Elektronik Fetal İzlemde Hekimlerin Sorumlulukları Doç.Dr.İsmail Dölen TCSB Ankara Etlik Kadın Hastalıkları ve Doğumevi Eğitim Araştırma Hastanesi 2008 21 mayıs 2008tjod Susesi antalya Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com

Yasal Anlam Sorumluluk Hekimin hukuki sorumluluğu: Aydınlatılmış onam almak Hasta yararına davranmak Kayıt tutmak Sır saklamak

İyi Klinik Uygulamalar Kriterler İlk aşamada hastanın iyiliğini düşünmek Tüm hastaları nazik ve dikkatli tedavi etmek Hastaların kişiliğine saygı göstermek Doktor konumunu suiistimal etmemek

İyi Klinik Uygulamalar Kriterler Hastalara anlayabilecekleri şekilde bilgi sunmak Tedavi ile ilgili kararlara hasta haklarına bir saygı olarak onları da dahil etmek Kişisel inançlarımızın hastanın tedavisini etkilemediğinden emin olmak

İyi Klinik Uygulamalar Kriterler Hastaları dinleyerek düşüncelerine saygı göstermek Dürüst ve güvenilir olmak Gizli bilgilere saygı göstermek ve saklamak

İyi Klinik Uygulamalar Kriterler Hastaya fayda doğrultusunda meslektaşlarla işbirliği içinde olmak Bilgi ve beceriyi güncel tutmak Bilgi ve beceri düzeyinin farkında olmak

Ana Sorun Ob&gyn aleyhine açılan davaların %60’ı tazminatların ise %80’i doğum eylemi ve doğum yönetimi nedeniyle. Bu %60 nedenin çoğu ise fetus eylemde iyi monitorize edilmediği için oksijensiz kaldığı iddiası Medical Negligence Lawsuits Relating to Labor and Delivery Wayne R. Cohen, MD Barry S. Schifrin, MD Clinics in perinatology,34(2007)

Gebe izlemi Yüksek riskli gebeliklerde; fetusun değerlendirilmesinde elektronik fetal izlem önerilmektedir. …yapılmadığında sorun çıkarsa hekim sorumludur!

Gebe izlemi Düşük riskli gebeliklerde; fetusun değerlendirilmesinde elektronik fetal izlem önerilmemektedir. …yapılmadığında sorun çıkarsa hekim yine sorumludur!

Eylem izlemi Yüksek riskli gebeliklerde; fetusun eylem esnasında elektronik fetal izlemi önerilmektedir. …yapılmadığında sorun çıkarsa hekim sorumludur!

Eylem izlemi Düşük riskli gebeliklerde; eylemde elektronik fetal izlem önerilmemektedir. …yapılmadığında sorun çıkarsa yine hekim sorumludur!

Eylemde Fetal İzlem Sürekli elektronik fetal monitorizasyon (EFM) Fetal hipoksemi açısından artmış yanlış pozitif sonuçlar – artmış sezaryen oranları Annenin psikoloji destekten mahrum kalması Yasal sorunlar nedeniyle aralıklı oskültasyona objektivite ve kanıt değeri taşıması nedeniyle tercih edilmesi – Ancak bazen yorumdaki güçlükler ve farklılıklar nedeniyle aralıklı oskültasyon tercih edilir WHO

Eylemde Fetal İzlem Aralıklı oskültasyonun uygulanamama nedenleri Gece kıdemsiz hemşirelerin nöbet tutması – EFM daha güvenli Kıdemli obstetrisyenin kıdemsize göre aralıklı oskültasyonun adaptasyonunda daha etkili olması Anne tercihi – daha güvende hissetmesi

Media Release Cerebral palsy litigation threatens future of obstetrics Professor Alastair MacLennan Discipline of Obstetrics and Gynaecology The University of Adelaide and Women's and Children's Hospital 6 October 2005 The University of Adelaide, Australia www.adelaide.edu.au/news

Serebral palsi davaları obstetri geleceğini tehdit ediyor Maalesef bu ithamla ilgili bilimsel kanıt – klinik bilgi yok Son çalışmalarda birçok faktörün fetal beyine zarar verebileceği ve zarar sürecinin gebelik boyunca yavaş yavaş ilerlediği ve önceden tanınamayabileceği veya önlenemeyebileceği bildirilmiştir.

Serebral palsi davaları obstetri geleceğini tehdit ediyor ABD’de obstetrisyenlerin %76’sı dava edilmiş, suçlanan olgulardaki en çok maddi kayıp SP vakalarındadır. Bu maddi tutarın %70 kadarı yasal süreçte harcanmış. Dava edilmede Avustralya ABD’den sonra 2. sıradadır

Serebral palsi davaları obstetri geleceğini tehdit ediyor SP 1/500 doğum İlerlemiş bakım standartlarına ve sezaryen oranlarına rağmen son 40 yılda serebral palsi oranları değişmemiştir Obstetrisyenlerin obstetriği terketmelerinde dava korkusu ana nedendir. Serebral palside (SP) büyük bir dava endüstrisi oluşmuştur. Bilirkişiler internet sitelerinde eylemde elektronik fetal monitorizasyonun riski azaltabileceğini belirtmektedir. SP’nin önlenebileceği ile ilgili bilimsel kanıt yoktur

Serebral palsi davaları obstetri geleceğini tehdit ediyor Bilirkişiler SP’nin nedenleri konusunda donanımlı değildir Çoğu uzun zamandır pratikten uzak kalmış, halen SP’nin eylemde EFM ile öngörülebileceği kanıtını sunan hekimlerdir Doğumun eylemin erken dönemlerde yapılması gerektiğini, bu şekilde bir yaklaşımın yapılmasıyla SP’nin önlenebileceğini savunurlar????

Neonatal Ensefalopati ve Serebral Palsi Üzerine ACOG Kararı Serebral palsiye neden olacak akut intrapartum olay için gerekli kriterler: Doğumda fetal umbilikal kordon arter kanında metabolik asidoz (ph<7 ve baz açığı:12mmol/L) 34 hafta veya üzerinde doğan bebeklerde erken dönemde şiddetli veya orta neonatal ensefalopati Spastik kuadriplejik veya diskinetik tip serebral palsi Travma, koagulasyon bozuklukları, enfeksiyonlar veya genetik bozukluklar gibi nedenlerin dışlanması 4 KRİTER DE GEREKLİDİR

İntrapartum olan (eylem ve doğumla ilgili) fakat asfiksi için özel olmayan kriterler Eylem sırasında veya hemen önce hipoksik olay Normal trasesi olan, hipoksik olay sonrası ani ve uzamış fetal bradikardi veya fetal kalp hızında variabilite yokluğu, geç veya değişken deselerasyonlar 5. Dakika Apgar skorunun 0-3 olması Doğumdan sonraki 72 saat içinde multi sistem tutulum Erken dönem görüntülemede akut fokal olmayan serebral anormalliğin kanıtlanması

Brain Injured Children and the Civil Justice System Robert L Brain Injured Children and the Civil Justice System Robert L. Conason Steven E. Pegalis NYLS Legal Studies Research Paper No:07/08-16 Feb 13, 2008

Brain Injured Children and the Civil Justice System ACOG kriterlerinin eleştirisi “ACOG nörolojik hasarın doğum sırasındaki oksijen eksikliğine nadiren bağlı olduğunu fakat çoğu zaman bu hasarın daha önce başlayan kaçınılamaz sürecin bir sonucu olduğunu savunmaktadır” ACOG nörolojik hasarı olan çocukları savunan avukatları obstetri pratiğini sarsmakla suçlamaktadır ACOG adalet sistemini sarsacak tıbbi gerçekler bulma çabasına girerek aslında kendi obstetri pratiğini sarsmakta ve krizi sürdürmektedir

FETAL ASPHYXIA: STANDARDS OF CARE AND LEGAL CERTAİNTY Robert P FETAL ASPHYXIA: STANDARDS OF CARE AND LEGAL CERTAİNTY Robert P. Schuster http://www.bobschuster.com/files/SchusterFetalAsphyxiaPaper.pdf

Perinatal hipoksik iskemik olay-1 SP’ye neden olan beyin hasarı çoğu zaman perinatal olaylarla ilgili değildir Serebral hemorajik-iskemik hasar riski olan çok düşük ağırlıklı yenidoğanların yaşama şansındaki iyileşmeler vaka sayısını artırmaktadır. İntrapartum asfiksiye sekonder hipoksik iskemik hasar gelişmesini gösteren perinatal dönemdeki belirteçler sınırlıdır Hipoksik-iskemik ensefalopatili yenidoğanların postnatal dönemde tedavi edecek özel müdahaleler eksikdir ve yeterli değildir Perlman, Intrapartum Hypoxic-Ischemic Cerebral Injury and Subsequent Cerebral Palsy: Medico-Legal Issues, Pediatrics, Vol. 99, June 1997.

Perinatal hipoksik iskemik olay-2 SP’nin nedenleri ile ilgili bilginin zamanla artmasına rağmen, önlenebilir intrapartum asfiksi nadir de olsa bir faktördür. Rapora eklenen bu cümle dava yangınının üzerine dökülen benzin etkisi yaratmıştır. 3/10 Ob/Gyn asistanlığı süresince dava edilmiştir. %34 nörolojik hasarlı yenidoğan, %15 ölü doğum/neonatal ölüm, %7 diğer yenidoğan major yaralanma, %7 tanıdaki gecikmeler

ACOG Kararlarının Standart Bakıma Uygulanması Craig Oakwood Hastanesi CP vakası-ciddi mental retarde Davacı taraf Oksitosin uygulamasına bağlı uzamış kontraksiyonların fetal hipoksiye neden olduğunu iddia etmiş Savunma mahkemeyi ACOG bültenlerini incelememekle suçlamış “1980’de standart bakımda oksitosin uygulaması monitorizasyon gerektirmemektedir” Mahkeme yazılı materyalleri uygun bulmuş.

ACOG Kararlarının Standart Bakıma Uygulanması – Karşıt görüşler Sadece ACOG standartlarına uymak hekimleri kurtarmaz ABD’de görülen davalarda her zaman standartlarla uyumlu kararlar çıkmamıştır. NİCE 2003 ve 2008 antenatal bakım rehberinde rutin NST’ in yeri yok.

NICHD Terminology for Fetal Heart Rate Characteristics Term Definition Baseline Rate Mean FHR rounded to increments of 5 bpm during a 10 minute segment excluding periodic or episodic changes, periods of marked variability and, segments of baseline that differ by > 25 bpm. Duration must be ≥ 2 minutes. Bradycardia Baseline rate of < 110 bpm for $10 minutes Tachycardia Baseline rate of > 160 bpm for $ 10 minutes Variability Fluctuations in the baseline FHR of 2 cycles/min or greater. Visually quantitated as the amplitude of the peak-to-trough in beats per minute

- Absent variability Amplitude from peak to trough undetectable. - Minimal variability Amplitude from peak to trough > undetectable and ≤ 5 bpm. - Moderate variability Amplitude from peak to trough 6-25 bpm. - Marked variability Amplitude from peak to trough > 25 bpm. Acceleration Visually apparent abrupt increase (onset to peak is < 30 sec.) of FHR above baseline. Peak is ≥ 15 bpm. Duration is ≥ 15 bpm and < 2 min. In gestations < 32 weeks, Peak of 10 bpm and duration of 10 sec. is acceleration.

Prolonged acceleration Acceleration > 2 min and < 10 min duration. Early deceleration Visually apparent gradual decrease (onset to nadir is ≥ 30 sec.) of FHR below baseline. Return to baseline associated with a uterine contraction. Nadir of deceleration occurs at the same time as the peak of the contraction Generally, the onset, nadir, and recovery of the deceleration occur at the same time as the onset, peak and recovery of the contraction. Late deceleration Visually apparent gradual decrease (onset to nadir is ≥ 30 sec.) of FHR below baseline. Return to baseline associated with a uterine contraction. Nadir of deceleration occurs after the peak of the contraction. Generally, the onset, nadir and

recovery of the deceleration occur after same time as the onset, peak, and recovery of the contraction Variable deceleration Visually apparent abrupt decrease (onset to nadir is < 30 sec.) in FHR below baseline. Decrease is ≥ 15 bpm. Duration is ≥ 15 sec. and < 2 min. Prolonged deceleration Visually apparent abrupt decrease (onset to nadir is < 30 sec.) in FHR below baseline. Decrease is ≥ 15 bpm. Duration is ≥ 2 min. but < 10 min. bpm = beats per minute From: National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Electronic fetal heart rate monitoring; Research guidelines for interpretation. Am J Obstet Gynecol 17:1385-90; JOGNN 1997;26:635-640

Elektronik Fetal Monitorizasyonun Yasal Riskleri National Institute of Child Health and Human Development (1997) Variabilite yokluğu Azalmış variabilite Moderate variabilite Artmış variabilite Anormal trase üzerinde fikir birliği: %25

Hekim kararlarını etkileyen en önemli faktörler Konunun bilinmesi (bilgi-beceri) Tıbbi etiğe uygunluk(Tutum-davranış) Geri ödeme kurumlarının kararları(Tutum-davranış) Yasalar-Defansif Tıp (Tutum-davranış)

SONUÇ Sadece bilgi ve beceri ile günümüzde iyi hekimlik mümkün değil ama bilgi-beceri en can alıcı nokta.

Sağlık Slaytları İndir TEŞEKKÜRLER Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com