Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 16 Nisan 2015 Perşembe Ar. Gör. Dr. Asiye Güngörmüş

Çocuk Göğüs Hastalıkları Vaka Sunumu… 16.04.2015 Dr Asiye Güngörmüş

4,5 Yaş erkek hasta: Şikayet: Ateş, öksürük, baş ağrısı, karın ağrısı. Hikaye: 2 hafta önce başlayan iştahsızlık, ateş, baş ağrısı olan hasta birkaç kez çocuk acile başvurmuş. Hastaya önce viral ÜSYE olduğu söylenmiş, takipte 40 derece düşmeyen ateş şikayeti olması nedeniyle tonsillit olduğu söylenerek oral antibiyotik tedavisi başlanmış.

Hikaye Hastanın oral antibiyotik tedavisine rağmen ateşi 39-40 derecelerde seyretmiş. Bu esnada hastanın semptomlarına halsizlik, iştahsızlık, birkaç kez mide bulantısı, kusma şikayetleri eklenmiş.

Hikaye Antibiyotik tedavisinin 7.gününde hala ateşi devam eden beraberinde karın ağrısı, bulantı, kusma şikayeti de gözlenen hastaya dış merkezde A. Apandisit tanısı konularak opere edilmiş. Hastanın postop ateşleri devam etmiş. Postop kontrol çekilen AC filminde patoloji yokmuş.

Hikaye Postop 3.günde oksijen ihtiyacı gelişen hastanın kontrol çekilen akciğer filmi pnömoni +plevral efüzyonla uyumluymuş. Vankomisin, meropenem, klaritromisin tedavisine geçilen ve akciğer filminde belirgin düzelme olmayan hasta toraks tüpü takılması için çocuk cerrahisi servisine sevk ediliyor.

Özgeçmiş: NSVY, miad, doğum. Postnatal sorunu olmamış. Hastane yatışı olmamış. Soygeçmiş: Özellik yok

Fizik Muayene: Boy: 96cm (25-50p) Tartı: 17kg (25-50p ) TA:100/50 mmHg SS: 28/dk Sat:% 88 Genel durumu orta, halsiz görünümde. Orofarinks ve tonsiller doğal. Akciğer sesleri solda bazalde azalmış. Solda krepitan ral (+) Diğer sistem muayeneleri doğal.

Labaratuar: Üre: 15 mg/dl WBC: 30.000 Kre: 0,32 mg/dl Neu: 23100 AST: 25 U/l ALT: 8 U/l Na: 135 meg/L K: 4,5 meg/L Sed: 116 mm/h CRP: 16,64 mg/dl WBC: 30.000 Neu: 23100 Hg: 9,08 Lym: 2280 Plt: 585000 MCV: 86,8 PY: Nötrofil hakimiyetinde, atipik hücre yok.

Akciğer Grafisi:

Patolojik Bulgular: Uzun süren düşmeyen ateş Öksürük, iştahsızlık, halsizlik, bulantı, kusma Saturasyon düşüklüğü Sol bazalde akciğer sesleri azalmış Krepitan ral(+) Akut faz reaktanları yüksekliği Geçirilmiş akut apandisit operasyonu

Ön Tanı… Ek Tetkik…

Toraks BT

Ön Tanı…

Klinik İzlem Hastada akciğer absesi düşünüldü ç.enfeksiyon hastalıkları bölümü ile birlikte antibiyotik tedavisi ampisilin sulbaktam + klindamisin olarak düzenlendi. Hastanın plevral efüzyonu da olduğu için girişimsel radyoloji ile görüşülerek abseye dokunulmadan plevral sıvıdan örnek alındı.

Plevral sıvı örneklemesi Renk: Bulanık, koyu Glukoz: 5mg/dl LDH: 2965 U/l Protein: 4,7 g/dl Dansite: 1010 LDH Oranı: 2965/208: 14,2 Prt oranı: 5,8/4,7: 1,23

Plevral sıvının özelliği ampiyem ile uyumluydu Plevral sıvının özelliği ampiyem ile uyumluydu. Plevral sıvı kültüründe üreme olmadı. ARB(-) Mantar kültüründe de üreme saptanmadı. İmmun yetmezlik açısından immunglobulinleri gönderildi.

İmmunglobulinleri yaşına göre normal sınırlardaydı. Ig G: 997 mg/dl Ig A: 128 mg/dl Ig M: 235 mg/dl Ig E: 79 kU/l

Hastanın kliniğinin ve akciğer bulgularının hızlı ilerlemesi nedeniyle hasta hastanemize ilk geldiği esnada H1N1 için nazal sürüntü gönderildi ve H1N1 PCR (+) saptandı. Hastaya antibiyotik tedavisine ek olarak oseltamivir tedavisi de başlandı.

İNFLUENZA VİRUSU Orthomixoviridea ailesindendir. 3 Farklı tipi vardır. A : İnsan, domuz, at, deniz memelileri, kanatlılarda B : Sadece insanlarda C : İnsan ve domuzlarda

İNFLUENZA VİRUSU "İnfluenza virüsü" çok sayıda mutasyon geçirebilme yeteneğine sahiptir. Her yıl küçük değişiklikler gösterir. Bu küçük değişikliklerin yanında her 30-40 yılda bir büyük bir mutasyon geçirir ve sonuçta tanımadığımız yeni bir virüs alt tipi ortaya çıkar.

Virüsün kendisinin mutasyona uğraması dışında korkulan bir başka durum ise bir insan veya hayvanın aynı anda iki ayrı tip virüse maruz kalması ve bu virüsler arasında gen değişimi ile yeni bir öldürücü virüsün ortaya çıkması.

Grip virüsleri kuşlar ve memeliler gibi sıcakkanlı hayvanlar tarafından taşınmaktadır. Esas olarak grip virüslerinin tamamı kuşlardan köken almaktadır. İnfluenza A (H1N1) virüsü domuzlar arasında görülen grip virüslerine çok benzediği için "domuz gribi" olarak adlandırılmıştır.

İnfluenza Virusu Her bir alt tip, virüsün yüzeyinde bulunan farklı hemaglutinin (H) ve nörominidaz (N) proteinlerine göre tanımlanır. Bunların farklı kombinasyonlarda birleşmesiyle farklı grip virüsleri ortaya çıkar. Bu alt tiplerden biri de İnfluenza A (H1N1) virüsüdür.

İnfluenza A (H1N1) Klinik olarak bildiğimiz gripten farklı bir hastalık değildir fakat seyri daha ağır olabilir.

BELİRTİLER · Öksürük · Boğaz ağrısı · Burun akıntısı · Vücut ağrılar ·        Yüksek ateş ·        Öksürük ·        Boğaz ağrısı ·        Burun akıntısı ·        Vücut ağrılar ·        Baş ağrısı ·        Titreme, halsizlik ·        Nadiren kusma ve ishal.  

Bulaştırıcılık Mevsimsel griple aynı şekilde bulaşmaktadır. Grip, hasta olan kişilerin öksürmesi, hapşırması sırasında etrafa saçılan damlacıklar aracılığı ile veya enfekte yüzeylere elle temas edilmesi ve ellerin yıkanmadan ağız, burun ya da göze götürülmesiyle hastalık bulaşmaktadır. Influenza virüsleri cansız yüzeylerde, ortamın ısı ve nem durumuna göre 48 saate kadar canlılığını koruyabilmektedir.

Bulaştırıcılık Kişiler, belirtilerin başlamasından bir gün öncesi ve 7 gün sonrasına kadar bulaştırıcıdırlar. Kişilerin hastalık belirtileri devam ettiği sürece potansiyel bulaştırıcı olarak kabul edilmelidir

Riskli Grup Ciddi hastalık için üç temel risk grubu belirlenmiştir Altta yatan önemli sağlık sorunu olanlar (KOAH,astım gibi kronik solunum sistemi hastalıkları, diyabet, kronik kalp-damar hastalıkları, bağışıklığın baskılanması) Özellikle son üç ay içindeki hamileler İki yaş altı çocuklar Bu üç grubun dışında obez hastalarda da ciddi klinik tablolara rastlanmıştır. Daha düşük oranda, sağlıklı gençlerde de ciddi hastalık tablosu gelisebilmektedir, ancak bu kişilerde, halen herhangi bir risk faktörü tanımlanamamıstır.

Hastalığın ciddi seyrettiği olgularda en sık sorun virusun doğrudan yol açtığı pnömonilerdir. Ayrıca, hastaların %30 kadarında bu virus enfeksiyonuna eklenen başka bir bakterinin (en sıklıkla Streptococcus pneumoniae ve Staphylococcus aureus) de pnömoniye yol açtığı gözlenmiştir.

Pnömoni zemininde gelişen solunum yetmezliği ve şok tablosu ölüme neden olabilmektedir. Ağır H1N1 enfeksiyonunun yol açtığı klinik tablonun mevsimsel gripte gözlenenden belirgin sekilde farklı olduğu belirtilmektedir.

Ağır hastalarda, genel olarak yakınmaların ilk başlamasından itibaren 3-5. günlerde, hızla solunum yetmezliğine ilerleyen bir kötüleşme gözlenmistir. Halen H1N1 virüsü antijenik yapısında bir değişiklik göstermediği için, hem gelistirilen aşılar, hem antiviral ilaçlar (oseltamivir, zanamivir) etkindir.

İlaçlarla, klinik tablonun daha hafif seyretmesi ve ölüm riskinin azaltılması mümkün olmuştur. Bir bakteriyel enfeksiyonun eklendiğinin düşünüldüğü olgularda uygun antibiyotikler de kullanılmalıdır.

DİKKAT !!! Grip semptomları olan bir hastada Solunum sıkıntısı Sık nefes alıp verme Bilinç bulanıklığı Aşırı ishal ve kusma Beslenememe, yeterli sıvı alamama Uykuya meyilli olma, uyarılara cevapta azalma veya huzursuzluk Aşırı halsizlik gibi belirtiler olduğunda veya 3 günden uzun süredir ateş devam ettiğinde Grip benzeri bulgular düzelirken yeniden ateş ve şiddetli öksürüğün başlaması Durumlarında mutlaka tekrar başvurmaları konusunda aileler bilgilendirilmelidir.

TANI Tanı hastalığın ilk 4-5 gününde alınan solunum salgılarında (boğaz, burun sürüntüleri veya trakeal aspirat gibi) virusun gösterilmesi (PCR) ile konmaktadır. Serumda serolojik olarak antikor bakılabilir.

TEDAVİ Hafif şikayetleri olan hastalar için destek tedavisi ve istirahat yeterlidir. Ciddi hastalık belirtisi olan hastaların hastaneye yatırılarak antiviral ilaç başlanması gereklidir. Antiviral tedavinin özellikle ilk 48 saat içinde başlanması daha etkilidir.

Oseltamivir Dozu < 1 YAŞ 1-12 YAŞ >13 YAŞ VE ÜZERİ < 3 ay : 12 mg (po) BID 3-5 ay :20 mg (po) BID 6-11 ay :25 mg (po) BID 1-12 YAŞ <15 Kg : 30 mg (po) BID 15-23 Kg : 45mg (po) BID 23-40 Kg: 60mg (po) BID > 40 Kg :75 mg po BID >13 YAŞ VE ÜZERİ 75 mg (po) BID x 5 Gün

Korunma Yöntemleri 6 ay- 4 yaş arası çocuklar 50 yaşından büyükler Kronik pulmoner, kardiyovasküler, renal, hepatik, nörolojik, hematolojik ve metabolik hastalığı olanlar İmmunsuprese hastalar İnfluenza sezonunda gebe olanlar Sağlık personeli ve bakımevi çalışanları Morbid obeslerin özellikle aşılanması öneriliyor.

Korunma Önlemleri Vücut direncimizi yüksek tutmalıyız.  Hijyen kurallarına dikkat etmeliyiz. Sık sık sabunla ellerimizi yıkamalıyız  Vücut direncimizi yüksek tutmalıyız. Düzenli uyku Dengeli beslenmeli Bol sıvı tüketilmeli  Ellerimizi yıkayamadığımız durumlarda, ağzımıza, burnumuza ve gözlerimize ellerimizle dokunmaktan kaçınmalıyız.  Grip şikâyetleri olan kişilerle yakın temastan kaçınmalıyız.  Kapalı, kalabalık ortamları sık sık havalandırmalıyız.

Klinik İzlem: Hastanın ampisilin sulbaktam+ klindamisin + oseltamivir tedavisi sonrasında oksijen ihtiyacı geriledi. Akut faz reaktanları yüksekliği ve lökositozu olan hastanın son bakılan kan değerlerinde : WBC: 6190 Neu: 2290 Hg: 11,9 Plt: 325000 Sedimentasyon :40 CRP: 0,16

Klinik İzlem : Hastanın tedavinin 14. gününde çekilen kontrol toraks MR’ında belirgin düzelme olduğu, plevral sıvısının azaldığı fakat hala enfeksiyonunun devam ettiği belirtildi.

Toraks MR

Klinik İzlem Hastamızın takibinde tedavisinin 22. gününde kontrol Toraks MR tekrar çekildi. Görüntüleme sonuçlarına göre antibiyotik tedavisi 24 gün iv aldıktan sonra genel durumu iyi,vitalleri stabil olan hasta oral antibiyotik tedavisiyle taburcu edildi.

Kontrol Akciğer PA:

TEŞEKKÜRLER…