Atriyal Fibrilasyonda Antikoagülan Tedavi Doç. Dr. Namık K. Eryol Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Aritmili hastaların 1/3’nü oluşturur 6% PSVT 6% PVCs 18% Unspecified 4% Atrial Flutter 9% SSS 34% Atrial Fibrillation 8% Conduction Disease 10% VT 3% SCD 2% VF Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

Atrial Fibrillation Demographics by Age U.S. population x 1000 Population with AF x 1000 30,000 20,000 10,000 Population with atrial fibrillation 500 400 300 200 100 U.S. population <5 5- 9 10- 14 15- 19 20- 24 25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49 50- 54 55- 59 60- 64 65- 69 70- 74 75- 79 80- 84 85- 89 90- 94 >95 Age, yr Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.

Atriyal Fibrilasyon: Klinik Problemler Emboli ve inme Antikoagülasyon, özellikle yaşlı hastalarda (> 75.) Konjestif Kalp Yetmezliği AV uyumun kaybı Atriyal kontraksiyonun kaybı Hız nedenli KMP Hızla ilişkili atriyal miyopati ve dilatasyon Kronik semptomlar ve azalan iyilik hissi

B Left Atrial Appendage Clot A Left Atrium B Left Atrial Appendage Clot Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.

AF’li hastalarda strok için risk faktörleri Mitral darlığı HT TİA ve strok hikayesi KKY veya Sol Ventrikül Disfonksiyonu >75 yaş DM N Engl J Med,2001;344:1067-1078

LV systolic dysfunction Increased LA size Echocardiographic Risk Factors for Stroke Factors in Patients with Atrial Fibrillation LV systolic dysfunction Increased LA size SPAF Investigators. Ann Intern Med. 1992;116:6-12.

Incidence of Stroke by Left Atrial Size (Framingham Study) 9% 9% MEN WOMEN 8% 8% 7% Tertile of LA size 7% 6% 6% 5% 3 5% 2 4% 1 4% 3% 3% 2% 2% 1% 1% 0% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 Years of follow-up Years of follow-up Benjamin EJ. Circulation, 1995;92:835-841.

Atrial fibrilasyon tedavisinde kullanılan metodlar Farmakolojik tedavi Antikoagulan tedavi Hız kontrolü Sinüs ritminin sağlanması Non-farmakolojik tedavi

Major Clinical Trials in Atrial Fibrillation SPAF1 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation BAATAF2 Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation CAFA3 Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation AFASAK4 Copenhagen Investigators SPINAF5 Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation 1 Circulation. 1991;84:527-539. 2 N Engl J Med. 1990;323:1505-1511. 3 J Am Coll Cardiol. 1991;18:349-355. 4 The Lancet. 1989;1:175-178. 5 N Eng J Med. 1992;327:1406-1412.

SPAF BAATAF CAFA AFASAK SPINAF Number of Patients 1330 420 378 1007 571 Drug Used Warfarin ASA Warfarin Warfarin Wafarin ASA Warfarin (INR 2-4.5) 325 mg (PT 1.2-1.5x (INR 2-3) (INR 2.8-4.2) 75 mg (INR 1.2-1.5) Control) Embolic Rate (%) Treatment 2.3 3.6 0.41 3.5 1.5 6.0 4.3 Control 7.4 6.3 2.98 5.2 6.2 6.2 0.9 Risk Reduction (%) (95% confidence) 67 42 86 45 — — 79 Major Bleeding Complications (%) Treatment 1.5 1.4 0.9 2.5 6.3 0.6 1.5 Control 1.6 1.9 0.5 0.5 0.0 0.0 0.9

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Warfarin Data No. of Events Patient- Years Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Warfarin Data AFASAK 27 811 BAATAF 15 922 CAFA 14 478 SPAF 23 508 SPINAF 29 972 Combined 108 3691 100 50 -50 -100 Warfarin Better Warfarin Worse Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457. Risk Reduction, %

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: ASA Data No. of Events Patient- Years AFASAK 35 807 SPAF 65 1457 Combined 100 2264 100 50 -50 -100 Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457. Aspirin Better Aspirin Worse Risk Reduction, %

SPAF III SPAF III study evaluated the benefit of adjusted-dose warfarin vs. low-intensity, fixed-dose warfarin (INR 1.2 - 1.5) plus ASA in high-risk patients with atrial fibrillation. SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.

Stroke Rate in Adjusted-Dose Warfarin vs. Combination Therapy Cumulative event rate (% per year) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 365 730 Days from randomisation Number at Risk Combination therapy Warfarin therapy 521 523 378 397 265 273 166 173 61 65 Cumulative Rate of Ischemic Stroke or Systemic Embolism SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.

Relative Risk of Adjusted-Dose Warfarin and Combination Therapy Primary event Disabling ischemic stroke All disabling stroke Primary event or vascular death Stroke, myocardial infarction or vascular death Major hemorrhage 0.5 1 1.5 2 Adjusted-dose warfarin better Combination therapy better Relative risk and 95% CI (horizontal bar) SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.

Relative Risk of Adjusted-Dose Warfarin and Combination Therapy 16 14 Intracranial hemorrhage Disabling ischemic stroke Non-disabling ischemic stroke 12 10 Event rate (% per year) 8 p = 0.007 p = 0.002 6 4 2 Adjusted-dose warfarin Combination therapy Adjusted-dose warfarin Combination therapy No previous thromboembolism Previous thromboembolism SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.

Relative Risk of Adjusted-Dose Warfarin and Combination Therapy 20 Combination therapy 15 Adjusted-dose warfarin Annual event rate (95% CI) 10 5 <1.2 1.2-1.5 1.5-1.9 1.9-2.4 >2.5 INR Event rates for ischemic stroke or systemic embolism at start of follow-up SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.

AF’li hastalarda antitrombotik tedavi için tavsiyeler Sınıf I 1. Tüm atriyal fibrilasyonlu hastalara antitrombotik tedavi ( OAK veya aspirin) uygulanması ( Lone AF hariç) 2. İnme ve kanama riski belirlenerek hastaya özgü antitrombotik ajan seçilmesi

3. OAK’a kontrendikasyonu olmayan, inme açısından yüksek riskli hastalarda INR 2.0-3.0 olacak şekilde OAK tedavi uygulanması, OAK dozu düzenli aralıklarla ayarlanmalı INR, OAK tedavisinin başında hedef INR’ye ulaşana dek haftada bir, daha sonra ayda bir kontrol edilmeli

4. OAK kontrendikasyonu olan veya inme riski düşük olan hastalara alternatif olarak 325 mg/gün aspirin verilmesi 5. Romatizmal mitral hastalık veya protez kalp kapaklı AF ‘lu hastalara OAK uygulanması ( protez kapak cinsine göre INR en az 2.0-3.0 arası tutulmalı)

Sınıf II a 1. >75 yaş üstünde, OAK’a kontroendikasyon yoksa INR 1.6-2.5 arası olacak şekilde OAK verilmesi 2. Atriyal flutter’li hastalarda da AF’daki antitrombotik stratejinin uygulanabilmesi 3. AF’nun şekli (paroksismal ? persistent vb.?) ne olursa olsun antitrombotik tedavi seçim kriterlerinin benzer tutulması

Sınıf IIb 1. Mekanik protez kapağı olan AF’lu hastalar hariç, diğer AF’lu hastalarda kanama riski taşıyan herhangi bir girişim söz konusu olursa , eğer 1 hafta içinde girişim olabilecekse heparine geçmeden OAK’a ara verilmesi, 2. Yüksek riskli, protez kapağı olan AF’lu olgularda veya girişimin 1 haftadan uzun süreceği durumlarda OAK kesilmesini takiben standart veya LMWH’e geçilmesi

3. Antikoagulan tedavi stratejisinde, KAH olan AF’lu hastalarda da KAH olmayan hastalarda göz önünde tutulan kriterler geçerlidir. 4. OAK tedaviye düşük doz aspirin (100mg/gün) veya düşük doz clopidogrel (75 mg/gün) eklenmesi konusunda yeterli deneyim yoktur ve artan kanama riski sözkonusu olabilir.

Sınıf III Tromboembolizm risk faktörü olmayan veya Lone AF’lu <60 yaş hastalarda inme önlenmesi için uzun süre OAK kullanımı

Warfarin (kontrendikasyon yoksa şiddetle öner) Bir veya daha fazla (>75 yaşta dahil) Herhangi bir yaş Aspirin veya warfarin (warfarin riskini değerlendir) yok >65-75 Aspirin veya Ø 65 yaş tedavi İnme için risk faktörleri yaş N Engl J Med,2001;344:1067-1078

CV’na giden AF’li hastalarda iskemik strok ve sistemik emboliyi önleyecek antitrombotik tedavi için tavsiyeler Sınıf I 1. SR’ni sağlamak için kullanılan metoda bakmadan antikoagülan tedavi uygulamak 2. Bilinmeyen süreli veya 48 saatten daha uzun süreli AF’li hastalarda CV’den sonra ve önce en azından 3-4 hafta süreyle antikoagülasyon uygulamak (INR: 2-3).

3. Pulmoner ödem, şok, MI veya AP’ye eşlik eden akut AF’li (yeni başlangıçlı) hastalarda, antikoagülasyon beklenilmeden acil CV uygulamak Kontrendikasyon yoksa eş zamanlı olarak heparin uygula ( aPTT’yi 1.5 ile 2 kat, IV bolus sonra sürekli infüzyon ) Sonra en azından 3 ile 4 hafta için oral antikoagulasyon sağla (INR 2 ile 3) LMWH kullanımı için sınırlı data vardır.

4. Kardiyoversiyon öncesi TEE ile trombüs taraması, CV öncesi rutin antikoagülasyon uygulanmasına iyi bir alternatiftir. Trombüs saptanmazsa kısa süreli heparin uygulanır ( bolus  infüzyon, hedef: aPTT 1.5 - 2 ) Sonra, en azından 3 ile 4 hafta için oral antikoagülasyon (INR 2 ile 3) LMWH kullanımı için sınırlı data vardır. Trombüs saptanırsa SR’nin sağlanmasından önce ve sonra en azından 2 ile 3 hafta oral antikoagülasyon(INR2-3)

ACUTE: Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography. TEE klavuzluğunda yapılan erken CV ile 3 haftalık antikoagulan tedavi sonrasında uygulanan konvensiyonel CV metodu karşılaştırılmış Her iki yaklaşımında benzer oranlarda güvenli olduğu görülmüştür. J Am Coll Cardiol 2000;36:324

Sınıf IIb 1. AF başlangıcından sonra ilk 48 saat içinde TEE rehberliği olmaksızın kardiyoversiyon uygulamak. Bu vakalarda, CV’den önce ve sonra antikogülasyon kullanımı, risk durumuna bakarak, tercihe bağlıdır. 2. CV’na giden atriyal flatterli hastaları aynı AF’li hastalarda olduğu gibi antikoagüle etmek.

AF>2 days duration No thrombus Short term Intravenous Anticoagulation TEE thrombus No thrombus Cardioversion 3 weeks oral anticoagulation TEE thrombus No thrombus 4 weeks anticoagulation Cardioversion Indefinite, Long term anticoagulation 4 weeks anticoagulation AHJ 2001;141:518-27

Teşekkür ederim