MİDE KANSERİ HAZIRLAYAN Öğr.Gör. Filiz K. HERGÜL PAÜ DSYO

MİDE KANSERİ Midedeki kötü huylu tümörler genellikle mukoza zarında gelişir ve % 95 oranında bez epitelinden (adenokarsinom) yola çıkar. Mide kanserlilerin prognozu kötü olup 5 yıllık yaşam süreleri %25’i geçmez. 50-70 yaşlarında sık görülmektedir. En uygun tedavi cerrahidir.

MİDE KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ ► Düşük sosyo-ekonomik düzey ► Çevre şartları                                  ► Diyet (dumanlı yiyecekler, yüksek derecede tuzlu gıdalar vb) ► Birinci derece akrabalarında mide kanseri hikayesi olanlar. ► Gastriti olanlar  

MİDE KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ ► Helicobacterpylori enfeksiyonu olanlar ► Billroth-2 ameliyatı olanlar (Mide ülserlerinde uygulanan bir ameliyattır) ► Adenomatöz mide polipi hastalığı olanlar ► Pernisyöz anemi

PATOLOJİ Mide karsinomu genel olarak tümörün mide duvarındaki yayılım derecesine göre: a- Erken mide kanseri b- İlerlemiş mide kanser

ERKEN MİDE KANSERLERİ 1-İntramukozal karsinom: mukoza içinde sınırlı kalan karsinomlar 2-Yüzeyel yayılan karsinom: mukoza içinde sınırlı, geniş bir alana yayılan karsinomlar 3-Minute karsinom: 5 mm ve daha küçük karsinomlar 4-Küçük karsinom: 6 mm ile 10 mm çapında olan karsinomlar

ERKEN MİDE KANSERİNİN MAKROSKOPİK SINIFLAMASI 1-Tip I: Tümör mide mukoza yüzeyinden belirli bir kabarıklık oluşturmaktadır. 2-Tip II: Bu tip üç guruba ayrılır. a-Tümör lümene doğru hafif kabarıklık gösterir. b-Tümör mukoza sınırı ile aynı hizadadır. c-Tümör çevre mukozadan hafif çöküktür. 3-Tip III: Tümör mide mukozasından belirli bir çöküklük içerir. Kronik peptik ülserle karışır.

ERKEN MİDE KANSERİNİN MAKROSKOPİK SINIFLAMASI Tip I ve tip IIa iyi diferansiye Tip IIb ve IIc orta ve değişik derecede diferansiye Tip III ise yüksek oranda kötü diferansiye veya andiferansiye histolojik tip gösterir. (Diferansiye: kaynaklandigi dokuyu iyi taklit eden)

GİS (Gastro İntestinal Sistem) kanama Disfaji Dispepsi MİDE KANSERİNDE BELİRTİ BULGULAR Karın ağrısı Kilo kaybı (%10 genellikle ilk şikayet anoreksiya ya da kilo kaybıdır.) Bulantı-kusma İştahsızlık Erken doyma GİS (Gastro İntestinal Sistem) kanama Disfaji Dispepsi Epigastrik dolgunluk görülmektedir.

TÜMÖRÜN YERLEŞiM YERiNE GÖRE ORTAYA ÇIKAN BULGULAR Fundus Çabuk Doyma Şişkinlik Özefagus- Kardiya Yutkunma Güçlüğü, Regürjitasyon Antrum Kusma Pilor Şişkinlik, Kusma

RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ Direkt Grafiler Baryumlu İncelemeler Bilgisayarlı Tomografi Magnetik Rezonans Görüntüleme Endoskopik Ultrasonografi

MİDE KANSERİ Vaka Görüntüleri

NORMAL MİDE

ERKEN EVRE MİDE CA

TEDAVİ * Cerrahi * Kemoterapi * Radyoterapi

CERRAHİ TEDAVİ * Komplikasyonları önlemek * Özefagus, mide, duedonuma ait temiz bölge bırakmak * Lenf nodlarının diseksiyonu

GASTREKTOMİ Subtotal gastrektomi Billroth I Billroth II

(Gastroduodenal anastomoz) Billroth I Ameliyatı: Antrum çıkarıldıktan sonra midenin kalan kısmı duedonumla anastomoz edilir. (Gastroduodenal anastomoz) Billroth II Ameliyatı: Midenin kalan kısmı jejenumla anastomoz edilir. Duedonumun uç kısmı kapatılır. Pankreas ve safra sekresyonu gastrektomiden sonra da duedonuma akmaktadır. (Gastrojejenostomi)

BİLROTH I AMELİYATI

BİLROTH II AMELİYATI

SUBTOTAL GASTREKTOMİ SONRASINDA Antrumun çıkarılmasıyla midenin asit salgılayan kısmı çıkmış olur, gastrin salınımı azalır. Bu nedenle HCI salınımı azalır. (Antrumdan salgılanan gastrin hormonu, kan yoluyla midedeki gastrik glandların pariyetal hücrelerini uyararak, hidroklorik asit salınımını arttırır).

TOTAL GASTREKTOMİ Tüm mide, lenf bezleri, dalak ve pankreas kuyruğu rezeke edilir.

MİDE AMELİYATLARINDAN SONRASI GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR Kanama Akut Gastrik dilatasyon Plorik obstrüksiyon Alkalen Gastrit Marginal Ülser Gastrojejinokolik fistül Afferent Loop Sendromu Dumping Sendromu (Görülme sıklığı %20’dir) *** Beslenme bozuklukları

KANAMA Mide ameliyatlarından hemen sonra görülen kanamalar, periton içine yada GİS içine olabilirler. Omentumdaki damarların yada dalağın yaralanması ile olabilir. Hasta; Kanama ve Hipovolemi yönünden takip edilmelidir.

AKUT GASTRİK DİLATASYON Erken ameliyat sonrası dönemde ; Epigastrik ağrı Taşikardi Hipotansiyon Dolgunluk hissi Hıçkırık-Öğürme ile ortaya çıkar. Girişimler: NG Tüp uygulanır. Tüp olmasına rağmen bu şikayetler ortaya çıkarsa tüp tıkanmış olabilir Sıvı elektrolit dengesi yönünden takip edilir.

PLORİK OBSTRÜKSİYON Plörde ödem, inflamasyon yada skar gelişmesi nedeniyle ortaya çıkar. Hastalarda; Yemeklerden sonra karında rahatsızlık, retansiyon Bulantı-kusma oluşur. Tedavi; NG sonda Sıvı elektrolit açığı yerine konur, ve takip edilir. Obstrüksiyon ileri düzeyde ise cerrahi girişim gerekebilir.

epigastrik ağrı(%80 görülür) ALKALEN GASTRİT Pilorun kesilmesi Çıkarılması Bypass edilmesi Duodenal içeriğin mideye kontrolsuz reflüsü gastrite neden olmakta ve hastalarda karın ağrısı ve safralı kusma ile kendini göstermektedir. Görülme sıklığı %5-35 dir. KİLNİK TABLO: epigastrik ağrı(%80 görülür) Kusma Kilo kaybı

ALKALEN GASTRİT/TEDAVİ Safra tuzlarını bağlayan kolestiramin ve antiastlerin(aliminyum hidroksit içerenler) Mukoza koruyucu ilaçlar(sükrolfat) Prokinetik ajanlar H2 reseptör antagonisti

Vagotomi+piloroplasti veya Proksismal gastrik vagotomi %10 MARJİNAL ÜLSER Vagotomi+piloroplasti veya Proksismal gastrik vagotomi %10 Vagotomi+anterektomi %0,5-3 Subtotal gastrektomi %5 Gastroenterostomi %15-20

komplikasyonları ; Kanama Perferasyon Penetrasyon obstrüksiyondur SEMPTOMLAR: Ağrı, epigastriumda orta hattın solundadır komplikasyonları ; Kanama Perferasyon Penetrasyon obstrüksiyondur

CERRAHİ TEDAVİ endikedir H2 reseptör antagonisti Antiasit Eğer komplikasyon varsa veya tıbbi tedaviye cevap alınamıyorsa, CERRAHİ TEDAVİ endikedir

GASTROJEJUNOKOLİK FİSTÜL Sıvı elektrolit açığı tamamlanır Rekürren ülsere bağlı gelişir Şiddetli diare Kilo kaybı Malabsorbsiyon ve özellikle Vit.B12 eksikliği anemisi Nefesi kötü kokulu Fekoloid kusma görülür Laboratuar incelemesinde serum proteinlerinde düşme ve sıvı elektrolit bozukluğu vardır. TEDAVİ Sıvı elektrolit açığı tamamlanır

AFFERENT LOOP SENDROMU Brollt II ameliyatlarından sonra duodenal lupun kısmen tıkanması sonucu gelişir. Pankreas sekresyonları ve safra lupu doldurur. lupta biriken sıvıyı atabilmek için ağrılı kontraksiyonlar olur, (Hastalarda kramp şeklinde karın ağrısı vardır.)

AFFERENT LOOP SENDROMU Bu kontraksiyon sonucu sekresyonlar aşırı basınçla mideye geçer. Bu da fışkırır tarzda kusmaya neden olur.Ağrı kusma ile geçer Karında duyarlılık Karnın üst kısmında kitle vardır TEDAVİ: CERRAHİDİR.

DUMPİNG SENDROMLARI (MİDENİN BİRDEN BOŞALMASI) ERKEN DUMPİNG SENDROMU GEÇ DUMPİNG SENDROMU Erken postprandial Geç veya hipoglisemik

ERKEN DUMPİNG SENDROMU BELİRTİLER-I Genellikle yemek sırasında veya yemekten hemen sonra sıklıkla hasta halen masada otururken başlar. Hastalar ani başlayan halsizlik, baygınlık ve baş dönmesinden yakınırlar ve yatma gereksinimi hissederler.

ERKEN DUMPİNG SENDROMU BELİRTİLER-II Hızlı ve aşırı kilo kaybı Kalp çarpıntısı, Tansiyon düşüşü, Soğuk terleme, Epigastrik dolgunluk ve çalkantı hissi Bulantı, kusma, Nadiren fışkırır tarzda diare Yüksek karbonhidratlı yiyecekler semptomları artırır Hızlı ve aşırı kilo kaybı

Yemekten sonra istirhat ve antispazmotikler önerilebilir. ERKEN DUMPİNG SENDROMUNDA TEDAVİ Karbonhidrattan fakir diyetlerin az az sık sık yenilmesi Yemek sırasında sulu şeylerin alınmaması ve alınacaksa yemekten yarım saat veya 1 saat sonra alınmasını içermektedir. Yemekten sonra istirhat ve antispazmotikler önerilebilir.

GEÇ (HİPOGLİSEMİK) DUMPİNG SENDROMU ***HİPOGLİSEMİ GELİŞİR Birden gelen aşırı karbonhidrat nedeniyle kan şekeri seviyesi geçici olarak hızla yükselir ve kısa bir süre sonra hızla düşer.  Bu nedenle yemekten 2-3 saat sonra kan şekeri düşüşü meydana gelebilir. ***HİPOGLİSEMİ GELİŞİR

GEÇ (HİPOGLİSEMİK) DUMPİNG SENDROMU BULGULARI ***Semptomlar erken dumping ile aynıdır, Ancak GİS semptomları yoktur ***Hipoglisemi nedeni ile; Huzursuzluk, Titreme, Güçlü iştah ve bilinçte bulanıklık belirtileri görülür. * Glikoz alımından sonra semptomlar geriler TEDAVİ Düşük karbonhidratlı diyet ve Tıbbi tedavi  

BESLENME BOZUKLUKLARI

KİLO KAYBI VE MALABSORBSİYON Postprandial semptomların korkusundan gıda alımındaki azalma kilo kaybının en önemli nedenlerindendir. Kilo kaybı hastaların beslenme durumu yakın takip edilerek diyet eğitimi ile uygun kalori alımı sağlanarak önlenebilir.

Cerrahi tedavi uygulanan hastaların Bakım Planı Tanı:Gastrik erozyona ve yapılan ameliyata bağlı ağrı Hedef:Hastanın Post-op dönemde ağrısı, ağrı skalası ile değerlendirildiğinde(1-10arası) skor3’den az olacak. Tanı:Ağrı, bulantı ve kusma nedeniyle beden gereksiniminden az beslenme Hedef:Hastanın metabolik gereksinimleri ve beslenmesi sağlanacak.

Cerrahi tedavi uygulanan hastaların Bakım Planı Tanı:Ameliyat öncesi bilgi eksikliğine bağlı korku Hedef: Hastanın hastalığı ve tedavisi hakkında bilgi vermek ve korkuyu gidermek.

GASTROSTOMİ

GASTROSTOMİ Cerrahi yöntemle midenin karın duvarının dışarıya ağızlaştırılmasıdır. Midenin anterior kısmına sondanın dikişle sabitlenmesinde perkutan endoskopik gastrostomi (PEG) yöntemi kullanılır.

PEG DE KULLANILAN SONDALARIN ÖZELLİKLERİ Değişik çap ve büyüklükte olabilir. Bu sondaların en önemli özelliği; midede kalan kısmında bir tampon ya da balon ,dış kısmında ise deri diskinin bulunmasıdır. Bu yapılar sondanın sabitleştirilmesinde kolaylık sağlar. Bunlara rağmen midenin peristaltik hareketiyle sondanın pilora doğru kayması ve piloru tıkaması riski gelişebilir

SONDANIN MİDEDE OLDUĞUNU ANLAMAK İÇİN YAPILAN GİRİŞİMLER-I Sondanın ilk yerleştirilmesinden sonra dışarıda kalan sonda parçasının uzunluğu ölçülmeli ve deriye en yakın kısımdan işaretlenmelidir. Yaklaşık ilk 8 hafta günde 4 saatte bir uzunluk ölçümü yapılmalı ve işaretin yeri kontrol edilmelidir. Daha sonraları bu işlemin günde bir defa yapılması yeterlidir.

SONDANIN MİDEDE OLDUĞUNU ANLAMAK İÇİN YAPILAN GİRİŞİMLER-II Sondanın distal ucuna boş enjektör yerleştirilip 10 –20ml kadar mide içeriği aspire edilip tekrar mideye geri verilir. Geri verilmediği durumda sıvı-elektrolit dengesizliği gelişebilir. Enjektöre beyaz ya da sarımsı renkte,berrak bir sıvının gelmesi mide içeriğini ifade eder. Bu sondanın midede olduğunun göstergesidir.

SONDANIN MİDEDE OLDUĞUNU ANLAMAK İÇİN YAPILAN GİRİŞİMLER-III Daha da emin olmak için içeriğin pH ölçülebilir. Normalde asidik değerde olduğu için pH 4 ya da daha altında olmalıdır. Ancak pH ölçümü yapılacak hastanın bir saat öncesine kadar hiçbir besin ya da ilaç almamış olması gerekir.Mide içeriği gelmemişse hasta sol lateral pozisyona getirilir. Hala içerik aspire edilemiyorsa sonda mideye ulaşmamış demektir.

SONDANIN MİDEDE OLDUĞUNU ANLAMAK İÇİN YAPILAN GİRİŞİMLER-IV Enjektöre 5-10 ml hava çekilerek sondanın distal ucuna yerleştirilir. Stetoskop sternumun ksifoid çıkıntısı üzerine yani epigastrik bölgeye yerleştirilir ve hava mideye verilir. Normalde tok bir sesin duyulması sondanın midede olduğunu ifade eder. Ancak bu kontrol tekniği bebeklerde ve küçük çocuklarda distansiyona neden olacağından çok fazla önerilmez

STOMA BAKIMI Stoma ve çevresindeki derinin irritasyonunu engellemek amacıyla cerrahi asepsi kurallarına uygun olarak bakımının yapılması gerekir. Sindirim enzimlerinin sondadan sızıntı yapmasıyla deride kızarıklık ve çatlaklar gelişir. Dolayısıyla stoma çevresi günde en az bir kere sabunlu su ve ardından duru su ile temizlenmelidir. Önerilen uygun pomatla bakımı yapılmalıdır

GAVAJ BESİNİNİN ÖZELLİKLERİ-I Gavaj yöntemiyle beslenen hastanın besinleri diyetisyen tarafından ayralanmalı ve yoğunluğu uygun akışı sağlayacak şekilde olmalıdır. İdeal bir gavaj besininin 1ml= 1 kalori verir. Belli oranlarda protein,karbonhidrat,yağ ve vitamin içerir. Yatak istirahatinde olan bir hasta için 1500-2000ml lik gavaj besini yeterlidir. (Enerji ihtiyacının ; %15’i proteinlerden,%30-40’ı yağlardan,%45-55’i karbonhidratlardan karşılanacak şekilde hazırlanır).

GAVAJ BESİNİNİN ÖZELLİKLERİ-II Gavaj besininin ısısı da 20-23 dererce arasında olmalıdır. Hazır gavaj besinleri kullanılıyorsa mutlaka son kullanma tarihine bakılmalı ve kullanılmayan miktarı atılmalıdır. Hastanelerde diyetisyenler tarafından 24 saat yetecek kadar besin hazırlanır.Bu durumda kalan miktar buzdolabında saklanır. Oda ısısında 6 saatten fazla buzdolabında da 24 saatten fazla kalan besin imha edilmelidir.(bakteriyel kontaminasyon riski artar)

BESİNİN GÖNDERİLMESİ * Sonda ile ilk beslenmeye başlanıldığında hastaya 24 saat besin yavaş yavaş ve az miktarda verilir. Hastanın tolere edebildiği hız ve miktar belirlenir. Hastaya verilecek besin 2 şekilde verilir * 24 saat boyunca aynı hızda sürekli olarak verilir. * 3-4 saatte bir aralıklı olarak 24 saatte alması gereken miktar verilir. ****Sürekli beslenmede hastanın alması gereken miktar 24 saate bölünür. ****Aralıklı beslenmede ise hasta kaç öğün alacaksa toplam alması gereken miktar öğün sayısına bölünür.

TEŞEKKÜR EDERİM