TORAKS TRAVMALARI

Travma sonucu ölümlerin %25’inden fazlası toraks travması sonucudur. Bu ölümlerin 1/3’ü hemen olay yerinde, 1/3’ü ilk birkaç saatte (kanama,yetersiz havayolu) 1/3’ü tanıda geç kalınması nedeniyle (pulmoner kompl., enfeksiyon, miyokard hasarı, pulmoner emboli vb.)

Travmalı hasta; hızlı resüsitasyon, etkili tanısal testler, basit uygulamalar ile tedavi edilebilir. Ciddi cerrahi tedavi, künt travmaların %10 penetran travmaların %15-30’u için gerekir.

Amaçlar İlk muayene sırasında yaşamı kesin tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi İkincil muayene sırasında gözlenen ve potansiyel olarak yaşamı tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi Torasentez, toraks tüpü, perikardiyosentez islemlerinin yapılabilmesi ve komplikasyonlarının öğrenilmesidir.

İlk muayene sırasında saptanacak yaşamı kesin tehdit edici yaralanmalar Havayolu Obstrüksüyonu Tansiyon Pnömotoraks Açık Pnömotoraks Masif Hemotoraks Flail Chest (=Yelken Göğüs) Kalp Tamponadı

Yaşam tehdit edici yaralanmaların ilk değerlendirmesi Havayolu Açık, yabancı cisim obstrüksiyon Solunum Hızlı, yüzeyel Kanama Eksternal, internal Sirkülasyon Perfüzyon, idrar çıkışı Sırt Bölgesi İnspeksiyon Bilinç Durumu Açık, şok tablosu, uykuya meyil

Hipovolemik hastada kardiyak arrest veya elektromekanik disosiyasyon varsa kapalı kalp masajı etkisizdir. ACİL SERVİS TORAKOTOMİSİ

Torasik Travmada Acil Servis Torakotomisi Endikasyonları Penetran Yaralanmalar Hızla genel durum bozulması Kontrol edilemeyen kanama Kardiyak arrest Büyük damar yaralanması şüphesi Hava embolisi (hiler yaralanma) Künt Yaralanmalar Hızla genel durum bozulması veya kardiyak arrest Hayati fonksiyonların hastaneye varışta mevcudiyeti

Tansiyon pnömotoraks Aynı taraftaki akciğerin kollabe olması Mediyasten ve trakeanın karşı tarafa itilmesi Venöz dönüşün bozulması Karşı akciğere bası Akciğer veya göğüs duvarından tek yönlü valv şeklinde hava kaçağı Tanısı kesinlikle klinik olarak konulur (radyolojik değil)

Tansiyon pnömotoraks - en sık nedenler PEEP ile mekanik ventilasyon Spontan pnömotoraks (bül) Travmatik akciğer parankim yaralanmaları Subklavyen / internal juguler venöz kateter uygulamaları

Tansiyon pnömotoraks - klinik tablo Respiratuvar distres Taşikardi Hipotansiyon Trakeal deviasyon Solunum seslerinin tek taraflı kaybı Boyun venlerinin distansiyonu Siyanoz (geç dönemde) Perküsyonla hiperrezonans* (kalp tamponadından ayırmada önemli)

Tansiyon pnömotoraks kalp tamponadı ayırıcı tanı

Tansiyon pnömotoraks tedavisi Acil toraks dekompresyonu (geçici olarak midklavikular 2. interkostal aralığa iğne batırılarak uygulanan bu işlem olayı basit pnömotoraksa çevirir) Toraks tüpü takılması (kesin tedavi, 5. interkostal aralıktan midaksiller hattın anterioruna takılır)

Açık pnömotoraks (emici göğüs yarası = sucking chest wound) Göğüs duvarında açık kalan büyük defekt İntratorasik ve atmosferik basınç dengelenir. Defekt trakea çapının 2/3’ü ise hava bu yolu tercih edecektir (en az direnç) Ventilasyon bozulur, hipoksi gelişir.

Açık pnömotoraks (emici göğüs yarası = sucking chest wound) Geçici 3 nokta kapatma Kesin tedavi; toraks tüpü + tam kapatmadır

Masif Hemotoraks 1500 ml’den fazla kan birikimi ile oluşur Sıklıkla hiler damarları yaralayan penetran travmaya bağlı Hipovolemi / hipoksi Boyun venleri kollabe veya distandü! Volüm replasmanı + toraks tüpü Ototransfüzyon cihazı! Torakotomi gerekli mi ?

Yelken göğüs (flail chest) Birden fazla kotun çift taraflı fraktürü sonucu belirli bir segmentin diğer kısımlarla kemiksel bütünlüğünü yitirmesi Paradoksal hareket oluşur Morbidite ve mortalite den asıl sorumlu olan akciğer parankim hasarıdır! Alveolo-kapiller membran yaralanması! Tanı kesinlikle klinik (radyolojik değil)

Yelken göğüs Kan gazı değerleri gerek tanı, gerekse tedavinin takibi açısından çok önemli Nemli oksijen Sıvı resüsitasyonu (altta yatan hasarlı akciğer parankimi nedeni ile aşırı sıvıdan kaçın !) Analjezinin sağlanması Gerekiyorsa entübasyon+ventilatör (PEEP)

Kalp tamponadı Genellikle penetran yaralanmalardan sonra Kalp büyük damar ve perikardiyal yaralanmalara bağlı Perikard fikse fibröz bir yapı 15-20 cc kan bile klinik açıdan önemli Klasik Beck triadı 1- arteryel basınç düşmesi 2-derinden ve azalmış gelen kalp sesleri 3-venöz basıncın artışı Pulsus paradoksus (insp. Sistolik b. 10 mmHg ) Kussmaul belirtisi (paradoksal venöz basınç anomalisi)

Kalp tamponadı iv sıvı replasmanı Perikardiyosentez ! ? Subksifoidal pencere ! Ekokardiyografi (acil serviste !) Transözofajiyal ekokardiyografi ! ? Tedavi acil torakotomi

İkincil değerlendirme ve potansiyel ölümcül toraks yaralanmaları Daha detaylı bir fizik muayene Ayakta direkt toraks grafisi Arteryel kan gazı EKG

Büyük Yaralanma Göstergeleri 1. ve 2. kosta fraktürleri Sternal fraktür Mediyasten genişlemesi Yelken göğüs Masif hava kaçağı Hemoptizi Masif hemotoraks Boyun ven distansiyonu Künt diyafragma yaralanması

İkincil muayene sırasında saptanacak yaşamı potansiyel tehdit edici yaralanmalar Pulmoner Kontüzyon Miyokard Kontüzyonu Aort Yaralanması Diyafragma Rüptürü Trakeobronşyial Ayrışma Özofagus Yaralanması

Pulmoner kontüzyon Tek başına veya flail chest ile birlikte Sinsi potansiyel ölümcül Ciddi hipokside erken entübasyon ! Eşlik eden KOAH / böbrek yetersizliği varsa erken entübasyon Yakın takip pulse oksimetre kan gazı ölçümleri EKG monitörizasyonu ventilatör

Miyokard kontüzyonu Genellikle kot/sternum fraktürü var EKG MI bulguları Multiple erken ventriküler vurular Sinüzal taşikardi Atriyal fibrilasyon Dal (sağ) bloğu ST değişiklikleri CVP artışı Sağ ventrikül disfonksiyonu Yoğun bakımda yakın takip !

Travmatik aort rüptürü Çoğu deselerasyon türü yaralanmalardan sonra Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir Yaşayanların çoğunda ligamentum arteriozum yakınında yaralanma var Mediyastene kan kaçabilir Çoğunda belirgin sınırlı hematom var Hipotansiyon var Supine toraks grafisi Toraks BT Anjiyografi (tanıda altın standart) Transözofajiyal US Geniş mediasten Kaçak

Toraksda majör yaralanma olduğunu düşündüren radyolojik işaretler Genişlemiş mediyasten (en sık ve anlamlı bulgu)! 1. ve 2. kot fraktürleri Aort topuzunun silinmesi Trakea’nın sağa deviasyonu Sağ ana bronş’un yükselmesi / sağa deviasyonu Sol ana bronş’un depresyonu Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun silinmesi Özofagus’un (NG sonda) sağa deviasyonu NG trakeada sağa devie Belirsiz aort sınırı Geniş mediasten

Trakea’nın sağa deviasyonu, Sol ana bronşun depresyonu

Travmatik diyafragma rüptürü Penetran travmada küçük / künt travmada ise geniş radyal yarıklar oluşur Sağ taraftaki defektleri KC kapatır Solda daha sık Tanı Direkt grafi BT Toraks tüpü (periton lavaj mayii gelmesi) Pnömoperituan Laparoskopi 18 y, E, 7 yıl önce trafik kazası ve laparotomi

Travmatik diyafragma rüptürü 31 y, E 1 yıl önce sol 5.İKA’dan bıçakla yaralanma Öksürük, ateş, nefes darlığı, sol yan ağrısı, bulantı, kusma Sol torakotomi + dekortikasyon + diyafragm tamiri + parsiyel jejenum rezeksiyonu + primer kolon fistülü tamiri

35 y , E Sol göğüs ön duvarı üzerine düşme

Trakeobronşial ağaç yaralanmaları LARİNKS YARALANMASI Ses kalınlaşması Subkutan anfizem Krepitasyon palpasyonu TRAKEA YARALANMASI Penetran travma aşikar / Künt travma sinsi Boyun damar ve özofagus yaralanmaları eşlik edebilir Bronkoskopik inceleme ve BT tanıya yardımcı

Trakeobronşial ağaç yaralanmaları BRONŞ YARALANMASI Çoğu künt travma sonrası karinanın 2-3 cm yakınında Subkutan anfizem/ Tansiyon Pnömotoraks / Persistan Pnömotoraks / Bronkoskopi

Özofagus travması Sıklıkla penetrandır İyatrojenik de olabilir (endoskop/dilatatör) Mediyastinit / ampiyem Bu hastalarda mutlaka şüphelenilmeli Kot fraktürü olmadan sol pnömohemotoraks, alt sternum veya epigastriuma ağır künt travma + şok, toraks tüpünden partiküllü içerik gelmesi, mediyastinal hava varlığı Kontrastlı grafi / özofagoskopi Torakotomi ile direkt onarım / drenaj

Diğer toraks yaralanmaları Subkutan anfizem SA Toraks’ın crush yaralanması (travmatik asfiksi) superior vena cava obstrüksiyonu TA Basit pnömotoraks P Hemotoraks (en sık interkostal/internal mammariyan arter ve akciğer parankim yaralanması ile) H Skapula ve kot fraktürleri KF

Subkutan anfizem 1

Travmatik Asfiksi 1

1 Basit Pnömotoraks Pnömotoraks Mediasten orta hatta Plevral sınır Eşit yükseklikte diafragmlar 1

Hemotoraks 1

Kot Fraktürü 17 y, E, futbolcu. Ok: skapula da fraktür

Diğer toraks tüpü endikasyonları Olası ağır akciğer hasarı olan ve transfer edilecek seçilmiş hastalar Olası ağır akciğer yaralanması olan ve diğer yaralanmaları nedeni ile genel anestezi alacaklar Önemli toraks travması geçiren ve pozitif basınçlı ventilasyon tedavisi gerektiren hastalar

Toraks Tüpü Yerleştirilmesi

Özet Toraks travması politravmatize hastalarda sık rastlanılan ve yaşamı tehdit eden bir travma türüdür. Bu hastalar genellikle havayolu açıklığının sağlanması ve tüp torakostomi gibi nisbeten basit girişimlerle tedavi edilebilir. Bu tür yaralanmaları tanıyabilmek ve gerekli işlemleri uygulayabilecek eğitime sahip olmak yaşam kurtarıcı olabilir.

https://www.youtube.com/watch?v=j_UGBS-Kp2I