MEME KANSERİ

Meme Anatomisi Modifiye ter bezi 2.-6. kosta hizası Pektoral major kası Cooper (asıcı) ligamanlar Simetrik değil Fibroglandüler doku

Meme Anatomisi Yağ ve lif dokusu Terminal Duktal – Lobüler Ünite

Lenfatik Drenaj Aksiller Drenaj İnternal Mamariyan Drenaj

PATOFİZYOLOJİ Normal duktal anotomi Hiperplazi, displazi, metaplazi Duktal Karsinoma İnsitu İnvaziv duktal karsinoma

Meme Kanseri Kadınlarda en sık görülen malignitedir Büyük çoğunluğunda etyoloji bilinmemektedir Bir çok risk faktörü vardır Kadınlarda meme kanseri ile toplumsal düzeyde mücadele etmek için önerilen ve etkinliği kanıtlanmış birincil korunma yöntemi yoktur, yani meme kanserinin ortaya çıkmasını önlemek üzere topluma yönelik programlarda uygulanacak bir modalite bulunmamaktadır.

İKİNCİL KORUNMA YÖNTEMİ Başlamış olan karsinogenezis sürecini, henüz klinik bulgular ortaya çıkmadan yakalamak üzere önerilen ve geniş uygulama bulan üç modalite vardır Topluma yönelik programlarla kadınların aralıklı olarak Kendi Kendine Meme Muayenesi (KKMM)yapmalarının sağlanması Hekim ya da hemşire tarafından aralıklı Klinik Meme Muayenesi(KKM)yapılması Memenin aralıklı olarak Mamografi(MG)ile incelenmesi

Meme Kanserini Erken Yakalamak Toplumun bilgilendirilmesi Erken evrede tanı Erken evrede prognoz daha iyi

Memenin Benign Lezyonları Malign lezyonlardan daha fazla görülür İki grupta incelenir: Fibrokistik Değişiklikler Nonproliferatif lezyonlar Atipi göstermeyen proliferatif lezyonlar Atipi gösteren hiperplazi Fibroadenom

Nonproliferatif Lezyonlar Kistler Papiller apokrin değişiklikler Epitelial kalsifikasyonlar Orta dereceli hiperplazi Fibroadenom Kanser riski taşımazlar

Atipi göstermeyen proliferatif lezyonlar İntraduktal papillom Sklerozan adenozis Hafif artmış kanser riski (1,5-2 kat) Atipi gösteren proliferatif lezyonlar Duktal tip (DCİS) Lobüler tip (LCİS) Artmış kanser riski (8-10 kat)

Fibroadenom Benign kitlelerin en sık görülenidir 20-30 yaşta sıktır İyi sınırlı, mobil, ağrısız kitle Genelde tektir Etyoljide hormonal dengesizlik Gebelik ve laktasyonda büyüyebilir Menapozda involüsyon Karsinom oranı %0,1-0,3’tür Genellikle 3-4 cm kadar büyürler İİAB, Core, Eksizyonel biyopsi

Fibroadenom

Duktal Ektazi Areola arkasındaki duktus dilatasyonu Birikmiş sekresyon 40-50 yaşlarda sık Kitle, ağrı, akıntı, meme başında retraksiyon Biyopsi Nüks oranı fazla

Yağ Nekrozu Kanseri taklit eder Etyolojide travma hikayesi Ağrısız, sert kitle Biyopsi

Yağ Nekrozu

PAGET HASTALIĞI Meme başı ve areolada kızarıklık Kabuklanma Kaşıntı Ülserasyon Meme başı akıntısı İnsitu ductal karsinom 50-60 yaş Tek taraflı Mamografi Biyopsi Cerrahi

Benign Meme Hastalıklarında Rölatif Risk RR=1 Apokrin değişiklikler Duktal ektazi Hafif Dercede Epitelial Hiperplazi RR=1,5-2 Orta Dereceli Epitelial Hiperplazi Sklerozan adenozis, Papilloma RR=4-5 Atipik Duktal Hiperplazi Atipik Lobüler Hiperplazi RR=8-10 Lobüler Karsinoma İnsitu Duktal Karsinoma İnsitu

Meme Kanseri Risk Faktörleri Yaş, Etnisite, Irk Menarj yaşı Parite İlk doğum yaşı Menopoz yaşı Daha önceki meme biyopsileri Atipik hiperplazi veya LCIS

Daha önce toraksa RT Bilinen veya şüpheli BRCA1/2, P53 ya da meme kanseriyle ilişkili gen mutasyonları Meme veya over kanseri için aile hikayesi Şuanda veya daha önce östrojen, progesteron, HRT, vücut kitle indeksi, alkol alımı, sigara Sosyo ekonomik seviyenin yüksekliği

Genetik %20-30 kadının en az bir akrabasında meme kanseri vardır %5-10 kadın gerçek herediter predispozisyon taşır Tüm meme kanserlerinin %80’i sporadiktir Meme kanserlerinin %7-10’unda BRCA1/2 genleri vardır BRCA1 geni taşıyan hastaların yaşam boyu meme kanseri olma riski %40-70 Karşı memede kanser riski %40-85

BRCA1 Ve Kanserin Patolojik Özellikleri Yüksek grade Yüksek mitotik indeks “Pushing” tümör sınırları Lenfositik infiltrasyon ER(-) PR(-)

Risk Değerlendirme Yöntemleri Gail risk modeli Claus risk modeli Fort modeli BRCAPro Bodian Myriad Tyrer-Cuzick Manual model Rosner-Colditz Couch modeli

Gail Risk Modeli Kişinin değerlendirme anındaki yaşı Menarj yaşı Yapılan meme biyopsi sayısı ve atipik hiperplazi içerip içermediği İlk doğum yaşı Birinci derece akrabalarında Meme Ca sayısı Bu değerler girildiğinde bir periyot için (5yıl) mutlak riski ölçer. Risk %1.67’den büyükse basitçe gelecek “5 yıl içinde meme Ca riski vardır” diye yorumlanabilir.

Gail Risk Modelinin Limitasyonları Meme Ca olan yakınlarının Meme Ca olma yaşlarını 2. derece yakınlarda Meme Ca olanları ve baba tarafı meme kanserlerini 35 yaş altı ve 75 yaş üstü kadınları değerlendirmez Kişinin kendi atipik hiperplazi ve LCIS öyküsünü hesaba katmaz Riski düşük tahmin eder 35-61 yaş arası yıllık mamografi çektirmeyen kadınlarda da genel olarak riski yüksek hesapladığı söylenmiştir Yaşam boyu riski 90 yaşına kadar hesaplar.

Farklı Risk Analiz Yöntemleri Geliştirilmiş Olsa da; Halen riski tam olarak saptayabilen bir yöntem, Her hasta için uygulanabilecek ve riski doğruya yakın belirleyebilecek bir model yoktur.

Meme Kanserinde Koruyucu Faktörler Emzirme İlk çocuğun 30 yaşın altında doğması Düzenli egzersiz yapma Tamoksifen kullanımı Profilaktik mastektomi

Meme Kanserinde Belirti Ve Bulgular Memede kitle veya kalınlaşma Meme cildinde çekilme Meme başının içeri girmesi Meme başından gelen akıntı Cildin renginde veya yapısında değişiklik İki meme arasında simetrinin bozulması Koltuk altında ele gelen bir kitle

Primer Meme Kanseri Sınıflaması İnvaziv olmayan epiteliyal kanserler Lobüler karsinoma insitu (LCIS) Duktal karsinoma insitu (DCIS) İnvaziv epiteliyal kanserler İnvaziv lobüler karsinoma İnvaziv duktal karsinoma Mixed connective ve epiteliyal tümörler Phylloides tümörler Karsinosarkom Anjiyo sarkom

Meme Kanseri Yerleşimi ve Yayılımı Üst dış kadranda %50 Areola bölgesinde %18 Üst iç kadranda %15 Alt dış kadranda %11 Alt iç kadranda %6

Meme Kanserinde Evreleme TNM T Primer tümör büyüklüğü N Aksiller lenf nodları M Metastaz var-yok

Erken Evre Meme Kanseri IIA Lokal ileri evre IIB IIIA IIIB IIIC

Meme Kanserinde Tanı ve Tarama Yöntemleri Erken tanıda 20 yaş üstü -KKMM her ay 20-40 yaş -KMM iki yılda bir 40-49 yaş -KKMM her ay -KMM her yıl 50-69 yaş -MG 2 yılda bir

MEME DERİSİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER

MAMOGRAFİ 50 – 69 yaş grubu kadınlar Taramanın aralığı iki yıl Taramaya katılanlara her iki meme için, birisi mediolateral oblik (= MLO), diğeri ise kranyokaudal (= CC) olmak üzere ikişer poz mamografi filmi çekilmeli Mamografi filmleri iki radyoloji uzmanı tarafından ve birbirlerinden bağımsız olarak değerlendirilmeli, her iki uzmanın önerileri de dikkate alınmalıdır Taramaya katılan her kadın hekim tarafından da muayene edilmelidir

MAMOGRAFİ Tarama mamografisiyle meme kanseri mortalitesinin yüzde otuz düşürülmesi mümkündür Tanı konulan meme kanserli hastaların evreleri küçülmüştür Ortalama meme kanseri çapı 1.5 cm, DCİS çapı 0.8 cm.ye gerilemiştir

Mikrokalsifikasyon Dens meme Spikül oluşturan oluşum Düzensiz sınırlı oluşum Asimetrik değişiklik

Lineer Kalsifikasyon

Spiküle Lezyon

Pleomorfik Kalsifikasyon

Ultrason tarama da önerilmez Üç ayrı çalışmada herediter risk faktörlerine sahip nonpalpabl meme kanserli 83 kişinin sadece ikisinde yıllık USG ile meme kanseri saptanmıştır Sonuçta mamografi kadınlar için halen en değerli tarama seçeneğidir Robson M, Offit K. N Engl J Med. 2007;357:154-162.

Basit kist Komplike kist Solid kitle Lenf bezi

BİYOPSİ İnce iğne aspirasyon biyopsisi(İİAB) Kalın iğne biyopsisi(Core) Eksizyonel biyopsi Sentinal Lenf Nodu Biyopsisi

MEME KANSERİNDE TEDAVİ Cerrahi yöntemler Kemoterapi Radyoterapi Hormon tedavisi İmmunoterapi

ERKEN EVRE MEME KANSERİNDE TEDAVİ ALGORİTMİ İNVAZİV MEME CA (EI veya II) Segmental mastektomi+aksiller disseksiyon Total mastektomi+Aksiller disseksiyon SEGMENTAL MASTEKTOMİ+ AKSİLLER DİSSEKSİYON Nod(-) Nod(+) Nod(-) Nod(+) RT, HT, KT, Gözlem HT KT RT-HT HT KT KT-RT Gözlem RT-KT KT-RT

MEME KORUYUCU CERRAHİ Lumpektomi Tümerektomi Kadrantektomi Parsiyel mastektomi Segmentektomi Geniş lokal eksizyonu

40 Yaş Altı Memede Kitleye Yaklaşım USG ilk basamak Mamografi İİAB ve gözlem 1-2 menstrüel siklus takibi Kitle kaybolursa rutin takip

30 YAŞ ÜSTÜ MEMEDE KİTLE MAMOGRAFİ BI-RADS 1, 2, 3 USG BI-RADS 4, 5 BİYOPSİ Palpabl: İİAB, kor biyopsi Non-palpabl: Görüntüleme eşliğinde İİAB, kor biyopsi, ROLL veya telle işaretli kitle eksizyonu

30 YAŞ ÜSTÜ MEMEDE KİTLE USG Bulguları; şüpheli veya tanımlanamıyorsa; BİYOPSİ SELİM FM & USG/MG: 6-12 ay; 1-2 yıl takip Lezyon Stabil Rutin Takip Lezyon BİYOPSİ Tekrarı MALİGN CERRAHİ EKSİZYON (LCIS, ADH risk azaltıcı girişim; Malign: NCCN temel prensipleri; MKC veya mastektomi&SLNB

30 YAŞ ÜSTÜ MEMEDE KİTLE USG BULGULARI: KİST TAKİP (2-4 AY): USG Semptomatik veya Komplike Kist Basit Kist ve Asemptomatik TAKİP (2-4 AY): Aspirasyon Kanlı Değil ve Kitle (-) FM: N Rutin Tarama USG FM: Nüks Aspirasyon kanlı, aspirasyon sonrası kitle (+) veya kist duvarı düzensiz veya intrakistik kitle (+) Cerrahi Eksizyon USG Eşliğinde Biyopsi

ERKEK MEME KANSERİ %1 65 Yaş Kitle Tanı ileri evrede Biyopsi Cerrahi +KT+RT Kötü seyirli