ÖZOFAGUS YARALANMALARI Doç.Dr.Hasan F. Batırel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD Kartal Dr.Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği

Baron Jan Gerrit Van Wassenaer (1672-1723) Dr.Herman Boerhaave (1668-1738) Üç günlük bayram yemeği (veal soup with fragrant herbs, boiled sheep with cabbage, sweetbread, spinach, duck … finished with some beer and Moselle wine) Carduus Benedictus 16 saat sonra exitus

Etiyoloji Endoskopik girişim %43 Travma %19 Spontan %16 Yabancı cisim %7 Cerrahi yaralanma %8 Tümör ve diğerleri %7. Jones ve Ginsberg 1992

Mekanizma Distal özofagusta ani basınç artışı Tam kat / Mukozal yaralanma İntramural / Transmural perforasyon

Semptomatoloji Nefes darlığı Cilt altı amfizemi Odinofaji, disfaji Servikal muayene Lokasyon semptomlarda önemli

Perforasyon Skorlaması 1-3 puan hastanın gelişindeki klinik kriterlere göre veriliyor. 1 puan = yaş >75, taşikardi (>100 /dk), lökositoz (>10,000 WBC/ml), plevral efüzyon 2 puan = ateş (>38.5C), kontrastlı baryum veya BT’de kaçak, solunum sıkıntısı (hız >30, artan oksijen ihtiyacı veya mekanik vent), Teşhise kadar geçen >24 saat 3 puan = kanser varlığı, hipotansiyon

Düz grafi

Preop Evalüasyon – BT Özofagus duvarında kalınlaşma Periözofajiyal sıvı ve hava Mediastinal inflamasyon Mediastinal amfizem Plevral efüzyon

Preop Evalüasyon – Kontrastlı Özofagogram

Konzervatif Yaklaşım İntramural perforasyon Antibiyoterapi Oral alımın kesilmesi Kontrastlı grafide duvara sınırlı perforasyon 7-10 gün sonra kontrastlı grafi

Torasik Perforasyon tedavisinde Prensipler Mediasten ve toraks kavitesinin debridman ve drenajı Özofagus kaçağının kontrolü Akciğerin reekspanse edilmesi Mideden reflünün engellenmesi Beslenme ve solunum desteği Geniş spektrum antibiyotik Postop yeni lokülasyonların drenajı

Cerrahi Yaklaşım Servikal perforasyon – Sol servikal kesi Üst – Orta 1/3 torasik özofagus – Sağ Torakotomi Distal 1/3 özofagus – Sol 6. veya 7. İKA Abdominal perforasyon – Abdominal veya sol torakoabdominal

Post dilatasyon perforasyon

Cerrahi Teknikler Destekli Primer Onarım Eksklüzyon diversiyon T-tüp fistül Toraks drenajı ve irrigasyonu Stent rezeksiyon

Destekli primer onarım – Flap Çeşitleri İnterkostal kas Perikard Diyafragmatik flap Plevra flebi – Grillo Omentum Perikardiyal yağlı doku Ekstratorasik kas

Cerrahi Teknikler – Flap Çeşitleri

Cerrahi Teknikler - Eksklüzyon Özofagostomi Servikal özofagostomi Distal gastrik stapler ile kapama Drenaj gastrostomisi, beslenme jejunostomisi Mediastinal drenaj

Cerrahi Teknikler – T-tüp

Stent Kullanımı Özofagus kanseri varlığında Kaplı metal genişleyebilir stent. 20 – 22 mm lümen. Zhou 2009, Dis Esoph 8 hasta, tüm hastalara gastrostomi, 7-10 gün sonra gastrostomiden beslenme Ortalama stent çıkarılma zamanı 66 gün.

Rezeksiyon Obstrüksiyon varlığında (tümör veya peptik striktür) Aynı zamanda veya geç rekonstrüksiyon Mediastinal drenaj Eroglu 7 vaka, Luketich 9 vaka

Luketich, Surgery 2009 Klinik Skor <2 (n=44) 3-5 (n=49) Komplikasyon (%) 53 65 81 Mortalite (%) 2 6 27 HKS (gün) 10 16 28

Mortalite Ginsberg 1992, 598 hasta %22 mortalite Boerhaave %39, iatrojenik %19 Servikal %6, torasik %34, abdominal %29.

Mortalite Yazar ve Yayın Yılı Hasta Sayısı Etiyoloji ≤24 st (%) Genel Mortalite (%) Vallböhmer, 2009 44 İatrojenik (n=28), spontan (n=9) 19 6,8 Eroğlu, 2009 İatrojenik (n=27), yabancı cisim (n=9) 3 36,4 12 Okten, 2001 31 İatrojenik (n=25) Belirtilmemiş 29 Luketich, 2009 119 İatrojenik (n=75), Boerhaave (n=44) 8 24 14

Morbidite %70 komplikasyon oranı Pnömoni ve respiratuar sepsis Reoperasyon Solunum desteği Özofajiyal rekonstrüksiyon

Komplikasyonların Tedavisi Stent kullanımı Endoskopik Klipleme Lokülasyonların drenajı

Sonuç İatrojenik en sık... Erken teşhis (>24 saat) – Yüksek şüphe.... Yeterli drenaj ve doğru cerrahi yaklaşım Mortalite buna rağmen >%10