DOÇ.DR. İRFAN YALÇINKAYA VAKA-1 DOÇ.DR. İRFAN YALÇINKAYA

ANAMNEZ 58 yaşında bayan hasta 18599898502 Hastanemiz aciline nefes darlığı şikayeti ile başvurdu Bugüne kadar göğüsle ilgili herhangi bir şikayeti yok; hastalık, kaza, ameliyat yok 10 yıl günde 1 paket sigara içmiş, son on yıldır içmiyor

P-A akciğer grafisi

Öntanıda ne düşünürsünüz? Neden? Atelektazi Akciğer kanseri Mediastinal kitle Pnömoni Plevral sıvı (mayi/efüzyon)

Sonraki aşamada ne yaparsınız? Toraks BT isterim Lateral akciğer grafisi isterim Torasentez yaparım Bronkoskopi yaparım Video-yardımlı torakoskopi yaparım

Plevral sıvı düşünüyorsanız, bu sıvı ne olabilir? Hidrotoraks (seröz; transuda, eksuda) Pürülan (iltihap) Hemorajik Kan (hemo) Şilöz mayi Hava (pnömo)

Torasentez yaptınız. Eksuda vasfında mayi geldi Torasentez yaptınız. Eksuda vasfında mayi geldi. Tanı için ne yaparsınız? Sıvının biyokimyasal tetkikini isterim Sıvının bakteriyolojik (spesifik ve nonspesifik) tetkikini isterim Sıvının sitolojik tetkikini isterim Sıvıda tümör marker’leri isterim Sıvının genetik analizini isterim Yukarıdaki tetkiklerden bir kaçını isterim Hepsini isterim

Torasentezde sıvı saptadınız. Sonra ne yaparsınız? Transuda veya eksuda vasfında ise plevral kateter ile kapalı göğüs drenajı uygularım Transuda veya eksuda vasfında ise polietilen tüp ile kapalı göğüs drenajı uygularım Pürülan (ampiyem) vasıfda ise plevral kateter ile kapalı göğüs drenajı uygularım Pürülan (ampiyem) vasıfda ise polietilen tüp ile kapalı göğüs drenajı uygularım

1. ve 2. gün akciğer grafileri

Prognoz 1. gün 1000 cc, 2. gün 800, 3. gün 200 cc drenajı oldu, 4. gün drenajı olmadı. Plevral sıvı incelemeleri için materyal gönderildi. Biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik tetkikler istendi.

3. ve 4. gün akciğer grafileri BUNDAN SONRA HANGİ TETKİK ?

Toraks BT

Hasta klinik olarak rahatladı Hasta klinik olarak rahatladı. Kateteri çekilip kurban bayramı sonrası tetkiklerin sonuçlarını görmek ve devamı için taburcu edildi. Toraks BT’ye göre ne düşünür ve bundan sonra hangi tetkiki istersiniz? Bronkoskopi ? (Rijit bronkoskopi? / Fleksible fiberoptik bronkoskopi?) Kapalı plevra biyopsisi? BT eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi?

Biyokimyasal ve mikrobiyolojik tahlil sonucu Biyokimyasal tahlil glukoz: kan: 221 (74-106 mg/dl); sıvı: 13 LDH: kan: 177 (0-248 U/L); sıvı: 2799 Albumin: kan: 3.6 (3.5-5.2 g/dl); sıvı: 2.73 Bilirubin (total): kan: 0.24 (0.3-1.20); sıvı: 0.56 Mikrobiyolojik tahlil Bakteri görülmedi. Üreme yok.

Sitolojik tahlil sonucu FOB’dan vazgeçildi, VATS planlandı

Bir hafta sonra (kurban bayramı tatili sonrası) (klinik semptomu olmadığı için drenaj uygulanmadı)

VATS Pariyetal ve viseral plevra tümöral görünümde idi. Multipl biyopsiler alındı. Frozen section incelemede “malign epiteliyal tümör infiltrasyonu” olarak geldi. Kuru, steril toz şeklindeki talk insüfle edilerek plörodez uygulandı.

VATS işlemi sonrası

Taburcu

Patoloji

Kontrol grafileri

Prognoz Hastanın patoloji preparatları kesin tanı için İstanbul Ü İstanbul TF Patoloji AD’na gönderildi Hastanın ilk kateter takılan yerinde kitle oluştu PET-BT istendi PET-BT: Sağ hemitoraks plevral yüzeyde ve batında peritoneal yüzeyde tutulum Onkolojik tedaviye yönlendirildi (RT+KT)

Prognoz Hasta 15.12.2014 tarihinde tekrar nefes darlığı şikayeti ile yatırıldı. Sağ hemitoraksta deformiteye neden olan kitleye daha önce muhtelik RT uygulanan hasta KT uygulaması önce nefes darlığı ileri derecede artınca cerrahi yoğun bakımda antibiyotik ve bronkodilatör uygulandı. Akciğer grafisinde sağ taraf opak görünümde Oksijen ihtiyacı devam eden hastaya O2 konsantratörü ve nebülizatör verildi

Kesin Patoloji Raporu İstanbul Ü İstanbul TF Patoloji AD: Biyopsi no: 35808/2014, 17.11.2014 Malign mezotelyoma (bifazik tip) Malign mezotelyomanın histopatolojik olarak 3 tipi vardır Epitelyal, sarkomatöz, mikst (bifazik) Sadece epitelyal tipinde cerrahi düşünülür

Mezotelyomada Cerrahi Tanı Sitolojik, kapalı plevra biyopsisi VATS Tedavi (Cerrahi) VATS ya da kapalı göğüs drenajı+plörodez Dekortikasyon/Plörektomi Radikal plörektomi Ekstraplevral pnömonektomi

Sonuçlar 1. Plevral sıvı etyolojisinde malign nedenler arasında en sık malign mezotelyoma ve akciğer kanseri yer alır 2. Bazen plevral sıvı, malign mezotelyomanın ilk klinik/radyolojik belirtisidir. 3. Malign mezotelyoma tanısı; Asbest maruziyeti?, yaşadığı yer (beyaz toprak) ve meslek (asbestli materyal) 4. Histopatolojik olarak akciğer adeno ca ve malign mezotelyoma sıklıkla birbirine benzer, karıştırılır. İmmünohistokimyasal çalışmalarla ayırıcı tanıya gidilir.

Sonuçlar 5. Akciğerin kanserleri arasında en sok adeno ca periferik olarak yerleşir ve parietal plevrayı atake ederek plevral sıvı ile karşımıza çıkabilir. 6. Malign mezotelyoma seröz zarlardan köken aldığı için göğüs boşluğu ve karın boşluğunun aynı anda tutulması onu akla getirir. 7. Cerrahi uygulandıktan (VATS/Torakotomi) sonra, dren/kateter takıldıktan sonra, hatta torasentez sonrası bile o traktı izleyerek yayılması tümör ekimini (inokülasyonu) akla getirir ve m. mezotelyoma lehinedir.

Sonuçlar 8. Malign mezotelyomada sıvı toplanması, masif olabileceğinden ve akciğeri komprese edebileceği hatta mediasteni karşı tarafa iterek karşı akciğeri bile komprese edebileceği ve ciddi nefes darlığına yol açabileceği için ilk elde kateter/dren yoluyla kapalı göğüs drenajı uygulanması gerekebilir. 9. Sıvının tekrar toplanmaması için plevral yapraklar arasına yapıştırıcı (enflamatuar reaksiyona yol açarak) ve o boşluğu ortadan kaldırıcı kimyasal ajan (steril talk gibi) verilebilir (PLÖRODEZ işlemi).

Okuma Önerisi

2. Plevral Sıvı Vakası 67 yaşında, erkek, demircilikle uğraşmış 35323720588 BİR AY ÖNCE BAŞLAYAN BALGAM ÇIKARMA VE NEFES DARLIĞI ŞİKAYETİ İLE BAŞVURAN HASTAYA ÇEKİLEN BT’DE MEDİASTENDE PARATRAKEALDE EN BÜYÜĞÜ 12 MM, PREVASKÜLER ALANDA EN BÜYÜĞÜ 10 MM LAP MEVCUT. SOLDA PLEVRAL EFF., SAĞ AC ORTA LOBDA 8 MM ÇAPINDA NODÜLER LEZYON MEVCUT. DAHA ÖNCE BAŞVURDUĞU MERKEZDE YAPILAN PLEVRAL SIVI SİTOLOJİSİ (-) GELMİŞ. VATS AMAÇLI YATIRILDI. DM,HT 2 SENE ÖNCE ANJİO

Akciğer grafisi

VATS+PLEVRA BİYOPSİSİ+TALK PLÖRODEZİS (Frozen: Benign)

VATS+PLEVRA BİYOPSİSİ

Akciğer grafisi

Akciğer grafisi

Patoloji “Antitbc tedavi için göğüs hastalıklarına yönlendirildi” “Hastanın iştahsızlık ve hafif ateş şikayetleri de varmış” “Antitbc tedavi için göğüs hastalıklarına yönlendirildi”

3. Plevral Sıvı Vakası 66 yaş 3. Plevral Sıvı Vakası 66 yaş. E, 14230176824, 4 yıl kadar asbest madeninde çalışmış VATS plevra biyopsisi Epiteloid malign mezotelyoma

Toraks BT

PTT-CT

Dren yeri, göğüs duvarı tutulumu