CUSHİNG SENDROMU 30-50 yaşlarda fazla görülür. En sık nedeni hipofiz mikroadenomudur. Hipofiz mikroadenomunda, Kadın / Erkek = 4/1. Adrenokortikal tümörler: - Kadın / Erkek = 3/2. - %75’ i adenom, %25’ i karsinomdur - Adenomda; Hiperpigmentasyon, hirsutismus yoktur, Semptomlar yavaş gelişir. - Karsinomda; hiperandrojenemi bulguları vardır, Semptomlar hızlı gelişir Adrenal tümör genellikle tek taraflıdır; - Karşı tarafta otonom GK salgısıyla atrofi gelişir. Nadiren hipotalamik veya ektopik CRH fazlalığı ile; - Hipofizer hiperplazi oluşur.

Ektopik ACTH artışı nedenleri Small cell CA (% 50) Diğer AC CA (% 10) Timoma (% 10) AC karsinoid tümör Tiroid Medüller CA Feokromositoma

CUSHİNG SENDROMU NEDENLERİ

CUSHİNG SENDROMUNDA BELİRTİ VE BULGULAR

OBEZİTE: Obezite sentripedal olup ekstremiteler incedir. Buffalo hump, aydede yüz vardır. %50’inde akne, %75’ inde hirsutismus vardır. Retrobulber yağ dokusu artışı ile eksoftalmi görülür. KARDİOVASKÜLER SİSTEM: %77’inde hipertansiyon vardır; - GK damar duvarının katekolamine duyarlılığını artırır - PVR ve kardiak verimin artması nedeniyle. Hipertansiyon + lipit anormalliği + varsa DM; - Koroner arter hastalığına yol açar. Tromboembolik olaylar sıktır; - Pıhtılaşma faktörleri artışı ile. MK artışı ve kapiller direncin azalması; - Periferik ödem yapabilir.

DERİ: Kuru ve incedir. Erguvani-mor renkli strialar; - Meme, alt karın, uyluk, omuzda görülür, - Bağ dokusunda atrofi ile, - Kapillerlerin görülür hale gelmesi sonucu oluşur. - Gebe ve hızlı kilo alanda mor stria olabilir - Bunlarda 3-6 ayda sedef rengi alır. Spontan ekimoz, yara iyileşmesinde gecikme olabilir; - Hücre bölünmesi, DNA, fibroblast, kollajen sentezi, - Glukokortikoidler tarafından inhibe edilir. Tinea verzikolor, kandidiazis, aktinomikozis sıktır. Hiperpigmentasyon olur (Ektopik ACTH’ da daha belirgin) Hiperinsülinizm olanda akantozis nigrikans görülebilir.

KAS- İSKELET SİSTEMİ: Proksimal ekstemitede kas atrofisi nedeniyle; - Yattığı yerden doğrulma, çömelip kalkmada güçlük olur. Sekonder hiperparatiroidi oluşur. GK; - D Vit absorbsiyonunu, KC’de hidroksilasyonunu engeller. - Barsaktan Ca emilimi bozulur. - Ca’un reabsorbsiyonu ve osteoblast oluşumu azalır. Kemik dansitesi %50-60’ ında azalır, kırık riski artmıştır. - Kırıklar vertebra, ayak kemikleri ve kostada sıktır. Kemiğin aseptik nekrozu görülebilir. GİS: Peptik ülser, akut pankreatit sıklığında artış vardır GÖZ: Katarakt, Glokom, Eksoftalmi olabilir.

HEMATOLOJİK VE İMMÜNOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Timus, dalak, lenf nodundaki yapı; - Apopitozis indüksiyonu ile harabiyete uğrar Nötrofil ve makrofajların fagositoz kapasitesi azalmıştır Makrofaj differansiasyonu baskılanmıştır IFN g’ ya bağlı Clas II MHC ekspresyonu baskılanmıştır Myelopoez azalmış, - IL-1, IL-6, TNF salınımı, - Prostoglandin ve lökotrienlerin oluşumu engellenmiştir Bütün bunların sonucu inflamatuvar cevap yetersizdir. Mantar hastalıkları, yara iyileşmesi gecikmesi görülür. Lökositoz, nötrofili, lenfopeni, eozinopeni sık görülür.

SİNİR SİSTEMİ: Yorgunluk, irritabilite, anksiyete, libido azalması, uykusuzluk, iştah sapmaları Hafıza ve konsantrasyon yeteneğinde azalma, öfori, mani, halusinasyonlar DİĞER DEĞİŞİKLİKLER: Glukoneogenez ve hepatik glikojenoliz artar. %10 unda DM gelişir. Kadınlarda; - Hirsutismus,oligo -amenore, virilizasyon (karsinomda) Erkeklerde; - Libido kaybı, impotans, oligospermi, düşük testosteron VLDL, LDL, HDL ve TG sentezi GK tarafından uyarılır.

Mikronodüler bilateral hiperplazi: Saf kortizol artışı ile; - Ağır osteoporoz ve patolojik kırıklar görülür. Pigment artışı da vardır. ACTH bağımsız olup nodül dışındaki doku atrofiktir. Bazen atrial mikzoma ile beraber bulunur: - Carney komplexi. ACTH baskılıdır.

CUSHİNG SENDROMUNDA TANI Kortizol düzeyi yüksektir - En az 2-3 kez ölçüm yapılmalı. Tanıda en değerli testolan 24 saatlik idrarda, - Serbest kortizol ve 17-OHKS artmıştır. Diürnal ritm bozulmuştur. - Gece 23-24 arası alınan kanda; - Kortizol >7.5mg/dl ise CS düşünülür. (Normali<5mg/dl). Siklik veya epizodik kortizol salınımı olanlarda; - Tükrük kortizol ölçümü, - Plazma kortizolünden daha kıymetlidir.

ETYOLOJİK TANI Hipofiz adenomu: Yüksek doz deksametazon testinde; - ³ %50 supresyon vardır. ACTH normal veya orta derecede yüksektir. Ektopik ACTH salgılanması: Yüksek doz deksametazon testinde supresyon yoktur ACTH çok yüksektir. Adrenal adenom, karsinom, makronodüler hiperplazi: Yüksek doz deksametazon testinde supresyon yoktur. ACTH çok düşüktür.

Hipofizer patoloji ispat edilemeyenlerde; İnferior petrozal sinüs kan örneklemesi: Hipofizer patoloji ispat edilemeyenlerde; Her iki petrozal sinüsten ve femoral venden kan alınır. Her iki bölge kan örneğinde ACTH açısından; - Belirgin fark bulunursa, - Hipofizer köken ağırlık kazanır.

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME ACTH artışına bağlı CS’ da; - Adrenal bez nodüllü veya nodülsüz hiperplaziktir. - CT ile tespit edilir, bazen hiperplazi görülmez. Adrenal adenom ve karsinom; - USG-CT ile görüntülenir. - Karşı bez atrofiktir. ACTH’ ya bağlı nodüler hiperplazi bazen asimetriktir; - Karşı bez hiperplaziktir. Cella grafisi, CT ve MR hipofiz adenomu için gerekir. Ektopik ACTH veya CRH salgılayan tümör; - Kliniğine uygun bölgede taranır.