Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 26 Haziran 2013 Dr. Elif Bato Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU

Şikayet-Hikaye 23 aylık erkek hasta, 112 ambulansla dış merkezden nakil olarak acil servisimize getirildi.2 gün önce düşmüş.Düşme sonrası ağlamış ve kusmuş.Etresi gün öksürüğü hırıltısı ve solunum sıkıntısı olmuş.Dış merkeze başvurmuş.PAAG çekilmiş.A.Bronşiolit tanısıyla antibiyotik başlanmış.Daha sonra solunum sıkıntısı artan hasta Sakarya E.A.H’de bir gün yatmış.Hasta tarafımıza sevk edilmiş.

Hastanın; Solunumu yüzeyel,interkostal çekilmeleri mevcut,siyanoze ve bilinci kapalıydı. TA:156/93 Nb:198/dk VS:37,9 C SS:48/dk Kapiller dolum 2sn den kısa. O2 saturasyonu:Oksijen altında %100.

Fizik Muayene Bilinç konfüze,ağrılı uyarana cevap yok,gözler spontan açık,verbal anlamsız sesler.GKS:9-10 Cilt:Siyanoze Akciğer sesleri bilateral azalmış,wheezing,stridor yok. Sağ tarafta krepitan raller KVS:S1 ve S2 +, S3 yok.Ritmik.KTA:5.İKA Batın rahat hassasiyet,defans rebound yok. Nörolojik muayene:Ağrılı uyarana cevap var,DTR ler alınıyor.

LAB Hasta entübe edildi. Bakılan kan gazı: pH:7.181 (7.35-7.45) pCO2:73.9 (35-45) cHCO3:26.6 (22-26) PAAG çekildi.

PAAG

ÖN TANILARINIZ NELERDİR? ÖN TANILARR???

Hastaya rigid bronkoskopi yapıldı Hastaya rigid bronkoskopi yapıldı.Heriki bronştan yapancı cisim çıkarıldı.Bronkoskopi sonrası PAAG’de;

PAAG

Tedavi Hastanın varolan pnömotoraksının arttığı görüldü ve sağ tarafa thorax tüpü takıldı.

PAAG

Klinik İzlem Hasta Ç.Y.B.Ü’de izlendi.Orali stoplanarak Ventolin 6X1/2 nb Sulbactam-ampisilin 200mg/kg/gün başlandı. Hastanın takiplerinde O2 sat:%100,SS:40-52 Nb:140-152 iken 2.gün Nb TA ve SS normal sınırlara döndü.Genel durumu iyileşti, siyanozu düzeldi.Hasta2.gün sonundaÇocuk Hastalıkları Servisi’ne nakledildi.

Takip

Trakeal shift

Çocuklarda Yabancı Cisim Aspirasyonu

Genel Bilgiler Tam obstrüksiyon asfiksi ve ölüme yola açar En sık 1-3 yaş arasında Carinayı geçen tam olmayan obstrüksiyonlar daha hafif bulgularla gelir Çerez,yemek,tırnak,kemik,oyuncak,para,iğne,denta l aparatlar, Radyografide aspire edilen cisimlerin %20 si opak olarak görülür.AP ve lateral AC grafileri(multipl cisim superimpoze?) ve lateral boyun grafisi çekilmelidir. Obstrüksiyon trakeadaysa infraglottik opasite ve ödem

PAAG inspiryum

PAAG expiryum

PAAG-lateral dekübit

Patofizyoloji 15 yaşa kadar sağ sol bronşların açıları arasında belirgin fark yoktur,yabancı cismin sağ ya da sol bronşa kaçma ihtimali hemen hemen aynıdır.(erişkinda sağ ana bronş) Organik maddeler(yiyecekler vs)daha fazla ödem ve inflamasyona yol açar,inorganik objeler yıllar aylar sonra bulgu verebilir. Yabancı cisim öksürme ve başarısız çıkarma girişimleri(haemlich vb)İğneler distale ilerleme eğilimindedir Cisimler etrafında granülasyon,ülserayon, ödem ve inflamasyon oluşabilir ve bu da extraksiyonu zorlaştırabilir

Patofizyoloji Mediastinit , trakeoösofageal ve bronkoplevral fistüller gelişebilir. Obstrüksiyon distalinde hava hapsi ve lokal amfizem oluşabilir.Bu da atalektazi,hipoksik vasokonstrüksiyon,postobstrüktif pnömoniye yol açabilir.Nekrotizan pnömoni,supuratif pnömoni,abse ve bronşektazi oluşabilir.

Öykü ve Fizik Muayene Obje karina üstündeyse ve tama yakın obstrüksiyon varsa daha şiddetli bir tablo; Afoni,respiratuar distress,siyanoz,bilinç kaybı Karina altı inkomplet obstrüksiyonlarda triad; Öksürük Wheezing Azalmış Akciğer sesleri Ateş,hemoptizi,dispne,göğüs ağrısı da olası semptomlardır. Sedasyon,yutma reflexi kaybı,dental girişimler ve maksillofasial travmalar yabancı cisim aspirasyonuna zemin hazırlar

Ayırıcı Tanı Amfizem Yabancı cisim aspirasyonunda amfizem resorpsiyon tipi(bronşial astma,kronik bronşit,artmış sekresyonlarda olduğu gibi) Kompresyon(tümor,kan) ve Patchy (sulfaktan eksikliği,YD)tipleri de var. Pnömotoraks Yabancı cisim aspirasyonuyla birlikteliği nadir ve ağır bir tablodur(expiryum filmi ve lateral dekübit filmleri)Bronkoplevral fistüler ve lokalize amfizemin plevral boşluğa açılması,delici objeler,bronkoskopi komplikasyonu olarak

Görüntüleme Düz grafiler AP,lateral akciğer grafisi(inspiryum ve ekspiyum) Lateral boyun grafisi,Lateral dekübit(hava hapsini göstermede) Etkilenen lobda havalanma artışı(obstrüktif tip amfizem)(artmış lusensi,alçak diyafram pozisyonu) Expiryum filminde etkilenen lobdan karşı yöne mediasten şifti(ball-valve etkisi) Segmental atalektazi,pnömomediastinum Esas problem expiryumda!!Hava içeride hapsolur!!!

Görüntüleme Çocukta hava hapsi erişkinde atelektazi daha sık İlk 24 saat PAAG normal olabilir Cisimlerin %20 si opaktır. CT Herzaman gerekli değil Havuç gibi bronkoskopide dokudan ayrımı güç nesnelerde,granülom varsa tam lokasyon belirlemede,multipl obje,obje çok distaldeyse

Tedavi Flexible Bronkoskopi Lümeni ek aparatların (forseps,basket balon vs)geçmesi için dar,cisim extraksiyonu limitli,ancak tanıda faydalı.Kanama,obje kaybı,travma,cismin parçalanma riski daha fazla)Maksillofasyal travmalarda ,servikal travmalarda,seçilmiş durumlarda(uygun obje büyüklüğü ve lokasyonu) Rigit Bronkoskopi Esas tedavi yöntemi,Genel anestezi Geniş lümen Hasta ventile edilebilir

Tedavi Bronkodilatörler,postüral drenaj ile hastanın izlenmesi 24 saati geçmemeli(havayolu yaralanmaları,çoklu yabancı cisim vb gibi durumlarda) CERRAHİ Rigit bronkoskopi başarısız olursa bronkotomi,segmental rezeksiyon

Komplikasyonlar Obstrüktif amfizem Atalektazi Trakeobronşial fistül Bronşial striktür Pnömoni Hemoptizi Polip Bronşektazi Abse Bronkoplevral fistül Azalmış akciğer perfüzyonu

Komplikasyonlar-nadir Pulmoner hemoraji Laringeal stenoz Trakeoösofageal fistül Perforasyon Mediastinit