KARACİĞER PATOLOJİSİ Metabolik homeostazından sorumlu. 1400-1600gr. %2-5 (v. ağ ) Portal ven ve hepatik arter ile girer. Safra duktusları da aynı bölgede seyreder. Hepatik ven ile toplanan kan karaciğeri terk eder. 6gen şek. Santral ven çevresinde dizilir. SV kan akımından uzak . Lobülün(Asini) 3 zona ayrılır; Zon 1; Portal alan çevresi Zon3; Santral ven çevresi

Limiting plate , Büyüklük farkı olabilir. Hepatik kordonlar arasında vasküler sinuzoidler vardır. Venöz kan sinuzoidlerden geçer. Santral vene ulaşır. Portal ve hepatik arteryel kan alır. (%25) Sinuzoidler pencereli endotel ile döşelidir. Hepatosit-Sinuzoid arası DİSSE mesafesidir. Kupffer hüc ile Ito hüc yer alır. Ito; yağ depolayan, kollagen üreten miyofibroblasta dönme özeliği var Safra kanalikülü

PATOLOJİLERİ 5 Yanıt; 1. Dejenerasyon ve intraselüler birikim 2. Nekroz ve apoptozis 3. İnflamasyon 4. Rejenerasyon 5. Fibrozis

1) Dejenerasyon ve intraselüler birikim -Balon dej - Köpüklü dej. -Yağlanma Makro(Obes, diabet, alkol) ve mikro veziküler yağlanma(gebelik, alkol)

2) Nekroz ve apoptozis Toksik veya immunolojik kökenli zed’ de hepatosit büzüşür, piknotiktir,yoğun eozinofilik boyanır. Councilman cismi denir. Apoptozis ile hücre ölümüdür.

Nekroz zonal dağılım gösterir; 1)Sentrilobuler-------- İskemik ve toksik reak. 2)Periportal ----------preeklampside 3)Fokal nek; lobüle sınırlı 4)Köprüleşme nek----Portoportal, p-s, s-s 5)Piecemeal ------ 6)Masif ve submasif nek

3) İnflamasyon 4) Rejenerasyon ; Mitoz, hepatosit kordonunda kalınlaşma, parankimal disorganizasyon--- --- 5) Fibrozis

İLTİHABİ HASTALIKLARI Sistemik, batın kaynaklı, kanla bulaşan enf dan etkilenir. Hepatik lezyon; Mil tbc, Staf, salmonella, amib, kandida. En sık Viral hep VİRAL HEPATİT Karaciğere özel affinitesi olan küçük bir virüs grubunun oluşturduğu karaciğer enfeksiyonudur.

Etiyolojik Ajanlar 1) HEP A Vir; 2-6 hafta, selimdir. Kr hep veya taşıyıcılığa neden olmaz. Kontamine sularla geçer. Kendisi toksik değildir. Karaciğer hasarı enfekte hepatositlerin bağışıklık sis tarafından harap edilmesi ile olur.

---Kronik taşıyıcılık 2) HEPATİT B; - - ---Akut hep ---- -Kronik hep------ -Siroz. ---- ---Kronik taşıyıcılık _Fulminan hepatit

İnküb dönemi; 4-26 hafta, dayanıklıdır. _ Vücut sıvılarında var; dışkıda yok. HBV genomu DNA molekülüdür ve sahip olduğu nükleotidler şunları kodlar. A) HBc Hbe B)HBs Ag C)DNA polimeraz D)X bölgesi

Akut hastalığın doğal süreci serum markerları ile izlenir Akut hastalığın doğal süreci serum markerları ile izlenir. HBsAg hastalığın belirgin olduğu dönemde en yüksek seviyededir (3-6ay). Hbe ve c ag ve DNA polimeraz, aktif viral replikasyonu gösterir. HB e ag nin sürekliliği viral replikasyonu, enfektiviteyi ve olası kronik hep gelişimini gösterir. Anti Hbe ortaya çıkışı enf’nun hafiflemekte olduğunu gösterir. Antiviral antikorların ortaya çıkışı ve viral replikasyonun sona ermesi ile enfektivite sona erer

Hepatosit hasarının CD 8 T-lenfositlerinin enfekte hepatositlere saldırması sonucu olduğu düşünülüyor.

3)Hepatit C; Kan transfüzyonu en önemli nedenidir. Transfüzyon-ilişkili-hepatit de denir. HCV’nin kronik hastalığa ve siroza ilerleme oranı daha yüksek. HCV virusu genetik olarak dengeli değildir. Subtipleri çok. Aşı gelişimi zor. AntiHCV sonradan oluşan endojen suşun enf’dan veya yeni enf’a karşı koruyamaz. İnk, 6-12hafta. Klinik asemptomatiktir. Belirli zamanda transaminaz yükselir

. 4) Hepatit D virusu; (Delta) Replikasyon defekti nedeniyle sadece HBs Ag varlığında enfeksiyona sebep olur. 5) Hepatit E ; Barsak yoluyla, genç orta erişkinde, En önemli özelliği hamile kadında mortalite yüksek. Kronik kc hastalığına veya persistan viremiye neden olmaz.

1) Taşıyıcılık ----Sağlıklı, Kronik kc hast. Klinik Sendromlar 1) Taşıyıcılık ----Sağlıklı, Kronik kc hast. 2) Aseptomatik enf 3) Akut hepatit 4)Kronik Hepatit 5)Fulminan hep.

Hepatotropik viruslerden biri Akut Hepatite neden olabilir. Kronik viral hep; 6 aydan daha uzun bir süre semptomatik, biyokimyasal veya serolojik olarak devamlı veya tekrarlayıcı şekilde varlığını sürdüren hepatittir. Histolojik sınıflama etyolojik sınıflamaya göre daha az önemli. Etiyoloji progresif özelliği daha güzel gösterir.

Hepatositlerde balon dej, Kolestaz, HCV’de yağlı değ. , VİRAL HEPATİTTE MORFOLOJİK ÖZ; Akut Hep; Karaciğer büyüktür, Hepatositlerde balon dej, Kolestaz, HCV’de yağlı değ. , Hepatosit nekrozu (Tek veya grup), Lobüler düzensizlik, rejeneratif değ. Kupffer hücre hiperplazisi, Portal inflamasyon. .

Portal bölgede iltihap. Kronik Hepatit: Hepatosit hasarı, Nekrozu ve rej. Portal bölgede iltihap. Fibrozis

Hepatit B Buzlu cam hepatositler Pleomorfizm Piecemeal belirgin Portal inflamasyon Fokal nekroz. Hepatit C Portal alana sınırlı inflamasyon Lenfoid agregat Pleomorfizm (-) Safra duktuslarında harabiyet. Fokal nek Yağlanma

FULMİNAN HEPATİT Semptomların başlamasından itibaren 2-3 hafta içinde hepatik ensefalopatiye kadar ilerleyebilen karaciğer yetmezliği. HBV’de daha sık. Kimyasal maddeler, ilaçlar, Wilson hast.(sirozunun başlangıcı), Kr. Hep-B gibi. Masif kitle kaybı, karaciğer hasarı dağılımı düzensiz. Mik; Hepatosit harabiyeti, retikülin çatı kollapsı. Masif ve submasif nekrozlar olur. Mortalite %25-90 Kronik kc hastalığının tipik bulguları yok.

Modifiye Histolojik Aktivite İndeksi Nekroinflamatuar skorlama(Grade) 1. Periportal nekroz(Piecemeal nekroz) (0-4) 2. Konfluent Nekroz (0-6) 3. Fokal nekroz,apoptozis 4. Portal inflamasyon

Fibrozis Yok 0 Fibröz portal genişleme 1 Köprüleşme 2 Siroz 4 Yok 0 Bazı alanlarda portal genişleme 1 Çoğu alanlarda portal genişleme 2 Seyrek portoportal köprüleşme 3 Belirgin P-P ve P-C Köprüleşme4 Seyrek nodül formasyonu(İnkomplet siroz) 5 Siroz 6

OTOİMMUN HEPATİT İmmunolojik anomalilere sahip hastalarda görülen kronik hepatit sendromudur. İmmunsupressif tedaviye iyi cevap Kadınlarda daha sık. Serolojik olarak viral marker (-). Antinüklear, anti-düz-kas ve antimitokondrial ak’lar yüksek. Kronik hepatit bulguları ağır. Ölüm sirozdan.

Karaciğer Abseleri Amip, ekinokok, protozoalar gibi parazitlerin neden olduğu enfeksiyonlardır. Organizma kc’e şu yolla gelir; Safra yollarının asendan enf, Portal veya arteryel vasküler ekim, k.c e yakın kaynaktan direkt yayılım, delici yaralanma Arteryel veya portal yolla ise multipl küçük abseler ,direkt yayılımda ise soliterdir. Piyojenik abse şeklinde.

ALKOLİK KARACİĞER HAST 1) Steatoz 2) Alkolik hepatit 3) Siroz.

1)Yağlanma;(Steatoz) Mikro-, makroveziküler olur. Sentrlobülerdir. Fibrozis yok ise reversibldir. 2)Akut Hep; ---Hepatosit şişmesi ve nekrozu, Mallory cismi(Eoz. inkluzyon cis), Kolestaz Nötrofilik reak, Fibrozis; Sinuzoidal ve perivenülerdir. 3)Alkolik siroz— ----Alkolik kc hastalığının son ve geri dönüşümsüz formudur. Sarı, büyük, 2kg üzerinde,yıllar geçince küçülür. Son dönem viral hepatit nedenli sirozdan ayrılamaz.

Patogenez; Kısa süreli günde 80 gr etanol alımı,yağlı karaciğere yol açar: 10-20 yıl boyunca 160 gr veya daha çok alkol alımı daha ağır hasara n.o. Günde 80-160gr’lık kronik alım ağır hasar için sınır.

Hepatoselüler steatoz nedenleri; Alkol met’nın 2 enzimi alkol deh ve asetald dehid ile fazla nikotinamid adenin dinükleotid üretimine bağlı lipid sentezinin artışı , Etanolün oksidasyonu sırasında serbest radikal ortaya çıkışı, Mikrotubul ve mitokondri fonksiyonu direkt etkiler. Hepatik proteinlerde değişim antijenik yapıyı bozar ve sonuçta immunolojik atak olur.

SİROZ Nedenleri; 1) Alkol 2) Kronik hep 3) Biliyer hast 4) Fe aşırı yükü(Hemokromatoz) 5) Wilson sirozu (bakır metabolizma bozukluğu) 6) Alfa -1- antitripsin yetm 7) Kriptojenik

3 karakteristik özelliği; 1) Karaciğerin normal yapısının ortadan kalkması 2) Rejenerasyon nodülü 3)Köprüleşen fibrozis

Önemli Noktalar; 1) Parankimal zedelenme ve fibrozis diffüz olmalı 2) Nodülarite şart Skar----Rej akt arası dengeyi yansıtır. 3) Fibrozis irreversibl 4) Vasküler organizasyon arasında düzensiz bağlantı olur. var

Patogenez Temeli progresif fibrozistir. Normal kc’de kollagen portal alan ve santral ven çevresindedir. Disse aralığı boyunca ise tip 4 kollagen Tip 1ve 3 geniş septal traktüsler oluşturur. Septumda yeni oluşan damarlar portal alan ve hep. arter arası vasküler yapıyı birleştirir. Şantlar m.g. Disse’de biriken kollagen ise endotel deliklerini bozar. Protein sek. bozulur

. Kollagenin temel kaynağı ITO hüc dir. Stimule eden faktörler; 1)İnflamatuar sitokinler(Kr inf veya endojen hüc) 2)EC matriksin bozulması 3)Toksinler 4)Myofibroblasta dönünce vasküler direnci artırır, vasküler kanallar daralır.

Gerideki hepatositler rejenere olmak üzere stimüle olur, ve fibroz septa sınırında nodüller oluşur. Fibrotik nodüler kc olur ve hepatosit fonk bozulur. ÖLÜM; Progresif Kc yetmezliğinden, Portal HT (Portal akıma direnç ile olur) HCC ile olur.

1) Fokal Noduler hiperplazi KARACİĞER TÜMÖRLERİ 1) Fokal Noduler hiperplazi %80 asemptomatiktir. Soliterdir. Oral kontraseptiflerle ilişkisi vardır. Mak; Yıldız şek skar var, bağ dokusu septa uzanır. Mik; kc’e ait her komponent var. İğne biy de sirozla karışır. 2) Nodüler Rejeneratif Hiperplazi;Fibrozis olmadan diffuz mikronodüler yapı. Kc yumuşak. İmmun bozukluk, lenfoprolif hast, transplantasyon, kemoterapi sonunda ob.

3) Adenom; Genç kadında (oks kullanan. ) gör 3) Adenom; Genç kadında (oks kullanan!) gör. 3 nedenli önemli;HCC ile karışır,Subkapsüler ise rüptür, HCC ile birlikte o.b. Çevre kc den farklı kapsüllü tm dür. Hist olarak, portal alan ve santral ven bulunmaz. İyi dif Ca’dan ayrılması gerektir.

MALİGN TÜMÖRLERİ 1) Hepatoselüler karsinom(HCC) 2)Kolangiyokarsinom(KK) Kore Taiwan, Güney Çin de sık. K/E=1/8 . Yaygınlık HBV virulansı ile ilgili. Yüksek riskli bölgede sirozu izlemeden olur. HBV belirgin olmayan yerde siroz HCC’nin %80’inden sorumlu . Ancak HCC ile KK etyolojileri farklıdır.

HBV- HCV ilişkili; Hücre bölünmesinin süregenliği----Mutasyon birikir---transformasyon. Ayrıca Viral DNA host genomu ile birleşir ve transforme olur. HBV genomunda X proteini karsinogenezde önemli. Enfekte hücrelerin büyüme kontrolünü bozuyor. Ayrıca p53’e bağlanıyor.

Aflatoksin çevresel faktörlerden Aflatoksin çevresel faktörlerden. Ürünleri DNA ya girerek mutajenik etki oluşturuyor. Bu bölgelerde mutant hep. enzim içeriyor ve aflatoksin detoksifikasyonu bozuluyor. Siroz; HBV olmayanda. Mitoz ve prolif DNA sent artışı ile HCC gelişir. Bu faktörlerden başka; Alfa 1 antitripsin yet, Schistosoma, Tirozinemi, anabolik steroidler, Torotrast uygulanımı(eskiden radyolojide

) Makroskopi; unifokal----multifokal----diffuz . Tümör yumuşak, rengi değişken. Siroz zemininde ise multifokal. Mikroskopi; Trabeküler--- Solid---Tubuler -Adenoid. *Safra yapımı vardır. *Hemosiderin depolama yeteneği azalır. *Retikulum lifleri yok veya az. *Sinuzoidal yapı kapiller görünüm alır. * İnkluzyonlar izlenir.

*AFP spesifik ama sensitif değil. *Poliklonal CEA karakteristik safra kanalikül boyanma paterni gösterir. Fibrolameller HCC; Nonsirotik zeminde, kadında, 25 yaştan küçükte. Hücreler arası geniş kollagen bantlar var, geniş eoz sit, nükleol belirgin. Prognoz; Siroz varsa, AFP yüksek ise kötü.

2)KOLANJİYOKARSİNOM K=E Nonsirotik zemin, 50-70 yaş Zemin hazırlayan faktörler; 1)Kc kistik hast 2)Safra kanalı yangısal hast. 3) İnf. Bar. hast. Koldokolit AAT Patogenez; Biliyer epitelin dedif u ile olur. Peribiliyer bezlerden gelişir. Stem cellden de gelişir. Stem cell hem hepatosit hem biliyer epitel öz gösterir

. MAK; Daha sert, multisentrik, Portal ven inv HCC’den az. MİK; AdenoCa ‘dır ; *Aynı glandda epitel hüc heterojenitesi *Safra pigment yok *Perinöral inv *Desmoplazi * Sinuzoidal patern yok *Musin (+)

SAFRA KESESİ

SAFRA KANALLARı Safra kanal hastalıklarının%95’den fazlası kolelitiazis ya da kolesistit ile ilgili. Kolelitiyazis Çoğu sessizdir. Batı’da %80’i kolesterol taşlarıdır. Gerisi biluribin kalsiyum tuzlarından olur (pigment taşı). Safra fazla kolesterolün vücuttan atılmasında en önemli yol. Kol. suda çözülmez. Safra içinde safra tuzları ve lesitinler tarafından suda çözünür hale getirilir.Koles konsantrasyonu safranın çözündürme kapasitesini aşınca solid kristaller şeklinde birikir.ST prevalansı yaşla artar. K>E

Safra taşının risk faktörleri; Kolesterol----- - ---1) Kuzey Av, Amerika, Yerli Meksika 2) İleri yaş 3) Kadın, OKS, gebelik 4)Şişmanlık 5)safra stazı vb. Pigment taşı; 1)Doğu Asya 2) Kr hemolitik anemi 3)Safra enf 4)GİS hast .

KOLESİSTİT 1)Akut 2) Kronik veya 3)akut ataklı kronik 1) Akut taşlı; Safra tıkanması nedeniyle SK duvarının kimyasal iritasyonu ve inflamasyonu 2) Akut taşsız; Safra kanal ameliyatı sonrası, 3) Kronik ; akut tekrarlayan ataklar sonucudur.

Akut Kolesistit; Kese büyük,alacalı, supuratif eksuda ile kaplı o Akut Kolesistit; Kese büyük,alacalı, supuratif eksuda ile kaplı o.b%90 taş var. Kronik kolesistit; Morf çeşitlidir. Taş varsa bile + kabul edilir. Kese küçük, büyük, normal ob. Tanı; USG, Tomografi vb. Komplikasyonları; Kolanjit, sepsis,perforasyon, abse, fistül,

EXTRAHEPATİK SAFRA KANALI HASTALIKLARI Kolanjit; Safra kanalı duvarlarının akut inflamasyonudur. Safra akımını engelleyen nedenler; Taş, tümörler, kateter, pankreatit gibi. Ekstrahepatik biliyer atrezi; Neonatal kolestazın sık nedenlerinden olup, 10000 canlı doğumda 1 rastlanır. Ekstrahep safra duktuslarının tamamen veya bir kısmının harabiyeti veya yokluğu nedeniyle.

Morfoloji; 1) Hepatik veya safra yollarının inflamasyonu, fibrozisi 2) intrahepatik safra kanal harabiyeti 3) Ekstrahep safra tık öz; safra duktul prolif, portal ödem, parankimal kolestaz, fibrozis 4) Doğum sonrası 3-6 haftada periportal fibrozis ve siroz.

SAFRA KESESİ TÜMÖRLERİ Adenokarsinom; Sindirim kanalı Ca içinde 5. Sırada. %60-90 taş var. Taş veya enfek tekrarlayan travma ve kr inflamasyon nedeniyle Ca gelişir. MAK; İnfiltratif veya Polipoid gelişir. MİK; adenoCa . Skuamoz dif, andif tm de ob. Klinik; Sinsi ob. Ekstra hep safra yolu Ca ları da ob. Ampulla Water Ca.