopistin tecrübesi Hastanın uyumu Bronkoskop ve forseps özellikleri Patolog deneyimi Görüntüleme eşliğinde Alınan parça sayısı

TANI DEĞERİ Periferik tümörlerde tanı değeri %30-50 Fırçalama ve lavaj ile kombine %63.6 Periferik tm görüntüleme ile tanı oranı Periferal ve >2 cm lezyonlar duyarlılık %60 Lenfajitis karsinomatoza, Metastatik karsinomun lenfajitik tutulumu Alveoler hücreli karsinomada tanı oranı 

KOMPLİKASYON Pnomotoraks (%1-2) Hemoraji %0.3 Hemen işlem sonrası Daha sonraki saatlerde TBB daima tek taraflı yapılmalı Hemoraji %0.3

HEMORAJİ GELİŞME RİSKİ İmmunosupresif ve üremik hastalarda oran  İşlem öncesi kanama diyatezine yönelik tüm laborotuvar tetkikleri yapılmalı Kan grubu bilinmeli Kanama halinde FOB ilgili subsegmente wedgelenmeli(4-5 dk) Biopsi yapılacak segment içine önceden 5 ml adrenalin püskürtülmesi

SONUÇ VE ÖZET Santral lezyonlu olgularda bronkoskopinin kanser tanısını koymadaki sensivitesi yüksektir. <2cm periferik tm de sensivite çok düşüktür. Bronkoskopik direkt yada indirekt tm bulguları izlenen olgularda sadece bir örnekleme yöntemi ile materyal alma tercih edilmemelidir.

Her tekniğin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır. Birkaç teknik bir arada kullanılarak alınan örneklerin pozitif sonuç verme oranı artmaktadır. Mümkünse tüm sitolojik ve histolojik örnekler birlikte alınmalıdır.

Santral tm de sadece forseps ile yetinilmemelidir. Periferik tm’de radyolojik görüntüleme eşliğinde örnekleme tanı değerini belirgin olarak arttırmaktadır. Tekralayan fırçalamaların bu olgularda başarısı yüksektir.