Solunum Yetmezliği Nevin Uysal, MD, MSc VKV Amerikan Hastanesi Göğüs Hastalıkları Departmanı

Solunum Sistemi Pompa Sistemi Akciğerler Gaz değişimi Ventilasyon Roussos et al, Eur Respir J 2003;22;suppl 47: 3s-14s Laghi and Tobin, AJRCCM 2003;168:10 Ventilasyon

2) Mixed venöz kandan CO2’nın uzaklaştırılması NORMAL 1) Oksijenasyon 2) Mixed venöz kandan CO2’nın uzaklaştırılması Roussos et al, Eur Respir J 2003;22;suppl 47: 3s-14s SOLUNUM YETMEZLİĞİ Laboratuvar Klinik Değerlendirme pO2 < 60 mmHg pCO2 > 45 mmHg Taşipne Dispne Stridor Wheezing Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Abdominal paradoks İnterkostal retraksiyonlar Terleme Hipertansiyon Mental durum değişiklikleri Taşikardi / bradikardi Sigillito et al, Emerg Med Clin N Am 2003;21:239 Sigillito et al, Emerg Med Clin N Am 2003;21:239

Akut Solunum Yetmezliği Epidemiyoloji 132 YBÜ ünitesi (İsveç, Danimarka, İzlanda) 8 hafta süresince 13,346 hasta FiO2 ≥ 0.4, CPAP/BiPAP, entübasyon +MV 1,515 hasta (%11,3) 891 erkek, 624 kadın Ortalama yaş 62.8 ± 16 Ortalama APACHE II skoru 19 ± 7.9 Ortalama P/F oranı 209 ± 102 Luhr et al, AJRCCM 1999;159:1849

Akut Solunum Yetmezliği Etiyoloji Pulmoner % 52 Pnömoni % 23.7 Atelektazi % 15.4 KOAH % 13.7 Pulmoner ödem - kardiyojenik %9.2 Aspirasyon % 5.7 Pulmoner ödem – non-kardiyojenik % 4.9 Non-pulmoner % 47.9 Abdominal % 18.4 SSS % 17.2 Sepsis % 12.3 Luhr et al, AJRCCM 1999;159:1849

Akut Solunum Yetmezliği (ASY) İnsidans ve Mortalite1 Tüm hastalar, n=1,515 ASY 77.6 / 100,000/ yr ALI 17.9 / 100,000 / yr ARDS 13.5 /100,000/yr İnsidans ASY, n=1,231 ALI, n=287 Mortalite ASY %41 19912  % 42.7 19953  % 44.4 ARDS, n=221 1Luhr et al, AJRCCM 1999;159:1849 2Lewandowski et al, AJRCCM 1991;151:1121 3Vasilyev et al, Chest 1995;107:1083

Chronic Health Evaluation Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

ASY / ARDS Mortalite Risk Faktörleri RR %95 CI P değeri ASY Yaş > 65 1.31 1.18 - 1.44 <0.001 Pulmoner kaynaklı 0.89 0.80 – 0.99 0.025 APS puanı >15 1.30 1.16 – 1.44 İmmünosupresyon 1.22 1.01 – 1.44 0.040 AC grafisinde >2 kadranda infiltrasyon 1.14 1.01 – 1.28 0.036 ARDS 1.91 1.47 – 2.51 Kronik karaciğer h. 2.04 1.16 – 3.27 0.016 P/F oranı > 100 0.74 0.56 – 0.98 0.039 Luhr et al, AJRCCM 1999;159:1849

Yatış sırasında ASY (+) n=991 Yatış sırasında ASY (+) n=458 (%31) 1449 YBÜ hastası Yatış sırasında ASY (+) n=991 Yatış sırasında ASY (+) n=458 (%31) Yatış sonrasında ASY (+) n=352 (%24) ASY (+) n=810 (%56) ASY (-) n=639 YBÜ mortalite n=60 (%9) YBÜ Sağkalım n=553 (%69) YBÜ mortalite n=253 (%31) YBÜ Sağkalım n=578 (%91) Vincent et al, Chest 2002;121-1602

Vincent et al, Chest 2002;121-1602

Gaz Alışverişinde Problem Solunum Yetmezliği Akciğer Yetersizliği Pompa Yetersizliği Ventilasyonda Azalma Hiperkapni Gaz Alışverişinde Problem Hipoksemi Roussos et al, Eur Respir J 2003;22;suppl 47: 3s-14s

Solunum Yetmezliği Alt Gruplar Tip 1 Solunum Yetmezliği - Hipoksemik Tip 2 Solunum Yetmezliği - Hiperkapneik Tip 3 Solunum Yetmezliği - Mixed Tip 4 Solunum Yetmezliği

Hipoksemik (Tip 1) Solunum Yetmezliği Patofizyoloji Alveoler hipoventilasyon Ventilasyon-perfüzyon eşitsizliği Difüzyon bozukluğu Artmış shunt

Hiperkapneik (Tip 2) Solunum Yetmezliği Alveoler Gaz Denklemi - PA-aO2 PACO2 PAO2 = PIO2 – PA-aO2= PAO2 – PaO2 R Örnek: pH=7.24, pCO2= 62, PaO2= 60 PIO2 =[ 760mmHg (PB) – 47mmHg (H2O)] X 0.21  ~ 150 PAO2 = 150 – ( 62 / 0.8)  ~ 72 PA-aO2= 72 (PAO2) – 60 (PaO2)  12

Düşük VA/ Q Şant

Hiperkapneik (Tip 2) Solunum Yetmezliği Respiratory Equation  VCO2  10C  %14 Titreme  3 kat artış Kas tonusunda artış (tetanus)  3 kat artış VCO2 PaCO2=k VA VCO2 (VE –Vds) VCO2 [VT fR (1- Vds / VT)] Roussos et al, Eur Respir J 2003;22;suppl 47: 3s-14s

Hiperkapneik (Tip 2) Solunum Yetmezliği Etiyoloji Ventilasyon pompa yetersizliği  solunum dürtüsü Anestezi, ilaç intoksikasyonu, SNS problemi Göğüs duvarındaki mekanik problemler Flail chest Kifoskolyoz Hiperinflasyon Solunum kas yorgunluğu Roussos et al, Eur Respir J 2003;22;suppl 47: 3s-14s

Laghi and Tobin, AJRCCM 2003;168:10 NORMAL Nöromusküler kapasite Solunum iş yükü ASY % 30-50  İnspiratuvar rezistans %100  elastic recoil % 100-200  iPEEP Bronkokonstriksiyon Bronşiyal ödem Pulmoner ödem Pulmoner inflamasyon SOLUNUM YETMEZLİĞİ Nöromusküler kapasite Solunum iş yükü Hiperinflasyon Kritik hastalık polinöropatisi Miyopati Kritik hastalık miyopatisi Sepsis Ventilatör ile alakalı kas hasarı İlaçlar Metabolik anormallikler Oksijen taşınmasında azalma Kas yorgunluğu Nöromusküler kapasite Solunum iş yükü Laghi and Tobin, AJRCCM 2003;168:10

Hiperkapneik (Tip 2) Solunum Yetmezliği Solunum Kas Yorgunluğu Kan akımı Arteriyel oksijen Nütrisyon Enerjiyi kullanabilme Solunum iş yükü Kas gücü Kas etkinliği Roussos et al, Eur Respir J 2003;22;suppl 47: 3s-14s

Solunum Yetmezliği Hasta Değerlendirmesi Oksijenizasyonun yeterliliği Pulse oksimetre Arteriyel kan gazı Ventilasyonun yeterliliği End-tidal CO2 Akciğer grafisi

Solunum Yetmezliği Kardiyopulmoner Muayene Vital bulgular ve organ perfüzyonu Tansiyon Deri bulguları Bilinç / kooperasyon Pnömoni Konjestif Kalp Yetmezliği Astım / KOAH

Solunum Yetmezliği Klinik Değerlendirmenin Amaçları Hayatı tehdit eden kan gazı anormalliklerinin tesbit edilmesi ve düzeltilmesi Ventilasyon ihtiyacının belirlenmesi Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon İnvaziv Mekanik Ventilasyon Solunum yetmezliğinin sebebinin açığa kavuşturulması Eğer ilk değerlendirmede tanı belli değil ise, ayırıcı tanıya gidilmesi (ek tansıal testler) Sigillito et al, Emerg Med Clin N Am 2003;21:239

Solunum Yetmezliği Oksijen Tedavisi Nazal kanül 1 L/dakika  FiO2 ~ % 24 2 L/dakika  FiO2 ~ % 28 3 L/dakika  FiO2 ~ % 32 4 L/dakika  FiO2 ~ % 36 5 L/dakika  FiO2 ~ % 40 6 L/dakika  FiO2 ~ % 44 Basit oksijen maskesi FiO2 ~ % 50 (5-8 L/dakika) Parsiyel tekrar solumasız (partial nonrebreather) maske FiO2 ~ % 50-75 (8-10 L/dakika) Tekrar solumasız maske (nonrebreather maske) FiO2 ~ % 75-100 (8-10 L/dakika) Aerosol maskesi (large volume nebulizer mask)

Akut Solunum Yetmezliği Mekanik Ventilasyon İhtiyacı Var mı? PaO2<60 mmHg ± PaCO2>45 mmHg Solunum hızı > 30-35 /dakika Yardımcı inspirasyon solunum kaslarının kullanımı Abdominal paradox Hızlı yüzeyel solunum

Akut Solunum Yetmezliği Mekanik Ventilasyonun Amaçları ↑ PaO2 ↓ PaCO2 ↓ Asidoz Solunum iş yükünü mekanik ventilatöre kaydırmak (“unloading of respiratory muscles”) Nefes darlığını azaltmak

Akut Solunum Yetmezliği Mekanik Ventilasyon Tedavi Seçenekleri Endotrakeal entübasyon + mekanik ventilasyon (invaziv) Noninvaziv mekanik ventilasyon Negatif Basınçlı Ventilasyon Pozitif Basınçlı Ventilasyon Basınç hedefli Volüm hedefli Basınç sabit Tidal volüm değişken Kaçaklar akımın artırılmasıyla kompanse İyi tolerasyon Tidal volüm sabit Basınç değişken Kaçaklar kompanse edilmez Tolerasyon düşük FiO2 Basınçla tetiklenen (pressure-triggered) Akımla tetiklenen (flow-triggered) CPAP PSV + PEEP / BiPAP A/C (S/T) PAV

NIMV- Endikasyonlar KOAH alevlenmeleri Akut Kardiyojenik Pulmoner Ödem Postoperatif Solunum Yetmezliği Postekstübasyon Solunum Yetmezliği Akut Hipoksemik Solunum Yetmezliği (ALI, ARDS, pnömoni) Invaziv MV’nin uygulanmayacağı durumlar

Uzun sürecek ve sürekli destek Tam solunum desteği Invaziv Mekanik Ventilasyon Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Sedasyon ihtiyacı Uzun sürecek ve sürekli destek Tam solunum desteği Laringospazm Zor entübasyon Laringeal / trakeal hasar Nozokomiyal pnömoni Sedasyon ihtiyacı yok Kısa sürecek ve aralıklı destek Kısmi solunum desteği Hava kaçakları Yüzde bası yaraları Göz iritasyonu Ağız kuruluğu Gastrik distansiyon

NIMV- Kontrendikasyonlar Hemodinamik instabilite Kontrol altına alınamayan aritmi Akut gastrointestinal kanama Yüksek aspirasyon riski

Solunum Yetmezliği Entübasyon Endikasyonları Solunum aresti Hemodinamik instabilite Bilinç bulanıklığı Akut progresif respiratuvar asidoz NIMV’nin kontrindike olduğu durumlar Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyona yanıt alınamaması Suplemental oksijen tedavisine yanıt vermeyen hipoksemi

Solunum Yetmezliği Kan Gazı Analizi Akut Respiratuvar Asidoz pCO2 10 mmHg   pH 0.08 pH=7.40 – 0.008 X Δ pCO2 HCO3- =24+ 0.1(Δ pCO2) ± 3 mE/L  pCO2 10 mmHg   HCO3- 1 mE/L Akut Respiratuvar Alkaloz pCO2 10 mmHg   pH 0.08 pH=7.40 + 0.008 X Δ pCO2 HCO3- =24- 0.2(Δ pCO2) ± 3 mE/L  pCO2 10 mmHg   HCO3- 2 mE/L Sigillito et al, Emerg Med Clin N Am 2003;21:239

Solunum Yetmezliği Kan Gazı Analizi Kronik Respiratuvar Asidoz pCO2 10 mmHg   pH 0.03 pH=7.40 – 0.003 X Δ pCO2 HCO3- =24+ 0.35(Δ pCO2) ± 4 mE/L  pCO2 10 mmHg   HCO3- 3.5 mE/L Kronik Respiratuvar Alkaloz pCO2 10 mmHg   pH 0.02 pH=7.40 + 0.002 X Δ pCO2 HCO3- =24- 0.5(Δ pCO2) ± 4 mE/L  pCO2 10 mmHg   HCO3- 5 mE/L Sigillito et al, Emerg Med Clin N Am 2003;21:239

Solunum Yetmezliği Ayırıcı Tanı Pulmoner Hastalıklar Kardiyovasküler Hastalıklar Sistemik Hastalıklar

Solunum Yetmezliği Pulmoner Hastalıklar Hava yolu hastalıkları Yabancı cisim aspirasyonu Epiglottitis Tümörler Travma Akut laringotrakeitis Obstrüktif akciğer hastalıkları Astım KOAH Restriktif akciğer hastalıkları Pulmoner fibrozis Pnömokoniyozis Karsinoma İnfeksiyon Pnömoni Bronşit Bronşiyolit İnflamatuvar ALI / ARDS Plevral Plevral efüzyon Ampiyem Hemotoraks Pnömotoraks Malinite Tromboembolik Travmatik Pulmoner kontüzyon Flail chest

Solunum Yetmezliği Kardiyovasküler Hastalıklar Koroner iskemi Konjestif kalp yetmezliği Perikardiyal hastalıklar Valvüler hastalıklar Konjenital kalp hastalıkları Aritmiler Aort diseksiyonu

Solunum Yetmezliği Sistemik Hastalıklar Sepsis Hipovolemi Şok Nöromusküler hastalıklar İntoksikasyonlar Metabolik hastalıklar

Solunum Yetmezliği Önemli Noktalar Akut solunum yetmezliğine bağlı mortalite ~ % 40 (çok organlı yetmezlik sendromu) ~ % 50 pulmoner kaynaklı Tanı koymada ve destek tedavisinin düzenlenmesinde kan gazı analizi ve sonuçların doğru yorumlanması önemli Mekanik ventilasyon ihtiyacının belirlenmesi önemli Uygun hastalarda noninvaziv mekanik ventilasyon entübasyonu önler ve mortaliteyi azaltır NIMV’ye cevap vermeyen hastalarda entübasyon geciktirilmemelidir Altta yatan hastalığın tedavisine, destek tedavisi ile eş zamanlı olarak başlanmalıdır