GİRİŞİMSEL TANI YÖNTEMLERİ Doç. Dr. Adnan Yılmaz Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Tarihçe İlk uygulama 1883 yılında 3 yıl sonra bu yöntemle ilk kanser tanısı Yüksek komplikasyon oranı ve ölümler 1960’lı yıllarda ince iğnelerin ve radyolojik rehberlik yönteminin kullanımı Daha ince çaplı iğnelerin geliştirilmesi (1981) İkili “Coaxial” iğne sistemlerinin kullanımı (1988)

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Uygulama Amaçları Toraks lezyonlarının tanısı Akciğer kanserinin evrelendirilmesi İnfeksiyon hastalıklarında (tüberküloz, pnömoni ) etken mikroorganizma elde edilmesi

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Endikasyonlar Soliter Pulmoner Nodül Pulmoner kitleler Multipl pulmoner nodüller-kitleler Plevral lezyonlar (kitle, diffüz kalınlaşma) Göğüs duvarı lezyonları Mediyasten kitleleri Hiler kitleler İnfiltratif lezyonlar Kaviter lezyonlar Fokal-multifokal pulmoner opasiteler

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Kontrendikasyonlar-Mutlak Hastanın-hasta yakınının istememesi İşlemi yapacak kişinin deneyimsiz olması Komplikasyonlara müdahale açısından gerekli ekipmanın/ortamın olmaması

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Kontrendikasyonlar-Göreceli Kooperasyon bozukluğu Kontrol edilemeyen öksürük Kanama diyatezi Şiddetli pulmoner hipertansiyon Vasküler lezyonlar Hidatik kist şüphesi Yaygın amfizem varlığı Sınırlı pulmoner fonksiyonlar Pnömonektomi varlığı Mekanik ventilasyon gereksinimi

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU İşlem Öncesi Öneriler Kanama-pıhtılaşma profili rutin bakılmalı ve bu testler 21 günden eski olmamalı Oral antikoagülanlar 3 gün önce kesilmeli Antikoagülan gerekli ise heparin kullanılmalı İşlemden 6 sa önce heparin kesilmeli 5 gün önce aspirin-nonsteroidal antiinfl. ilaçlar kesilmeli Klein JS. Clin Chest Med 1999; 20: 805-25.

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU İşlem Öncesi Öneriler KOAH olgularında SFT ölçümü rutin Bilinen kardiyak sorun varsa EKG Gerekli olgularda AKG incelemesi Damar yolu açıklığı sağlanmalı Arka-ön ve yan akciğer grafileri, BT HASTALARIN YAZILI ONAYI Klein JS. Clin Chest Med 1999; 20: 805-25. Moore EH. Radiology 1998; 208: 303-18.

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Radiyolojik Rehberlik Fluroskopi Ultrasonografi BT BT-fluroskopi Ghaye B and Dondelinger RF. Eur Respir J 2001; 17: 507-28.

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Ultrasonografi Rehberliği Plevral Lezyonlar Göğüs Duvarı Lezyonları Ön Mediyasten Lezyonları Plevraya Yakın Akciğer Lezyonları Klein JS. Clin Chest Med 1999; 20: 805-25 Mazzone P et al. Clin Chest Med 2002; 23: 137-57

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU BT Rehberliği Hiler-perihiler lezyonlar Mediyasten lezyonları Santral lezyonlar Fluroskopide saptanamayan lezyonlar Yaygın bül varlığı Torasik inlet lezyonları VKSS Nekrotik kitleler Kaviter Lezyonlar Açılı uygulamalar Salazar A and Westcott JL. Clin Chest Med 1993; 14: 99-110

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Radiyolojik Rehberlik Yöntem Maliyet İşlem Süresi “Real time” Kontrol Radyasyon Hasta Doktor Santral Lezyon Mobilizasyon Fluros. + +++ USG ++ BT BT-Flu. Ghaye B and Dondelinger RF. Eur Respir J 2001; 17: 507-28.

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Aspirasyon İğneleri Tekli İğne Sistemleri: En yaygın kullanılanları Chiba ve spinal iğneler (18-20-22 G) İkili “Coaxial” İğne sistemleri: 19 Gauge dış, 22 Gauge iç iğne Gauge İç Çap (mm) 18 1.1 20 0.9 22 0.7 24 0.56 25 0.51

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Aspirasyon İğneleri Salazar A and Westcott JL. Clin Chest Med 1993; 14: 99-110

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Tanı Değeri Malign lezyonlar için Sensitivite % 72-99 Spesifite % 91-100 NPV % 48-98 PPV % 95-100 Yanlış Pozitiflik % 0.5 Spesifik Benign Tanı % 11.7-68 Mazzone P et al. Clin Chest Med 2002; 23:137-58 Sanders C. Clin Chest Med 1992; 13: 11-6.

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Tanı Değeri 294 olgu (259 malign, 35 benign) Sensitivite % 88 Spesifite % 100 PPV % 100 NPV % 53 Spesifik benign tanı % 34.3 Yanlış pozitiflik % 0 Arslan S et al. Med Sci Monit 2002; 8: CR 493-7.

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Olumsuzlukları Benign lezyonlarda tanı oranı düşük Lenfomalarda alt grupların saptanması Tümör tipinin saptanmasında hata Hücre Uyumu oranı % 73.6 (Kappa 0.52) Salazar A and Westcott JL. Clin Chest Med 1993; 14: 99-110 Yilmaz A et al. Respirology 2001; 6: 91-4.

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Yanlış Negatif Sonuç Nedenleri Yetersiz materyal:% 18 oranında Fibrotik alandan biyopsi Aşırı nekroz Tümör çevresindeki hemoraji-pnömoni alanından biyopsi Lezyona ulaşamama Preparat hazırlamada sorunlar Patoloji uzmanının sitoloji deneyimi? Zarbo RJ and Fenoglio PCM. Arch Pathol Lab Med 1992;116:463-70.

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Tanı Değerini Etkileyen Faktörler Lezyonun lokalizasyonu Lezyon boyutu Lezyonun yapısı Rehberlik yöntemi İğne çapı On-site değerlendirme

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Tanı Değerini Etkileyen Faktörler-Boyut Pozitif Tanı ÇAP n % 1-2 cm 20 19 95 2.1-3 cm 75 66 88 3.1-4 cm 52 47 90.4 4.1-5 cm 42 37 88.1 5.1-6 cm 36 30 83.3 > 6 cm 34 29 85.3 Arslan S et al. Med Sci Monit 2002; 8: CR 493-7.

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Tanı Değerini Etkileyen Faktörler-On-site İnceleme Pozitif Tanı İğne On-site İnceleme Olgu Sayısı n % Tekli Sistem Yok 48 40 83.3 Var 47 97.9 Coaxial 100 Küçük ÇU and et al. Respirology 2004; 9: 392-6.

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Tanı Değerini Etkileyen Faktörler-İğne Çapı Pozitif Tanı Negatif Tanı İğne n % 18 G 30 85.7 5 14.3 22 G 29 82.6 6 17.1 25 G

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Komplikasyonlar Pnömotoraks % 5-60 Hemoptizi-hemoraji < % 10 Hava embolisi Vazovagal senkop Kardiyak tamponad Tümör yayılımı 1/2726 Ölüm Mazzone P et al. Clin Chest Med 2002; 23:137-58 Sinner WN. Acta Radiol Diagn 1976; 17: 813-27.

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU Komplikasyonlar-Pnömotoraks Pnömotoraksların; % 89’u hemen % 9’u 1 saat sonra % 2’si 4 saat sonra çekilen grafide saptanmış. Perlmutt LM et al.AJR 1986; 146: 1049-50. Yaş KOAH varlığı İğne çapı Lezyon boyutu Lezyonun derinliği Plevra geçiş sayısı Rehberlik yöntemi İşlem süresi Hastanın uyumu Salazar A and Westcott JL. Clin Chest Med 1993; 14: 99-110

Aviram G et al. Clin Radiol 2005; 60: 370-4. Radyolojik rehberlik: % 70 BT, % 22 BT veya fluroskopi % 8 fluroskopiyi kullanıyor. İğne Sistemi: % 54 tekli, % 46 coaxial iğne sistemi kullanıyor. İğne: % 47 Chiba, % 18 Westcott On-site inceleme: % 73 evet, % 27 hayır On-site girişimlerde: % 84 ince iğne aspirasyonu, % 7 biyopsi, % 9 her iki tekniği uyguluyor. Rutin kanama-pıhtılaşma testi % 77’si istiyor. Aviram G et al. Clin Radiol 2005; 60: 370-4.

BRONKOSKOPİ Rijid Bronkoskop Fiberoptik Bronkoskop

BRONKOSKOPİ Rijid Bronkoskopi-Avantajlar İşlem süresince hava yolu kontrolü sağlaması Oksijenizasyona imkan vermesi Büyük biyopsiler almayı sağlar Kanama kontrolü

BRONKOSKOPİ Rijid Bronkoskopi-Dezavantajlar Çoğu zaman genel anestezi ve derin IV sedasyon gerektirmesi Sayıca daha fazla personele ihtiyaç duyulması Yatak başında uygulama güçlüğü Distal hava yollarını değerlendirememe Havayolu ve orofarengeal yapılara travma riskinin daha yüksek olması Boyun hareketleri sınırlı olgularda uygulama zorluğu Öğrenmenin daha zor olması

BRONKOSKOPİ Rijid Bronkoskopi-Tercih Edildiği Durumlar Pediyatrik hastalar Masif hemoptizi Santral hava yolu tümörleri Aspire yabancı cisimlerin çıkartılması Mukus plakların temizlenmesi Endobronşiyal tedaviler

BRONKOSKOPİ Rijid Bronkoskopi-Kontrendikasyonlar Rigid bronkoskopinin kontrendikasyonları fiberoptik bronkoskopinin kontrendikasyonlarına benzer. Farklı olarak temporamandibuler eklem hareketlerinin kısıtlı oluşu, ankiloz ve kifoskolyoz gibi servikal bölgenin hareketlerini kısıtlayan patolojiler rigid bronkoskopi için major kontrendikasyonlardır.

BRONKOSKOPİ Fiberoptik Bronkoskopi-Avantajları Periferik hava yollarını değerlendirebilme Derin sedasyon ve genel anestezi gerekmez Yatak başında hastaya uygulanabilir Daha az sayıda personel gereksinimi Öğrenimi daha kolay

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Tanısal Endikasyonlar Anormal göğüs radyografisi Açıklanamayan pulmoner yakınmalar (hemoptizi, öksürük, stridor vb) Pulmoner infeksiyonlarda mikrobiyolojik çalışmalar yapmak Ses kısıklığı, hemidiyafragma paralizisi, plevral sıvı, VKSS Hava yolu açıklığını değerlendirmek Akciğer kanseri tanısı, evrelendirme ve tedavi yanıtının değerlendirilmesi Trakeo-bronko özafageal fistülleri değerlendirme

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Tanısal Endikasyonlar Trakeobronşiyal yaralanmalar (travma, kimyasal maddeler vb.) Şüpheli veya pozitif balgam sitolojisinde orjin araştırma Mediyasten-özafagus malignitelerinin tanısı Postoperatif kontroller Fokal-difüz akciğer hastalıklarında akciğer parankiminden biyopsi-örnek alma Tanısal BAL

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Terapötik Endikasyonlar Aspire yabancı cisimleri çıkartmak Zor entübasyonları yapmak Endobronşiyal tedaviler Mukus sekresyonlarının-plaklarının temizlenmesi Terapötik BAL

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Mutlak Kontrendikasyonlar Hastanın veya yakınının işlemin yapılmasını kabul etmemesi Bronkoskopiyi yapacak personelin deneyimsiz oluşu İşlemin yapıldığı laboratuvarda oksijen desteğinin sağlanamaması Acil müdahale için gerekli ekipman-ilaçların bulunmaması

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Riskin Arttığı Durumlar Hastanın kooperasyonunun düşük olması Yakın zamanda geçirmiş MI veya unstable angina Kontrol edilemeyen astım İmmünosupresyon Ciddi kardiyak aritmiler Debilite, ileri yaş, malnütrisyon Şiddetli kanama diyatezi Üremi Pulmoner hipertansiyon Kısmi trakea obstrüksiyonu Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği Hiperkarbi veya Orta derecede- şiddetli hipoksi VKSS Akciğer apsesi

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Hasta İzlemi-İşlem Öncesi Yazılı-görsel bilgilendirme Yazılı onay Arka-ön ve yan grafi, BT Damar yolu açıklığı 4 sa önce katı, 2 sa önce sıvı gıda alımı sonlandırılmalı KOAH olgularında rutin SFT FEV1 <%40 veya SaO2 <%93 ise rutin AKG TBB yapılacak olgularda kanama-pıhtılaşma testleri

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Hasta İzlemi-İşlem Öncesi Biyopsi yapılacaksa oral antikoagülanlar 3 gün önce kesilmeli Antikoagülan zorunlu ise heparin tercih edilmeli Profilaktik AB (protez kapak, aspleni, infektif endokardit öyküsü varsa): 1 saat önce 2 gr amoksisilin veya 1 saat önce 600 mg clindamisin veya 30 dk önce Cefazolin MI sonrası ilk 6 hafta risk yüksek Astımlı hastalara, işlem öncesi bronkodilatatör verilmelidir

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Hasta İzlemi-İşlem Sırasında ve Sonrası Kontrendikasyon yoksa sedasyon önerilir Atropin kullanımı rutin değil İşlem sırasında oksimetre kullanımı rutin Her olguda EKG izlemi gerekmez SaO2 > % 90 olmalı Deneyimli hemşire bulunmalı İşlem sonrası araba kullanma, belge imzalama yasak TBB yapılmışsa pnömotoraks kontrolü rutin Gerekli olgularda oksijen verilmeli

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Tanısal İşlemler Santral Malign Lezyonlar İçin Bronşiyal Yıkama Endobronşiyal İğne Aspiras. Bronkoskopik Biyopsi Fırça Biyopsisi Periferik Malign Lezyonlar İçin Bronşiyal yıkama Transbronşiyal İğne Aspiras. Fırça Biyopsisi Transbronşiyal biyopsi BAL

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Tanısal İşlemler Bronşiyal Yıkama Santral lezyonlarda BB ve Fırça biyopsisine ek tanı katkısı ?? EBİA Submukozal lezyonlarda Dıştan bası varlığında Karena genişlemelerinde Nekrotik kitlelerde önerilir Fırça Biyopsisi İnfiltratif lezyonlarda Stenotik lezyonlarda tanı değeri yüksek Bronkoskopik Biyopsi En az 3-4 biyopsi örneği alınmalı

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Tanısal İşlemler Transbronşiyal Biyopsi Sarkoidoz Hipersensitivite pnömonisi Bronşiyolitler Lenfanjitis karsinomatoza P. Carinii Tüberküloz Sitomegalovirüs BAL Lenfanjitis karsinomatoza lipoid pnömoni Eozinofilik granülom P. Carinii Tüberküloz Legionella

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Tanısal İşlemler Santral Lezyonlar Periferik Lezonlar İşlem Ortalama Min-Mak. B. Yıkama % 68 % 27-90 % 28 % 4-43 EBNA % 80 % 68-91 --- Fırçalama % 72 % 44-94 % 45 % 6-83 Bron. Biyopsi % 51-97 TBNA % 60 % 40-69 TBB % 52 % 13-83 BAL

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Tanısal İşlemler Kitle İnfiltrasyon Submukozal Genel B. Yıkama 34.9 22.7 30.8 31.6 EBNA 68.4 -- 70 68.6 B. Biyopsi 84.1 77.3 53.8 82.7 Fırça 68.3 84.6 Karahallı E et al. Respiration 2001

FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ Tanısal İşlemler Pozitif Malign tanı İşlem n % Forseps biopsy (F) 81/98 82.7 F +(EBiA) 82/98 83.7 F + Fırçalama (B) 87/98 88.8 F + B.Yıkama (BY) 81/98 82.7 F + EBiA + B 88/98 89.8 F + EBİA + BY 82/98 83.7 F + B + BY 87/98 88.8 F + B + BY +EBİA 88/98 89.8

BRONKOSKOPİ Fiberoptik Bronkoskopi-Komplikasyonlar Mortalite oranı % 0.01-0.02 Major komplikasyon oranı % 0.08-0.3 Major komplikasyonlar Masif kanama Solunum yetmezliği-durması Kardiyak arrest Major aritmiler Pnömoni Hava yolu obstrüksiyonu Pulmoner ödem MI Pnömotoraks Ölüm Minor komplikasyonlar Kanama Pnömotoraks Ateş Bulantı-kusma Minör aritmiler Vazovagal reaksiyonlar Allerjik reaksiyonlar

Sabrınız için teşekkür ederim.