Elektrocerrahi (electrosurgery): Elektrik akımları aracılığıyla yapılan cerrahi uygulamalar Prof.Dr.Mehmet Yaltırık Dt.İrem Kırlı Dt.Alen Palancıoğlu İstanbul- 2012

Cerrahide kesme işlemleri için klasik bistüriye alternatif olarak farklı cihazlar geliştirilmiştir.Bunlara örnek olarak lazerler, ultrasonik bisturiler ve elektrokoterler verilebilir.

Bu cihazlarla kanama kontrolü daha kolay yapılabilir ve her yönde kesebildikleri için, üstünlük sağlarlar.

Ultrasonik bistüri ses ötesi titreşimle, lazer güçlendirilmiş ışık enerjisi ile, elektrokoterler yüksek frekanslı akımla, kesme işlevini yerine getirirler.

Bu cihazlardan diş hekimliğinde en yaygın olarak kullanılanı monopolar elektrokoterler olup, dokuyu kesme ve biçimlendirmede işlemlerinde kullanılabilecek en pratik ve en ekonomik cihaz olarak öne çıkmaktadır.

Monopolar Elektrokoter

Tarihçesi Dokuların ısı ile yakılması ve kesilmesine dair bilgiler, günümüzden 5000 yıl öncesine kadar gitmektedir. Kızgın demirle yakma, dağlama anlamında kullanılan “cauterize” fiili 1541 den beri İngiliz dilinde kullanılmaktadır. Orta çağda Fransa’da “cauteriser”, geç dönemlerde Latince’de “cauterizare”, Yunanca’da “kauteriazein” olarak kullanılmıştır. Bu dönemlerde koterizasyon; bir doku veya organla ilgili kesip çıkarma (amputasyon) işleminden sonra meydana gelen ağır kanamaları durdurmak için kullanılmıştır. Diş hekimliğinde dokuyu kesmek, kesip çıkarmak, kanamayı durdurmak, dokuyu koterize etmek için elektrik akımlarından yararlanmanın tarihçesi 1940’lı yıllara kadar uzanır.

Daha sonraki yıllarda monopolar teknolojisinin yanında bipolar cihazlar piyasaya sürülmüş ve genel cerrahide, baş boyun ve beyin cerrahisinde geniş kullanım alanı bulmuşlardır. Klasik bistürinin haricinde kullanılan bütün tekniklerin bir ortak özelliği vardır. Bu ortak özellik; klasik bistüriye oranla ya daha az basınçla veya hiç basınç yapmadan kesmesidir. Ancak kesme derinliğini ayarlayabilmek için fazla deneyim sahibi ve yavaşlığı dolayısı ile sabırlı olmak gerekir.

Klasik bistürinin haricinde kullanılan bütün tekniklerin bir ortak özelliği vardır. Bu ortak özellik; klasik bistüriye oranla ya daha az basınçla veya hiç basınç yapmadan kesmesidir. Ancak kesme derinliğini ayarlayabilmek için fazla deneyim sahibi ve yavaşlığı dolayısı ile sabırlı olmak gerekir.

Elektrocerrahi uygulamalarında kullanılan koterler üç gruba ayrılır: 1-Termokoterler 2- Spark gap Koterler 3- Elektrokoterler

1-Termokoterler Termokoterler adından da anlaşılacağı gibi sıcaklıkla dokuları koterize eden gereçlerdir. Elektrik akımı ile ısıtılan platin bir tel aracılığı ile kesme ve dağlama işlemi yapmak üzere geliştirilmiş basit apareylerdir.

2- Spark gap Koterler Bu tür koterler 1000 volt civarında sönümlü bir dalga üretirler.Kıvılcım atlaması ve self indüksiyonla çalışan bir transformatör, voltajı yükseltir. Bu yüksek frekanslı akım, bir prop aracılığı ile dokuya uygulanır. Spark Gap koterler çok yüksek voltaj ürettiği ve “spray” şeklide akım atlaması yaparak çalıştığı için sadece yakma (fulgurasyon) işleminde kullanılabilir. Prop dokuya yaklaştırıldığında, dokuya doğru kıvılcım atlaması meydana gelir ve bu kıvılcımların sebep olduğu yüksek ısı dokunun dağlanmasını sağlar.

3- Elektrokoterler Elektrokoterler 200 kHz - 27 MHz arasında yüksek frekanslı akım üreten araçlardır. Kullanım amacına ve yerine göre bu cihazlar 15-400 Watt enerji üretebilirler. Üretilen yüksek frekanslı akım , kesme işlemi için tam dalga veya koagülasyon için modülasyonlu dalga biçiminde olabilir.

Elektrokoter cihazının ürettiği yüksek frekanslı akımın, tam dalga veya modüleli dalga olması, dokuda oluşacak etkinin de farklı olmasını sağlar. Cihazın ürettiği yüksek frekanslı akım, ince bir uçla dokuya temas ettirildiğinde, dokuda oluşan direnç bölgesinde ısı meydana gelir.

Bu değim sırasında metal uç ısınmaz Bu değim sırasında metal uç ısınmaz. Hücreler arası sıvı ve kan, yüksek frekanslı akıma karşı gösterdikleri direnç yüzünden ısınırlar. Doku direncinin yüksek olduğu bölgede oluşan ısı etkisiyle dehidratasyona bağlı kesi meydana gelir.

Kesi bölgesinde bir miktar ısınma olduğu için kanama azalır, sıcaklık gereksiz yükselmediği için dokuda yanık oluşmaz, yara iyileşmesi hızlı olur ve kesi yerinde skar kalmaz.

koterin çıkış voltajı yüksek olmasına rağmen etkin güç düşüktür koterin çıkış voltajı yüksek olmasına rağmen etkin güç düşüktür. Ucunda bin volt civarında gerilim olan künt veya küresel uçlu prop dokuya yaklaştığında, dokuya atlama yaparak ark oluşabilir. Yakma etkisinden kurtulmak için prop dokuya değdikten sonra pedala basılarak cihaz aktif hale getirilirse daha kontrollü bir koagülasyon sağlanır.

Doku ile prop arasında küçük kıvılcımlar oluşmasına bağlı olarak daha fazla sıcaklık oluşacaktır. Yüksek sıcaklık pıhtılaşmayı sağladığı gibi hafif yanık oluşmasına da sebep olur, bu yüzden koagülasyon olur.

Elektrokoterler monopolar ve bipolar olmak üzere ikiye ayrılırlar.

Monopolar Elektrokoterler Monopolar diye tanımlanan koterlerde aktif elektrottan çıkan yüksek frekanslı akım, koterizasyonu gerçekleştirdikten sonra bütün vücuda dağılarak, hasta vücuduna bağlanmış geniş yüzeyli elektrot aracılığı ile cihaza geri döner.

Keskin uç veya tel şeklindeki aktif uç, elektrik akımının yoğunlaştığı yerdir. Bu küçültülmüş dokunma ucu, birim alandan geçen akımın en yüksek olduğu yerdir ve burada dehidratasyona sebep olacak düzeyde ısı meydana gelir.

50 W’ dan daha az çıkışı olan monopolar elektrokoterlerde, cihazın pasif çıkışı doğal toprağa bağlanır. Bu durumda hastaya ayrıca bir topraklama hattı bağlamaya gerek kalmayabilir.

Metal uç kısımlarının biçimlerine göre şöyle ayırt edilebilirler: • İnce veya kalın tel veya iğne biçiminde olanlar, • Bıçak şeklinde olanlar, • İlmik biçiminde olanlar : Çeşitli boyutlarda, uzun, yuvarlak veya eşkenar dörtgen (romboid) şeklinde olabilir, • Farklı çaplarda küre biçiminde olanlar. Monopolar Elektrokoterlerde sonuç olarak aktif ve nötr olmak üzere iki elektrot vardır. I. Aktif elektrot (Çalışma elektrotu): Metal uç kısımlarının biçimlerine göre şöyle ayırt edilebilirler: • Farklı çaplarda küre biçiminde olanlar.

II. Nötr elektrot: Çeşitli tipleri olan bu elektrota toprak elektrotu da denir. Vücuda değdiği yerde ısı oluşturmaması için geniş yüzeylidir. Geniş olan yüzeyi sayesinde birim alandan geçen akım miktarı düşük olacağından ısı oluşamaz. Oringer topraklamanın hastanın sırt bölgesinden çok, kalça kemiğinin altına yerleştirilmesini önerir. Topraklama hastanın küçük kemik çıkıntılarına örneğin omuz kürek kemiği veya omurlara gelmemelidir, aksi halde yüksek akım yoğunluğunun ortaya çıkmasına neden olur bu da yanıklara sebep olur. Topraklama, hastanın bacak altına yapılacaksa hastanın cebinde anahtar veya metal içeren eşyalar olmamalıdır. Nötr elektrotlar çeşitli biçimlerde olabilir: • Oturma elektrotu; Hastanın üzerine oturduğu plakalar, • El elektrotu; Hastanın elinde tuttuğu elektrotlar, • Kolluk veya manşet tip elektrot; İnce bükülebilir metalden yapılan, hastanın cildine temas edecek şekilde plastik bantlarla sabitleştirilen elektrotlar.

Bipolar Elektrokoterler Bipolar koterlerde aktif elektrot ve nötr elektrot olarak tanımlanan iki elektrot birbirine yakın durur, koterizasayon uygulanacak doku araya girdiğinde, doku üzerinden yoğun bir akım nötr elektroda doğru akar ve aradaki dokunun kesilmesi veya koterizasyonunu gerçekleştirmiş olur.

Araya giren dokuda, uygulanan akımın niteliğine göre kesme , koterizasyon veya her ikisi birden gerçekleştirilir. Bipolar koterlerde yüksek frekanslı akımın devresini tamamlayacağı yol çok kısa olduğu cihazlardır ve maksimum 50 Watt çıkış verirler.

Elektrocerrahinin çeşitleri Elektrotomi: (Elektrikle kesme, kesip çıkarma) Dokunun kesilmesi ve kesilerek çıkarılmasını kapsayan elektrocerrahi işlemleri 2. Elektrokoagülasyon: Bipolar akım uygulanarak dokuların yıkımı ve bunun kitle haline getirilmesi, 3. Elektrodesikasyon: Elektrikle kurutma, bir şeyi suyunu kaybettirerek kurutma, 4. Elektrofulgurasyon: Yüksek frekanslı akımla dokunun yakılması, 5. Koblasyon: Düşük sıcaklıkta, tuzlu su gibi iletken bir sıvı içindeyken yapılan elektrocerrahi.

Terminoloji 1. Elektrocerrahi (electrosurgery): Elektrik akımları aracılığıyla yapılan cerrahi uygulamalar. 2. Elektrokoterizasyon (electrocautery): Dokuların, ucundan elektrik akımı geçen araçlarla yakılması, dağlanması. 3. Termokoterizasyon (thermocautery): Elektrik akımı ile dokunun koterize edilmesi. 4. Elektrohemostasis (electrohemostasis): Elektrik akımından yararlanılarak yapılan kanamayı durdurma uygulamaları. 5. Elektrokoagülasyon (electrocoagulation): Yüksek frekanslı elektrik akımının (YFA) bir elektrotu aracılığı ile dokuda yapılan koagülasyon (pıhtılaştırma) işlemi. 6. Elektrodesikasyon (electrodesiccation): YFA’ la dokuların kurutulması. 7. Desikasyon (desiccation): Kurutma, bir şeyi suyunu kaybettirerek kurutma. Doku sıcaklığının 600 C nin üzerine çıkması halinde hücrelerde görülen kuruma işlemi . 8. Elektroinsizyon (electroincission): Dokuların YFA uygulayan bistüriler aracılığıyla kesilmesi, elektrik akımıyla kesi (insizyon) yapmak. 9. Elektroeksizyon, Elektrotomi (electroexcision, electrosection, electrotomy, acusection): Elektrikle kesip çıkarma işlemi. 10. Elektrofulgurasyon (electrofulguration): Dokuların YFA uygulanarak yakılması. 11. Fulgurasyon: şimşek çakması, ani parlama. 12. Karbonizasyon (carbonisation, charring): Kömürleşme, bir maddenin (ısıtılarak) diğer bölümlerini uzaklaştırarak karbonunu bırakmak. 13. Ablasyon (ablation): Kesip çıkartma, tutunma yerinden kaynaşık olduğu yapıdan ayrılma. 14. Elektrik bıçağı (electric knife): YFA’ ın etkisiyle dokuların kesilmesini sağlayan bıçak.

15. Elektrocerrahi bistürisi (electrosurgical scalpel ): YFA’ la dokuları ayıran (kesen) bir çeşit bistüri. 16. Termokoagülasyon (thermocoagulation): Sıcaklık etkisiyle koagülasyon yapılması. 17. Rezistans (resistance): Bir maddenin (veya sistemin) doğru akıma karşı gösterdiği direnç. 18. İmpedans (impedance): Bir maddenin (veya sistemin) alternatif akıma karşı gösterdiği direnç. 19. Beyaz koagülasyon (white coagulation): 45 0C nin üzerinde hücrelerin proteinlerinin jel haline geldiği geri dönüşümsüz durum. 20. Monopolar sistem: Tek kutuplu sistem. 21. Bipolar sistem: İki kutuplu sistem 22. Tam dalga YFA: FW (full rectification wave) veya modüle edilmemiş yüksek frekanslı akım (YFA). 23. Modüle edilmiş YFA: YFA’ mın düşük frekanslı bir akımla genliğinin değiştirilmesi ile elde edilen ve doku üzerindeki etkileri tam dalga YFA’dan farklı olan akım türü. 24. Sönümlü Dalga Üreteci (spark gap generator): Genliği, yüksekten başlayıp sıfırlandıktan sonra tekrar en yükseğe çıkan dalga üreten basit elektrokoter. 25. Modülasyon: YFA’ mın daha düşük frekanslı bir akımla şekillendirilmesi. 26. Oturma elektrotu: Hastanın üzerine oturduğu geniş yüzeyli metal plaka. 27. El elektrotu: Hastanın elinde tuttuğu metal çubuk şeklindeki elektrot. 28. Kolluk veya manşet tip elektrot: Kalaydan yapılan, hastanın alt koluna deri veya plastik bantlarla sabitleştirilen elektrot. 29. Koblasyon (coblation): Dokuyu kesme ve koagülasyon işlemini tuzlu su ortamında bipolar tekniğin kullanılması ile gerçekleştiren bir tekniktir.

Teşekkürler…..