Acil Serviste Göğüs Ağrısına Yaklaşım

Göğüs ağrısı ile hastaneye başvuranlar •Gastrointestinal %42 •İskemik kalp hastalıkları %31 •Göğüs duvarı hastalıkları %28 •Perikarditler %4 •Pnömoni-plörezi %4 •Pulmoner emboli %2 •Akciğer Ca %1,5 •Aort diseksiyonu %1 •Aort stenozu %1 •Herpes zoster %1

Göğüs ağrısının patofizyolojisi; Afferent ağrı lifleri,somatik ve visseral olmak üzere 2 kategoriden oluşur. Cilt ve paryetal plevra somatik liflerle innerve olur. Kan damarları dahil tüm iç organlar ise visseral liflerle innerve olur. Tüm lifler değişik seviyeden spinal korda girerek paryetal kortekse iletilir. Somatik ağrı kolayca lokalize edilirken,visseral ağrıyı lokalize etmek zordur. Hastanın fizyolojik, psikolojik ve kültürel faktörlerde ağrının tanımlanmasını etkiler. Cinsiyet,yaş,komorbidite,ilaçlar,alkol alımı vs. ağrının algılanmasını etkiler.

Sınıflama •Kardiyak –İskemik –Noniskemik •Nonkardiyak –GİS nedenler –Pulmoner nedeler –Kas-iskelet-nörojenik –Psikojenik nedeler •Hayatı tehdit eden durumlar Akut Koroner Sendromlar Pulmoner Emboli Aort Diseksiyonu Tansiyon Pnömotoraks Özefagus Rüptürü Pnömoni Perikardit •Ve diğerleri

Acil Servis Yaklaşımı •Hastanın stabilizasyonu (ABC) •Güvenlik çemberi –oksijen, –damar yolu, –monitör

Acil Servis Yaklaşımı Öykü ■ Ağrının ortaya çıkışı ve süresi ■ Ağrının özelliği ve yeri ■ Atipik yerleşim ■ Presipitan etmenler ■ Risk etmenleri

Acil Servis Yaklaşımı FİZİK MUAYENE • Vital bulgular ( her iki kol TA) • Bilinç, soğuk terleme • Ateş, nabız, tansiyon • JVD • Solunumsal: Hiperpne/ Taşipne/ Dispne/ Ortopne Periferik nabızlar • Konjesyon/ S3, S4/ Üfürüm/ Frotman

Acil Servis Yaklaşımı EKG • On dakika içinde çekilmelidir • Önceki EKG’ si varsa kıyaslanmalıdır • Atipik seyirli hastaların izleminde önemlidir • 45 yaş üstü tüm atipik şikayetlerde çekilmesi önerilir. • Tanısı konamayan AMİ ların %25’inin EKG’leri yanlış yorumlanmıştır. • Tamamen normal bir EKG AKS dışlamaz İlk EKG: AMİ olan hastaların ancak yarısında tanısaldır

Acil Servis Yaklaşımı TELEKARDİOGRAFİ • Kardiomegali/ Mediastinal genişleme • Pnömonik infiltrasyonlar/ Konsolidasyonlar • İnterstisyel, Alveolar konjesyon, ödem • Pnömotoraks

EKO, kardiyak USG V/Q scan Özefagogram BT MRI Anjiyografi Acil Servis Yaklaşımı Kan örnekleri ■ Kardiyak belirteçler ■ Miyoglobin ■ CK-MB ■ Troponin ■ BUN, Cr, K, Glikoz ■ Hemogram ■ Kan gazı, D-dimer ■ CRP ■ BNP EKO, kardiyak USG V/Q scan Özefagogram BT MRI Anjiyografi

AKUT KORONER SENDROM • Kararsız anjina pektoris • ST Yükselmesi olmayan MI (NSTEMI) Damarda tam tıkanma yok Beyaz trombüs: Trombositten zengin • ST Yükseklikli MI (STEMI) Damarda tam tıkanma var Kırmızı trombüs: Eritrosit ve Fibrinden zengin

Acil Servis Yönetimi • Risk belirlenmeli • Tedavi stratejilerinin belirlenmesi • İnvaziv girişim yapılacak hastanın belirlenmesi

GÖĞÜS AĞRISI KLİNİK SINIFLAMASI Tipik(kesin) anjina: Üçüde bulunmalı Acil Servis Yönetimi GÖĞÜS AĞRISI KLİNİK SINIFLAMASI Tipik(kesin) anjina: Üçüde bulunmalı • Karekteristik kalite ve süreli substernal göğüs ağrısı • Eforla yada duygusal stresle ortaya çıkar • İstirahat ve/veya GTN ile geçer Atipik(olası) anjina: Yukardaki özelliklerden ikisi vardır. Kardiyak olmayan göğüs ağrısı: Yukardaki özelliklerden biri vardır veya hiçbiri yoktur.

• İzole, açıklanamayan, yeni başlayan ya da artmış Efor Dispnesi Acil Servis Yönetimi ANJİNA EŞDEĞERLERİ • İzole, açıklanamayan, yeni başlayan ya da artmış Efor Dispnesi • Bulantı, kusma • Soğuk terleme • Açıklanamayan Yorgunluk • Senkop

İskemik olmayan ağrılar (AHA/ACC) Acil Servis Yönetimi İskemik olmayan ağrılar (AHA/ACC) –Plöretik ağrı (keskin bıçak saplanır tarzda, soluk alıp verme ve öksürükle ilişkili) –Parmak ucuyla gösterilen ağrılar –Göğüs duvarı veya eklem hareketleriyle ortaya çıkan ağrılar –Saatlerce süren ağrılar –Çok kısa süreli ağrılar –Alt ekstremiteye yayılan ağrılar

Acil Servis Yönetimi AMI’da yeni EKG kriterleri ST elevasyonu: • V2-V3’de Erkeklerde ≥ 0.2 mV, Kadınlarda ≥ 0.15 mV, • Diğer derivasyonlarda O.1 mV yeni ST elevasyonu ST depresyonu: • 2 komşu derivasyonda ≥ 0.05 mV yeni horizontal veya downsloping ST depresyonu T dalga negatifliği • Belirgin R dalgası veya R/S >1 olan iki komşu derivasyonda ≥ 0.1 mV T(-)

Acil Servis Yönetimi ST segment çökmesi • Kararsız anjina/ NSTEMI düşünülmeli. Q dalgaları • NSTEMI hastaların %25’inde sonradan Q dalgaları gelişir. • KAH’nı yüksek olasılıkla düşündürürler ancak AKS tanısı koymada çok yararlı değildirler.

Acil Servis Yönetimi • AKS düşünülen hastaya kardiyak enzim bakılmalı (I) • Semptom başlangıcından 6-8 saat sonra tekrar enzim bakılmalı (I) • Tercih edilen enzim kardiyak spesifik Troponin olmalı • İlk 6 saatte Myoglobin bakılması (IIb)

AKUT MI TANI KRİTERLERİ • Myokardiyal iskemi ile uyumlu klinik bulgularla birlikte myokard nekrozunun delilleri varsa “ Myokard Enfarktüsü“ terimi kullanılır. • Buna göre takip eden kriterlerden birinin olması tanı koydurur.

I) Kardiyak biokimyasal markırlarda (tercihen troponin) yükseliş ve/veya düşüşün saptanması ile birlikte aşağıdakilerdenen en az birinin bulunması: • İskemik semtomlar • Yeni iskemiyi gösteren EKG değişikliği (yeni ST değişikliği veya yeni Sol Dal Bloğu) • Patolojik Q dalgası oluşması • Görüntüleme yöntemleriyle canlı myokard dokusunda yeni kayıp veya yeni bölgesel duvar hareketlerinde bozukluğun delilleri varsa

II) Kardiyak arresttide kapsayan beklenmenik ani kardiyak ölüm; myokardiyal iskeminin semptomları ile birlikte, muhtemel yeni gelişen ST elevasyonu, yeni LBBB, anjio ve/veya otopside koroner arterlerde taze trombüsün saptanmasına rağmen ölüm; kan örnekleri alınmadan önce olmuş veya kanda kardiyak biyomarkırların yükselmesinden önce gelişirse III) PKG yapılan normal bazal Tn değerine sahip hastalerda; • Kardiyak biyomarkırların normal referans değerlerin üstüne çıkması peri-prosedürel myokardiyal nekrozu gösterir. • Biyomarkırların 3 kat artması PKG ile ilişkili MI tanısı konur. IV) Patolojik incelemede AMI’ne ait bulguların saptanması.

V) KABG yapılan normal bazal troponin değerlarine sahip hastalarda; Enzimlerin normal referans değerlerinin üzerine çıkması peri-prosedürel myokardiyal nekrozu gösterir. Enzimlerin 5 kat artması ile birlikte • Yeni patolojik Q dalgası • Yeni LBBB • Anjioda: Nativ koroner damar veya greftte yeni tıkanıklık • Görüntülemede yeni canlı myokard dokusu kaybının saptanması KABG ile ilişkili MI tanısı konur.

Acil Servis Yönetimi- risk belirleme GELENEKSEL RİSK FAKTÖRLERİ • KAH hikayesi • Cinsiyet • Yaş • Hipertansiyon • Hiperkolesterolemi • Sigara • Diyabet

Acil Servis Yönetimi- TIMI RİSK SKORU Var yok Yas≥65 1 ≥3 koroner arter hastalığı risk faktörü Koroner arter stenozu ≥%50 Başvuru EKG’sinde ST segment sapması Son 24 saatte ≥2 angina Son 7 günde aspirin kullanılması Serum Kalp markerlerinde yükselme

Acil Servis Yönetimi- TIMI RİSK SKORU TIMI 11B ve ESSENCE çalışmalarından çıkarılmış bir skorlama sistemidir. TIMI risk skoruna göre istenmeyen olay yüzdesi: 0/1 için %4.7 2 için %8.3 3 için %13.2 4 için %19.9 5 için %26 6/7 için %40.9

Acil Servis Yönetimi UAP’ NİN NONFATAL MI/ ÖLÜM RİSKİ SINIFLAMASI Yüksek Risk: • Son 48 saatte artan göğüs ağrısı • Halen devam eden ve 20 dk’ dan uzun süren istirahat ağrısı • >75 yaş • FM: KY bulguları, preşok, bradikardi, MY • EKG: İstirahat anjinası ile birlikte ≥1 mm dinamik ST değişikliği VT, LBBB • Enzimler: Troponinler >1.0ng/ml, CKMB’ de artma

Intermediate risk • Orta ya da yüksek ihtimalli KAH ile birlikte 20 dk’dan uzun süren yeni sonlanmış istirahat anjinası • İstirahat veya sublingual nitrogliserine kısa sürede yanıt vermeyen 20 ‘dk dan uzun süren istirahat anjinası • Nokturnal anjına,(20 dk’dan kısa olsada) • Son 2 hf içinde yeni yada artan anjina • ≥70 yaş, MI, SVA, KABG öyküsü, ASA kullanımı • EKG: Dinamik T değişikliği Patolojik Q dalgası <1 mm ST depresyonu (en az 2 derivasyonda) • Enzimler: Troponin<0.1ng/ml

Düşük Risk • Artan anjina (süre,şiddet,sıklık yönünden) • Öncekinden daha düşük eşikte ortaya çıkan anjina • Öyküde 2 hf -2 ay içinde anjına olması (izole yeni baslangıçlı) • Normal ya da değişiklik olmamış EKG • Enzimler:Normal

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ • AMI da yaşamı uzattığı bilinen üç tedavi vardır 1.Reperfüzyon tedavisi Perkütan Koroner Girişim Trombolitik tedavi 2.Aspirin tedavisi 3.Beta Bloker tedavisi AMAÇ: • Miyokardiyal nekrozun azaltılması • Major kardiyak olayların önlenmesi • VF görüldüğünde erken defibrilasyon

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ Girişimsel: • Optimal tıbbı tedaviye rağmen rekürren ağrı,iskemi • Enzim yüksekliği, • EKG: ST Elevasyonu Yeni ST depresyonu(≥1 mm dinamik ST değişikliği) • KABG veya son 6 ay içinde PKG öyküsü • Hemodinamik ve elektriksel insitabilite • Yeni yada ağırlaşan MY üfürümü • KKY bulguları • Stres testte yüksek risk 300 mg ASA 600 mg Clopidocrel Antikoagulan GPIIb/IIIa:(IIa)

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ Konservatif: • Düşük risk skoru • Doktor-hasta tercihi • Medikal tedavi sırasında anjiyo gerektiren yeni klinik olay olursa :DİAGNOSTİK ANJİYO • Anjiyo gerektiren yeni klinik olay olmassa: EKO: LVEF<%40=ANJİYO >%40 ise stres test yapılır:düşük risk (-) ise anjiyo (IIa) STRES TEST: Düşük risk(+) ASA sürekli Clopidocrel 1 yıl Antikoagulan. GPIIb/IIIa.

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ TROMBOLİTİK TEDAVİ ENDİKASYONLARI 1) EKG ‘de en az iki komşu derivasyonda 1 mm ve üzerinde ST segment elevasyonu olan ve gögüs agrısının başlamasından itibaren ilk 12 saat içinde başvuran semptomatik AMİ’li hastalar (I). 2) Yeni başlamış (12 saat içinde) akut sol dal bloğu ve AMİ düşündüren bulguları olan semptomatik hastalar (II). 3) Ağrının ilk 12 saatinde başvuran ve Posterior Mİ ‘lı hastalar. (II). 4)EKG ‘de 1 mm nin üzerinde ST segment elevasyonu olan ve ağrının 12-24 saatleri arasında ve iskemik semptomları devam eden hastalar (II). 5)Semptomları 24 saatten önce başlamış olan ve ağrısı geçmiş hastalar (III). 6) Sadece ST segment depresyonu bulunan(Gerçek posterior Mİ dışında) hastalar (III).

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ TROMBOLİTİK TEDAVİ- Kesin Kontrendikasyonları • Herhangi bir zamanda Hemorajik Tip İnme öyküsü • Son 3 ay içinde İskemik İnme (ilk 3 saat hariç). • Son 3 ay içinde anlamlı kafa veya yüz travması • Bilinen Kafa içi Tümör • Aktif İnternal Kanama (menstruasyon hariç) • Aort disseksiyonu şüphesi • Diabetik retinopati Yaş kontrendikasyan olmaktan çıkarıldı

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ ANTİİSKEMİK TEDAVİ • Yatak istirahati • Suplemantal Oksijen • Nitrat • Beta Bloker • Kalsiyum Kanal Blokörü (NSTE AKS)

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ • Nitrat: Devam eden iskemik semptomları olanlara • Her 5 dk’ da bir dilaltı 5 mg üç doz ardından gerekirse • İV NTG: -İlk 48 saatte: Persistant iskemi, KY, HT (I). -TA< 90 mmHg veya TA>30 mmHg azaldıysa verilmemeli -Sağ MI’da verilmemeli (III) -Bradikardi < 50/dk, Taşikardi>100/dk (KY semptomları yokken) verilmemeli -Sildenafil (24 saat içinde), Tadolafil (48 saat içinde) alanlara NTG verilmemeli (III).

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ • Kalsiyum Kanal Blokörü • Beta Blokör kontrendike ise ve iskemi devam ediyorsa Diltiazem • Uzun etkili oral DHP gurubu Kalsiyum Antagonistleri: Betablokor veya Nitrata rağmen iskemi devam ediyorsa • Vazospastik anjinada verilmelidir • Klinik belirgin LV disfonksiyonu olanlara verilmemeli • Dididropiridin grubu tek başına verilmemelidir , bir Beta Blokör ilave edilmelidir.

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ AKS: BETA BLOKERLER • Oral BB tedavisi ilk 24 saat içinde (I). • İV BB ilk gelişte hipertansif olan (IIa). Kalp Yetmezliği Düşük kardiak debi Kardiyojenik şok riski fazla ise: >70 yaş SKB:<120 mmH Nabız >110/dk veya <60/dk

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ ANTİTROMBOTİK TEDAVİ Antitrombositik (Antiplatelet) • Aspirin • Klopidogrel • GPIIb/IIIa inhibitörleri Antikoagülan tedavi • UFH • DMAH • Direk Trombin inhibitörleri: Bivaluridin, Hirudin • Vitamin K antagonistleri

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ ASPİRİN • Tüm AKS hastalerda başlanmalı (I). • Yükleme dozu: 162-325 mg/gün • İdame: 75-162 mg/gün ömür boyu • Aspirin kullanamayanlarda Klopidogrel (I). • Kanama riski olanlarda ise başlangıç ve idame olarak: 75-162 mg/gün verilmesi uygundur (II).

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ TİONEPİRİDİNLER (CLOPİDOGREL) • Fibrinolitik tedavi alsın veya almasın STEMI’da Clopidogrel 75 mg/gün ASA ‘ ya eklenmelidir (I) ve en az 14 gün sürdürülmelidir (I). • Tedaviye 1 yıl devam edilebilir (I). • <75 yaş Fibrinolitik tedavi alsın veya almasın 300 mg yükleme (I). • >75 yaş olanlarda oral yükleme dozu hakkında bir veri bulunmamaktadır • CABG gerektiren hastalarda Clopidogrel en az 5 gün tercihen 7 gün önce kesilmelidir (I) (2004 ile aynı).

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ GP IIb/IIIa İNHİBİTÖRLERİ • Başlangıçta invaziv strateji seçilen hastalarda • Anjiografi öncesi upstream klopidogrel veya glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü (I) • Klopidogrel + glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerini birlikte başlamak (IIa)

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ • Fibrinolitik tedavi ile reperfüzyon sağlanan hastalara en az 48 saat ve hastanede yatış süresince 8 güne kadar antikoagülan verilmeli (I). • 48 saatten daha uzun süre antikoagülan verilecekse UFH dışı ajanlar tercih edilmelidir (I). (48 saatten sonra Heparine bağlı Trombositopeni gelişeceği• P

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ ANTİKOAGÜLAN • UFH: Heparin (I) • Başlangıç 60 Ü /kg (maksimum 4000 Ü) İV bolus ve sonra 12 Ü/kg (maksimum 1000 Ü) İV infüzyon (aPTT:1.5-2 katı: 50-70 sn) • Enoksiparin (LMWH)(I) • <75 yaş ve kreatinin <2.5 mg: E, <2 mg: K • Başlangıç 30 mg İV bolus; 15 dk sonra 1mg/kg SC 12 saat ara ile günde iki kez. • >75 yaş: İV bolus yapılmaksızın, 0.75 mg/kg SC 12saat ara ile günde iki kez. • Kreatinin klirensi <30 ml/dk, 1mg/kg/gün SC (tek doz) • Tedavi hastanede yatış süresince ve maximum 8 gün.

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ ANTİKOAGÜLAN ALAN VE PCG YAPILAN HASTALARDA ÖNERİLER • UFH:(I) • Önceden UFH alan ve PCG yapılacak hastalarda ek iv bolus heparin yapılmamalıdır. • GPIIb/IIIa uygulanacak ise heparin dozu azaltılmalıdır .Heparin 100Ü/kg’ dan 60Ü/kg’a düşürülmelidir. • Enoksiparin: (LMWH)(I) • Son yapılan dozdan sonra 8 saat geçmemişse ek doza gerek yoktur • 8-12saat geçmişse iv/ sc 0.3 mg/kg ek doz yapılmalıdır.

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ STEMİ: ANTİKOAGÜLANLAR • Fibrinolitik tedavi alan olgular minimum48 saat antikoagulan almalı (I). • AFH dışındaki rejimler 8 güne kadar uzatılabilir (I). • NSTEMİ: İnvaziv yaklaşımda UFH/Enoksiparin ( I).

Acil Servis Yönetimi- TEDAVİ STRATEJİSİ WARFARİN • Kronik AF/AFI, SV trombüs varlığında İNR 2-3 olacak şekilde warfarin. • ASA ve/veya klopidogrele ilave edilmesi kanamayı artıracagından yakın takip edilmeli Warfarin +klopidogrel+aspirin tedavisi alan hastalarda warfarin düşük doz başlanmalı ve • İNR 2-2.5 olacak şekilde; ASA (75-85mg) ve klopidogrel ile birlikde kullanılabilir.

PULMONER EMBOLİ Özellikle dispne ve taşikardi ile başvuran, akciğer grafisi normal bulunan ve bu durumu başka bir hastalık ile açıklanamayan hastalarda PTE’den kuşkulanılmalıdır.

Risk Faktörleri:

Klinik Tablolar •Masif pulmoner emboli –Hipotansiyon-şok veya kardiyopulmoner arrest’in eşlik ettiği akut sağ ventrikül yetmezliği •Submasif pulmoner emboli –Normal sistemik kan basıncına karşılık ekokardiyografide saptanan sağ ventrikül disfonksiyonu (dilatasyon ve hipokinezi) bulguları •Non-masif pulmoner emboli –Sistemik kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonları normal

Klinik skorlama •Düşük/orta klinik skorlama; –özellikle D-dimer gibi diğer non-invaziv tanı yöntemlerinin negatifliği ile birlikte PTE’nin dışlanmasında çok yararlı olur.

Akciğer grafisi Akciğer grafisi normal, ancak hipoksemi saptanan bir hastada –Hava yolu obstrüksiyonu bulguları yoksa –PTE kuşkusu öne çıkar.

Arteriyel kan gazları •Hastaların çoğunda başlangıçta –hipoksemi, hipokapni ve solunumsal alkaloz saptanır. •P(A-a)O2artabilir. •AKG; hastalığın ciddiyeti hakkında da fikir verebilir. •Arteriyel oksijen saturasyonu %95 ve üzerinde ise mortalite daha düşüktür

D-dimer Kantitatif D-dimer ölçümlerinin (ELISA, türbidometrik ölçüm)duyarlılığı;kalitatif ölçümlere göre belirgin şekilde yüksektir. D-dimer negatifliği özellikle –ayaktan başvuran, –komorbiditesi olmayan –düşük ve orta klinik olasılıklı hastalarda PTE’nin dışlanmasında kullanılır

Akciğer sintigrafisi Önceleri kullanımı çok yaygın olan sintigrafi, özellikle çok detektörlü (≥ 4) BT anjiyografi sonrası –daha az sıklıkta kullanılmaya başlanmıştır. 1.BT anjiyografi bulunmayan hastaneler 2.Klinik olasılığın yüksek olup, spiral BT’nin nondiyagnostik bulunduğu durumlar 3.Kontrast madde allerjisi öyküsü 4.Renal fonksiyon bozukluğu olan hastalar için –alternatif bir seçenektir.

Spiral bilgisayarlı tomografi anjiyografi BT anjiyografi, sintigrafiye göre daha iyi duyarlılık değerlerine sahip •BT anjiografinin, sintigrafiye göre avantajı –Vasküler yapılarla birlikte mediastinal yapıları, akciğer parankimini, plevra ve göğüs duvarındaki patolojileri de gösterebilmesidir. Böbrek yetmezlikli ve kreatinin klirensi 50ml/dakika altındaki hastalarda –bu yöntem tercih edilmemelidir. •Böbrek fonksiyon testleri sınırda olan hastalar –inceleme öncesi ve sonrası yeterli düzeyde hidrate edilmelidir.

Alt ekstremite venöz ultrasonografi Pulmoner tromboemboli kuşkulu hastada alt ekstremite ultrasonografisinin pozitif bulunması, daha ileri bir inceleme yapılmadan antikoagülan tedavinin başlanmasını sağlar. Kompresyon ultrasonografisinin proksimal DVT için –duyarlılığı %90 –özgüllüğü %95

Ekokardiyografi •Pulmoner tromboembolili olguların yaklaşık %25’inde sağ ventrikül dilatasyonu saptanmaktadır. Masif/submasif PTE’de oluşabilecek sağ ventrikül disfonksiyonu veya dilatasyonunun belirlenmesinde Masif PTE ile karışabilen; aort diseksiyonu, perikard tamponadı, miyokard infarktüsü, kardiyojeni kşok gibi diğer yüksek riskli durumların ayırt edilmesinde yararlıdır.

Ekokardiyografi Bulguları 1.Sağ ventrikül (RV) dilatasyonu 2.Septal duvarda paradoksal hareket ve sola deviasyon 3.RV disfonksiyonunu gösteren orta veya ağır hipokinezi 4.Sağ odacıklarda mobil trombüs varlığı 5.Pulmoner hipertansiyon varlığı Ekokardiyografi, şok tablosu ile acil servise gelen ve masif embolizmden kuşkulanılan olgularda yapılacak ilk inceleme olmalıdır!!!

© 2005 Adam Guttentag, MD

Septum shifted towards LV Large central PE Dilated PA Septum shifted towards LV Dilated RV © 2005 Adam Guttentag, MD

Aort Diseksiyonu/Rüptürü Klinik Prezentasyon „Ani ölüm „Hipovolemik şok „%80-90 >60 y + HT „Ağırlık kaldırma, Kokain kullanımı „Şiddetli ağrı, ölüm hissi (%74-90) „ Az sayıda hastada semptomsuz

Aort Diseksiyonu/Rüptürü Sınıflandırma „ „ Stanfords sınıflaması „ „ Tip A: assendan aortada disseksiyon (cerrahi gerekir) „ „ Tip B: dessenden aortada disseksiyon ve disseksiyon sınırlanmış (altta yatan koşulların medikal tedavisi) „ „ DeBakey sınıflaması „ „ Tip I: assendan, arcus ve dessenden aortada disseksiyon „ „ Tip II: assendan aortada disseksiyon „ „ Tip III: dessenden aortada disseksiyon

Aort Diseksiyonu/Rüptürü Arteriyel Sahada Klinik Görüntü Koroner Arterler Myokardiyal İskemi / Enfarktüs Serebral Arterler TIA / SVO / Koma Interkostal Arterler Paraparesis / Parapleji Çölyak Trunk / SMA İntestinal İskemi Renal Arterler Renal Yetmezlik AO.Bifurkasyon / İliak Bacak İskemisi Arterler

Aort Diseksiyonu/Rüptürü Hastalar %90’ ında göğüste veya iki skapula arasında ani başlayan şiddetli ağrı „ „Yırtılma, parçalanma şeklinde tariflenir „ „ Anterior göğüs ağrısı genellikle assendan „ „ Sırt ağrısı genellikle desenden aorta „ „ Karotid arterleri içine alan disseksiyon klasik stroke şeklindedir

Aort Diseksiyonu/Rüptürü Semptomlar „ „ Senkop „ „ Sırt veya göbek ağrısı „ „ Şok „ „ Ani ölüm „ „ Seyrek semptomlar „ „ Kalça ağrısı, tenezm, üriner semptomlar „ „ Eşlik eden semptomlar „ „ Bulantı, kusma

Aort Diseksiyonu/Rüptürü Fizik Muayene „ „ Anevrizma palpe edilebilir „ „ Anevrizma palpasyonunda duyarlık rüptür lehine yorumlanır „ „ Cullen sign, Grey– Turner sign „ „ Skrotal hematom veya inguinal kitle „ „ Femoral nöropati „ „ Nabız değişikli „ „ Aortaenterik fistüller (gis kanaması )

Aort Diseksiyonu/Rüptürü Tanıda arayacağımız tedaviyi etkileyen önemli noktalar; Asendan aorta tutulumu var mı? İntimal yırtığın yeri Aort yetmezliği var mı? Perikardiyal efüzyon/tamponad var mı? Koroner tutulum var mı? (%25 koroner ateroskleroz)

Aort Diseksiyonu/Rüptürü Tanı Yöntemleri • Klinik şüphe, EKG, Tele • Ekokardiyografi : TTE • Bilgisayarlı Tomografi • Anjiyografi • Manyetik Rezonans

Aort Diseksiyonu/Rüptürü X-Ray bulguları; Geniş mediasten>6-8cm Aort topuzunun silinmesi Sol parasipinöz hattın yer değiştirmesi Kalsiyum bulgusu( >5mm) Çift dansite görünümü Trakea ve NG tüpün sağa deviasyonu Sol apikal şapka Sol hemotoraks Sağ ana bronşun yukarı, sol ana branşun aşağı yer değiştirmesi

Tansiyon pnömotoraks, -respiratuar distres, -taşikardi, -hipotansiyon, -trakeal deviasyon, -solunum seslerinin tek taraflı kaybı, -boyun venlerinin distansiyonu -geç bir belirti olarakta siyanoz ile karekteristiktir. Tansiyon pnömotoraks klinik bir tanı olup kesinlikle radyolojik olarak konulmamalıdır.

Tansiyon pnömotoraks, Tansiyon pnömotoraksta acil dekompresyon gereklidir ve bu ilgili gögüs boşluğuna midklavikular hatta 2. interkostal boşluğa iğne ile torasentez yapılarak gerçekleştirilebilir. Bu işlem tansiyon pnömotoraksı basit pnömotoraks haline çevirir.Klinik ve radyolojik olarak tekrar değerlendirme gereklidir. Definitif tedavi ise 5. interkostal boşluğa (yaklaşık meme hizasına gelir) midaksiller hattın anterioruna toraks tüpü takılması ile olur.

AKUT PERİKARDİT TANISAL YAKLAŞIM Akut perikarditin tanısı perikardiyal sürtünme sesinin duyulması yada tipik göğüs ağrısı ile birlikte EKG değişikliklerinin olmasıyla konulur. Burada dikkat edilmesi gerekli olan durum miyokard enfaktüsü ve pulmoner embolinin de perikardite benzer göğüs ağrısına neden olduğudur.

AKUT PERİKARDİT HİKAYE Akut perikardite bağlı göğüs ağrısı tipik olarak retrosternal bölgede, ani başlayan, plöritik karakterde ve inpirasyonla artan tarzdadır. Ağrı sıklıkla sırtüstü yatmakla kötüleşir, oturmak yada öne eğilmekle düzelir. Miyokart enfaktüsü ve pulmoner emboli ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

EKG Evre-1: Yaygın ST segment elevasyonu ve PR segment depresyonu AKUT PERİKARDİT EKG Evre-1: Yaygın ST segment elevasyonu ve PR segment depresyonu Evre-2 : ST segmenti ve PR segmenti izoelektrik hatta iner. Evre-3 : yaygın T dalga inversiyonu izlenir. Evre-4 :T dalgasının normalleşmesi.

AKUT PERİKARDİT EKG Perikarditli hastaların %80’ninde evre-1 deki değişiklikler izlenir. ST segment elevasyonu MI de de izlenir. Bu nedenle MI ile ayırımı yapılmalıdır. V6 derivasyonundaki ST segment elevasyonun T dalgasının amplitüdüne oranı 0,24’ ten fazlaysa hemen herzaman perikardit lehinedir.

AKUT PERİKARDİT TEDAVİ İdiopatik perikarditli hastalarda tedavinin amacı inflamasyonun azaltılması ve göğüs ağrısının rahatlatılmasıdır. Tedavinin en önemli bölümünü NSAID oluşturmaktadır. Gözlemsel çalışmalar NSAID lerin hastaların %85-90 nında göğüs ağrısını rahatlattığı gösterilmiştir.

Kardiyak Tamponad Perikardial boşluğa dolan kan diastolik dolumu engeller Stroke volüm, kardiyak output ve sistolik kan basıncı düşer Taşikardi gelişir

Kardiyak Tamponad Tanı EKG Beck triadı USG(subksifoid) Perikardial sıvı, sağ ventrikül kollapsı EKG Taşikardi, düşük voltaj(extremitede <5mm, göğüsde <10mm) Beck triadı

Kardiyak Tamponad Beck triadı ile tanınır – Hipotansiyon – Boyun venleri distansiyonu (JVD ) – Kalp seslerinin derinden gelmesi Tedavi : – Cerrahi ekip hazır olana kadar cerrahi olmayan metotlarla birçok hasta stabillenebilir –IV sıvı ile - CVP 18 - 20 cm H2O olana kadar yüklenir – Bazen dopamin infüzyonu faydalı olabilir (2-10mcg/kg/dk) – İğne perikardiyosentezi düşünülebilir – Lokal anestezi altında subksifoidal perikardiyal pencere açılabilir – Kesin tedavi torakotomi ve kardiyak yaralanmanın tamiridi