Gebelik ve Kalp Hastalıkları

İnsidans Gebeliklerin % 1-2’sinde % 6 maternal mortalite (Herrick WW, 1933) Tüm gebeliklerin % 0.1-1.4’inde % 0.5-2.7 maternal mortalite (Siu SC, 2001)

Maternal Mortalite ESC. European Heart Journal 2003

Antepartum değişiklikler CO SV KH PH Plazma hacmi Kalp hızı CO ve SV Doğum sonrası Gebelik haftası

İntrapartum Değişiklikler CO↑ Ağrıya bağlı artmış sempatik stimulasyon  Taşikardi  KB↑  Myokardda artmış oksijen tüketimi  Her kontraksiyon ile 300-500 cc.kan sistemik dolaşıma geçer. II.evre  Artmış intratorasik basınç  Kalbe venöz dönüşün azalması  SVR artar

Postpartum Değişiklikler V.cava kompresyonu kalkar Uteroplasental kanın ototransfüzyonu 1 saat sonra CO 3. trimester değerlerine döner. Ekstravasküler sıvının mobilizasyonu ve diürez

Valvüler Kalp Hastalıkları

NYHA fonksiyonel durum sınıflaması- valvüler kapak hastalıkları Klas 1:Asemptomatik Klas 2:Normal aktivitenin üzerinde semptom varlığı Klas 3: Normal aktivite ile semptom varlığı Klas 4: İstirahatte semptom varlığı Prognoz (mortalite) I-II = % 1 III-IV = % 5-15

Kötü Prognostik Faktörler 0 % 5 1 % 25 1↑ %75 Siu S. Circulation 2001

ACC/AHA guidelides 1998

Gebelik ve Mitral Stenoz Fizyolojik taşikardi Artmış kardiyak volüm Sol ventrikül dolum zamanında kısalma Pulmoner konjesyon ve ödem Sol atriyal basınçta artma SVR da azalma ile hipotansiyon ve senkop

Mitral stenoz MS TEDAVİ Diürez -blokör Antikoagülasyon Pulmoner ödem Kapak YapışıkKapaklar Kapak Orifis Orifis Normal kapak Açık Normal kapak Kapalı Stenoze kapak Açık Stenoze kapak Kapalı Mitral stenoz MS Pulmoner ödem Sağ ventrikül yetmezliği Atriyal aritmi Embolizasyon riski TEDAVİ Diürez -blokör Antikoagülasyon

Mitral kapak alanı-Komplikasyonlar 1 cm2↓ 1,5 cm2↑ Silversides CK. Am j Cardiol 2003

Aortik Stenoz SV genellikle sabit kalır Kalp hızı CO’u belirlemede ana faktördür CO’ un arttırılması başarılamaz Taşikardi Ventrikül dolum zamanı azalır CO azalır, myokardiyal iskemi Bradikardi CO azalır hipotansiyon

Toronto çalışması (1986-2000) 49 gebelik Ciddi <1 cm2 Hafif >1.5 cm2 Orta 1-1.5 cm2 % 10 Pulmoner ödem Atriyal aritmi Silversides CK. Am j Cardiol 2003

1000 kalp hastası gebe (Brezilya) 1989-1999 Orta-ciddi AS Maternal morbidite % 68.5 Konjesitif kalp yetmezliği Anjina Aortik kapak replasmanı (2) Ani ölüm (1) Avila WS. Clin Cardiol 2003

Aortik Stenoz-Yönetim Hafif-Orta Ciddi semptomatik Konservatif Balon valvüloplasti DOĞUMDA Epidural anestezi dikkatli kullanılmalı Uygun sıvı desteği sağlanmalı 2.evre kısaltılmalı Postpartum kanama kısa sürede tedavi edilmeli

Mekanik Kalp Kapakları

Warfarin Tüm gebelik boyunca heparin ile 1.trimesterde warfarin embriopatisi (% 5-10) Plasentayı geçerek fetal kanama (vajinal doğumda intrakraniyal kanama) Gebelik sürecinde kanamalara bağlı MSS anomalileri (mikrosefali, MR, optik atrofi, serebellar atrofi) Tüm gebelik boyunca heparin ile değiştirildiğinde tromboemboli riski % 33 Ginsberg JG. Arch Intern Med 2003

Mekanik Kalp Kapakları 6-12 haftada heparin warfarin Tromboemboli % 9.2 %3.9 Chan WS. Arch Intern Med 2000 Yüksek TE riski uygunsuz doz ayarlaması ile ilgilidir

Düşük moleküler ağırlıklı heparinler Plasentayı geçmezler, yarı ömürleri uzun Enoksaparin 2/7 tromboz ve ölüm 1/12 tromboz Rowan JA.AJOG 2001 Ginsberg JS. Arch Intern MEd 2003

Mekanik Kalp Kapakları AHA - ACC (1998) 1-35 haftalar arası 1.trmesterde heparin kullanımı ile artmış tromboz riski aileye net olarak anlatılmalıdır. Yüksek riskli ve 1.trimesterde warfarin kullanmak istemeyen hastalarda ıv. Heparin infüzyonu tercih etmelidir (APTT 2-3 kat) Warfarin alan hastalarda INR 2-3 arasında kalacak şekilde tercih edilmelidir ve aspirin eklenmelidir. Düşük riskli grupta subkutan heparin 17500- 20000 U x 2/ gün tercih edilmelidir.

Mekanik Kalp Kapakları AHA-ACC (1998) 36. haftadan sonra Warfarin heparin ile değiştirilmeli Warfarin tedavisi sırasında doğum olursa C/S tercih edilmeli Kanamanın yokluğunda, doğumdan 4-6 saat sonra heparin başlanabilir ve warfarin oral olarak verilebilir.

Konjenital Kalp Hastalıkları

Konjenital kalp hastalıkları Fetusta kardiyak anomali riski PS % 7 AK % 6.5 AS % 17 PDA % 9 VSD % 17 ASD % 6-12 Siyanotik KKH % 6 Marfan sendromu %50

Sol→sağ şantlar

Sol→sağ şantlar Genellikle iyi tolere edilir. Tromboemboli riski nedeniyle 1.trimesterden sonra düşük doz aspirin önerilir. Mendelson MA Clin Perinatol 1997 Pulmoner HT yönünden yakın ekokardiyografik takip gerekir. Perloff JK. Clin Cardiol 1994 Ciddi obstetrik hemorajilerde şant tersine döner.

Eisenmenger Sendromu PVR > SVR % 35 mortalite Weis BM. J Am Coll Cardiol 1998 Tedavi: Oksijenasyon, antikoagülasyon, yatak istirahati Doğumda SVR’da azalma sağ→ sol akımı ve hipoksiyi arttırır.

Siyanotik kalp hastalıkları TOF Ebstein+ASD DORV TGA TA Opere olanlar gebeliği iyi tolere eder. Artimi, progresif sağ ventrikül yetmezliği, tromboemboli, siyanozun rekürensi Stayer SA. Anesthesiol Clin North Am 2003

44 siyanotik kalp hastası Maternal (% 32) Kalp yetmezliği  Pulmoner emboli  İnme  Supraventriküler taşikardi  Endokardit Fetal % 43 canlı doğum  % 51 abortus,  % 6 intrauterin exitus Gebelik öncesi oksijen saturasyonu & Hb konsantrasyonu Presbitero P. Circulation 1994

Peripartum Kardiyomyopati TANI: 1.Kalp yetmezliği bulguları, (Gebeliğin son ayı&postpartum 5 ay) 2.Öncesinde belirgin kalp hastalığı yok, 3. kalp yetmezliği için etiyolojik bir neden yok EKOKARDİYOGRAFİK TANI: EF < % 45 End diastolik çap>2.72cm/m2 M-mode fraksiyonel kısalma <% 30 İnsidans:1/2400-1/15000

Risk Faktörleri Multiparite Yaş Çoğul gebelikler Kronik HT Preeklampsi Uzamış tokolitik tedaviler Klein L. Obstet Gynecol Clin N Am 2004

Tedavi Sodyum ve sıvı kısıtlaması ile preload azaltılması Diüretikler ve nitratlar ile afterload azaltılması Digoksin gibi inotroplar Brown CS. Am J Obstet Gynecol 1998 Mortalite % 18-50

Rekürens 44 gebe (60 gebelik) Sol ventrikül fonksiyonu Anormal (n=16) % 19 mortalite % 44 kalp yet Normal (n=28) % 21 kalp yet Elkayam U. NEJM 2001 Gebelik öncesi sol ventrikül fonksiyonlarının normale dönmesi rekürens için önemlidir. Lampert BM. AJOG 1997

Endokardit Proflaksisi Dental işlemler % 60-90 Doğumlar % 1-5 bakteriyemi (ACOG 2003)

Endokardit Proflaksisi

Endokardit Proflaksisi 83 gebe % 3.6 bakteriyemi Plasentanın manuel çıkarılması Doğumda bazı komplikasyonlar önceden kestirilemez Liberal proflaktik antibiyotik kullanımı önerilebilir Sugrue D. BHJ 1980

Endokardit Proflaksisi

Eve gidecek mesajlar Prekonsepsiyon 1.Maternal durumun stabilize edilmesi Yapısal defetlerin onarımı İlaç ayarlaması 2. Fetal risklerin görüşülmesi Konjenital kalp anomali riski İlaç etkisi Antepartum 1.Maternal risklerin bilinmesi 2.Warfarin-heparin teratojenite 3.Antikoagülasyon Mekanik kalp kapakları, atriyal aritmi siyanotik konjenital kalp hastalıkları

Eve gidecek mesajlar İntrapartum 1. Vajinal doğum az kanama, az enfeksiyon, erken mobilizasyon 2. İkinci evrenin kısalması 3. Endokardit proflaksisi 4. Agresif postpartum kanama tedavisi Postpartum 1.Proflaktik antikoagülasyon 2. Riskli hastalarda uzun süreli hospitalizasyon