İnflamatuvar Barsak Hastalıkları Prof.Dr. Öge TAŞCILAR

TANIM Alevlenme ve iyileşme dönemleri ile kronik bir seyir gösteren, etyolojisi bilinmeyen bir hastalık grubudur

inflamatuar barsak hastalıkları CROHN HASTALIĞI ÜLSERATİF KOLİT İNDETERMİNE KOLİT % 10-15

epidemiyoloji İnsidans: Coğrafi bölge ve etnik grup farkları belirgin En yüksek degerler: ABD ve AB’de, kentsel bölgelerde 1:100 000 – 15:100 000 endüşük enyüksek

Yaş ve Cins en sık görüldüğü yaş, 15-25 ikinci sık görülme yaşı 55-65 ÜK erkeklerde CH ise kadınlara daha sık

Ailevi Özellik ailevi kümelenme gösterir l.derecede yakınlarında %6-20 İkizlerde yakalanma riski 15 kat fazla  

Etnik Faktörler Etkili mi?. Beyazlarda, zenci ve sarı ırka kıyasla, Aynı bölgede yaşayan İsraillilerde Araplara kıyasla, Orta Avrupa kökenli yahudilerinde Polonya ve Rusya kökenli yahudilere kıyasla daha sık

etyoloji İBH Mikrobiyal faktörler Genetik İmmün faktörler cevap Çevresel tetikleyiciler İBH

Genetik faktörler Olguların 1. ve 2. derece akrabalarında hastalık görülme riski artmıştır: % 6-32 Genel populasyondan 30-100 misli fazla Monozigot ikizlerde, konkordans dizigotik ikizlerden anlamlı yüksek: CH: % 37 > % 7 ÜK: % 10 > % 3 Mendelian bir kalıtımı yoktur, multipl genetik bir hastalıktır.

diyet (rafine şeker, süt, hayvansal protein, etyoloji çevresel faktörler ÜK CH sigara apendektomi -- oral kontraseptif -- aşırı sanitasyon -- anne sütü diyet (rafine şeker, süt, hayvansal protein, o6/o3 oranı artışı)

Enfeksiyöz nedenler Mycobacterium paratuberculosis E.coli Streptekok Kızamık virüsü: Diğer maternel veya neonatal enfeksiyonlar

patogenez Etyolojik faktörler CH ÜK Barsak inflamasyonu anormal mukozal immün yanıt CH ÜK Barsak inflamasyonu düzeltilmis immün yanıt düzeltilmemis immün yanıt Normal homeostazis Kronik inflamatuar barsak hastalığı

Patogenez İBH genetik yatkınlığı olan bir kişide; Geçirgenliği artmış olan barsak epitelinden emilen, çeşitli antijenlere karşı uyanan immün yanıt, Çeşitli kaskadlardan geçer, Çok sayıda mekanizmayı devreye sokarak amplifiye olur. Hasara yol açmasıdır.

Ülseratif Kolit kolon ve rektum mukozasının etiyolojisi bilinmeyen idiyopatik, nonspesifik inflamatuar bir hastalığıdır. hemorajik kolitis, ülserohemorajik kolitis, kronik idiyopatik ülseratif kolitis kolitis ülseroza

Patoloji sitokin ve mediatör göçüyle mukozal iltihabi reaksiyon erken bulgu kript apseleri kript apseleri birbirleriyle birleşir ülserler oluşur polipoid bir manzara oluşur ülsere alanları granülasyon dokusu kaplar toksik megakolon perforasyona neden olur

Klinik Belirtiler gece ve gündüz devam eden kanlı, muküslü ve cerahatli ishaldir (ağır vakalarda 10-20 defa). kramp tarzında ağrılar makroskopik inceleme bol miktarda eritrosit ve lökosit Hastalık şiddetlenince sadece kan, mukus ve cerahat İleri evrede barsak boyunun kısalması ile ağrıları azalır inkontinans

klinik bulgular ülseratif kolit Kanlı, mukuslu kronik ishal % 90 Rektal kanama, hematokezya Periumblikal veya sol alt kadran ağrısı Kilo kaybı Ekstraintestinal bulgular

Klinik Belirtiler ateş çok hafif yükselir, İshal Olguların bir kısmın akut fulminant tip 38°C'nin üstü İshal 10-15 kg kilo kaybı Olguların bir kısmın Remisyon genellikle kısa süreli

KLİNİK SEYİR Kronik nükseden tip Kronik sürekli tip Akut fulminan tip

Kronik nükseden tip %60-65 Spontan iyileşme ve alevlenme nöbetleri klasik klinik bulgular, atak, birkaç hafta sonra spontan gerileme remisyon dönemi birkaç ay ya da yıl sonra yeni bîr atak Yeni atak şiddeti ve süresi eskisi ile aynı karakterde veya daha şiddetli

Kronik sürekli şekil %30'u nükslerde 2-4 ayda iyileşme ortaya çıktığı halde, son atakta belirtiler altı aydan fazla devam ederse hastalığın kronik sürekli tipe dönüştüğü kabul edilir tedaviye rağmen hastalığın objektif belirtileri devam eder. Spontan iyileşmeler pek görülmez %70 olguda bütün kolon hastalığa katılabilir Komplikasyonlar sık darlık oluşumu malign değişim sık

Akut Fulminan Kolit %5'i Ağır klinik tablo 24 saatte 20-30 kez, kanlı, cerahatli ve mukuslu ishal, kramp tarzında karın ağrısı 39-40 °C'ı bulan ateş yükselmesi ağır bir toksemi tablosu toksik megakolon ve perforasyon gibi komplikasyonlar sık fatal sonuçlanabilir.

ÜK Truelove ve Witts Klinik aktivite kriterleri: Semptom Hafif Orta Ciddi İshal sayısı/gün <4 >4 >6 Dışkıda kan Az Orta Çok Ateş Normal >37.5 Taşikardi Yok >90 Anemi Hafif Hb<10gr Sedimentasyon >30mm/saat

Fizik Bulgular Hastalığın yaygınlık derecesi ve süresi ile ilgili olarak değişir. Kilo kaybı ve anemi genellikle mevcut Hastalığın akut devresinde, özellikle kolon bölgesine uyan bölgeler ileri derecede duyarlılık Hatta bazı olgularda sigmoid kolon sert bir boru şeklinde palpe edilebilir.

Fizik Bulgular Fulminant tipte Toksik megakolon gelişmesi halinde, 38°C'ı aşan ateş yükselmesi akut karın düşündüren irritasyon belirtileri Toksik megakolon gelişmesi halinde, ağır toksemi tablosu ile birlikte, yüksek ateş ve ishalin kesilmesine ek olarak karında distansiyon ve epigastriumda klepotaj alınabilir.

Fizik Bulgular ÜK’in kronik seyirli tiplerinde anal fissür, anorektal apse ve fistüller sık olmayarak saptanabilir. rektal tuşe genellikle ağrılıdır. Rektal tuşe ampulla rektide kan ve mukus rektum mukozasının kalınlaştığı granüler bir durum

Tanı Ülseratif kolitte kanlı mukuslu ishal öyküsü rektosigmoidoskopik ve kolonoskopik muayene bulguları kolonun radyografik tetkikleri ile kolayca tanı konulabilir.

Tanı rektosigmoidoskopik muayene tanıda yararlı Erken dönemde mukoza damarlarının silinmesi yüzeyel granülasyon dokusu mukozada ödem peteşiyal kanamalar Ağır seyirli fulminan tiplerde spontan kanamalar mukoza mor kırmızı kadife gibi bir görünümdedir İleri evrede difteroid membran mukopürülan bir eksuda ülserler ve aralarında psödopolip

Tanı Kronik seyirli olgularda tekrarlayan ataklar sonucu rektum lümeni daralır rektumun düz bir boru şekli alabilir Kolonoskopide barsakta sağlam atlama sahalarının bulunmaması Crohn kolitinden ayırt etmekte yardımcı olur. Ancak fulminan tiplerde kolonoskopi kontrendike Mukoza biyopsileri tanı ve malign değişiklikleri izleme açısından önemlidir

Laboratuvar Bulguları kendine özgü laboratuar bulgusu yok hipokrom mikrositer anemi Lökosit sayısı normal sınırlardadır, artan sayıdaki ishal ve beslenme bozukluğu hipoproteinemi, hipopotasemi, hiponatremi, metabolik alkaloz dehidratasyon

Radyolojik Belirtiler proktokolitte sigmoidoskopi yeterli üst sınırı ve lezyonları görmek için kolon tetkiki yapılmalıdır akut devrede bu tür tetkikler sakıncalı Erken dönemde yüzeyel ülserler nedeniyle mukozasının düzenini kaybettiği ve testere dişi manzarası görülür Hastalık ilerledikçe haustralar silinir barsak kısalır ve kurşun boru şeklini alır. yalancı haustrasyonlar saptanabilir

Radyolojik Belirtiler Derin ülserasyonlarda baryumun lümen dışında gölcükler halinde birikmesiyle adeta çift kontur görünümü en önemli özellik, lezyon rektumdan itibaren proksimale doğru kesintisiz Sağ kolonda lokalize olgularda baryumun ileoçekal valvden reflüsü görülebilir back wash ileit benign darlıklar malign dejenerasyona ait tipik dolma defektleri

radyoloji Ülseratif kolit

Komplikasyonlar kolona ait lokal komplikasyonlar ekstrakolonik komplikasyonlar

Anorektal komplikasyonlar Crohn kolitinden daha az sıklıktadır olguların %15-20'si anal fissürler anorektal apse ve fistüller anal inkontinans

Kolon perforasyonları ÜK’in özellikle fulminan tipinde ortaya çıkabilir. Perforasyonların görülme sıklığı, genelde %3-5 civarındadır. Daha çok sigmoid kolon ve sol fleksurada rastlanır.

Akut kolon dilatasyonu (Toksik megakolon) Akut fulminan kolitlerin yaklaşık %9'unda görülür. %90'ında acil cerrahi girişim gerektirir ve fatal Nedeni kesin olarak bilinmemektedir mevcut ishalin kesilir, hastanın genel durumu bozulur, pis kokulu bir akıntı gelmeye başlar. Karında ağrılı distansiyon 39-40 °C ateş karında klepotaj ve periton irritasyonu belirtileri ADBG’de transvers kolonun ileri derecede genişleme ve gazla dolu olduğu görülür

d-Massif kanama: e-Darlık gelişmesi: Rektal kanama sık bir belirti transfüzyon gerektirecek düzeyde ciddi kanama e-Darlık gelişmesi: kronik seyirli tiplerinde görülür özellikle rektumda rastlanır. nedbe dokusundan oluşur malignite yönünden ayırtedilmeli kısmi veya tam bir obstruksiyon oluşturabilir

f-Kanserleşme ilk on yılda %3-5 ikinci on yılda ise %20 malign dejenerasyon Kolitin hastadaki başlama yaşı, barsaktaki yaygınlık derecesi, hastalık süresi psödopoliplerin varlığı ile doğru orantılı artar kolonda bir kaç ayrı yerden başlayabilir Daha erken yaşlarda ortaya çıkar prognozu diğer kolon kanserlerinden kötüdür

2- Ekstrakolonik (sistemik) Komplikasyonlar a-Deri lezyonları: Eritema nodosum, eritema multiforme, piyoderma gangrenosum, püstüllü dermatit, stomatit ve aftöz ülserlerdir. b-Göz'de üveitis, iritis ve iridoksiklitis görülebilir. c-Kemik ve eklemlerle ilgili olarak artralji, artritis ve ankilozan spondilitis ortaya çıkabilir.

Primer SklerozanKolanjit %5 görülür. d-Karaciğerde yağlı değenerasyon, siroz ve sklerozan kolanjitis Primer SklerozanKolanjit %5 görülür. progresif olup hastalık ile paralellik göstermez. siroz gelişebilir Kolektomi sonrası ekstrakolonik bulguların çoğu gerilerken sklerozan kolanjit durumu etkilenmez

Ayırıcı Tanı Crohn koliti iskemik kolit kolon polipozis ÜK sıklıkla mukoza ve submukozayı tutarken Crohn da pan kolit ÜK de kript abseleri ve pseüdopolipler görülürken, Crohn da aftöz ülserler ve nonkazeifiye granülomlar Ig A ve Ig G anti-S cerevisia antikor(ASCA) crohn hastalığı için çok daha spesifik olmaktadır. Antinötrofil stoplazmik antikor(ANCA) ise ülseratif kolit için daha spesifik görülmektedir. iskemik kolit kolon polipozis amipli ve basilli dizanteri

Tedavi başlangıç dönemi ve hafif şekillerinde konservatif veya tıbbi tedavi uygulanması şeklindedir. amaç akut atağı süratle kontrol altına alarak nüksleri önlemek

Hafif ataklarda ayaktan tedavi uygulanabilir yatak istirahatı önerilir Süt ve süt ürünü besinleri içermeyen, sindirimi kolay gıdalar İlaç dört kez 500mg. Sulfasalazin (Salisil azosulfapiridin: Salazoprin) 5-Aminosalisilik asit içeren Mesalazin rektal yolla topikal kortikosteroid lavman, pomat veya suppozituar çoğunda bu tedavi ile ataklar kontrol altın

Ağır ataklarda mutlaka hastaneye yatırılmalı Yatak istirahatı sedasyon Sıvı, elektrolit ve gerekiyorsa kan replasmanı ağızdan beslenme kesilir parenteral beslenme vitamin (A,C,D ve K vit) eklenmeli ishali kesmek amacıyla antikolinerjik, kabızlık için ise laksatif vermekten kaçınılmalı **

Ağır veya akut fulminan ataklarda günde 2 - 8 gr Ağır veya akut fulminan ataklarda günde 2 - 8 gr.lık dozlarda Salazopirin başlanır Semptomların gerilemesi durumunda günde 2-4 g arasında idame dozuna geçilebilir parenteral, tolere edebilenlerde ağız yolu ile steroid tedavisi uygulanabilir.

Cerrahi Tedavi Masif kanama, 1- Acil Cerrahi Tedavi: Masif kanama, akut kolon dilatasyonu (toksik megakalon ve kolon perforasyonları) ileostomi yapılması yetersiz Turnbull ameliyatı multiple kolostomi subtotal kolektomi rektum güdüğünün karın ön duvarına ağızlaştırılması müköz fistül Total proktokolektomi J poş ile ileoanal anastomoz

2- Elektif Cerrahi Malign dejenerasyon Darlık ve buna bağlı barsak tıkanmaları Tedaviye dirençli sistemik ve perianal komplikasyonlar Steroidlere bağlı komplikasyonların ortaya çıkması Çocuklarda gelişme geriliği, yaşlılarda süratli seyir Tıbbi tedaviye yanıt vermeme durumu

Crohn Hastalığı gastrointestinal sistemi her düzeyde tutabilir ilk olarak 1932 yılında Crohn tanımlamış en sık terminal ileumda görülür ağızdan rektuma kadar her yerine yerleşebilir.

Patoloji Perirektal ve perianal yerleşim segmenter tutulum kolonik tutulumlularda hastaların 1/3 ünde segmenter tutulum Erken makroskopik bulgu Mukozada aftöz ülserlerdir Ortası beyaz çevresi kırmızı renkli küçük ülserlerdir

Hastalığın ilerlemesi ile ülserler büyür ve derinleşir. Hastalıklı mukozanın derinleşmesi ile aralarda kalan sağlam mukoza kabarıklaşır "kaldırım taşı" görünümüne neden olur Sadece ince barsak tutulumu patolojik değişiklikler ileoçekal valvde aniden kesilir

hastalıklı barsak segmentleri kalınlaşır Seroza mor bir hal alır Mezenterik yağ dokusu hastalıklı segmente doğru ilerler Proksimale gidildikçe hastalığın şiddeti giderek azalır sonunda ince barsaklar normal hal alırlar Çoğu olguda yapışıklıklar gelişebilir

Gros patolojik özellikler Eksplorasyonda barsaklarda kalınlaşma Serozada fibrozis ve gri-beyaz eksuda vardır. Hastalıklı barsak alanları arasında sağlam barsak dokusu görülür skip area olarak adlandırılır. diğer organlarla arasında internal fistüller gelişir mezenteri genellikle kalınlaşmıştır ve büyümüş lenf nodları saptanabilir

Mikroskopik görünüm karakteristik histolojik lezyonu Granülomlar Langerhans dev hücreleri içeren nonkazeifiye granülomlardır. Granülomlar % 60-70 inde bölgesel lenf nodlarında Yada barsak duvarında

Klinik Belirti ve Bulgular sinsi başlar En sık görülen belirti karın ağrısıdır. Ağrı kolik vasıftadır pariyetal peritonun inflamasyonu ile ağrı sağ alt kadrana yerleşir ve sürekli bir hal alır Hastaların çoğunda diyare vardır Daha seyrek olarak kusma ve kanlı gayta görülebilir. Yapışıklıklara bağlı olarak sağ alt kadranda bir kitle ele gelebilir. Hastaların 1/3'ünde ateş vardır.

Crohn Hastalığının Ekstraintestinal Belirtileri Deri : Eritema multiforme, Eritema nodosum, pyoderma gangrenosum Göz: İritis, üveit, konjuktivit Eklem : Artrit, ankilozan spondilit Kan : Anemi, trombositoz, flebotromboz, arteriel trombüs Karaciğer: Sklerozan kolanjit Böbrek: Nefrotik sendrom, amiloidoz Pankreas: Pankreatit Genel: Amiloidoz

Ekstaraintestinel tutulum

Tanı Uzun süreli, aralıklarla gelen karın ağrısı ve diyare varlığı Endoskopik ve radyolojik tetkiklerle tanı Rektoskopi ve kolonoskopi için karakteristik mukozal yapı Endoskopik biyopsilerin mikroskopisi kronik inflamasyon ve granülomlar

radyoloji en yararlı radyolojik tetkik enteroklizisdir. baryumlu grafilerinde segmenter ülseratif lezyonlar duvar kalınlaşması, lümen daralması, fistül hatları terminal ileum lumeninin daralarak ince, ip şeklinde bir görünüm alması (Kontor’un ip işareti) tipik bir bulgudur. lineer ülserlerle ilişkili mukozada kaldırım taşı görünümü barsak lupları ve organlar arasında fistüller görülebilir.

radyoloji Bilgisayarlı Tomografi(BT) oldukça önemlidir. Perikolik abse, kolon duvarında kalınlaşma, nodüler görünüm, adenopati, fistül gelişimi USG nin sınırlı değeri var sağ alt kadran ağrısı

endoskopi Kolon tutulumunda sigmoidoskopi veya kolonoskopi granülarite gösteren aftöz ülserler Tek tek ve ayrı ayrı olan ülserlerin varlığı ve kaldırım taşı manzarası.

endoskopi Ülseratif kolit Crohn hastalığı

inflamatuar barsak hastalıkları

Ayırıcı Tanı spesifik ve non spesifik intestinal inflamasyon nedenleri Amibiazis Türkiye'de amibiazis çok daha sık, trofozoitler yönünden incelenme yapmadan Crohn hastalığı tanısından kaçınılmalıdır Salmonella ve shigella gibi bakteryel nedenler, mikobakteryel ve CMV gibi ajanlar ileite neden olabilir.

Ayırıcı tanı Akut apandisit Hiperplazik ileoçekal tüberküloz, Tüberkülin testi ve akciğer grafısi yardımcı olabilir. Akciğer tutulumu olmaksızın primer barsak tüberkülozu gelişebilir. Tüberkülozda ileal darlıklar Crohn hastalığına göre daha kısadır. Ayırıcı tanı için laparoskopi ve laparotomi gerekebilir. İntestinal lenfoma gastroenterit, malign tümörler, Whipple hastalığı, sprue ve vasküler lezyonlar

Komplikasyonlar en sık komplikasyonlar Obstrüksiyon fistül perforasyon Cerrahi tedavi en sık obstrüksiyon nedeni ile gerekmektedir. Obstrüksiyonlar genellikle tam değildir ve aralıklarla tekrarlar. striktür ve obstrüksiyonun temeli aşırı fibroblastik aktivite ve kollagen oluşumu

komplikasyonlar Perforasyon lokalize apseler komşu organlarla fistülizasyon En sık ileokolik ve ileoileal fistüller seyrek olarak da ileovezikal ve ileovajinal fistüller doğrudan karın cildine fistülizasyon (eksternal fistül) da olabilir. Eksternal fistüller daha çok cerrahi girişim sonrası ürolojik komplikasyon Fistül periüreteral fibrozis

premalign bir lezyon ince barsaklarda karsinom gelişme insidansı 6 kat fazladır endoskopi ve biyopsi ile takip edilmelidir. çocuklarda malnutrisyona bağlı büyüme ve gelişme gerilikleri görülebilir

TEDAVİ medikal ve cerrahi temel olarak palyatiftir ve akut atakların ve komplikasyonların önlenmesine yöneliktir.

Medikal Tedavi Sülfosalazin en yaygın kullanılan ilaçtır. Aktif kısım 5- amino salisilik asittir. Kolit ve ileokolitli hastalarda belirgin fayda sağlamaktadır. İnce barsak tek başına etkinliği tartışmalı Meselamin

Kortikosteroidler ve özellikle prednizon yararlı Budesonide umut verici sonuçlar alınmaktadır Sülfosalazin ve steroidlerin kombine uygulanması Hızlı yanıt Rekürrens önleme Azotioprin ve 6-merkaptopurin Pankreatit , hepatit, ateş ve döküntü Metotreksat , siklosporin ve tacrolimus ( FK-506)

Son yıllarda sitokinler ve antisitokinlerin kullanıldığı immünmodülatör tedavi umut verici olmaktadır. Aktif Crohn hastalığının hızlı kontrolünde TNF- ya karşı oluşan monoklonal antikorlar umut verici olmaktadır. İnfliximab Ayrıca fistül gelişmiş olguların % 46 sında fistülün kapanmasını sağlamıştır

antibiyotikler etkili Metranidazol , siprofloksasin, tetrasiklin, ampisilin, klindamisin Nutrisyonel destek tedavisi etkili Elemental diet verilmesi TPN aktif Crohn hastalığı olanlarda fayda sağlamaktadır.

Cerrahi Tedavi Obstrüksiyon genellikle fonksiyonel Nazogastrik dekompresyon ve sıvı tedavisi tam obstrüksiyon tıbbi tedaviye cevapsızlık Obstrüksiyon ileri boyutlarda cerrahi tedavi

Seçilecek cerrahi olgunun yaşına, yandaş hastalık durumuna, rektum tutulum olup olmamasına, hastalığın genişliği ve ciddiyetine, anal ve perianal tutulum olup olmamasına, daha önce rezeksiyon yapılıp yapılmamasına göre değişiklik gösterebilir.

Amaç hastalıklı segmentlerin çıkartılması olmalıdır İnce barsakları yaygın olarak tutabileceğinden tüm hastalıklı alanları çıkarmak uygun bir yaklaşım değil Amaç hastalıklı segmentlerin çıkartılması olmalıdır normal görülen uçlar arasında anastomozla barsak devamlılığının sağlanmasıdır. Gereksiz geniş rezeksiyonlar kısa barsak sendromu

Kısa barsak sendromu gelişmesinin önlenmesine yönelik bir tedavi seçeneği de striktüroplastidir. çok nadir uygulanır abdominal sepsiste, yaygın flegmon ve abse, perforasyonda, malign striktürlerde, uzun ve çok sıkı sert striktürlerde kontrendikedir

cerrahi genel mortalite % 2-4 arasında değişmektedir. Rekürren olgularda mortalite daha da artmaktadır. Total proktokolektomi ve kalıcı ileostomi altın standart tedavi rektal tutulum yok ise segmenter kolon rezeksiyonu %60 nüks gelişebilir.

Toksik megakolon sıklıkla ÜK olgularında gelişir. Perforasyon yoksa ciddi medikal tedavi(IV sıvı, elektrolit, antibiyotik, steroid, barsak istirahati), 24-48 saat içinde cevap yok ise total kolektomi ileostomi yapılır.

Crohn hastalığının cerrahi tedavisi direkt komplikasyonlara yöneliktir ve komplikasyona uğrayan barsak segmentinin rezeksiyonunu içerir.