Peptik hastalık, Helicobacter pylori ve karın ağrısı

giriş Çocukluk çağında peptik hastalıklar olarak ortaya çıkan mide ve duodenum hastalıkları: gastrit gastroduodenal peptik ülserler mide ülseri

giriş Gastrit: Peptik ülser: mide mukozasının inflamasyonu ve erozyonu ile karakterli yüzeyel mukozal doku hasarları Peptik ülser: muskularis mukozaya kadar uzanan lezyonlar

sıklık Çocukluk çağında mide ve duodenum ülseri sık olmamakla birlikte, hastaneye kabul edilen 2500 çocuk hastadan birinde görüldüğü, Kuzey Amerika’daki büyük merkezlerde ise, primer ve sekonder ülserleri kapsamak üzere yılda 4-6 yeni ülser olgusu saptandığı bildirilmektedir

patogenez mide ve duodenum mükozasının inflamasyonu bikarbonat yüzey aktif fosfolipidler hızlı hücre yenilenmesi prostoglandinler mukozal inflamasyon mediatörleri mide asidi Helicobacter pylori mukozayı koruyucu etkenler mukozayı zarara uğratan etkenler Sigara Alkol Emosyonel stres O kan grubu Ailede peptik hastalık öyküsü

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler ASİT SALINIMI Mide fundus ve korpusunda yer alan parietal hücrelerden salınır Histamin, asetilkolin ve gastrin reseptörleri hücrelerin tabanında yerleşir Reseptörlerin karşısında hidrojen ve potasyum iyonlarının değişiminden sorumlu “hidrojen-potasyum-ATPaz” yerleşmiştir

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler ASİT SALINIMI Asit salınımı nöroendokrin (asetil kolin, vagus) endokrin (gastrin, pepsin) parakrin (histamin) uyarısı ile oluşabilir

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler ASİT SALINIMI Mide ülserleri genellikle düşük asit sekresyonu ile karakterize Duodenal ülserli hastalarda ise asit sekresyonu artmıştır

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler BİKARBONAT-MUKUS BARİYERİ Mide ve duodenum epitelini kaplayan mukus tabakanın bozukluğu bikarbonat sekresyonundaki problemler mukozada hasar oluşumuna zemin hazırlar

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler BİKARBONAT-MUKUS BARİYERİ pepsin hidroklorik asit lümen nötralizasyon engel bikarbonat mukus tabaka epitel hücreleri

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler BİKARBONAT-MUKUS BARİYERİ pepsin hidroklorik asit lümen prostoglandinler nötralizasyon engel bikarbonat mukus tabaka epitel hücreleri

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler BİKARBONAT-MUKUS BARİYERİ pepsin hidroklorik asit lümen nsai nötralizasyon engel bikarbonat mukus tabaka epitel hücreleri

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler BİKARBONAT-MUKUS BARİYERİ pepsin hidroklorik asit lümen nötralizasyon engel bikarbonat mukus tabaka epitel hücreleri Proksimal duodenal bikarbonat oluşunda bozulma Mukusun glikoprotein yapısında polimerizasyon eksikliği

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler GASTRİK HORMONLAR Ülserojenik faktörler: gastrin pepsinojen I ve II

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler HELICOBACTER PYLORI

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler HELICOBACTER PYLORI Bu mikroorganizmanın duodenal ülser ve primer gastrit ile etyolojik yönden güçlü bir ilişkisi olduğu 1983 yılında Marshal ve Warren tarafından kanıtlanmıştır Enfeksiyon çocukluk çağında kazanılır Kötü sosyoekonomik koşullar: enfeksiyonun sıklığı artar bakteri kolonizasyonu daha erken yaşta olur Geçiş: kontamine sular kişiden kişiye

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler HELICOBACTER PYLORI Çocukluk çağı gastritlerinin % 60’dan fazlası ile ilişkilidir Çocuk ve erişkinlerde primer duodenal ülserle ilişkisi kanıtlanmıştır mide ülseri duodenal ülser

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler HELICOBACTER PYLORI

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler HELICOBACTER PYLORI amonyum mide pH’sının artması alkali mide ortamı gastrin inhibiyonunun gerçekleşmemesi üre  amonyum + bikarbonat bakterinin alkali ortamda daha uzun süre yaşamasını sağlar üreaz hidrojen iyonunun geri diffüzyonunu artırır sitotoksisiteyi uyarır

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler HELICOBACTER PYLORI Akut gastrit Kronik aktif gastrit

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler HELICOBACTER PYLORI Korpus predominat gastrit Gastrik ülser veya gastrik kanser pH Gastrin Mide Antral predominat gastrit Duodenal ülser pH Gastrin

peptik ülser gelişiminde önemli faktörler HELICOBACTER PYLORI VİRULANS FAKTÖRLERİ Flagella Katalaz Müsinaz, lipaz, fosfolipaz Bakteriyel adezin ve epitel hücre reseptörleri Sitotoksinler Hemolizin

gastrit ve peptik ülser tipleri primer: genellikle kroniktir büyük oranda duodenumda yerleşimli Helicobacter pylori ile birlikteliği sıktır sekonder: genellikle akut Sıklıkla mide yerleşimli duodenal ülser gastrik ülser

gastrit ve peptik ülser tipleri PRİMER PEPTİK ÜLSER Çocukluk yaş grubunda da endoskopinin daha sık uygulanması ile primer peptik ülser tanısı daha sık koyulmaya başlanmıştır Altta yatan herhangi bir sistemik hastalık olmaksızın oluşan ülserlerdir İnfant-erken çocukluk çağından sonra daha sık görülür

gastrit ve peptik ülser tipleri PRİMER PEPTİK ÜLSER Genetik faktörler: Duodenal ülser% 20-30’unda anne-baba’nın birinde ülser Monozigot ikizlerde konkordans % 50 0 kan grubu ve HLA-B5 fenotipinde risk artar Emosyonel stres: Duodenal ülserlilerde % 40 Tanı anında ortalama yaş: 11 yaş civarında

gastrit ve peptik ülser tipleri PRİMER PEPTİK ÜLSER Temel bulgular: Karın ağrısı Kusma GİS’den akut veya kronik kan kaybı Yaşamın ilk bir ayında: Kanama Perforasyon >1 ay-<2 yaş: Beslenme sorunları Büyüme sorunları

gastrit ve peptik ülser tipleri PRİMER PEPTİK ÜLSER Okul öncesi dönem: Yemek sonrası göbek çevresinde hissedilen ağrı Kusma GİS kanaması Palpasyonda epigastrik bölgede ağrı Karın ağrısının lokalizasyonu iyi yapılamayabilir Periumblikal veya sağ alt kadran gibi atipik bölgelerde tanımlanabilir Sürekli veya aralıklı olabilir Gece veya sabah erken saatlerde ortaya çıkabilir Açlıkta, yemek sonrasında veya yemeklerle ilişkisiz olarak da tariflenebilir

gastrit ve peptik ülser tipleri PRİMER PEPTİK ÜLSER Büyük çocuk ve adolesanlarda: Bulgular erişkinlere benzer Ağrı yemeklerden birkaç saat sonra epigastriumda başlar Sağ üst kadrana doğru yayılır Yemek yemekle veya antiasitlerle azalır Gazlı içecekler, baharatlar, meyve suları ve alkol ile artış gösterir

gastrit ve peptik ülser tipleri SEKONDER PEPTİK ÜLSER Stres İlaçlar (NSAİ) Kistik fibrozis Siroz Böbrek yetmezliği Kollajen-vasküler hastalıklar Bulgular genellikle siliktir Kanama ve perforasyon ilk bulgu olabilir

gastrit ve peptik ülser tipleri SEKONDER PEPTİK ÜLSER Zollinger-Elison sendromu MEN tip I İzole hipoparatiroidi Kronik renal hastalık Eozinofilik gastroenterit Menetrier hastalığı Otoimmün gastrit

gastrit ve peptik ülser tipleri Stres ilişkili ülser Çocuklarda sıklığı bilinmemektedir Hastanede yatan kritik hastalarda sıktır İnfant-erken çocukluk çağında görülen ülserlerin % 80’i bu grupta yer alır

gastrit ve peptik ülser tipleri Stres ilişkili ülser infantlar Şok Perinatal asfiksi Travmatik doğum sepsis

gastrit ve peptik ülser tipleri Stres ilişkili ülser büyük çocuklar Travma-kazalar Şok Cerrahi girişimler kafa travmaları (Cushing ülser) Yanıklar (Curling ülser) Sepsis Renal yetmezlik Vaskülitler

gastrit ve peptik ülser tipleri Stres ilişkili ülser Dakikalar ve saatler içinde gelişebilir Neden: Esas olarak iskemi Kan akımının azalması, mükozal savunma faktörlerinin bozulmasına neden olur Mide asiditesi de gereklidir

gastrit ve peptik ülser tipleri İlaç ilişkili gastrit ve ülserler Pek çok ilaç mukozal inflamasyon ülserasyon NSAİ-Asetil salisilik asit Asetil salisilik asit: Düşük dozlarda bile (75-325 mg/gün) ülser ve gastrik erezyonlarla kanamaya neden olabilir Direkt mükozal hasar Mide mukusuna bikarbonat salınımını azaltır

gastrit ve peptik ülser tipleri İlaç ilişkili gastrit ve ülserler NSAİ’lar bu etkiler dışında Trombosit aktive eden faktör artışı Trombosit disfonksiyonu Prostoglandin sentez inhibisyonu Oksijen radikallerinin artışı Mast hücrelerden histamin salınımının artması Mükozada kapiller hasar

gastrit ve peptik ülser tipleri İlaç ilişkili gastrit ve ülserler Kronik olarak NSAİ kullananlarda beraberinde misoprostol gibi prostoglandin anologlarının veya sukralfat gibi mukoza koruyucularının kullanılmasının ülser gelişimini önleyici etkisi tam olarak kanıtlanamamıştır.

tanı Endoskopik inceleme Kronik karın ağrısı veya akut gastrointestinal kanama ile gelen bir hastada gastrit veya peptik ülser tanısının en güvenilir yoludur Üst GİS endoskopisi tüm yaşlarda güvenle uygulanabilir

tanı Endoskopik inceleme Özofagus, mide ve duodenumdan biyopsiler alınabilir

tanı Endoskopik inceleme Kanama varsa tedavi yöntemleri uygulanabilir koter ülser

tanı H.pylori İnvaziv testler: Üst GİS endoskopisi Üreaz testi Histopatolojik inceleme Kültür Moleküler yöntemler

tanı Üst GİS endoskopisi H.pylori enfeksiyonu olgularında antral nodülaritenin görülmesi çocukluk çağında bakterinin varlığı için oldukça tipiktir Üst GİS endoskopisi

tanı Üst GİS endoskopisi H.pylori’nin yaygın olguğu bölgelerde endoskopi sırasında mikroorganizmayı saptamak amacı ile antral bölgeden biyopsi alınmalıdır biyopsi örneği Üst GİS endoskopisi H.pylori

tanı H.pylori İnvaziv testler: Üst GİS endoskopisi Üreaz testi Histopatolojik inceleme Kültür Moleküler yöntemler fenol kırmızısı üre pozitif test fenol kırmızısı üre + endoskopik doku örneği 30 dk – 24 saat pH değişikliği ürenin parçalanması Duyarlılık: % 89-98 Özgüllüğü: % 93-100

tanı H.pylori İnvaziv testler: Üst GİS endoskopisi Üreaz testi Warthin-Starry gümüş Giemza Cresyl violet Hemotoksilen-Eosin İnvaziv testler: Üst GİS endoskopisi Üreaz testi Histopatolojik inceleme Kültür Moleküler yöntemler kronik süperfisiyal gastrit kronik gastrit atrofik gastrit intestinal metaplazi ve displazi adenoCa

üreaz, katalaz, oksidaz: (+) hippuran ve nitrat redüksiyonu: (-) tanı H.pylori En güvenilir tanı yöntemi Duyarlılık: % 95 + ab duyarlılık testi İnvaziv testler: Üst GİS endoskopisi Üreaz testi Histopatolojik inceleme Kültür Moleküler yöntemler kanlı agar üreaz, katalaz, oksidaz: (+) hippuran ve nitrat redüksiyonu: (-)

gastrik biyopsi örneği tanı H.pylori gastrik biyopsi örneği dışkı tükrük İnvaziv testler: Üst GİS endoskopisi Üreaz testi Histopatolojik inceleme Kültür Moleküler yöntemler PCR Duyarlılık: % 85-96 Özgüllüğü: % 90-100

tanı H.pylori Non-invaziv testler: Üre nefes testi Fekal antijen testi Seroloji

işaretlenmiş CO2 içeren nefes C13-C14 ile işaretlanmiş üre tanı H.pylori işaretlenmiş CO2 içeren nefes Non-invaziv testler: Üre nefes testi Fekal antijen testi Seroloji C13-C14 ile işaretlanmiş üre İşaretli üre CO2 üreaz CO2 alveollere diffüze olur

tanı H.pylori Non-invaziv testler: Üre nefes testi Fekal antijen testi Seroloji

tanı H.pylori Non-invaziv testler: Üre nefes testi Fekal antijen testi Seroloji

tanı H.pylori Method Sensitivity (%) Specificity (%) Histology 96 98   96   98 Culture 100 Urease test   90 PCR Serology   94 CUBT

tanı Baryumlu grafi Midedeki küçük yüzeyel ülserlerin gösterilmesinde yetersiz kalmaktadır Duodenumun mükozal kalıntıları arasında arasında kalan baryum yanlışlıkla ülser olarak değerlendirilebilir Duodenal ülserlerin üçte biri radyoloji ile saptanamamaktadır

tanı Karın ağrısı olan bir çocukta mide-duodenumu incelemek için seçilecek yöntem, eşlik eden diğer bulgular ve ön tanılara göre seçilmelidir. Şimdi midende ne varmış bir bakalım

tanı ÖN TANI Hiatus hernisi Malrotasyon Duodenal band Baryumlu grafi

tanı Endoskopi Gece ağrısı ÖN TANI Yemekle hafifleyen karın ağrısı Kanama Ailede peptik hastalık hikayesi Endoskopi

karın üst bölgesinde ağrı organik nedenler ayırıcı tanı karın üst bölgesinde ağrı Peptik ülser Gastrit Kolesistit Kolelitiazis Özofajit Paraziter enfestasyonlar Pankreatit Paraziter enfestasyonlar Piyelonefrit UPJ darlıkları Ağır metal intoksikasyonları HSP Spinal kord lezyonu Transvers kolon patolojileri

fonksiyonel karın ağrısı karın üst bölgesinde ağrı ayırıcı tanı karın üst bölgesinde ağrı Ülser olgularından farklı olarak gece ağrısı yoktur ve çocuk uykudan uyanmaz Genellikle 5-12 yaş arasında sıktır Karın ağrısı iyi lokalize edilemez İştah genellikle iyidir Kusma nadiren ağrıya eşlik eder

safra yolu hastalıkları ayırıcı tanı Ağrı orta hatta yakındır Yemek yemekle artar Sağ üst kadran hassasiyeti olabilir

ayırıcı tanı Gece ve sabah erken saatlerde epigastrik bölgede ağrı özofajit, GÖR ayırıcı tanı Gece ve sabah erken saatlerde epigastrik bölgede ağrı Genellikle yemekle ağrı hafiflemez

ayırıcı tanı Epigastriktir Sıklıkla sırta doğru yayılım gösterir pankreas ağrısı ayırıcı tanı Epigastriktir Sıklıkla sırta doğru yayılım gösterir

giardia enfeksiyonu ayırıcı tanı Peptik ülser veya safra kesesi hastalığını taklit edebilir Kötü kokulu dışkı ve gaz ile karakterizedir

torasik spinal kord lezyonları ayırıcı tanı Aralıklı karın ağrılarında diğer nedenler dışlandığında akla gelmelidir

tedavi Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler Hafif diyet ve süt güncel ülser tedavisinin bir parçası değildir Süt, kalsiyum ve protein içeriğinden dolayı asit sekresyonunu uyarmaktadır Adolesanların alkol, sigara ve kahveden uzak durmaları gerekir Safra asitlerini bağlayıp pepsin konsantrasyonunu etkileyecek lifden zengin diyet ve PG öncüsü olduğu bilinen esansiyel yağ asitlerinin kullanımı Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri Antimikrobiyal ajanlar

tedavi Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri Antimikrobiyal ajanlar

tedavi Hidroklorik asidin nötralizasyonunu sağlarlar Diyet Asit yükünü azaltır, geri diffüzyon yapacak hidrojen iyonu sayısını düşürür Pepsinojenden pepsine dönüşümü azaltır Safra tuzları ve pepsini bağlar Sitoprotektif etkileri vardır Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri Antimikrobiyal ajanlar

tedavi Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler Magnezyum ve aluminyum içeren formları vardır Böbrek fonksiyonları sağlam bireylerde az miktarda emilebilen magnezyum ve aluminyum bir problem oluşturmaz, ancak böbrek yetmezliği varsa bu ilaçlara bağlı toksisite oluşabilir Antiasitler, mide ve idrar pH değerini değiştirerek diğer ilaçların emilim ve atılımını etkileyeceğinden diğer ilaçlardan 1-2 saat önce veya sonra verilmesi önerilir Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri Antimikrobiyal ajanlar

tedavi Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler Aluminyum hidroksit ile birlikte sukraz oktosülfat kompleksidir Proteine bağlanarak ülser tabanında fiziksel bir engel oluşturur Antiülser etkisi antiasitlerle paraleldir Yemeklerden 30-60 dakika önce verilmelidir Yan etkileri: bulantı ağız kuruluğu konstipasyon Çocukluk çağında deneyim azdır Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri Antimikrobiyal ajanlar

tedavi Pariyetal hücrelerin cAMP oluşturmalarını azaltarak asit sekresyonunu inhibe ederler PGE1, bikarbonat ve mukus sekresyonunu, mukozal kan akımını artırarak mukozal savunma faktörlerini güçlendirir Misoprostol ve enprostol klinik kullanım için uygundur Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri Antimikrobiyal ajanlar

tedavi Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler Doğrudan mide asit sekresyonunu inhibe ederler Simetidin, ranitidin ve famotidin en çok bilinenlerdir Temel etkileri asit ve pepsin salınımını azaltmaktır Simetidin ve ranitidin gastrik mukozal PG sentezini de arttırır Yan etkileri: Ranitidinle pek yok Simetidin: Konfüzyon Jinekomasti Ateş Hepatotoksisite Kreatinin klirensinde azalma Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri Antimikrobiyal ajanlar

tedavi Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler Asit baskılayıcı etkileri çok güçlü ajanlardır Çocuklarda da güvenle kullanılabilir (omeprazol, lansoprazol) Yan etki: hipergastrinemi karaciğer enzimlerinde hafif yükselme hipoklorhidriye bağlı diğer ilaçların biyoyararlanımında değişme bakteriyel aşırı çoğalma Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri Antimikrobiyal ajanlar

tedavi Bizmut preparatları (subsitrat ve subsalisilat): Diyet Pepsin aktivitesinin inhibisyonu Mukus sekresyonunun artışı Ülser kraterine bağlanma Bikarbonat ve PG sekresyonunda artış Bu etkiler bizmut subsitratda daha belirgindir Ağır metal özelliği ile H.pylori üzerinde de baskılayıcı etkisi vardır Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri Antimikrobiyal ajanlar

tedavi Ampisilin, amoksisilin, metradidazol, klaritromisin: Diyet H.Pylori eredikasyonunda kullanılan antimikrobiyal ajanlardır Bizmut preparatları vaya H2 reseptör antagonistleri ya da proton pompa inhibitörleri ile iki antimikrobiyal ajanın kombinasyonu H.pylori tedavisinde kullanılır Diyet Antiasitler Sukralfat E grubu prostoglandinler H2 reseptör antagonistleri Proton pompa inhibitörleri Antimikrobiyal ajanlar

prognoz Komplikasyonlar: Kanama, perforasyon, obstrüksiyon İnfant ve küçük çocuklarda başlangıç bulgusu kanama ve perforasyon olan akut ülser olgularında, acil cerrahi girişim gerekebilir Stres ülserlerinde prognoz altta yatan hastalığa bağlıdır

prognoz Peptik hastalığı olan adolesan ve çocuklarda 1 yıl içinde hastalık % 70 oranında tekrarlayabilir H.pylori ile peptik hastalık arasındaki ilişkinin anlaşılması ve eradikasyon tedavileri ile ülser rekürrensi oranları azalmış ve prognoz iyi yönde etkilenmiştir

prognoz Etkin ve güvenli H2 reseptör antagonistlerinin kullanımı ile ülser olgularında cerrahi gereksinim azalmıştır