SOLUNUM YETMEZL İĞİ Prof.Dr.Turgay Çelikel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gö ğ üs Hastalıkları ve Yo ğ un Bakım ABD

OKS İ JEN GÖNDER İ LMES İ  Hemoglobin oksijen konsantrasyonu  Hemoglobin konsantrasyonu  Kardiak output

ETK İ L İ GAZ DEG İŞİ M İ  Gaz de ğ i ş imi olabilmesi icin etkili yüzey alanı  Gaz de ğ i ş im yüzeyine havayı iletebilecek ve çıkarabilecek yeterli havayolları  Gazı akci ğ erlerden içeriye ve dı ş arıya hareket ettirebilme yetene ğ i

GAZI AKC İĞ ERLERDEN İ ÇER İ YE ve DI Ş ARIYA HAREKET ETT İ REB İ LME YETENE Ğİ  Yeterli duyu alma sistemi  Normal beyin sapı solunum mekezi  Spinal kord  Periferik sinirler  Nöromusküler birle ş me yeri  Solunum adeleleri  Normal toraks anotomisi  Gö ğ üs kafesi(kaburga ve omurga)  Plevral bo ş luk

SOLUNUM YETMEZL İĞİ H İ PERKAPN İ K (POMPA YETMEZL İĞİ ) (POMPA YETMEZL İĞİ ) T İ P II PaCO 2 > mm Hg H İ POKSEM İ K (“AKC İĞ ER“YETMEZL İĞİ ) T İ P I PaO 2 < mm Hg AKUTKRON İ K AKUT KRON İ K

VEVE Maksimal Sürdürebilir Ventilasyon NORMAL VENT İ LASYON Talep < Arz

VEVE Maksimal Sürdürebilir Ventilasyon SINIRDA SOLUNUM YETMEZL İĞİ Talep  Arz

VEVE Maksimal Sürdürebilir Ventilasyon BEL İ RG İ N SOLUNUM YETMEZL İĞİ Talep > Arz

Solunum Kapasitesini Azaltan Faktörler Artmı ş adele enerji gereksinmesi veya azalmı ş subtrat arzı: Artmı ş elastik solunum i ş iDü ş ük akci ğ er veya gö ğ üs duvarı kompliansı, yüksek solunum sayısı Artmı ş resistif solunum i ş iHavayolu obstruksiyonu Azalmı ş diafram perfüzyonu Ş ok, anemi

Solunum Kapasitesini Azaltan Faktörler Adele yorgunlu ğ uAkut solunum yetmezli ğ inin iyile ş me fazı, yüksek solunum hızı, artmı ş Pdi/Pdimax, artmı ş inspirasyon zamanı Kullanmama atrofisiUzamı ş mekanik ventilasyon, frenik sinir zedelenmesi sonrası MalnütrisyonProtein-kalori açlı ğ ı Elektrolit anormallikleriDü ş ük serum fosfat ve potasyum konsantrasyonları Arteryal kan gazı anormallikleriDü ş ük pH, dü ş ük PaO 2, yüksek PaCO 2 Diaframın ya ğ lı infiltrasyonuObesite Diafram uzunluk-gerilim ili ş kisinin avantajsız de ğ i ş imi Diafram kubbesinin hiperinflasyonla düzle ş mesi Azalmı ş Solunum Adele Gücü

Solunum Kapasitesini Azaltan Faktörler Anormal solunum mekani ğ i Havayolu kısıtlılı ğ ıBronkospasm, üst-havayolu obstruksiyonu, a ş ırı havayolu sekresyonları Akci ğ er hacmi kaybıAkci ğ er reseksiyonu sonrası, geni ş plevral efüzyon Di ğ er restriktif defektlerA ğ rı ile kısıtlı inspirasyon, ileusa ba ğ lı abdominal gerginlik, asit veya periton dializ sıvısı

Solunum Talebini Arttıran Faktörler FaktörKlinik Örnek Artmı ş VD/VTAkut astım, amfizem, geç faz ARDS, Emboli Artmı ş VO 2 Ate ş, sepsis, travma, titreme, artmı ş solunum i ş i, masif obesite Artmı ş RQA ş ırı karbonhidrat beslenmesi Azalmı ş PaCO 2 Hipoksemi, metabolik asidosis, anksiete, sepsis, böbrek yetmezli ğ i, hepatik yetmezlik

Akut Solunum Yetmezli ğ i Nedenleri Parankimal hastalık –Pnömoni –Pulmoner ödem Kardiojenik Nonkardiojenik –Pulmoner hemoraj –Progresif interstisyal olu ş um Pulmoner vasküler –Pulmoner embolism –Pulmoner hipertansiyon Artmı ş yük –Üst havayolu obstruksütyonu –Astma –COPD Nörolojik etyoloji –Santral solunum depresyonu –Spinal kord zedelenmesi –Periferik sinir –Nöromusküler junction Tip I (Hipoksemik) Tip II (Hiperkapnik)

Hipoksemi Nedenleri Dü ş ük PIO 2 Hipoventilasyon Dü ş ük ventilasyon-perfüzyon uyumsuzlu ğ u Sa ğ dan-sola ş ant Difüzyon bozuklu ğ u Azalmı ş kardiak output’un etkisi

Hipoventilasyon Alveolar-arteryal oksijen gradienti: P(A-a)O 2 Alveolar oksijen denklemi: PAO 2 : PIO 2 – PaCO 2 /R) Örnek: 30 ya ş ında bilinç kaybı olan eroin ba ğ ımlısı acile getiriliyor. pH:7.27, PaCO 2 : 56 mmHg, PaO 2 : 70 mm Hg, HCO 3 : 25 mm Hg PAO 2 : 150 – PaCO 2 /0.8 = 80 P(A-a)O 2 : = 10 mm Hg

Hiperkapni Nedenleri ve Patofizyolojik Mekanizmalar NedenMekanizma Pulmoner hastalıkCiddi V/Q uyumsuzlu ğ u Alt havayolları Akci ğ er parankimi Pulmoner damarlar Ekstrapulmoner hastalıkHipoventilasyon Santral sinir sistemi Periferik sinir sistemi Solunum adeleleri Gö ğ üs duvarı Plevra Üst hava yolları

Hiperkapnik ve Hiperkapnik Olmayan Solunum Yetmezli ğ i Karakteristik Özellikleri Yetmezlik tipiTutulan kompartman P(A-a)O 2 gradient HiperkapnikSaf ekstrapulmoner Normal Saf pulmonerÇok artmı ş (> 40 mm Hg) Kombine pulmoner ve ekstrapulmoner Artmı ş (>15-20 mm Hg) Hiperkapnik olmayan Saf pulmonerArtmı ş -çok artmı ş

Hiperkapnik ve Hiperkapnik Olmayan Solunum Yetmezli ğ i Karakteristik Özellikleri Yetmezlik tipiTutulan kompartman Spesifik hastalık HiperkapnikSaf ekstrapulmoner Guillain-Barre, İ laç a ş ırı dozuna ba ğ lı SSS depresyonu Saf pulmoner Son-dönem pulmoner fibrozis, ciddi KOAH, ciddi kistik fibrozis Kombine pulmoner ve ekstrapulmoner Kifoskolyozis Hiperkapnik olmayan Saf pulmoner Orta derecede KOAH, astım, ARDS, kardiojenik pılmoner ödem, pulmoner emboli

ARDS Tanı Kriteri ARDS Tanı Kriteri (Amerika-Avrupa Konsensus Konferansı Tanımlaması) 1. İ lgili bir nedenin belirlenmesi 2.Dispne (a ş ırı derecede) 3.Hipoksemi (genelde oksijen tedavisine refrakter) (PaO 2 /FiO 2 < 200) 4. Pulmoner ödem ile uyumlu bilateral radyografik infiltrasyon (interstisyel ve alveolar) 5. Azalmı ş solunum sistemi kompliansı (opsiyonel) 6. Pulmoner ödemin esas nedeni olarak kardiak faktörlerin gösterilememesi

k CXR01234 PaO 2 /F İ O2 > <100 PEEP(cmH 2 O)> >15 C rs (ml/cmH 2 O)> <19 Skor Murray Akci ğ er Zedelenme Skoru

ASY 77.6/ yıl 90 gün mortalite % 41 ALI 17.9/ yıl 90 gün mortalite % 41.1 ARDS 13.5/ yıl 90 gün mortalite % 41.2 Iskandinavya 1231 hasta, Luhr et al AJRCCM 1999

Apache II

Iskandinavya 1231 hasta, Luhr et al AJRCCM 1999 YA Ş ve Akut Solunum Yetmezli ğ i Mortalitesi

Iskandinavya 1231 hasta, Luhr et al AJRCCM 1999

ARDS Akci ğ er Zedelenme Skoru ve Mortalite İ li ş kisi

Yo ğ un Bakımda Mekanik Ventilasyon Uygulanan Hastaların Post-op ve Operatif olmayan % Da ğ ılımı ÇALI Ş MAYILNPostop %Operatif olmayan % Pontoppidan Petty Knaus (tüm hastalar) Knaus (Ventile hastalar) Knaus (tüm hastalar) Seneff (ventile hastalar) Le Gall Zimmerman Esteban

Petty (1972) Cohen(1991)Esteban(1999) Solunumsal28.5% KOAH KOAH15.3%4.1%14% ARDS ARDS4.8%7% Solunum arresti Solunum arresti 3.4 Di ğ er Di ğ er13.2%11.53% Kardiak Kardiak arrest Kardiak arrest15%2% İ nfeksiyon Pnömoni Pnömoni14.8%16% Sepsis Sepsis9% Ş ok Ş ok16.1% Nörolojik İ ntrakranial İ ntrakranial13.1%23%(coma) Periferal Periferal3%(NMD) A ş ırıdoz 16.5%5.9% Travma19.1%5.9%7% Di ğ er 22.8%16.1%5%

Diagnostik Kategori Grup I (N=2639) Grup II (N=3129) Solunumsal31.3%30.1% Kardiovasküler21.2%20.2% Nörolojik12.4%16.3% * Travma/yanık16.8%16.6% Gastrointestinal7.6%9.9% * Metabolik/renal10.8%7.1% * Septik ş ok % * Apache II skoru (Ortalama) Beklenen hastane mortalitesi (%) Gerçekle ş en hastane mortalitesi (%) * 10 Yıllık Sürede Diagnostik Kategoriye Göre Mekanik Ventilasyon Uygulanan Hastalar Göre Mekanik Ventilasyon Uygulanan Hastalar (Vancouver ICU)

ASTIMKOAHARDSPMÖMON İ Ya ş % total YB Yatı ş YB yatı ş süresi Gün Hastanede yatı ş süresi Apache II (Ort) Beklenen mortalite % Hastane mortalitesi % (N=292) Akut Solunum Yetmezli ğ i Tedavi Sonuçları(Vancouver ICU)

ASTIMKOAHARDSPMÖMON İ Ya ş % total YB Yatı ş *5.3 YB yatı ş süresi Gün * Hastanede yatı ş süresi * Apache II (Ort) Beklenen mortalite % Hastane mortalitesi % * 39.4 * (N=360) Akut Solunum Yetmezli ğ i Tedavi Sonuçları

KOAH MORTAL İ TES İ  Noninvasiv MV Yo ğ un bakım yatı ş  Tüm mekanik ventilasyon

Yük Kapasite Artmış Dakika Ventilasyonu Ağrı, anksiete Aşırı besleme Sepsis Artmış VD/VT Artmış Elastik Yükler Düşük Akciğer Komplians Düşük Torasik Komplians İntrensek PEEP Artmış Resistif Yükler Bronkospasm Havayolu Sekresyonları Tıkanmış Endotrakeal tüp Üst Havayolu Obstruksiyonu Azalmış Solunum Dürtüsü Sedatif İlaçlar Ciddi Metabolil Alkalozis Beyin Kökü Lezyonları Adele Bozukluğu Malnütrüsyon Pulmoner Hiperinflasyon Myastenia Gravis Elektrolit Bozuklukları Uzamış Nöromusküler Blokaj Göğüs Duvar Bozukluğu Flail Chest Torokotomi sonrası Ağrı Periferik Nörolojik Bozukluk Servikal Spine Zedelenmesi Periferik Sinir Zedelenmesi Post-abdominal Cerrahi Diafram Disfonk Yoğun Bakım Nöropati Guillain-Barre Sendromu

Solunumsal Asidozun Ayırıcı Tanısı Anomal olan bölgeHastalık Pulmoner hastalık Alt havayollarıKOAH, astım, kistik fibrozis Akci ğ er parankimiMesleki akci ğ er hastalı ğ ı Pulmoner damarlarPulmoner embolism (nadir) Ekstrapulmoner hastalık Santral sinir sistemiA ş ırıdoza ba ğ lı solunum merkezi depresyonu, primer alveolar hipoventilasyon, miksödem Periferik sinir sistemiSpinal kord hastalı ğ ı, ALS, Guillain- Bare Solunum adeleleriMyastenia gravis, polimyosit, hipofosfatemi Gö ğ üs duvarıAnkilozan spondilit, flail chest, torokoplasti PlevraRestriktif plörit Üst havayollarıTrakeal obstruksiyon, epiglotis, adenoid ve tonsillar hipertrofi, obstruktif uyku apne

Solunumsal Alkaloz Nedenleri Normal P(A-a) 0 2 gradientArtmı ş P(A-a) 0 2 gradient SSS bozuklu ğ uSepsis ve kapiller leak sendromu Hormonlar, ilaçlarHepatik yetmezlik SalisilatlarKronik interstisyel akci ğ er hastalı ğ ı Kate ş olaminlerPulmoner ödem Progesteron Kardiojenik Analeptik a ş ırıdozu Nonkardiojenik (ARDS) Tiroid hormon fazlalı ğ ıPulmoner embolism GebelikPnömoni Yüksek rakımAstım Ciddi anemi (  3 gm Hb) Psikojenik hiperventilasyon Endotoksemi Normal akci ğ erler ile mekanik hiperventilasyon Ovulasyon sonrası

İ ntübasyon Endikasyonları Üst havayolu obstrüksiyonu Havayolunu koruyamama Oksijenizasyon yetersizli ğ i Ventilasyon yapamama Hemodinamik kollaps

Azalmı ş motor nöron fonksiyonu Azalmı ş frenik sinir output Polinöropati, Guillain-Barre sendromu, frenik sinir kesisi veya zedelenmesi, polimyelitis Azalmı ş nöromusküler transmisyon Myastania G, paralize edici ajanlar Solunum Kapasitesini Azaltan Faktörler