Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyak Arrest Nedenleri Ve Kardiyak Arrestten Korunma Bahar Kuvaki Balkan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD İzmir, 2009

Sunum Hedefleri Erişkinlerde kardiyorespiratuvar arrest nedenleri Risk altında olan hastaların erken tanınması Acil Tıbbi Ekibinin (Medical Emergency Team) rolü Kardiyorespiratuvar arrest riski olan hastalara ilk yaklaşım

Erişkinlerde kardiyorespiratuvar arrest nedenleri Risk altında olan hastaların erken tanınması Acil Tıbbi Ekibinin (Medical Emergency Team) rolü Kardiyorespiratuvar arrest riski olan hastalara ilk yaklaşım

Kardiyorespiratuvar arrest nedenleri Çoğu olguda sorun; Havayolu Solunum Dolaşım ile ilgilidir

Hava Yolu Sorunları Solunum Sorunları Dolaşım Sorunları Obstrüksiyona yol açan SSS depresyonu Kan Kusmuk Yabancı cisim Travma Enfeksiyon İnflamasyon Laringospazm Bronkospazm Solunum Sorunları Azalmış solunum dürtüsü SSS depresyonu Azalmış solunum eforu Kas güçsüzlüğü Sinir hasarı Restriktif göğüs defekti Kırık kostalara bağlı ağrı Akciğer hastalıkları Pnömotoraks Hemotoraks Enfeksiyon KOAH’da akut atak Astım Pulmoner emboli ARDS Dolaşım Sorunları Primer Akut koroner sendromlar Disritmiler Hipertansif kalp hastalığı Kalp kapak hastalığı İlaçlar Kalıtsal kalp hastalıkları Elektrolit / asid-baz denge bozuklukları Elektrik çarpması Sekonder Asfiksi Hipoksemi Kan kaybı Hipotermi Septik şok

Kardiyorespiratuvar arrest nedenleri Hastane dışı Kardiyak Kökenli Kardiyak Arrestler İskemik kalp hastalığı Koroner arterlerin aterosklerotik olmayan hastalığı Kardiyomiyopatiler Kapak hastalıkları İnfiltratif ve inflamatuvar miyokard hastalığı Konjenital kalp hastalıkları Elektriksel bozuklukları Diğerleri 5-10 %10-15 Kardiyomiyopatiler %80 Koroner Arter Hastalığı Engdahl J, Resusc 2002 Chugh SS, Progress in Cardiovascular Diseases 2008

Kardiyorespiratuvar arrest nedenleri Hastane dışı Kardiyak olmayan nedenler (%34.1) İnternal nedenler Travmatik olmayan kanamalar Pulmoner emboli Malignite İntrakraniyal patolojiler Eksternal nedenler Travma Entoksikasyon Boğulma YCHO Kuisma M, Eur Heart J, 1997

Ocak 1995-Aralık 2005 arasındaki kardiyak kökenli olmayan kardiyak arrestler

Etiyoloji N = 90/412 (% 21.7) Yaşayan (% 8.9) Solunum yetmezliği 32 (35.6) 2 (6.25) Bilinmeyen 14 (15.6) Pulmoner emboli 12 (13.3) 2 (16.7) Aşırı doz 9 (10.0) 1 (11.1) Kanama 8 (8.9) 1 (12.5) Elektrolit bozuklukları 4 (4.4) 2 (50) Sepsis Boğulma 2 (2.2) İntrakraniyal patoloji 3 (3.3) Hematolojik patoloji 1 (1.1) Malignite

%25 %24 %20 %13 %43 Kardiyak n=4055 Kardiyak olmayan n=1360 Cerrahi Travma n=329 OAH n=275 Entoks n=180 Diğer n=576 Yaş 72 63 51 71 42 68 VF 48 8 7 5 9 PEA 19 33 36 35 13 Asistoli 31 56 52 53 78 Taburcu (%) 10 4 3 %25 %24 %20 %13 %43

Erişkinlerde kardiyorespiratuvar arrest nedenleri Risk altında olan hastaların erken tanınması Acil Tıbbi Ekibinin (Medical Emergency Team) rolü Kardiyorespiratuvar arrest riski olan hastalara ilk yaklaşım

Yaşam Kurtarma Zinciri Erken tanı : Kardiyak arrest ve ölümleri Yoğun bakıma yatışı Uygun olmayan resüsitasyon girişimlerini önler

“The most sophisticated intensive care often becomes unnecessarily expensive terminal care when the pre-ICU system fails.” Safar P. Crit Care Med 1974;2:1-5 Yoğun bakım öncesi sistemde yetersizlik varsa, en gelişmiş yoğun bakım hizmeti bile sıklıka gereksiz pahalılıkta bir terminal (son) bakıma dönüşür. 1924-2003

2 aylık çalışma dönemi/877 olgu (Danimarka, Üniversite Hastanesi) Günde 1 kez randomize olarak SS, SpO2, KAH, Sistolik KB Her 5 hastadan birinde vital bulgularda bozulma saptanmış Bu olgularda 30 günlük mortalitede 3 kat artış saptanmış Servis hemşireleri anormal vital bulgusu olan olguların yaklaşık %50’sinin farkında değilmiş

Riskli Hastanın Tanınması Hastane içi kardiyak arrestler Olguların %84’ü önceden bulgu vermektedir Bulgu veren olguların %60’ında arrest önlenebilir (hipoksi, hipotansiyon) Çözüm ?? Kardiyak Arresti “Önleyici” Ekip ??

Early Warning Score (Erken Uyarı Skoru) Medical Emergency Team (Acil Tıbbi Ekip) Rapid Response Team (Hızlı Yanıt Ekibi) Critical Care Outreach (Yoğun Bakım Uzantısı) Patient At Risk Team (Riskli Hasta Ekibi)

Riskli Hastanın Tanınması Erken Uyarı Skoru P V A SSS > 37.5 36.6-37.4 35.1-36.5 < 35 Isı °C > 30 21-29 15-20 9 -14 < 8 Solunum Sayısı > 200 101-199 81-100 71-80 < 70 Sistolik KB mmHg > 130 111-130 101-110 51-100 41-50 < 40 Nabız 3 2 1 “Skor > 4  hasta, doktor tarafından tekrar değerlendirilir

“rutin olmayan” bulgular da dikkate alınmalı Kan gazları analizi SpO2 İdrar çıkışı

Acil Tıbbi Ekipler Emergency Medical Team

Acil Tıbbi Ekibi Çağırma Kriterleri Akut Değişiklik Fizyoloji Hava yolu Tehdit altında Solunum Tüm solunum arrestleri Solunum sayısı < 5 dk-1 Solunum sayısı > 40 dk-1 Dolaşım Tüm kardiyak arrestler Nabız hızı < 40 atım dk Nabız hızı > 140 dk Sistolik KB < 90 mmHg Nörolojik durum Bilinç düzeyinde ani azalma GKS’da > 2 puan düşme Tekrarlayan/uzun süren nöbetler Diğer Yukarıda sayılan kriterlere uymadığı halde şüphe uyandıran hastalar Hillman K, Resuscitation 2001

ATE çağırma kriterleri Havayolu solunum sıkıntısı hava yolu risk altında Solunum SS > 30/dk SS < 6/dk SpO2 < 90 (O2) konuşma güçlüğü Dolaşım KB < 90 mmHg KAH > 130/dk Nörolojik durum bilinç düzeyinde azalma Diğer

Acil Tıbbi Ekip çağırıları arttıkça kardiyak arrest ve beklenmedik ölümler azalmıştır. Bu sonuç serviste durumu kötüleşen hastaların erken dönemde Acil Tıbbi Ekip tarafından değerlendirilmesine bağlı olabilir. Avustralya’da 23 devlet hastanesi 741744 olgu (12 ay) ATE ve KAE karşılaştırması 11242 istenmeyen olay / 3700 ATE çağrısı

Erişkinlerde kardiyorespiratuvar arrest nedenleri Risk altında olan hastaların erken tanınması Acil Tıbbi Ekibinin (Medical Emergency Team) rolü Kardiyorespiratuvar arrest riski olan hastalara ilk yaklaşım

Yaşamı tehdit edici olaylarda tanı ve tedavi kursu

Riskli hastalarda “ABCDE” yaklaşımı Havayolu Solunum Dolaşım Nörolojik durum Hastanın değerlendirilmesi A… B… C… D… E… “airway” “breathing” “circulation” “disability” “exposure”

Siz hiç yaşam belirtilerine Siz hiç yaşam belirtilerine “ABCDE” Yaklaşımı Personel güvenliği Hastanın yanıt verme durumu Yaşamsal bulgular nabız, solunum sayısı, kan basıncı, SpO2, EKG İntravenöz erişim ve kan örneği Siz hiç yaşam belirtilerine bakmazmısınız? Siz hiç yaşam belirtilerine bakmaz mısınız ???

“ABCDE” yaklaşımı Havayolu Havayolu obstrüksiyonunda tanı Konuşabilme Solunum zorluğu, solunum sıkıntısı, boğulma Yeterli soluk alamama Gürültülü solunum stridor, wheezing, “gurgling” Tahterevalli bulgusu, yardımcı solunum kaslarının kullanımı

“ABCDE” yaklaşımı Havayolu Havayolu obstrüksiyonunda tedavi Havayolu açıklığı - örn. baş ekstansiyonda, çenenin itilmesi, “jaw thrust” Basit ek uygulamalar İleri teknikler - örn. LMA, trakeal tüp Oksijen

“ABCDE” yaklaşımı Solunum Solunum sorunlarının tanınması Bak Solunum sayısı, solunum şekli, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanoz, göğüs deformitesi, bilinç durumu – varsa SpO2 Dinle Gürültülü solunum, solunum sesleri (ral, ronküs, tek taraflı solunum sesleri) Hisset Ekspansiyon, perküsyon, trakeanın pozisyonu, krepitasyon

“ABCDE” yaklaşımı Solunum Solunum sorunlarında tedavi Havayolu Oksijen Altta yatan nedenin tedavisi - örn. pnömotoraksın drenajı Solunum yetersiz ise desteklenmesi - örn. balon-valf-maske ile ventilasyon

“ABCDE” yaklaşımı Dolaşım Dolaşım sorunlarında tanı Nabız – KAH Kan basıncı Kapiller dolum zamanı (KDZ) Kalbin oskültasyonu Göğüs ağrısı, dispne, bilinç değişikliği Oligüri Monitörizasyon (ritm) EKG (iskemi) Kanama, volüm kaybı ?

“ABCDE” yaklaşımı Dolaşım Dolaşım sorunlarında tedavi Havayolu, solunum Oksijen İV erişim, kan alınması Nedene yönelik tedavi Sıvı tedavisi Hemodinamik izlem İnotrop /vazopresör ilaçlar Akut koroner sendromda Oksijen/Aspirin/Nitratlar/ Morfin (MONA)

“ABCDE” yaklaşımı Disability – nörolojik durum Tanı Nörolojik değerlendirme (USAY = AVPU veya Glasgow Koma Skalası) Pupil reaksiyonu Kas tonusu ve hareket Postür A – alert V – responds to voice P – responds to pain U – unresponsive U - Uyanık S - Sesli uyarıya yanıt A - Ağrılı uyarıya yanıt Y - Yanıt yok

“ABCDE” yaklaşımı Disability – nörolojik durum Tedavi- ABC Altta yatan nedenin tedavisi İlaç çizelgesinin kontrolü Kan şekeri kontrolü Lateral pozisyon uygulamasını düşünün

“ABCDE” yaklaşımı Exposure – Tüm vücudun incelenmesi Tam değerlendirme için giysilerini çıkarın - örn. yaralanmalar, kanama, döküntüler Isı kaybını önleyin Mahremiyeti koruyun

Özet Havayolu, solunum veya dolaşım problemleri kardiyorespiratuvar arreste neden olabilir Çoğu hastada kardiyorespiratuvar arrest öncesi uyarıcı bulgu ve semptomlar vardır Risk altındaki hastaların erken tanınması ile kardiyorespiratuvar arrest önlenebilir Kardiyorespiratuvar arrest riski olan hastaların tanı ve tedavisinde “ABCDE” yaklaşımı uygulanmalıdır

ikinci bir şans tanıyın” “Doktor lütfen bana ikinci bir şans tanıyın”