Türk Toraks Derneği III. Mesleki Gelişim Kursu Akciğer Kanseri Prof. Dr. Metin GÖRGÜNER gorguner@atauni.edu.tr Bodrum, 21-25 Mart 2006

EPİDEMİYOLOJİ

Hala önemli bir sorun ! Dünyada her yıl yaklaşık, 800.000 – 1.000.000 ölüm En yüksek mortalite oranları; Batı Avrupa, Erkekler Tüm kanser ölümleri içinde; Erkek: % 31 - Kadın: % 25 Ortalama sağ kalım; Yaklaşık 8 ay Toplam 5 yıllık sağkalım oranı; % 8 % 15

Evrelere göre sağkalım 5 yıllık Sağkalım (%) I* 50 II 30 IIIA 17 IIIB 5 IV 0 - Hiç * Hastaların yaklaşık %60’ında rekürrensten sorumlu, mevcut tanısal yöntemlerle belirlenemeyen ekstratorasik mikrometastatik tutulum Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147-56s

Çoğu kere ileri evre olgular ! Akciğer kanserli olgular büyük oranda ileri evre (Evre IV) ya da lokal ileri evrede (Evre IIIA ve IIIB) saptanmaktadır. TTD – Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubunun çalışmasında olguların % 86.7’si ileri evrede yer almaktadır.* Olguların % 70’i tanı anında radikal tedavi yöntemi olan cerrahi şansına sahip olamamaktadır. *Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey 1994-1998. Respiration 2002;69:207-210.

Sigara – Akciğer Kanseri ilişkisi Epidemiyolojik Çalışmalar İlk araştırmalar Nazi Almanyasından 1950’lerde İngiltere ve ABD’de olgu-kontrol metodu ile güçlü ilişki saptanması İngiltere, ABD’deki öncü kohort çalışmalar 1962’de Royal College of Physicians raporu 1964’de US Surgeon General raporu 1986’da Pasif içicilik ile ilgili ilk rapor Wingo PA et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 675-90.

Pasif sigara içimi Epidemiyolojik Çalışmaların Meta-analizi Erişkinlerde maruziyet prevalansı: % 40 Evde : toplam RR 1.25 (% 95 CI: 1.15 – 1.37) İşyerinde : toplam RR 1.17 (% 95 CI: 1.04 – 1.32) Önemli bir çevresel karsinojen Boffetta P. Scand J Work Environ Health 2002; 28: 3040.

Diğer nedenler Çevresel veya mesleki kanserojenler; radon, arsenik, asbest, kromatlar, nikel, berilyum, klorometileterler, polisiklik aromatik hidrokarbonlar Bina dışı hava kirliliği (kofaktör) Bina içi hava kirliliği; radon, asbest, sigara, pişirme araçları Diet betakaroten, çinko, selenium, E ve C vitamini Skar zemini Genetik faktörler Moleküler epidemiyoloji

ABD’de 1930 – 1998 arasında akciğer kanseri mortalite oranları Alberg AJ, Samet JM. Chest 2003; 123: 21S-49S.

Wingo PA et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 675-90.

Pattern of Lung Cancer in Turkey, 1994 – 1998 16 Merkez, Toplam 11.849 olgu Erkek: % 90.4, Kadın: % 9.6 Ortalama yaş: 58.4 (46 – 65) Smoker: % 77.9, Ex-smoker: % 10.8 Çevresel asbest maruziyeti: % 1, KOAH: % 18.1 KHAK oranı: % 20.5 KHDAK oranı: % 76.6 Sınırlı evre: % 37.9 Adenoskuamöz: % 0.8 Yaygın evre: % 62.1 Karsinoid: % 1 Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Respiration 2002; 69: 207-10.

Türkiye’nin Akciğer Kanseri Haritası Projesi Toplum tabanlı insidans çalışması Epidemiyolojik, klinik ve tedavisel özellikler İnsidans çalışması yapılacak iller: İzmir, Bursa, Erzurum, Trabzon, Antalya, Diyarbakır, Sivas İnsidans çalışması dışındaki iller: Ankara, İstanbul İl sorumluları, Yardımcı araştırmacılar Türkiye Koordinatörü: Doç. Dr. Tuncay GÖKSEL Araştırma zamanı: 01.01.2005 – 31.12.2005 Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group

Kanser gelişiminin önlenmesi Sigara ile mücadele Gençlerin başlaması önlenmeli İçenlere yönelik bıraktırma tedavisi Beta karoten, retinol, asetil sistein ile kemoprevensiyon önerilmiyor

Erken tanı için tarama Prospektif akciğer kanseri tarama çalışmalarının sonuçları Çalışma Olgu Testler Rezektabilite Yaşam Mortalite Mayo Lung Project 10933 Erkek PA grafi + BS, 4 ayda bir vs Yıllık grafi + BS Artma Etki yok Johns Hopkins 10000 Erkek PA yıllık grafi + 4 ayda bir BS vs Yıllık grafi Memorial Sloan Kettering Cancer Center Çekoslavakya 6364 Erkek PA yıllık grafi + 6 ayda bir BS (3 yıl) vs 1 ve 3. yılda grafi

Tarama ve erken tanı Mortaliteyi azalttığının gösterilmemiş olması nedeniyle, semptomsuz hastalarda kitle tarama testi olarak seri PA akciğer radyografisi ya da balgam sitolojisinin yararı yoktur. Randomize çalışmaların henüz tamamlanmamış olması nedeniyle semptomsuz hastalarda tek kontrol çekimi ya da seri olarak düşük doz spiral toraks BT taramasının yararı yoktur.

PATOLOJİK SINIFLAMA

Patolojik sınıflama Hastaların tedavisinde uyum sağlanması Epidemiyolojik çalışmaların temelini oluşturması Akciğer tümörleri sınıflaması DSÖ tarafından 1999 ve 2004 yıllarında yeniden düzenlemiştir.

Yeni kavramlar (1) Skuamöz hücreli karsinomda papiller, berrak hücreli, küçük hücreli ve bazaloid varyantlar Küçük hücreli karsinomda varyant olarak yalnızca kombine küçük hücreli karsinom Adenokarsinom alt tiplerinde sık görülmeyen yeni varyantlar

Yeni kavramlar (2) Büyük hücreli karsinomda büyük hücreli nöroendokrin karsinom Pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar grubu Karsinoid tümörlerde kriterlerde değişiklikler

Nöroendokrin Tümörlerde Tanı Kriterleri Tanım Tipik Karsinoid Karsinoid morfolojili bir tümör ve 2 mm2 başına ikiden daha az mitoz, nekroz olmaması ve ≥0.5 cm Atipik Karsinoid 2 mm2 başına 2 – 10 mitoz ile birlikte karsinoid morfolojili bir tümör veya nekroz (sıklıkla noktasal) Büyük Hücreli Nöroendokrin Karsinom NE morfolojili bir tümör Yüksek mitotik oran (≥11/2 mm2), ortalama 70/2 mm2 Nekroz (sıklıkla geniş alanlarda) NSCLC sitolojik özellikleri Bir ya da daha fazla NE belirteçleri (NSE dışında) ile pozitif immünohistokimyasal boyanma ve/veya EM’de NE granülleri Küçük Hücreli Karsinom Küçük boyut (genellikle üç küçük lenfositin çapından daha küçük) Dar sitoplazma İnce granüler nüklear kromatin, zayıf veya olmayan nükleoller içeren nukleuslar Yüksek mitotik oran (≥11/2 mm2), ortalama 80/2 mm2 Sıklıkla geniş alanlarda sık nekroz Travis W et al. WHO International Histological Classificaton of Tumours, Springer, 1999.

Pratik Sınıflama KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİ (% 86) KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ (% 14)

TANI

Tanıda semptom ve bulgular Primer tümör büyümesine bağlı semptom ve bulgular (öksürük, hemoptizi, dispne, ateş, lokalize ronkus vb.) İntratorasik yayılıma bağlı semptom ve bulgular (Horner syn, SVCS, ses kısıklığı, göğüs ağrısı, aritmi, disfaji vb.) Ekstratorasik yayılıma bağlı semptom ve bulgular Paraneoplastik sendromlar (endokrin, nörolojik, metabolik, iskelet, renal, cilt, hematolojik, koagülopatik, sistemik, kollajen-vasküler)

Primer tümöre ait semptom ve bulgular Semptomlar ve Bulgular Sıklık Oranı (%) Öksürük 8 – 75 Kilo kaybı 0 – 68 Dispne 3 – 60 Göğüs ağrısı 20 – 49 Hemoptizi 6 – 35 Kemik ağrısı 6 – 25 Çomak parmak 0 – 20 Ateş 0 – 20 Halsizlik 0 – 10 VCS obstrüksiyonu 0 – 4 Disfaji 0 – 4 Wheezing ve stridor 0 – 2 Beckles MA et al. Chest 2003; 123: 97S-104S.

İntratorasik yayılıma ait bulgular Pancoast tümörü ve Horner sendromu Vena Cava Superior Sendromu

Ekstratorasik metastaz semptom ve bulguları Beyin ve spinal kord tutulumuna bağlı bulgular (% 20-50) Kemik tutulumuna bağlı ağrı (% 25) Karaciğer tutulumuna bağlı halsizlik ve kilo kaybı (% 1-35) Adrenal bezler ve para-aortik lenf nodu tutulumu (% 2-22) Lenf nodu tutulumu (supraklavikuler) Cilt tutulumu Beckles MA et al. Chest 2003; 123: 97S-104S.

Paraneoplastik sendromlar

Tablo. Akciğer kanserleri ile birlikte olan paraneoplastik sendromlar Endokrin Cushing sendromu, nonmetastatik hiperkalsemi, uygunsuz ADH sendromu, jinekomasti, hiperkalsitoninemi*, FSH, LH artışları*, hipoglisemi*, hipertiroidi*, karsinoid sendrom* Nörolojik Subakut duyusal nöropati, mononöritis multipleks, intestinal psödo-obstrüksiyon*, Lambert- Eaton sendromu*, kanserle ilişkili retinopati, ensefalomyelit* (limbik, beyin sapı, subakut kortikal serebellar), nekrotizan myelopati* Metabolik Laktik asidoz*, hipoürisemi*, hiperamilazemi* İskelet Parmaklarda çomaklaşma, hipertrofik osteoartropati Renal Glomerülonefrit*, nefrotik sendrom* Cilde ait Hipertrikoz, lanuginosa, eritema gyratum repens, paraneoplastik akrokeratoz (Bazex hastalığı), eritrodermi (eksfoliyatif dermatit), akantozis nigrikans*, iktiyozis*, palmoplanter keratodermi*, Leser-Trelat bulgusu*, Sweet sendromu*, prürit*, ürtiker* Hematolojik Anemi, lökositoz*, eozinofili*, lökomoid reaksiyon*, trombositoz, trombositopenik purpura* Koagülopatiler Dissemine intravasküler koagülasyon*, tromboflebit, trombotik non-bakteriyel endokardit* Sistemik Ateş, anoreksi, kaşeksi, ortostatik hipotansiyon*, hipertansiyon* Kollagen-Vasküler Dermatomyozit*, polimyozit*, sistemik lupus eritematozus*, vaskülit* * Nadir tutulumlar

Tanıda radyolojik görüntüleme İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer radyografisidir. Direkt (kitle, nodül,infiltratif lezyonlar) ve indirekt (pnömoni, atelektazi, tek taraflı hava hapsi, plevral effüzyon, diyafragma felci) radyografik bulgular değerlendirilmelidir. Spiral BT, 1 cm’den küçük nodüllerin tespit edilmesinde konvansiyonel BT’den üstündür. Çapı 1-3 cm arası, sferik, homojen SPN’ler ayırıcı tanı yönünden dinamik spiral BT ile değerlendirilmelidir.

Tanıda laboratuvar Tüm hastalarda tam kan sayımı ile birlikte alkalen fosfataz, albumin, ALT, AST, GGT, total bilirübin, üre, kreatinin, LDH, Na, K, Ca bakılmalı ve EKG çekilmelidir. Diğer testlerin rutin olarak yapılmasına gerek yoktur. Günümüzde akciğer kanserlerini erken evrede saptayabilecek veya hastalığın takibini etkileyebilecek özgül ve duyarlı bir tümör belirleyicisi ortaya konamamıştır ve rutin kullanımda önerilmemektedir.

Tanıda sitoloji Santral ve Periferik lezyonlarda ilk adım 3 kez balgam sitolojisi (uygun merkezlerde) olabilir. KHAK için sitolojide tanı yanlışlıkları söz konusu olabilir. Klinik ve radyolojik destek yoksa ileri inceleme yapılmalıdır. KHDAK için sitoloji (balgam, bronkoskopi, TTİİA) güvenilirdir.

Tanıda PET (PET – BT) SPN benign – malign olarak ayırıcı tanısı Evreleme Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Tekrarlayan kanser odağının gösterilmesi Prognostik bilgi elde edilmesi

Tanıda girişimsel yöntemler (1) Radyolojik olarak operabl santral lezyonlarda, tanı, evreleme ve operabilite amacıyla bronkoskopi yapılmalıdır. Periferik lezyonlarda TTİİA daha etkili yöntem olup öncelikle tercih edilmelidir (direkt cerrahiye verilecek SPN olguları hariç)

Tanıda girişimsel yöntemler (2) Klinik ve radyolojik olarak inoperabl olduğu düşünülen olgularda en kolay tanı yöntemi seçilmelidir. Balgam sitolojisi Bronkoskopi TTİİA (akciğer, LAP, metastaz) Torasentez Kuşkulu soliter metastaz ile uyumlu lezyonu olan olgularda İİA ya da doku biopsisi ile metastaz kanıtlanmalıdır.

Tanıda girişimsel yöntemler (3) Plevral sıvı birikimi olan olgularda ilk tanı girişimi torasentez olmalıdır. İki sitoloji sonucu negatif ise merkezin olanakları da uygunsa sonraki girişim torakoskopi olmalıdır. Hasta inoperabl ve plevra sıvısı hemorajik ise, diğer benign nedenler de ekarte edildikten sonra, sıvı malign kabul edilip tedavi planlanabilir.

EVRELEME

Akciğer kanserinde evreleme Hastaları prognoz özelliklerine göre gruplayıp, tedavilerini planlama ihtiyacı bir evreleme sisteminin geliştirilmesine yol açmıştır. “International Union Against Cancer” (UICC), “American Joint Committee on Cancer” (AJCC) tarafından önerilen TNM sistemi – 1996 Tek bir bölgesel lenf bezi haritası – 1996

TNM sistemine göre evreleme

Bölgesel lenf bezi haritası

KHAK evrelemesinde ikili sistem “International Association for the Study Lung Cancer” (IASLC) 1989 Sınırlı Hastalık: Bir hemitoraksa sınırlı tümör; aynı ya da karşı tarafa hiler, mediastinal ve supraklavikular lenf bezi metastazı; aynı taraf malign plevral effüzyon (TNM’ye göre Evre I, II, III) Yaygın Hastalık: Sınırlı hastalık kapsamına girmeyen tümör. (TNM’ye göre Evre IV )

MEDİASTİNAL (NODAL) EVRELEMEDE NON-İNVAZİV YAKLAŞIM

Göğüs radyografisi Üst veya kontralateral mediastinal alanlarda bulky lenfadenopati varlığı Performansı kötü hasta Tedaviye isteksiz hasta Önerilen mümkün olan en az invaziv yöntemle doku tanısı Sonuç “İlk değerlendirme için evet, ancak mediastinal metastazlarda duyarlı değil*” Yeterli ??? Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147-56s

Bilgisayarlı Tomografi (BT) Halen en yaygın kullanılan non-invaziv yöntem IV kontrast kullanımı ile vasküler yapıların lenf nodlarından ayırt edilebilmesi avantaj Malign nodal tutulum için değişik BT kriterleri: 1. Uzun eksen çapı ≥ 1 cm 2. Kısa eksen çapı ≥ 1.5 cm 3. Kısa eksen çapı ≥ 1 cm + santral nekroz veya kapsül tutulumu 4. Kısa eksen çapı ≥ 2 cm En yaygın kullanılan kısa eksen çapının ≥ 1 cm Sensitivite ve spesifite oranları değişken* * Bollen ECM et al. Ann Thorac Surg 1994; 58: 158-62.

Klinik Evre T1N0 % 5-15 pozitif tutulum BT’ye göre malign % 40 gerçekte benign Spesifite bazı klinik faktörlerden etkilenebilir (Obstrüktif pnömoni, Geçirilmiş tüberküloz vb.) ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 320-32. McLoud TC et al. Radiology 1992; 182: 319-23.

ATS / ERS RAPORU KHDAK şüpheli her hastada tedavi öncesinde mediastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde BT inceleme önerilmektedir. ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 320-32.

Mediastinal evrelemede BT’nin doğruluğu “Toplam 23 çalışmanın meta-analizi” BT mediastinal evrelemede yetersiz Ancak invaziv girişimler için iyi bir kılavuz * Toloza EM et al. Chest 2003; 123: 137-46s.

Öneriler Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan ve tedavi için uygun hastalarda BT çekilmeli BT’de kısa eksen > 1 cm lenf nodları olan hastalarda cerrahi öncesi mediastenin ileri incelemesi yapılmalı Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147-56s

Mediastinal evrelemede PET’in doğruluğu “Toplam 18 çalışmanın meta-analizi” PET ile mediastinal nodların değerlendirilmesinde BT’ye göre daha yüksek sensitivite ve spesifite Akciğer kanserinde önemi giderek artmakta Ancak BT gibi mediastinal evrelemede yetersiz Negatif bir sonuç torakotomi öncesi mediastinoskopi gereksinimini ortadan kaldırır Pozitif bir sonuç durumunda ise hala ileri mediastinal incelemeye gereksinim vardır * Toloza EM et al. Chest 2003; 123: 137-46s.

Öneriler Operabl hastalarda olanak varsa PET çekilmeli Anormal PET bulgusu olan hastalarda cerrahi öncesi ileri mediastinal inceleme yapılmalı PET-BT daha doğru evreleme, daha bedel etkin Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147-56s

Mediastinal evrelemede MRG Öneriler Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan, tedavi için uygun hastalarda mediastinal evreleme amacıyla MRG çekilmemeli Superior sulcus tümörlerinde brakiyal pleksus veya vertebra invazyonu açısından çekilmeli Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147-56s

Mediastinal evrelemede EBUS Çalışma sayısı az Sensitivite ve spesifite daha düşük Sonuç olarak EBUS mediastinal evrelemede yetersiz İnvaziv girişimler için iyi bir kılavuz Toloza EM et al. Chest 2003; 123: 137-46s.

MEDİASTİNAL (NODAL) EVRELEMEDE İNVAZİV YAKLAŞIM

İnvaziv evreleme (1) BT’de LAP pozitif ise mediastinoskopi önerilir. Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7 (anterior) istasyonlara ulaşılabilir. 5 ve 6 numara için genişletilmiş mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir. 7 (posterior), 8, 9 numaralar için VATS gerekir. TTİİA, TBİİA, EBUS-İA alternatif, ancak yanlış negatiflik yüksek ve etkinlik daha düşük. Sol üst lob tümörlerinde extended mediastinoskopi (ya da EBUS-İA) veya torakoskopi önerilir.

İnvaziv evreleme (2) Kontrastlı BT’de LAP negatif operabl olgularda mediastinoskopi önerilir. Bu hastalarda TTİİA, TBİİA, EBUS-İA önerilmez (yanlış negatiflik yüksek). Sol üst lob tümörlerinde genişletilmiş mediastinoskopi ya da torakoskopi önerilir.

İnvaziv evreleme (3) PET’in evrelemede mediastinoskopiye rehberliği: Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile doğrulama gerekir. Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.

EVRELEMEDE METASTAZLARA YAKLAŞIM

İlk klinik değerlendirme çok önemli Semptomlar Fizik muayene bulguları Rutin laboratuar testler KHDAK’li olguların yaklaşık yarısında klinik ile anormal görüntüleme bulguları uyumlu 1. Silvestri GA et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 225-30. 2. Toloza EM et al. Chest 2003; 123: 137-46s.

Metastaz kuşkusunu arttıran bulgular her hastada sorgulanmalıdır Kilo kaybı (>%10) Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet Nörolojik semptomlar ya da bulgular >1 cm periferik LAP Ses kısıklığı, VCSS Hepatomegali Yumuşak doku kitlesi Önceden olmayan anemi Ca, ALP, ALT, AST, GGT yüksekliği

Tüm bu klinik bulguların olmaması durumunda metastatik hastalık araştırması yapılması önerilmemektedir. Olguların yalnızca % 2.5-5’inde metastaz mevcut 1. Hooper RG et al. Chest 1984; 85: 774-77. 2. Tanaka K et al. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1039-42. 3. Osada H et al. Jpn Thorac Cardiovasc Surg 2001; 49: 1-10. 4. BTS/STSGB/IWP Thorax 2001; 56: 89-106

Metastaz taramada sorunlar “Yanlış pozitif bulgular” Adrenal adenomlar (genel populasyonda % 2-9) Hepatik kistler, hemanjiomlar Dejeneratif eklem hastalığı Eski kırıklar Non-metastatik beyin lezyonları Ne yapmalı ? İlave görüntüleme yöntemi ve/veya biyopsi? Ancak komplikasyon ve maliyet sorunu* * Hillers TK et al. Thorax 1994; 49: 14-9.

Adrenalde adenom ya da metastaz ! (Küçük, düşük dansiteli, düzgün adrenal nodül) (İki taraflı, düzensiz, lobuler adrenal kitleler) Lockhart ME et al. Eur J Radiol 2002; 41: 95-112

Karaciğerde hemanjiom Perkins AB et al. J Clin Ultrasound 2000; 28: 159-65.

Beyinde metastaz taraması Klinik bulgu olmaması durumunda BT (ve/veya MRG)’de sadece % 0-10 olguda metastaz (bedel – etkin değil) Yanlış negatif taramada % 3 olgu 12 ay içinde beyin metastazları ile geri dönmekte N2, Adenokarsinom = metastaz olasılığı ↑ Yanlış pozitiflik oranı % 11 (abse, glioma vb.) Tedavi kararı histolojiye bağlı olgularda biyopsi?

Beyinde BT ya da MRG ! MRG beyinde BT’ye göre daha duyarlıdır MRG daha küçük ve daha çok lezyon yakalar Ancak sağkalım üzerinde anlamlı fark yok MRG beyin metastazlarında daha spesifik mi? (Bu konuda yeterli çalışma yok) BT halen kabul edilebilir bir modalite

Tüm vücut PET taraması Sınırlı sayıda çalışma mevcut Randomize bir çalışmada yararlı sonuç* Maliyet sorunu PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359: 1388-93.

Metastazlara yaklaşım (1) Uzak metastaz araştırma endikasyonları Metastaz kuşkusu yaratan semptom veya bulgu varsa N2-3 varsa Mediasten invaze tümör (T4) varsa ve radikal tedavi düşünülüyorsa Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise metastaz araştırmaya gerek yoktur. KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz.

Metastazlara yaklaşım (2) Metastaz taramada incelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır. Tarama amacıyla üst batın BT (toraks BT karaciğer ve sürrenal bezleri tam olarak kapsamıyorsa), kontrastlı beyin BT/MRG, kemik sintigrafisi incelemeleri yapılır. Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir. Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.

KHAK’de evreleme yaklaşımı Tüm hastalarda rutin sistemik evreleme yapılmalıdır. Tam kan, biyokimya, toraks BT, batın BT, beyin BT veya MRG, kemik sintigrafisi; LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi önerilir. Metastaz taraması semptom olan bölgeden başlanır. Bir bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek yoktur. Cerrahi düşünülen Evre I olgularda mediastinoskopi mutlaka yapılmalıdır.

TEDAVİ

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ

Yüzeyel tümörlerde tedavi İnvazyon derinliği 3 mm’yi ve uzunluğu 1 cm’yi geçmeyen yüzeyel tümör saptanan olgularda önerilen tedavi cerrahidir. Cerrahiyi tolere edemeyecek erken yüzeyel skuamöz hücreli Ca’da FDT bir seçenektir. Bu hastalarda FDT’ye alternatif seçenekler: APC, elektrokoter, kriyoterapi, brakiterapi’dir. Nd-YAG önerilmez, perforasyon riski yüksektir.

Evre I KHDAK’nin tedavisi Tedavi cerrahidir ve en az lobektomi olmalıdır. Sistemik lenf bezi diseksiyonu yapılmalıdır. Cerrahi sınır pozitif ise adjuvan tedavi önerilir. Yeniden tamamlayıcı cerrahi ya da RT Neoadjuvan ya da adjuvan KT için sadece klinik çalışma konusudur. Rutin neoadjuvan ya da adjuvan RT önerilmez. İnoperabl olgularda RT önerilir.

Evre II KHDAK’nin tedavisi (1) N1 hastalıkta lobektomi ve sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edilir. Adjuvan RT (N1) Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez.

Evre II KHDAK’nin tedavisi (2) Tam rezeksiyon yapılan olgularda adjuvan KT’nin yararını gösteren çalışmalar mevcuttur. Tam ya da kısmi rezeksiyonda yapılan olgularda adjuvan KT+RT klinik çalışmalar dışında önerilmez. T1-2N1M0, T3NOMO olgularda neo-adjuvan KT önerilmez; klinik çalışma konusudur.

Superior sulkus tümörlerinin tedavisi (1) Rezektabilite MRG ile değerlendirilmelidir. Subklavian damar, vertebra, derin brakiyal pleksus invazyonu varsa cerrahi önerilmez. Rezeksiyon düşünülen olgularda mediastinoskopi yapılmalıdır. N2 saptanırsa cerrahi önerilmez. Potansiyel rezektabl olgulara neoadjuvan KT+RT ya da sadece RT uygulanmalıdır.

Superior sulkus tümörlerinin tedavisi (2) Rezeksiyon tam olmalıdır. Rezeksiyon lobektomi ve tutulan toraks duvarını kapsamalıdır. Komplet ya da inkomplet rezeksiyon yapılan olgularda adjuvan RT önerilmez. Unrezektabl olgularda KT+RT uygulanmalıdır. Küratif tedaviye uygun olmayan olgularda palyatif RT düşünülmelidir.

Evre IIIA KHDAK’nin tedavisi (1) (Torakotomi sırasında N2) Operasyonda tek istasyon LAP saptanırsa; tümör rezeksiyonu + tam mediastinal lenf bezi diseksiyonu yapılmalıdır. Tam olarak rezeke IIIA hastalarda adjuvant RT sağkalımı arttırmaz ancak lokal rekürensi belirgin azaltır. Seçilmiş olgularda uygulanmalıdır. Tam rezeksiyon yapılan olgularda adjuvan KT’nin yararını gösteren çalışmalar mevcuttur. Adjuvan KT+RT ek sağkalım avantajı sağlamaz, klinik çalışmalar dışında önerilmez.

Evre IIIA KHDAK’nin tedavisi (2) (Unrezektabl “bulky” N2) kısa çap > 2 cm, ekstranodal invazyon birden fazla bölgede Kemoradyoterapi (platinum içeren) bu olgularda en uygun tedavi seçimidir.

Evre IIIA KHDAK’nin tedavisi (3) (Potansiyel rezektabl N2) Neoadjuvant tedavi Sadece cerrahi ya da RT ile sonuçlar kötü Neoadjuvan sıklıkla KT ya da daha az sıklıkta KT + RT ile ilgili son yıllarda yoğun bir tartışma mevcut Bu olgularda genel olarak neoadjuvan KT sonrası “down stage” gözlenirse cerrahi önerilmektedir. “Down stage” olmayan olgularda cerrahinin yeri tartışmalıdır ve özellikle pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır. Tam olmayan rezeksiyonda adjuvan RT uygulanmalıdır.

Evre IIIB KHDAK’nin tedavisi (1) Cerrahi uygulanamayan, performans durumu iyi olgularda ardışık ya da eş zamanlı KT + RT uygulanır. Semptomatik sıvısı olan hastalarda drenaj sonrası plöredez yapılmalıdır. Sıvısı az olan hastalarda hemen KT’ye başlanabilir.

Evre IIIB KHDAK’nin tedavisi (2) (T4 N0-1 M0 olgular) Rezeksiyon düşünülen seçilmiş olgularda dikkatli uzak metastaz araştırması yapılmalıdır. Vena cava superior, sol atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner arterin tutulması olan olgularda 2 -3 kür KT sonrası primer tümörde küçülme varsa, hasta tekrar değerlendirilir. Seçilmiş olgularda rezeksiyonla KT+RT’ye göre daha iyi sağkalım sağlanır. Bu olgularda mediastinoskopi yapılmalıdır. Tümör stabil ya da progresyon varsa sadece RT veya eş zamanlı KT + RT uygulanır

Evre IIIB KHDAK’nin tedavisi (3) (Aynı lobda satellit nodül) Olgularda metastaz taraması ve mediastinoskopi yapılmalıdır. T4 N0-1 M0 olan olgularda cerrahi önerilir. Satellit nodülde tedavi lobektomidir.

Evre IV KHDAK’nin tedavisi (1) Prognostik özeliklere göre KT endikasyonu PS: 0,1 olgularda KT uygulanmalıdır PS: 2 olgularda yeterli veri yok PS: 3,4 olgularda KT uygulanmamalıdır PS: 0,1 de platinum içeren KT, BSC’e göre sağkalım avantajı ve yaşam kalitesi sağlar. 3-4 kür KT yeterli (devamlı küçülmede 6 kür) KT sonrası progresyon gözlenen ve PS iyi olan olgularda 2. ya da 3. basamak KT önerilir. Hedefe yönelik tedavi Tirozinkinaz inhibitörleri (Gefitinib, Erlotinib) Anti-EGFR antikorları (Cetuximab)

Evre IV KHDAK’nin tedavisi (2) Yeni ajanlar BSC’ye göre sağkalım avantajı sağlar Tek yeni ajan ile platinum içeren KT kombinasyonunu karşılaştıran veri az Yeni ajan ile platinum kombinasyonu standart tedavi olmalıdır Yeni ajan kombinasyonların birbirine üstünlüğü bulunmamaktadır

Evre IV KHDAK’nin tedavisi (3) İzole organ metastazları Beyinde tek metastaz saptanan ancak akciğerdeki tümörü operabl olan olgularda başka organ metastazı yoksa önce beyine daha sonra primer tümöre cerrahi uygulanır. Surrenalde tek metastaz saptanan benzer olgularda aynı şekilde başka organ metastazı yoksa hem surrenal ve hem primer tümöre cerrahi uygulanır.

KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ

Küçük hücreli akciğer karsinomu Erken evre / cerrahi T1-2 N0M0 olgularda Mediastinoskopi yapılmalıdır. Gerçek T1-2 N0M0 ise cerrahi uygulanır. Adjuvant 4 kür KT önerilir. Tam rezeke olgularda KKI önerilir.

Küçük hücreli akciğer karsinomu Sınırlı hastalık KT + RT önerilir. Tam yanıt alınan olgularda KKI önerilir. Platin+etoposide + RT > diğer KT + RT Eş zamanlı > ardışık tedavi Erken RT > geç RT (KT+RT için)

Küçük hücreli akciğer karsinomu Yaygın hastalık Tedavi KT (platinum içeren kombine KT) 2 kür KT yanıt varsa 4 – 6 küre tamamlanır. Tam yanıt alınan olgularda torasik RT ve KKI düşünülebilir.

Küçük hücreli akciğer karsinomu Nüks Tam ya da kısmi yanıt alınan olgularda sürekli tedavinin yararı gösterilememiştir. (4 – 6 ay tedavi yeterli) Relaps ya da refrakter olgularda 2. basamak KT uygulanmalıdır. <3 ay  refrakter; >3 ay  duyarlı Duyarlı olgularda aynı KT Refrakter olgularda farklı KT (CAV, Topotekan, İrinotekan)

DESTEK TEDAVİSİ

Destek Tedavisi Dispne; Opiatlar, Kortikosteroidler Uyku bozuklukları Psikiyatrik bozukluklar İştahsızlık ve Kaşeksi; Megestrol asetat, Medroksiprogesteron Kronik anemi; Kan transfüzyonu, Eritropoetin Nötropeni; Molgramostim (GM-CSF), Filgrastim (G-CSF) Kemik Metastazları; Pamidronate, Clodronate Bulantı; Ondansentron, Granisetron, Tropisetron

ENDOBRONŞİYAL TEDAVİ

Endobronşiyal tedavi yöntemleri Endotrakeal Entübasyon Rijit Bronkoskopi Endobronşiyal Balon Dilatasyon Lazer Tedavisi Argon Plazma Koagülasyon (APC) Elektrokoter Kriyoterapi Stentler Fotodinamik Tedavi (PDT) Brakiterapi

Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy. Basel: Karger, 2000: 187-96.

Nd – YAG Lazer Uygulaması Marquette CH. Interventional Bronchoscopy. Postgraduate-course, ERS, Berlin, 2001

Elektrokoter Uygulaması Marquette CH. Interventional Bronchoscopy. Postgraduate-course, ERS, Berlin, 2001

Kriyoterapi uygulaması Marquette CH. Interventional Bronchoscopy. Postgraduate-course, ERS, Berlin, 2001

İZLEM

Kesin tedavi sonrası izlem Multi-disipliner ekip tarafından 3. ve 6. ayda 2 yıl 6 ayda bir sonra yıllık izlem Anamnez, fizik bakı, akc grafisi veya toraks BT Rutin kan testleri, tümör markerleri, PET, balgam sitolojisi, floresans bronkoskopi önerilmez. Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.

Akciğer kanserinin en etkili ve en ucuz tedavisi