ENDOMETR İ OMALARDA LAPAROSKOP İ K CERRAH İ 5 ARALIK 2009-ADANA Prof. Dr. Ali Ulvi HAKVERDİ Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları Ve Doğum AD - HATAY

KLİNİK PREZENTASYON Pelvik Ağrı İnfertilite Pelvik Kitle

FİZİK MUAYENE BULGULARI Uterosakral ligamentte veya cul-de-sac’ta mens. öncesi hassas nodüller cul-de-sac veya rektovajinal septumda nodül bulunmadan ağrı Uterin veya adneksiyal fiksasyon veya adneksiyal kitle

TANI Endometriomanın ve İmplantların direk vizualizasyonu - L/S Endometriomaların radyolojik vizualizasyonu - MR (3 mm implantlara kadar) - Ultrason Biokimyasal markırlar - Ca-125

Endometrioma Tedavisi 1.L/S Eksizyon (Kistektomi) 2.L/S veya US Aspirasyon: Rekürrens ↑ 3.Medikal : Volum redüksiyonu ? Hart R et al, Cochrane Review: Human Reproduction 2005.

Medikal tedavi mi? Cerrahi mi? Semptomlarından bağımsız olarak cerrahi tedavi en çok tercih edilen yötemdir. Çünkü medikal tedavi tek başına yetersizdir. Jones and Sutton, Endometriomanın malign tranformasyonu riski yadsınamaz. Nishida ESHRE rehberi 3 cm’ den büyük endometriomaların histolojik olarak değerlendirilmelerini önermektedir. Kennedy, 2005

USG ile yönlendirilmiş aspirasyon tedavisi Başarısız IVF geçirmiş endometriomalı hastalarda TV-USG ile aspirasyon sonrası oosit kaydı ve embriyo düzeylerinde belirgin iyileşme bildirmişlerdir. Dicker, 1991 IVF öncesi endometrioma tedavisi uygulanan 3 grup hastada fertilizasyon oranları: Aspirasyon %67, laparoskopi-laparatomi %57 ve tedavi almayanlarda %56. Suganuma, 2002 ICSI öncesi endometriomada, aspirasyon uygulanan ve tedavi almayan iki grup oluşturulmuştur. Oosit kaydı, fertilizasyon ve gebelik oranları benzer bulunmuştur. Pabucco, 2004

Laparoskopi Endometrioma tedavisinde laparoskopi altın standarttır Endometrioma <3cm medikal Endometrioma >3cm laparoskopik cerrahi

Laparoskopi Endometriomanın kistektomi ile çıkarılmasının, fenestrasyonla drenaj ve ablasyo yöntemine göre üstünlükleri belirtilmiştir. Bunlar; Endometrioma rekürrens oranları Semptomlarının rekürrens oranları Spontan gebelik oranları Isaacs JD Jr, J Assist Reprod Genet 1997

Laparaskopik kistektomi sonrasında ovülasyon oranı nasıl olur?

Cerrahi sonrası ovulasyon oranı %16.9 Bu oran cerrahi öncesi orandan (%34.4) belirgin düşüktü. 28 hastanın 15’inde <4cm ‘den küçük endometrioma, bunların cerrahi sonrası ovülasyon oranları %19.8, cerrahi öncesi oranlarına göre (%41) belirgin düşüktü.(P=0.010) ≥4 cm’den büyük endometrioma 13 hastada ise cerrahi sonrası ovülasyon oranı %13.5, cerrahi öncesi %26.8 (P=0.330)

Laparaskopik kistektomi sonrasında ovülasyon oranı nasıl olur? Cerrahi sonrası 28 hastadan 14’ü(%50) IVF uygulanmadan gebe kaldı.(3.9 yıl) 12’si planlanmış koit ile, 2’si İUİ ile. Sadece 2 gebelik opere olan taraftan ovülasyonla oldu. Cerrahi sonrası 190 ovulatuvar siklusta 156’sı ve 14 gebelikten 12’si sağlam overden gerçekleşti 34 ovülasyon siklusu opere overlerden gerçekleşti ve 2 gebelik bu ovülasyonlarla oluştu.

Laparaskopik kistektomi sonrasında ovülasyon oranı nasıl olur? Bu çalışma sonucunda endometrioma ovülasyon sıklığını azaltmaktadır Fakat laparoskopik kistektomi over rezervinde düşmeye yol açarken, bu dezavantajlarına karşın L/S uygulananlarda ovülasyon başına düşen gebelik oranları %8.

L/S kistektomi sonrası rekürrens?

Toplam rekürrens oranı %30.4 (2 yıl).(224 olgu). Preop-medikal tedavi alanlarda rekürrens oranı %38.2,medikal tedavi almayanlarda bu oran %25.5’dir. Kist çapı ile rekürrens doğru orantılıdır. Cerrahi sonrası gebelik, rekürrens oranlarını düşürmektedir. Gebe kalanlarda %12.8, gebe kalmayanlarda %34.1 rekürrens oranı bulunmuştur.

Endometrioma ve Ovaryan Yanıt Azalması Endometrioma Mekanik Perikistik ovaryan kortekste follikül azalması Cerrahi Sağlıklı ovaryan korteksin istemsiz eksizyonu Vaskülarizasyon hasarı İnflamasyon ve skarlaşma Duru NK, J Reprod Med, 2007

Endometrioma - ART Endometrioma eksizyonu yapılırsa over rezervi düşer mi ? Endometrioma eksizyonu yapılmazsa IVF/ICSI prognozu etkilenir mi ?

Over rezervi ve endometrioma IVF uygulanan, tedavi edilmemiş ile endometrioması cerrahi tedavi edilmiş infertil hastaların karşılaştırılmasında; opere edilen hastalarda, oosit kaydı, elde edilen embriyo sayısı ve gebelik oranları her iki grupta benzer bulunmuştur. Garcia-Velasco, 2004

Over rezervi ve endometrioma Oosit kaydında ve elde edilen embriyo sayısında düşme izlenmezken, toplam gebelik oranları benzer bulunmuştur. Al-Azemi, 2000 Pabuçcu çalışmasında,opere edilen olgularda kaydedilen oosit sayısında ve gebelik oranlarında düşme izlemiştir. Pabuçcu, 2004

IVF öncesi endometriomada Cerrahi mi? Beklemek mi? 133 L/S ile kistektomi uygulanmış hasta ile 56 opere olmamış endometriomalı hastaların IVF–ICSI sonuçları karşılaştırılmış Oosit kaydı sayısı(10.8 ± 0.6 ve 11.8 ± 0.9) Embriyo sayısı (6.0 ± 0.4 ve 6.4 ± 0.6) Gebelik oranları (25% ve 23%) Çok benzer bulunmuş Garcia-Velasco 2004

20 hastadan oluşan (30 siklus) opere olmamış endometriomalılarla, 36 hasta (62 siklus) opere olmuş hastaların IVF-ICS sırasında ovaryal stimulasyona verdikleri yanıt karşılaştırılmış ve opere olmamış hastaların daha iyi yanıt verdiği bulunmuştur. Suganuma 2002

IVF öncesi endometriomada Cerrahi mi? Beklemek mi? Başka bir çalışmada IVF sırasında opere olmamış endometriomalı hastalarda daha fazla emriyo ve daha iyi gebelik oranları sağlanmıştır. Tinkanen and Kujansuu, 2000

IVF öncesi endometriomada Cerrahi mi? Beklemek mi? Tüm bu sonuçlar ışığında IVF-ICSI için hazırlanan asemptomatik endometriomalı hastalarda cerrahinin yarar sağlamadığı görülmüştür.

Endometrioma ve İnfertilite : Ne Zaman Tedavi Edilmemeli ? 3 cm. den küçük endometriomaların yalnız başlarına fertiliteyi etkiledikleri düşünülmez. Bunlar opere edilmemelidir. Bunların ultrasonografik takipleri yeterlidir ve IVF başarısını etkilemezler. Audebert A : Gynecologie Obstetrique Fertilite ; 2005.

Endometrioma ve İnfertilite : Ne Zaman Tedavi Edilmemeli ? Rekürrens göstermiş endometriomalar IVF öncesi opere edilmemelidir. Over rezervini azaltabilir. Opere edilmeyen endometriomaların varlığı beklenen IVF başarısını azaltmaz. Audebert A : Gynecologie Obstetrique Fertilite ; 2005.

Endometrioma ve İnfertilite : Ne Zaman Tedavi Edilmemeli ? Ovulasyon induksiyonu sırasında tespit edilmiş bir endometrioma hiçbir tedavi gerektirmez. USG eşliğinde yapılacak bir endometrioma aspirasyonunun getirebileceği yararlar henüz kanıtlanmamıştır. Audebert A : Gynecologie Obstetrique Fertilite ; 2005.

IVF Planlanan Endometriomalı Hastalarda Endometriomanın Çıkarılıp Çıkarılmamasında Kararı Etkileyen Kriterler CerrahiBekleme Geçirilmiş endometriosis opyok≥ 1 Ovarian rezervintaktazalmış Ağrıvaryok monolat.- bilateralmonolateralbilateral USG de malignite şüphesivaryok Büyüme hızıhızlıstabil Garcia-Velasco JA and Somigliana E: Hum Reprod 2009.

Endometriomaların L/S ile tedavisini takiben gebelik oranları %23-67 arasında değişmektedir. Endometriomalı genç infertillerin ortalama %40-50’ si L/S cerrahi sonrası spontan olarak gebe kalabilmektedir.( ay). jones and Sutton 2000; Elsheikh 2003; Alborzi 2004; Somigliana 2006.

Kistektomi mi? Aspirasyon-Koagülasyon mu? Postoperatif reprodüktif perfomans ve rekürrens riski açısından hangi laparoskopik tekniğin seçilmesi gerektiği konusunda hala bir fikir birliği yoktur.

Sonuç L/S ile kistektomi ovülasyon sıklığını azaltan invazif bir tedavidir, fakat ovülasyon başına düşen gebelik oranlarını etkilemez. L/S ile aspirasyon ve ablasyon over rezervini ve IVF’te over yanıtını değiştirmez,fakat endometrioma rekürrens riski yüksektir. Over rezervini korumak için ≥4 cm endometriomalı infertillere L/S ile kistektomi önerilirken, <4cm endometriomalı infertillerde yarar-zarar oranı dikkatlice değerlendirilmelidir.