SAĞLIK İŞLETMELERİNDE Gazi Ü.Hastane İşletmeciliği Y.Lisans Öğrencisi PERFORMANS YÖNETİMİ Engin ŞENTÜRK Gazi Ü.Hastane İşletmeciliği Y.Lisans Öğrencisi Mayıs 2011, Ankara

GİRİŞ Sağlık hizmetinin, diğer pek çok hizmet gibi, hizmet sunucusu ile hizmeti talep eden arasındaki karşılıklı çıkara dayalı basit bir ilişki şeklinde tanımlanması mümkün değildir. Sağlık hizmetinde hasta ile hekim arasındaki alışveriş sürecini karmaşıklaştıran pek çok faktör söz konusudur. Bu faktörler arasında hizmeti sunan hekimlerin farklı düzeylerdeki bilgi, altyapı ve donanımlarından, hasta ile hekim arasındaki bilgi asimetrisine kadar pek çok faktörü sıralamak mümkündür. Bu nedenlerden ötürü, sağlık hizmetlerinin nasıl fiyatlandırılacağı ve geri ödemelerinin nasıl gerçekleştirileceği üzerine tartışmalar sürmektedir. Hizmetin verimliliğini ve kalitesini artıracak şekilde kurgulanması da giderek bu tartışmaların odak noktası haline gelmektedir.

SAĞLIK HİZMETLERİNDE HİZMET SUNUCULARINA ÖDEME SİSTEMLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Sabit ve Değişken Sistemler Geriye Dönük ve İleriye Dönük Sistemler Geri Ödemeye Esas Birime Göre Ödeme Sistemleri Hibrid (Karma) Sistemler

Sabit ve Değişken Sistemler Değişken sistemlerde, hizmet sunucusu belirli bir miktarın üzerinde ürettiği her fazladan birim için ücret alır. Hizmet sunucusunun geliri ve faaliyetleri arasındaki bu güçlü ilişkinin, hizmet sunucusunun üretimi artırması yönünde önemli bir teşvik unsuru olması beklenir. Sabit sistemlerde, hizmet sunucusuna ürettiği ekstra birim hizmet için fazladan ödeme yapılmaz.

Geriye Dönük ve İleriye Dönük Sistemler Geriye dönük sistemlerde, hizmet sunucusuna ait maliyetler tamamen (ya da belirli sistemlerde kısmen) ödenir. Bu sistemde hizmet sunucuları bahsedilen maliyetleri azaltma yönünde açıkça teşvik edilir. İleriye dönük sistemlerde hizmet sunucularına yapılan ödemeler, belirli bütçeler çerçevesinde gerçekleştirilir. Geriye dönük ödeme sistemlerinden farklı olarak hizmet sunucusunun bireysel maliyetleri ile bir bağlantısı yoktur.

Geri Ödemeye Esas Birime Göre Ödeme Sistemleri Sunucunun üretim maliyetleri ile kazancı arasındaki bağlantının yoğunluk derecesine işaret etmektedir. Sıklıkla başvurulan geri ödemeye esas birimler şunlardır: hizmet unsuru başına ödeme, hasta günü başına ödeme, vaka başına ödeme, hasta başına ödeme, dönem başına ödeme.

Hibrid (Karma) Sistemler Uygulamada pek çok birim ve sistem, belli tedavi şartlarında hizmetin finansmanı için aynı anda kullanılmaktadır. Bunlara hibrid (karma, melez) sistemler denilmektedir

PERFORMANSA DAYALI ÜCRET SİSTEMİ Performansa dayalı ücret sistemleri, ücret ile performans arasında ilişki kurarak oluşturulan ücret sistemlerini içerir . Performansa dayalı ücretlendirmede ikramiyeler ve ücret seviyeleri, çalışan performansının daha önce konulmuş olan hedeflere göre değerlendirilmesiyle belirlenir. Ücret ile performans arasındaki ilişki birey, takım ve organizasyon olmak üzere üç farklı düzeyde kurulabilmektedir .

Performansa Dayalı Ücret Sistemlerinin Başlıca Türleri Özendirici Ücret Sistemleri Liyakata Dayalı Ücret Sistemleri Diğer Sistemler (Kar paylaşımı sistemi, Uzun dönemli özendirici ücret sistemleri

Özendirici Ücret Sistemleri Özendirici ücret sistemlerinde performans düzeyi ile ücret arasındaki ilişki standartlar ya da bazı doğrudan göstergelere (satış hacmi, hata oranı vb.) göre belirlenir.

Liyakata Dayalı Ücret Sistemleri Liyakata dayalı ücret sistemlerinde özendirici ücret sistemlerinde olduğu gibi doğrudan göstergelere değil dolaylı performans kriterlerine başvurulmaktadır. Liyakata dayalı ücret sistemlerinde amaç, kişinin bulunduğu ücret sınıfı içinde ücret yapısını bozmadan belirli bir değişiklik yapmaktır

Diğer Sistemler Kar Paylaşımı Sistemi, çalışanın bireysel performansına göre değil, örgütün karına bağlı olarak değişiklik gösterir ve çalışana prim adı altında nakit olarak veya sonradan ödenmek üzere belli bir süreliğine fonda tutularak ödenir. Uzun Dönemli Özendirici Ücret Sistemleri genellikle yöneticilere örgütün performansını artırmaları ve/veya sabit giderleri düşürmeleri halinde verilen ek ücretlerinden ibarettir. Performans Primi uygulamasında, prim bireysel veya grup performansını baz alarak verilmektedir.

PERFORMANSA YÖNELİK ÜCRET SİSTEMİNİN İLGİLİ TARAFLARCA ALGILANMASI Performansa dayalı ücret sisteminin olumlu ve olumsuz yanlarının daha iyi anlaşılabilmesi için bu sistemin ilgili taraflarca nasıl algılandığının incelenmesi faydalı olacaktır. Bu kapsamda, çalışanlar, örgüt yönetimleri ve işçi sendikalarının bakış açıları incelenecektir.

A- Çalışanlar Açısından Performansa Dayalı Ücret Sistemi Çalışanlar için, performansa dayalı ücret sistemi öncelikle adaleti sağlamaktadır. Sistem, başarılı kişilerin ödüllendirilmesini hedeflemektedir. Sistem, çalışanlar için bir motivasyon ve teşvik aracıdır . Performans değerlendirme ile birlikte uygulandığından düşük performansın artırılması yönünde teşvik sağlamaktadır. Sistem, işgücü devri ve işe devamsızlığın azaltılmasında etkili olmaktadır

B- Örgüt Yönetimleri Açısından Performansa Dayalı Ücret Sistemi Performansa dayalı ücret sistemleri rekabet gücünü artırmaktadır. Örgütün toplam performansını artırmaktadır. Kaliteyi artırarak örgütün rekabet gücünü devam ettirmesini sağlamaktadır. Ücret açısından örgüte esneklik kazandırırken, yeni yönetim teknikleriyle uyumlu oluşu da bir başka olumlu yanı olarak görülmektedir.

C- İşçi Sendikaları Açısından Performansa Dayalı Ücret Sistemi Genel görüş; sistem ile ücretin bireyselleştirildiği ve böylece işçi – işveren sendikalarının kolektif ilişkiler yoluyla belirlediği ücret standartlarından uzaklaşıldığı yönündedir. İşverenlerin, bireysel iş sözleşmeleri ve performansa dayalı ücret sistemi ile kazandıkları esneklik, sendikaların devreden çıkarılmasına olanak tanımaktadır. Sendikaların karşı çıktığı nokta sistemin bireysel yanıdır. Sendikalar kar – kazanç paylaşımı gibi planlara daha ılımlı yaklaşmaktadırlar.

Performansa Dayalı Ücret Sisteminin Uygulanmasında Karşılaşılan Sorunlar ve Olası Çözümleri Genel görüş performansa dayalı ücret sistemlerinin hem işgören hem de örgüt açısından olumlu özellikler taşıdığı ve performansı artırıcı bir faktör olduğu yönündedir. Ancak, bu sistemin demotivasyona neden olabilecek yönleri olduğuna dair görüşler de bulunmaktadır. Bu görüşlere göre, performansın çok yakından izlenmesi ve denetlenmesi işgörenlerde olumsuz etkiler yaratabilecektir.

Performansa dayalı ücret sisteminin, uygulama aşamasında görülecek olumsuz koşulları şu şekilde sıralamak mümkündür: Performans gerçekleştikten sonra hedefleri koymak, Performans hedeflerinin işgörenin kolaylıkla başarabileceği ya da asla başaramayacağı düzeylerde tayin edilmesi, Performans hedeflerinin belirlenmesinde işgörenlerin katkı ve görüşlerine yer verilmemesi, hedeflerin işgörenlerce benimsenmemesi, İşgörenlerin geliştirilmesinin yerine, ödüllendirme ve cezalandırmanın amaç olarak belirlenmesi, İşgörenlere performansları hakkında doğru ve yeterli bilgi verilmemesi.

Bu konulardaki çözüm önerileri ise; Performans değerlemesi sistemlerini geçerli ve güvenilir sonuçlar verebilecek hale getirmek için çalışmalar yapılmalıdır. İşgörenin ihtiyaçlarını en etkili biçimde giderecek, iş tatminini artıracak ödüller seçilmelidir. Bunun için yöneticilerin, astlarının ihtiyaçlarına duyarlı olmaları gerekmektedir. Yöneticilerin astlarına özellikle nasıl geri bildirim sağlayacakları konusunda eğitilmeleri ve işgörenlerin sisteme katılımı yararlı olacaktır.

PERFORMANSA GÖRE ÖDEME SİSTEMİ İLE İLGİLİ GLOBAL EĞİLİMLER ABD’nde 100’ün üzerinde özel ve federal Medicare ödül ve teşvik programı bulunmaktadır. İtalya ve Yeni Zelanda, birinci basamak sağlık hizmetlerinde performansı ödüllendirmeye başlamıştır. Birleşik Krallık’ta genel uygulamalar için geçerli olan performansa göre ödeme sistemi, türünün dünya üzerindeki en geniş örneği durumundadır.

TÜRKİYE’DE PERFORMANSA DAYALI ÖDEME SİSTEMİ’NİN GEÇMİŞİ Performansa göre katkı payı ödemesi uygulaması, 2003 yılı ikinci yarısında 10 hastanede pilot olarak uygulanan performansa göre katkı payı ödemesi 2004 yılından itibaren birinci basamak sağlık kuruluşlarını da kapsayacak şekilde yurt çapında yaygınlaştırılmıştır. Bireysel performans ölçümü sahadaki uygulama ve sonuçları değerlendirilerek çok defa değişikliğe uğramış ve adeta matematiksel bir model halini almıştır. Kurumsal performans ölçümü ise kalite geliştirme çabalarını başlatmış, yönlendirmiş, bu yönde kapasite geliştirilmesini teşvik etmiş ve 2007 yılı başında Sağlık Bakanlığı’nın kalite geliştirme mevzuatı ile birleştirilerek bütün hastanelerde uygulamaya konulmuştur

Bireysel Performans Ölçümü Emek yoğun tıbbi hizmetler ağırlıkları ölçüsünde puanlandırılmış ağırlıkları ölçüsünde puanlandırılmış ve hekimlerin verdikleri hizmetler aylık olarak bu puanlar aracılığı ile nicelik açısından ölçülebilir hale gelmiştir. Sağlık hizmetinin bir ekip işi olduğu gerçeğine dayanılarak, hizmeti puanlandırılmayan klinik dışı görevli hekimler ve diğer sağlık görevlileri ile yöneticiler kurumun ortalama puanına göre derecelendirilmiştir. Hekimlerin tam gün çalışmalarını özendirme amaçlı olarak, hekim puanlarının hesaplanışında kamuda tam gün çalışanlar ile serbest çalışanlar arasında ayrım gözetilmiştir.

Bireysel Performans Ölçümü Eğitim ve araştırma hastanelerinde klinik şef, şef yardımcısı, başasistanlar ve uzmanların hizmet puanlarına yaptıkları bilimsel yayınların belli sayıya ulaşması halinde puan ilave edilmektedir. Yine eğitim ve araştırma hastanelerinde klinik şef ve şef yardımcılarına, uyguladıkları belirlenen düzeydeki teorik ve pratik eğitimi, programı ile birlikte belgelemeleri halinde ek puan verilmektedir. Birinci basamak kuruluşlar için ilgili Sağlık Müdürlüğü’nde, hastanelerin ise kendi bünyelerinde farklı meslek temsilcilerinin katılımı ile oluşturulan komisyonlar kurumun gelir – gider dengesi ile borç, alacak, nakit durumu ve ihtiyaçlarını gözeterek personele dağıtılacak ek ödeme tutarını belirlemektedir.

Bireysel Performans Ölçümü Birinci basamak sağlık kuruluşunun merkezlere uzaklığına, ulaşım şartlarına, köy, belde, ilçe, il merkezinde bulunmasına ve benzeri kriterlere göre, yerinde sınıflama yapılarak bir farklılığın yaratılması, bu yolla da zor çalışma şartlarının artı performans olarak yansıtılması amaçlanmıştır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde, bebek izlem sayısı, gebe izlem sayısı, bağışıklama oranı, yeni doğan tarama testleri ve modern aile planlaması yöntemi kullanma yüzdesi gibi ölçütler de performans ölçütleri olarak kullanılmıştır.

Kalite Geliştirme ve Kurumsal Performans Ölçümü Kurumsal performans ölçüm kavram ve metotlarından başlangıçta bir kısmı kullanılarak “Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi” hazırlanmış ve yürürlüğe konulmuştur. Yönergede kurumsal performans ölçüm yöntemleri şu başlıklar altında toplanmıştır; Poliklinik Hizmetleri Katsayısı: Hastane Kalite Kriterleri Katsayısı Fiziki Mekan ve Süreçlerin Değerlendirme Katsayısı Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyet Anket Katsayısı Dört bölümün katsayılarının aritmetik ortalaması ile kurumun o dönem “kurumun performans katsayısı” belirlenmektedir. Katsayı “0” ile “1” arasında değişmektedir.

PERFORMANSA DAYALI EK ÖDEME SİSTEMİNİN AÇIKLANMASI VE İŞLEYİŞİ Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi Nedir? Performansa dayalı ek ödeme, Sağlık Bakanlığı’na bağlı tüm sağlık tesislerinde uygulanmakta olan, Bakanlık tarafından belirlenen hizmet sunum şartları ve kriterleri de dikkate alınarak, çalışan personelin Unvanı Görevi Çalışma şartları ve süresi Hizmete katkısı Performansı Serbest çalışma durumu Kurumlarda yapılan muayene Ameliyat, anestezi Girişimsel işlemler Özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma, gibi unsurlar esas alınarak sağlık kurumlarında, sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli ve verimli hizmet sunumunun teşvikinin sağlanması amacıyla, görevli personele döner sermaye gelirlerinden yapılacak ek ödemenin oran, usul ve esaslarının belirlendiği bir sistemdir.

Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi Nasıl Çalışmaktadır? Performans sistemi iki ayrı yönerge ve bu yönergelerdeki üç farklı model çerçevesinde uygulanmaktadır : Birinci yönergede; birinci basamak sağlık kuruluşlarına yönelik uygulama esas ve usulleri bulunmaktadır. Bu yönerge, birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelliğine ve yapılanmasına bağlı olarak tedavi edici ve koruyucu sağlık hizmetleri ile kırsal alanda hizmet sunma hususları dikkate alınarak hazırlanmıştır. Birinci basamak yönergede tedavi edici sağlık hizmetlerine ait ölçülerin yanında koruyucu sağlık hizmetleri puanları ve kırsal alana doğru artan bölge idari puanları tanımlanmıştır.

Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi Nasıl Çalışmaktadır? İkinci yönergede ise devlet hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerine ait iki model tanımlanmıştır. Devlet hastanelerinde uygulanan model üzerinden sistemin işleyişi şu şekilde olmaktadır. Her ay hekimlerin yapmış oldukları bütün işlemlerin puanları toplanarak doğrudan kendi bireysel performansları ölçülmektedir. Hastanede çalışan tüm hekimlerin çalıştıkları günler dikkate alınarak performans puanlarının aritmetik ortalaması ile kurumun o dönem performans puan ortalaması tespit edilmektedir. Eğitim ve araştırma hastanelerindeki uygulama, klinikler bazında olup, eğitim ve bilimsel çalışma hususları da dikkate alınarak modellenmiştir.

Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi Nasıl Çalışmaktadır? Kurum performans puan ortalamasının bulunması aşamasında, hastane yöneticilerinin, laboratuar branşı hekimlerin ve diğer sağlık personelinin unvanları, görevleri, çalışma şartları ve süreleri ile özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi unsurlar esas alınarak tespit edilen katsayıları, kurum performans puan ortalaması ile çarpılarak (dolaylı) bireysel performans puanları tespit edilmektedir. Tüm personelin bireysel performans puanları (dolaylı veya doğrudan) serbest meslek katsayısı, aktif çalışma gün katsayısı, kadro unvan katsayısı gibi parametrelerle çarpılarak bulunan puana ihale ve satın alma komisyonu gibi farklı görevleri yaptıkları zamanlarda aldıkları ek puanların da ilave edilmesi ile net performans puanları bulunmaktadır.

Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi Nasıl Çalışmaktadır? Özellikle hekimlerin mesleklerini serbest olarak icra edip etmediklerine göre belirlenen serbest meslek katsayısının net performans puanı üzerinde önemli etkisi olmaktadır. Bu katsayı, serbest olarak çalışanlar için 0,3 iken sadece kamuda görev yapan hekimler için 1 olarak saptanmıştır. Bununla, hekimlerin gönüllük esasıyla sadece kamuda çalışmalarının teşvik edilmesi amaçlanmıştır. Personelin puanları her ay tespit edilen parasal bir katsayı ile çarpılarak performanslarına göre alacakları ek ödeme tutarları belirlenmektedir. Parasal katsayı sistemde dönem ek ödeme katsayısı olarak ifade edilmektedir. Dönem ek ödeme katsayısı, döner sermaye komisyonunca o dönem dağıtılmasına karar verilen tutarın bütün personelin net performans puanlarının toplamına bölünmesi ile bulunmaktadır

SONUÇ Performansa dayalı ödeme sisteminin uygulamaya konulması ile sağlık kurumlarına başvuru sayısı artmış, Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde yatış süreleri azalmış, Hasta memnuniyetinde %10’luk bir artış gözlenmiştir. Farklı bakış açılarından farklı eleştirilere maruz kalmasına rağmen performansa göre ödeme sistemleri, sağlık hizmetlerinde artan maliyetlerin kontrol alınması söz konusu olduğunda ilk akla gelen araçlardandır.

SONUÇ Sosyal politikalardan hareketle, örgüte katkısı ne olursa olsun herkese eşit ücret ödenmesi, yıllardır ülkenin sırtında büyüyen kambur gibidir. Günümüz hassas ekonomik dengeleri üzerinde seyrederken, doğru yasal düzenlemelerle, doğru ölçütlerle çalışan ile çalışmayanın açık bir biçimde ayırt edilmesi önemli bir atılım olacaktır. Her fırsatta ekip işi olduğu belirtilen sağlık hizmetlerinde hekimlerin olduğu kadar diğer takım oyuncularının da maddi olanaklardan artan bir şekilde yararlandırılması göz ardı edilmemelidir.

Teşekkür ederim.