ÇOCUKTA AKUT BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ Yard. Doç. Dr. Suat Biçer Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Acil

Olgu senaryosu Öykü: Hastane acil servisine getirilen 4 yaşında erkek hasta akşam yemeği saatinde odasında yerde uyuyor halde bulunuyor. Seslenerek ve sarsılarak uyandırılamıyor.

Genel değerlendirme (pediatrik değerlendirme üçgeni): görünüm: bilinci kapalı, sakin solunum: düzenli, artmış eforu yok dolaşım: cildi doğal

Genel değerlendirme (pediatrik değerlendirme üçgeni) Sonuç: Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu Karar-Uygulama: acil ekibi haberdar et, hava yolunu aç, O2 ver

Koma: Tam bir bilinçsizlik ve yanıtsızlık hali, hafif ve ağır koma. Hafif koma letarji, letarji, obtundasyon, stupor Letarji derin uykuya benzer, kişi uyandırılabilir ancak kısa sürede tekrar uyur. Stupor ya da obtundasyon ise tam bir derin uyku hali olmayıp, dış uyaranlara karşı yanıtların büyük ölçüde azaldığı bir duruma işaret ederler. Nörolojik durum zaman içinde değişim gösterebilir, tek bir terim hastanın durumunu tam işaret edemeyebilir. Bilinç düzey değişimi gösteren hastanın izleminde tanımlanmış bir uyarana (örneğin sternal uyarı) karşı spesifik yanıtının nasıl olduğunun kaydedilmesi (vücut hareketleri, sesli yanıt düzeyi)düzey değişiminin izleminde yararlı olabilir.

Birincil Değerlendirme: Havayolu: açık, sekresyonu yok Solunum: nefes sayısı 38/ dk, çekilme yok, AC dinlemekle eşit ve doğal havalanıyor, SatO2: %98 Dolaşım: KTA: 166/dk, ritmik, santral ve periferik nabızları normal, kapiller geri dolum zamanı 2 sn, kan basıncı: 86/55 mmHg. Disability (bilinç): bilinci kapalı, uyandırılamıyor, ağrıyı lokalize ediyor Exposure (genel maruziyet): A: 36.8⁰C, döküntü yok

Birincil Değerlendirme Sonuç: Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu, kompanse şok Karar-Uygulama:kardiyak monitorizasyon yap, ritmi denetle, EKG çek, nabız oksimetresi bağla. Stikle kan şekeri bak

İkincil Değerlendirme: (SAMPLE-BASİTÖykü) ve Fizik Muayene: Belirti ve Bulgular: Ani bilinç kaybı Alerji: yok Son Yemek: 3-4 saat kadar önce gezmeye gidilen komşu evinde süt kurabiye şekerlemeler yemiş İlaçlar: kullandığı ilaç yok Tıbbi geçmişi: özellik yok Öykü: Aynı gün içinde saatler önce komşu gezmesinde yaşıtı bir arkadaşla ev içinde oynamışlar, evde kronik artriti için ilaçlar kullanan yaşlı var.

Fizik Muayene: Hava yolu açılması ve oksijenasyon sağlanarak tekrarlanan muayene: KTA: 158/dk, nefes sayısı: 34/dk, Sat O2:%98, kapiller geri dolum zamanı 3 sn. Kan basıncı: 80/50 mmHg. Kan Şekeri: 95 mg/dL (stickle) KBB-Boyun-Göz: oral mukoza kuru, pupiller dilate, işık yanıtı alınıyor. Kalp-AC: üfürüm yok, AC doğal Karın- Pelvis: doğal Ekstremiteler: doğal, döküntü yok, ikter yok Sırt ve kafa arkası: doğal, kesi, ekimoz yok Nörolojik muayene: Bilinci kapalı, ağrıyı lokalize ediyor, ağrı ile sesler çıkarıyor. Pupiller dilate ışık yanıtı var. Göz dibi doğal. Hafif hipotonik. Derin tendon refleksleri simetrik doğal, klonus yok.

İkincil Değerlendirme Sonuç: Sınıflandırma: Primer beyin disfonksiyonu, kompanse şok, EKG ve monitor sinusal taşikardi gösteriyor, QRS 80 milisaniye. Karar-Uygulama: Damar yolu aç, kan örneklerini al, kardiyak montorizasyona devam et. 20 ml/kg dan SF bolusu yap. Yaşına uygun idame mayi ile kan şekeri izlemi yap. Solunumu izleyerek entübasyon için hazır ol. Mide lavajı ve aktif kömür uygulaması yap. İdrar sondası tak, çıkışı izle.

Üçüncül Değerlendirme: Laboratuvar/Görüntüleme ve Konsültasyonlar Laboratuvar incelemesi: Hasta başı ve laboratuvarda kan şekeri, hemogram ve periferik yayma, elektrolitler, kalsiyum, fosfor, magnezyum, karaciğer ve böbrek fonksiyonları için biyokimyasal inceleme, amonyak, serum osmolaritesi, kan gazları, toksik tarama (ilaçlar ve alkol). İdrar tetkiki. Radyoloji: AC grafisi. Tekrar değerlendirme: Hastanın yanıtı izlenerek tedavi düzenlenir.

Akut Bilinç kaybı ile başvuran tüm olgularda Özet gözden geçirme: Akut Bilinç kaybı ile başvuran tüm olgularda genel ilk yaklaşım: havayolu, solunum, dolaşım, genel görünüme bak havayolunu aç, O2 ver, gerekirse ileri solunum desteği yap EKG monitorizasyonu yap kan şekeri bak göz bulgularını (ışığa yanıt, göz hareketleri, göz dibi) ve motor bulguları değerlendir travma şüphesi varsa boynu koru

A. Medikal nedenler: Hipoglisemi Elektrolit bozuklukları Alkol, ilaç alımları Üremi Hiperamonyemi Doğumsal metabolik hastalık koması Şok İnme Epileptik status Enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit, fokal enfeksiyonlar (beyin absesi, subdural ampiyem, epidural abse), şanta bağlı, sepsis) Menenjit Psikojen Hipoglisemi (sepsis, insülin doz aşımı, etanol zehirlenmesi) Hiperglisemi (diabetik ketoasidoz, hiperglisemik hiperosmolar sendrom) Metabolik asidoz Metabolik alkaloz Hiponatremi, hipernatremi Hipokalsemi, hiperkalsemi Hipomagnezemi, hipermagnezemi Hipofosfatemi Böbrek yetersizliği (Üremi) Karaciğer yetersizliği Akut toksik ansefalopati (Reye sendromu) Doğumsal metabolizma hastalıkları Serebral infarkt (trombotik, hemorajik, embolik) Santral venöz tromboz Subaraknoid kanama Vasküler malformasyon/anevrizma Status epileptikus (konvulsif, nonkonvulsif) Postiktal durum Sedatifler (antihistaminikler, barbitüratlar, benzodiazepinler, etanol, gamahidroksibütirat, narkotikler, fenotiazinler) Trisiklik antidepresanlar Antikonvülzanlar Salisilatlar

B. Travma (kaza, istismar) C. Girişimsel (şant disfonksiyonu) İntrakranyal hematom (subdural, epidural, intraparankimal) Serebral kontüzyon Serebral ödem Konküzyon

Akut bilinç değişikliğinin en sık görülen nedenleri Akut hidrosefali Travma- Subdural hematom-Epidural hematom Enfeksiyonlar-Sepsis, Meningoansefalit Tümörler Metabolik bozukluklar Vasküler nedenler Psikiyatrik bozukluklar Beyin ödemi Konvülziyonlar- Postiktal durum Posthipoksi Hipotansiyon Toksinler-Zehirlenmeler Hipoglisemi

Hayati tehdit oluşturan koma nedenleri İntrakranyal kanama Beyin ödemi Tümörler Menenjit, ansefalit Zehirlenmeler Hipotansiyon

Etiyolojik incelemede; kan, idrar, şüpheleniyorsa BOS tetkiki, beyin tomografisi, özel nedenlerden şüphe edildiğinde nörolojik, kardiyolojik, hematolojik ve psikiatrik ayrıntılı tetkik ve konsültasyon planlanmalıdır. Enfeksiyöz nedenler için erken antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Başvuru ya da izlemde ortaya çıkan nöbetler uygun şekilde durdurulmalıdır.

Koma halinde olan hastada: Vital fonksiyonların devamının sağlanması. Hava yolu açıklığının ve solunumun sağlanması, Dolaşım desteği Hipoksi, hipotansiyon ve artmış kafa içi basıncının giderilmesi. Vital bulgular Yakın dönemdeki kafa travması, zehirlenme ya da konvülziyon geçirme öyküsü KİBAS ya da fokal nörolojik bulgu varlığı Ateş Tetkik sonuçları Beyin görüntüleme sonuçları BOS incelemesi

Glasgow Koma Skalası Değerlendirilen parametre Puan Göz Açma Spontan Sözlü uyaranla Ağrılı uyaranla Açmıyor 4 3 2 1 Motor Yanıt Emirleri yerine getiriyor Ağrılı uyaranı lokalize ediyor Ekstremitede fleksiyon Dekortike postür-Fleksör yanıt Deserebre postür-Ekstansör yanıt Yanıtsız 6 5 Verbal Yanıta Oryante, konuşabiliyor Disoryante, konuşabiliyor Uygunsuz sözler Anlaşılamayan sesler a: Preverbal çocuklar uyarıyla ağlıyorsa verbal skor tam puan olarak değerlendirilmelidir.

Laboratuvar Elektrolitler, glukoz, BUN, kreatinin, kan gazı, transaminazlar, hemoglobin ve hematokrit, osmolarite, amonyak ve antikonvülzanların kan düzeyleri ilk planda alınacak tetkiklerdir. Etiyolojinin bilinmediği hastalarda yukarıdakilere ek olarak kan ve idrarda toksikolojik tarama yapılmalıdır. Metabolik hastalık düşünülen hastaların tanısı için metabolik tarama testlerine bakılmalıdır. Kontrastsız beyin tomografisi (BT): Beyin ödemi, hidrosefali, tümör, hematom, abse tanısında yol göstericidir. İnfarkt ve trombozların tanısı için kontrastlı BT ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gereklidir.

Tedavi: Hava yolu, solunum desteği: Hava yolu açma manevraları, endotrakeal entübasyon, oksijenasyon, mekanik ventilasyon Dolaşım desteği: IV kristalloid, vazopressör tedavi Hipoglisemi: IV glukoz (0.25-0.5 gr/kg/doz) Spesifik antidotlar (nalokson, flumazenil, tiamin)

Hipertansiyon: Komadaki hastada iki ekstremitede birden ağır hipertansiyonıv antihipertansif tedavi başlanmalıdır. Mental durum kan basıncı normale döndükçe düzelecektir. Kan basıncı normale döndüğü halde mental durumu düzelmeyen hastalarda, hemorajik inme olasılığını ekarte etmek üzere BT yapılmalıdır. Komadaki hastada orta derecedeki hipertansiyon ve KİBAS bulguları Serebral perfüzyon basıncını devam ettirmeye yönelik olarak ortaya çıkan fizyolojik bir yanıttır  antihipertansif tedavi bu hastalarda uygulanmamalıdır. Hipotermi (rektal ısı <35⁰C) ve hipertermi (>41⁰C): Soğuk ortamdaki kazalar, boğulmalarTravma bulguları+etanol toksisitesi+kafa travması+hipoksi+servikal spinal hasar bulguları da olabilir.

Kafa travmalı hastada Glasgow koma skalası<9KİBAS Travma anamnezi ve bulguları olmayan bilinç değişikliği olan hastalarda ilk olarak nöbet geçirme akla gelmelidir. Halen nöbet geçirmekte olan hastada kasılmalar, tonus artışı, nistagmus, göz kapağında kasılmalar saptanabilir. Subtle ya da nonkonvülzif status epileptikus tanısı için EEG gereklidir.

Travma ya da konvülziyon bulgusu olmayan komaZehirlenme? Bilinç değişikliğine neden olabilecek ilaç ve madde varlığı? Zehirlenmeye bağlı komada travmadan farklı olarak daha yavaş bilinç kapanması ve öncesinde deliryum ya da diğer anormal davranışlar görülmesi dikkati çekebilir. Bu hastalardaki pupil bulguları zehirlenmeye ait ipucu verebilir. Miyazisnarkotikler, klonidin, orgsnik fosfatlı insektisitler, gamahidroksibütirat, fensiklidin, fenotiazinler, ve bazen barbitüratlar ve etanol Midriyazisantikolinerjikler (atropin, antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar) ve sempatomimetiklerle (amfetaminler, kafein, kokain, LSD, nikotin) Nistagmusbarbitüratlar, ketamin, fensiklidin, fenitoin Sistemik toksinler anizokori yapmaz, anizokori varsa MSS görüntülemesi yapılmalıdır.

KİBAS ya da fokal nörolojik bulgulartravma dışı nedenler (tümörler, MSS şant disfonksiyonu, serebrovasküler hastalığa sekonder kanama) Bu hastalarda baş ağrısı, kusma, konfüzyon, letarji, meningismus, fokal nörolojik disfonksiyon, konvülziyon ve derin koma görülebilir. Bebeklerde kafa içi basınç artışının ilk bulguları: fontanel kabarıklığı ve pupillerin yanıtında KİBAS’da artmatek taraflı genişlemiş pupil, diğer kranyal sinir (III, IV, VI) felçleri, papilla ödemi, Cushing triadı (bradikardi, hipertansiyon ve anormal solunum paterni) görülür.

Komadaki hastada ateşintrakranyal enfeksiyonlar <2 yaşta meningeal irritasyon bulguları olmayabilir. Baş ağrısı, irritabilite, kusma ve oral alımda azalma Konvülziyonlarherpes simpleks? KİBAS ve intrakranyal enfeksiyon düşünülen hastalarda lomber ponksiyondan önce görüntüleme yapılmalıdır. Fokal enfeksiyon düşünülüyorsa kontrastlı BT uygulanmalıdır.

Serum BUN, kreatinin düzeylerinde belirgin yükselme, oligüri, hipertansiyon, anemi, metabolik asidoz ve hipokalsemi:  Renal yetersizliğe bağlı üremik koma Hiperamonyemi: Hepatik yetersizlik, parasetamol zehirlenmesine bağlı hepatotoksisite, valproat toksisitesi, Reye sendromu ya da doğumsal metabolik hastalık Karaciğer yetersizliği olmayan küçük bebekte hiperamonyemi  üre siklus defekti

Nedeni bilinmeyen komada yapılacaklar: Kontrastsız BT, BOS incelemesi, Nöroloji konsültasyonu Meningeal bulguları olup, ateşi ya da diğer enfeksiyon bulguları olmayanlarda subaraknoid kanama olabilir.

Komadaki hastalarda yapılabilecek hatalar: Travma anamnezi vermeyenlerde kafa travması düşünülmemesi Kranyal görüntüleme yapılmadan önce hava yolunun güvence altına alınmaması Entübe hastada hiperventilasyonla kan karbondioksit basıncının 35 mmHg’ın altında tutulması Paralizi ve entübasyon uygulanan hastanın sedatize edilmemesi Toksikolojik tarama negatifse zehirlenmenin dışlanması.

8 aylık, kız Konvülziyon geçirme, solunum durması Bugüne dek benzer nöbetleri 2 daha olmuş ve en son 1 ay önce yoğun bakıma yatırılmış ve antibiyoterapi uygulanmış. Akraba evliliği var. Teyze çocukları

Pediatrik değerlendirme üçgeni Görünüm: Uyku halinde, postiktal Solunum: Hırıltılı solunum var. Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-alacalı görünüm yok. Solukluk yok. Ateşli

Görünüm: Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı? Avutulabiliyor mu? Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli yanıtlar, ağlama kalitesi Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?

Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Stabil Solunum sıkıntısı Solunum yetersizliği Şok Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Kalp-Solunum durması / yetersizliği Santral sinir sistemi işlev bozukluğu

Primer değerlendirme: Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme + fizik muayene A: Hava yolu B: Solunum C: Dolaşım D: Nörolojik durum E: Baştan tırnağa muayene

AVPU USAY Alert Verbal Painful Unresponsive Uyanık Sözlü uyarana yanıtı var Ağrılı uyarana yanıtı var Yanıtsız

Ön tanılar? İntrakranyal kanama? Beyin ödemi? KİBAS? Status epileptikus-Epilepsi? Meningoansefalit? Metabolik hastalık? Vasküler bozukluk?

Metabolik testler: Glukoz Elektrolitler ALT, AST, BUN, kreatinin Kan gazı: pH, pCO2, HCO3 Amonyak Kranyal görüntüleme: BT/MR LP EEG

Metabolik testler: Glukoz: Normal Elektrolitler: Hiponatremi ALT, AST, BUN, kreatinin: Normal Kan gazı: pH: 7.1, pCO2: 36, HCO3: 8 Amonyak: 357 (N: <100) Kranyal görüntüleme: BT/MR: Yaygın beyin ödemi LP: Normal EEG: Yaygın yavaşlama

Kan ve idrar aminoasitleri İdrar organik asit analizi Tandem MS

Tanı: Üre siklus defekti Metabolik koma

3 yaş, erkek Fokal konvülziyon Ateş Kusma Dalgınlık, uyuklama Bilinç kaybı

Pediatrik değerlendirme üçgeni Görünüm: Uyku halinde, postiktal Solunum: Hırıltılı solunum var. Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-alacalı görünüm yok. Solukluk yok. Ateşli

Görünüm: Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı? Avutulabiliyor mu? Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli yanıtlar, ağlama kalitesi Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?

Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Stabil Solunum sıkıntısı Solunum yetersizliği Şok Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Kalp-Solunum durması / yetersizliği Santral sinir sistemi işlev bozukluğu

Primer değerlendirme: Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme + fizik muayene A: Hava yolu B: Solunum C: Dolaşım D: Nörolojik durum E: Baştan tırnağa muayene

AVPU USAY Alert Verbal Painful Unresponsive Uyanık Sözlü uyarana yanıtı var Ağrılı uyarana yanıtı var Yanıtsız

Ön tanılar? İntrakranyal kanama? Beyin ödemi? KİBAS? Status epileptikus-Epilepsi? Meningoansefalit? Metabolik hastalık? Vasküler bozukluk?

Planlanan tetkikler BT/MR Glukoz Na Hemogram, CRP Biyokimyasal tetkikler Koagulasyon LP EEG

Tetkik sonuçları BT/MR: Temporal lobda dansite değişiklikleri var, yaygın ödem ve şift yok Glukoz: 150 mg/dL, Na: 136 mmol/L Hemogram: Normal, CRP: 15 mg/L Biyokimyasal tetkikler: Normal Koagulasyon: Normal LP: Lökosit 10, glukoz normal, kültür EEG: Yaygın yavaşlama, solda diken dalgalar

Tanı: Herpes ansefaliti BOS PCR: HSV tip 1 Tedavi: Asiklovir IV