Testis Koruyucu Cerrahi Prof. Dr. M. Abdurrahim İmamoğlu Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği

Testis Kanseri Erkek neoplasmlarının %1-1.5’u Ürolojik neoplasmların %5’i Batı toplumunda yılda 3-10/100.000 erkekte yeni vaka Yaşam boyu testis tm oluşma riski %0.2 %90-95’i Germ Hücreli Tümör Non-seminom 3. dekad, pür seminom 4. dekadda Yaş; 20-40y, Irk; Beyaz Amerikalılar, Yahudiler, Çinliler Genetik faktörler Bilateralite (1-3% bil) Uzun boy ilişkisi?

Sınıflama Germ Hücreli Tümörler Seminom Klasik seminom (82-85%) Anaplastik (5-10%) Spermatositik (2-12%) Non-seminomatöz Germ Hücreli Tümörler Embriyonel Koryokarsinom Teratom Yolk sak Mikst Tümörler

Sınıflama Diğer Testiküler Neoplazmalar Seks kord/ Gonadal Stromal Tümörler Leydig hücreli tümör Sertoli hücreli tümör Gonadoblastom Epidermoid kist Rete Testis Adenokanseri Adenomatoid tümörler Testisin sekonder tümörleri Lenfoma Lösemik infiltrasyon Metastatik (prostate Ac, GI sistem, melanom, böbrek)

Sınıflama Intratübüler Germ Hücre Neoplazisi (Karsinoma insitu,Testiküler intraepitelyal neoplazi) Germ hücreli tümörlerin preinvazif prekürsör Tedavi edilmezse 5 yıl içinde %50’si invazif hastalığa dönüşebilir Kontrolateral testiküler kanser olan hastalarda %5.2 oranında CIS prevalansı, aynı oranda tümör gelişme riski vardır Testiste genellikle eşit olarak dağılmış durumdadır

TIN

Risk Faktörleri Kriptorşizm Kontralateral testis tümörü yada TIN varlığı Tek taraflı testis tümörlü hastalarda atrofik kontralateral testis Birinci derece akrabada testis tümörü öyküsü İnfertilite Klinefelter Sendromu

Belirti ve Bulgular Ağrısız, genellikle tek taraflı nodüler kitle Donuk ağrı ve artmış hassasiyet (%30-40) Akut ağrı (%10) İnfertilite Metastazlar (%10) Boyunda kitleler Akciğer metastazları Gastrointestinal metastazlar ve karında kitleler Lomber ağrı Kemik ağrıları Beyin metastazları Jinekomasti

Ayırıcı Tanı Testiküler torsiyon Epididimit / Epididimo-orşit Hidrosel Herni Hematom Spermatosel

Görüntüleme Skrotal US: Yüksek sensitivite (97%), Düşük spesifite (45%) -Hipoekoik sahalar kanser için şüphelidir -AT: infarkt, orşit, atrofi, hematom, benign tümorler Skrotal MR: sensitivitesi %100, spesifitesi %95-100 ancak pahalı

Serum Tümör Belirteçleri AFP (NSGCT hastaların %50-70 inde yüksek) hCG (NSGCT hastaların %40-60 ında yüksek) LDH (tümör volumuyle orantılı)

İnguinal Eksplorasyon ve Orşiektomi Şüpheli testiküler kitlesi olan her hastaya inguinal eksplorasyon uygulanmalı Malign bir tümör varlığında internal inguinal ring seviyesinde orşiektomi yapılır Yaygın hastalık ve hayatı tehdit eden metastaz varlığında önce kemoterapi başlanarak hastanın genel durumu düzelene kadar orşiektomi ertelenebilir.

Testis Koruyucu Cerrahi 1982 Seppelt; soliter testiste metakron tümöre testis koruyucu cerrahi 1984 Richie; bilateral tümöre radikal orşiektomi+hemiorşektomi 1986 Stoll; preop USG kullanımı ile palpe edilemeyen leydig hücreli tümör enükleasyonu 1990’lar Weissbach ve Heidenreich 2002 Hopps ve Goldstein; USG ile birlikte büyütme sistemleri kullanımı – insidental kitlelerin komplet eksizyonu

Testis Koruyucu Cerrahi 1980’li yılların sonuna kadar; Benign kitle prevalansının düşük olması (<%1) Testis rezeksiyonunun tümör yayılımına neden olacağı inancı nedeniyle tüm testiküler kitlelere radikal orşiektomi uygulanmakta

Testis Koruyucu Cerrahi 1980’li yıllardan sonra ultrasonun devreye girmesiyle TKC kavramı gelişti - Nonpalpabl asemptomatik kitlelerin artması - Benign tm prevalansının bilinenden yüksek olması - Frozen kesi incelemelerinin tanı kesinliğinin artması - TKC sonrası kozmetik ve psikolojik sonuçların iyi olması

Testis Koruyucu Cerrahi Normal karşı testis varlığında organ koruyucu cerrahi endike değildir Özel durumlarda bütün gerekli önlemler alındıktan sonra denenebilir.

Testis Koruyucu Cerrahi Endikasyonları Benign testiküler kitleler Non-palpabl testiküler tümörler Pediyatrik testiküler kitleler Malign testis tümörleri

Benign Testiküler Kitleler Epidermoid Kistler - Sonografik görüntüsü basit intratestiküler kist için benzer - Etrafı ve merkezi ekojen diğer yerleri hipoekoik bir kitle görüntüsü vardır

Benign Testiküler Kitleler Leydig Hücreli Tümörler Genellikle benign davranış sergileyen, %10 oranında metastaz yapan tümörlerdir Normal serum belirteç düzeyleri Semptomları Yetişkinlerde: jinekomasti, iinfertilite, endokrin anormallikler, impotans Çocuklarda: puberte prekoks Frozen Section tanımlaması %100

Non-palpabl Tümörler Ultrasonun kullanımıyla beraber asemptomatik ve non-palpable tümör insidansında artış %75-80 oranda benign <2cm benign Çoğunlukla Leydig hücreli tümör

Pediyatrik Testiküler Kitleler Yetişkinlerle göre benign lezyonların insidansı daha yüksek Malign lezyonlarda uzak metastaz veya eşzamanlı TIN birlikteliği sık görülmemekte Çoğunluğu saf hücre tipine sahip Testis volumü ile fertilite ve semen kalitesi arasında iyi bir ilişki mevcut Psikolojik ve kozmetik avantajlar yüksek Pre-pubertal Teratomlar, Basit kistler, Epidermoid kistler, Leydig hücreli tümörler

Malign Testis Tümörleri Endikasyonlar ve Öneriler (German Testicular Cancer Study Group) Skrotal US’de küçük ve şüpheli non-palpabl lezyonlar Soliter testisde tümör veya bilateral testiküler tümör Çap < 2 cm veya tümör hacmi < %30 testis hacmi Organa sınırlı veya polar yerleşimli Rete testise invazyon olmamalı Cerrahi yataktan alınan multipl biyopsiler negatif olmalı Normal pre-operatif serum LH ve testosteron Hasta uyumu

Cerrahi Yöntem Standart İnguinal insizyon (radikal orşiektomi) Spermatik kord serbestlenerek spermatik damarlar ezmez klemp yada turnike ile klemplenir Testis insizyondan doğurtularak dışarıya alınır, olası malignite nedeniyle kontaminasyon olmaması için kesiden uzağa ve kompresin üzerine alınır Gubernakulum ayrılır Bazı otörler soğuk iskemiyi (10 dk buz içinde – testis sıcaklığı 15-19 C arasında) önermektedir Tunika vaginalis açılarak testis gözlenir X6-X25 büyütme ve intra-operatif ultrason ve küçük çaplı iğne kitleyi tespit etmede yardımcı

Cerrahi Yöntem Kitle bir miktar sağlam parankimle birlikte çıkarılır ve Frozen Section çalışılır. Frozen sonucu benign ise cerrahi alan SF ile irrige edilerek kanama kontrolunu takiben tunika absorbable sütürlerle kapatılır. Frozen sonucu malign ise; - Normal karşı testis varsa radikal orşektomi - Soliter testisde tümör veya bilateral tümör varlığında kalan parankimden multiple biyopsiler alınarak TKC uygulanır Eğer serum belirteçleri ameliyat sonrası yüksek devam ediyorsa radikal orşektomi yapılmalıdır

Cerrahi Yöntem

Cerrahi Yöntem

Cerrahi Yöntem

Frozen Section Testiküler kitleleri karakterize etmek için güvenilir bir yöntem Sensitivitesi benign kitlelerde %81, malign tümörlerde %100 Seminom, non-seminom ayırımında %10 başarısızlık Kesin olmayan tanı nadirdir Üropatologun tecrübesi ile yakın ilişkilidir

Adjuvan Tedavi Germ hücreli tümörlerde %82 oranında eşzamanlı TIN varlığı Radyoterapi (16-20Gy) Endokrin fonksiyonu korumak adına en düşük efektif doz verilmeli 2 haftada 20Gy 10 kür adjuvan radyoterapi standart tedavi olarak önerilmekte

Adjuvan Tedavi Soliter testise uygulanan radyoterapi sonrası leydig hücre yetmezliği ve infertilite oranları artar Cerrahi işlem öncesi sperm prezervasyonu Radyoterapi, fertil hastalarda baba olmayı istemeleri halinde dikkatlice değerlendirilip ertelenebilir

Onkolojik Sonuçlar GCSG 101 85 80 100/101 6/101 Steiner 11 17 10 8 60 Number of Patient Mean tumour size mm No of TIN Raiotheraphy (18-GY) Follow up (months) Cancer Spesific Survival Recurrence GCSG 101 15 (5-30) 85 80 100/101 6/101 Steiner 11 17 10 8 60 11/11 0/11

Non-palpabl ve küçük testiküler kitlelerde tedavi algoritması

Fonksiyonel Sonuçlar TKC ile %90 postoperatif normal testosteron seviyesi sağlanmakta Hipogonadizm gelişmesine neden olan durumlar; Büyük volümlü tümörler Uygun olmayan hasta seçimi Uygun olmayan cerrahi prosedür Sıcak iskemi

Fonksiyonel Sonuçlar Sıcak iskemi için 30dk süre Endokrin fonksiyonu korumak için iskemisiz cerrahi Adjuvan RT dozdan bağımsız olarak leydig hücre yetmezliğine neden olabilir; %40 testosteron replasmanına ihtiyaç duyulmakta Tunika albuginea kesisi kan-testis bariyerini bozarak antisperm antikorları vasıtasıyla otoimmun infertiliteye sebep olabilir

Komplikasyonlar

Özet Küçük tümörlerde (<%30 testis volumu veya <2 cm) Normal preoperatif endokrin fonksiyonu olan hastalarda Küçük nonpalpable asemptomatik tümörlerde Soliter testis tümöründe / bilateral tümörlerde uygulanabilir

Özet Frozen Section çalışılmalı; tümör tanımlamada yüksek başarı Frozen section maligniteyi işaret ediyorsa multiple biyopsi alınmalı ve TIN varlığında 20 Gy adjuvan radyoterapi uygulanmalı Radyoterapi nedeniyle hipogonadizm gelişebilir ve testosteron replasmanı gerekebilir; çocuk sahibi olmak isteyen hastada radyoterapi ertelenebilir

Özet Takipte kanser özgü sağkalım %100’e yakın Nüks ve metastaz oranları %10 un altında Uygun vakalarda radikal orşiektomiye tercih edilme oranı artmakta